Actinomicose pode ser apresentada em órgãos incomuns: um relato de dois casos
(MD), Centro de Pesquisa de Doenças Infecciosas, Universidade de Ciências Médicas Golestan. ** (MD), ClinicalResearchCenter, Universidade Golestan de Ciências Médicas. *** (MD), Centro de Pesquisa de Doenças Infecciosas, Universidade de Ciências Médicas de Golestan. ** ** (PhD), Universidade de Ciências Médicas Golestan. ***** (MD), Universidade Golestan de Ciências Médicas. ****** (MD), Golestan Centro de Pesquisa de Gastroenterologia e Hepatologia, Universidade de Ciências Médicas Golestan .
Endereço para correspondência :
Gholamreza Roshandel, Endereço: número 77, passagem de Qabooseieh, rua Valiasr, Gorgan, província de Golestan (Irã) .E-mail: roshandel_md@yahoo.com
Abstrato
A actinomicose é uma doença supurativa granulomatosa crônica, caracterizada pela extensão direta ao tecido contagioso com a formação de múltiplos tratos sinusais de drenagem, através dos quais minúsculas colônias de organismos, chamadas grânulos de enxofre, são liberadas. Aqui, relatamos dois casos de actinomicose do Irã. Um deles tinha actinomicose na mão e o outro no pé. Amostras de biópsia tecidual mostraram grânulos de enxofre associados a colônias de actinomicetos, confirmando o diagnóstico em ambos os casos. A resposta à curetagem e terapia com penicilina foi satisfatória em nossos pacientes. O curso crônico e indolente da actinomicose se assemelha à tuberculose, infecção fúngica e malignidade. Assim,Palavras-chaveActinomicose, mão, pé.
Como citar este artigo:
GOLSHA R, NAJAFI L, REZAEI-SHIRAZI R, VAKILINEJHAD M, MORTAZAVI B, ROSHANDEL G. A ACTINOMICOSE PODE SER APRESENTADA EM ÓRGÃOS NÃO UNEUS: UM RELATÓRIO DE DOIS CASOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1938-1941 Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1938-1941&id=596
Introdução Aactinomicose é uma infecção crônica indolente causada por bactérias anaeróbias ou microaerófilas, principalmente do gênero actinomyces que colonizam a boca, cólon e vagina (1) . É endêmica em países tropicais e subtropicais (2) . Pode ocorrer em todas as faixas etárias. O agente causador é implantado no corpo a partir do solo ou das plantas, através de lesões traumáticas ou lesões superficiais (3) . Após a pequena lesão, ocorre um período de silêncio quando a lesão cresce lentamente e se estende até a pele, onde os seios da pele se formam, com a drenagem da virilha (4) , e em estágios posteriores pode causar fratura e osteomielite (5). Embora não seja uma doença infecciosa oportunista, tem sido associada ao uso de corticosteroides, leucemias e crianças com imunodeficiências congênitas e infecção pelo HIV. As 3 principais formas de actinomicose são cervicofacial (65%), torácica (15%) e abdominal / pélvica (20%) (6) . Uma forma grave de periodontite pode estar associada a actinomyces. Reddy et al relataram que a actinomyces tinha a propensão de infectar a válvula cardíaca e, assim, causar a apresentação insidiosa de endocardite com febre em menos da metade dos casos (16).. Mão e pé são os locais raros de envolvimento e são relatados em outros locais também, em vários estudos. Além disso, nosso diagnóstico evoluiu de suspeita sobre sinais clínicos para confirmação por biópsia, mas outros estudos relataram suspeita inicial de que poderia ser outra doença, mas após a biópsia, a actinomicose foi confirmada.
Relato de caso
O primeiro caso foi um homem de 44 anos que apresentou múltiplas fístulas, tratos sinusais e dor e inchaço na mão direita. Ele era de uma área urbana e tinha o problema desde 10 anos. Ele foi submetido a cirurgia sete vezes e realizou múltiplas terapias com antibióticos, mas ficou sem cura. Ele era um trabalhador de pedágio e lembrou-se de uma história de trauma contuso ocupacional em sua mão há 12 anos. Não houve histórico de imunodeficiência ou doença subjacente. O exame físico revelou sinais vitais normais, mas a mão direita inchada e sensível apresentava múltiplos seios nas áreas volar e palmar e também restrição significativa dos movimentos dos dedos (Tabela / Fig. 1).. Os resultados laboratoriais não foram dignos de nota e a taxa de sedimentação de eritrócitos na primeira hora (VHS) foi de 12 mm. As culturas microbiológicas de tecido mole para organismos aeróbicos e anaeróbicos não apresentaram crescimento. Nossa suspeita sobre a tuberculose foi descartada pela cultura de esfregaços e tecidos. Por fim, a curetagem e a biópsia de secreções revelaram grande quantidade de tecido de granulação inflamatória (Tabela / Fig. 3) . A coloração de Gram mostrou colônias de actinomyces, confirmando o diagnóstico de actinomicose. O tratamento com altas doses de penicilina (24 milhões de unidades por via intravenosa por dia) foi iniciado e continuou por seis semanas. Durante a antibioticoterapia endovenosa, a infecção melhorou gradualmente e, por isso, também recomendamos a penicilina oral nos próximos 8 a 12 meses.O segundo caso foi um homem de 39 anos que se apresentou ao ambulatório com um inchaço crônico no pé direito há 2 anos. Ele era da cidade de Minoodasht, na província de Golestan, no norte do Irã. Ele lembrou-se de um traumatismo contuso nos pés 6 semanas antes do desenvolvimento de inchaço dos tecidos moles indolores no pé. Depois disso, o pé tornou-se induzido, seguido por um período de inatividade aparente após o qual apareceram seios drenados. Ele recebeu antibióticos diferentes ao longo de um período de 2 anos, que produziu apenas uma resposta parcial ou nenhuma resposta. Não houve sintomas sistêmicos ou doença subjacente. O exame clínico mostrou área inchada não sensível no tornozelo direito e antepé e a pele sobrejacente foi aderente, com múltiplos seios drenados. Devido à endemicidade da tuberculose nesta área, Foi proposto um diagnóstico clínico inicial de tuberculose com menor possibilidade de actinomicose. Os testes hematológicos e bioquímicos de rotina, incluindo VHS, foram normais. Culturas de tecido aeróbico e anaeróbico para bactérias usuais foram negativas(Tabela / Fig 2) . O exame microscópico da curetagem e a biópsia dos seios drenados revelaram múltiplos grânulos de enxofre (Tabela / Fig. 3) . Entre os corantes histoquímicos, a coloração periódica de Acid-schiff e de Gram foi positiva e a coloração para bacilos ácidos resistentes foi negativa e o diagnóstico de actinomicose foi feito. A paciente foi tratada duas vezes com desbridamento cirúrgico e penicilina intravenosa e oral por 6 meses. A resposta a esse tratamento foi excelente, mas a deformidade do pé era permanente.
Discussão
Actinomyces são ramificações (exceto A. meyeri), filamentosas, bastonetes gram-positivos que são comensais normais da boca e criptas tonisilares (7) . A actinomicose primária das extremidades (8) é rara, devido ao habitat exclusivamente endógeno do organismo etiológico. Como a actinomicose é geralmente, se não sempre, de natureza polimicrobiana envolvendo bactérias mistas e as culturas são positivas em apenas 24% dos casos (9) , o diagnóstico é frequentemente baseado em achados histopatológicos. No Irã, o primeiro caso de actinomicose foi identificado em 1962 e cerca de 34 casos de diferentes locais anatômicos foram relatados até o momento (10).. Em 1972, Barokhion e Bahadory, do Irã, encontraram 28 casos de actinomicose em uma investigação retrospectiva de 149.872 espécimes de biópsia. Encontrou-se a infecção no pé ou na mão (11 casos), no abdómen (8 casos), no tórax (1 caso) e na cabeça e pescoço (8 casos) (11) . Mas nossas observações foram em contraste com as do estudo acima mencionado, como em nossa área, a actinomicose dos membros superiores e inferiores era rara. Blinkhorn et al relataram um paciente com osteomielite do primeiro osso metacarpal direito distal devido a actinomyces israelii, após uma lesão no soco durante fisticuffs (12). Mendelsohn relatou um caso de actinomicose do osso metacarpal em um homem-mar. Ele também revisou relatos de casos de actinomicose da mão em seis estudos nos quais todos os pacientes eram do sexo masculino, com uma faixa etária de 20 a 55 anos (13) . Kumar e cols. Relataram actinomicose da coxa que mimetizou uma neoplasia, mas na remoção cirúrgica, o exame histopatológico confirmou o diagnóstico (14) . Vundeveld também relatou actinomicose da perna em um jovem para quem a amputação abaixo do joelho foi feito (15). Ambos os pacientes notaram traumatismo anterior nas extremidades e receberam múltiplos tratamentos sem resposta por um longo período de tempo devido à doença não diagnosticada, mas responderam bem à penicilina após o diagnóstico. Em um estudo de Smith et al (2005), as espécies de actinomyces pareciam ser suscetíveis a uma ampla gama de agentes beta-lactâmicos e estes, quando combinados com inibidores de beta-lactamases, deveriam ser considerados como agentes de primeira escolha. A ciprofloxacina e as tetraciclinas demonstraram baixo desempenho. Há um número de espécies que são diferentes em seus perfis de suscetibilidade, o que pode ter um impacto no resultado clínico (17). Algumas cepas de A. israeli foram relatadas como resistentes à penicilina. Ambos os casos relatados de actinomicose foram negativos para actinomyces e outras bactérias, o que poderia ter adicionado à identificação da espécie. O curso crônico e indolente de actinomicose se assemelha à tuberculose, infecções fúngicas e malignidade. Como a actinomicose é muitas vezes difícil de diagnosticar, foi referida como uma doença esquecida ou diagnosticada erroneamente. Assim, uma maior conscientização entre os clínicos e microbiologistas clínicos ajudará no diagnóstico precoce da doença e no início do tratamento precoce e adequado.Referências1.Russo TA, Kasper DL, Fauci AS, et al. Princípios de Harrison da medicina interna. 16a ed. Nova Iorque: McGraw-Hill, 2005: 937-39.2.Rippon JH. Micologia médica: os fungos patogênicos e os actinomicetos patogênicos, lst ed. Filadélfia: WB Saunders, 1988; 97-103.3.Zaini F, Mehbod ASA, Emami M. Micologia médica abrangente. 1ª ed. Teerã: imprensa da Universidade de Teerã, 1999; 147-61.4.Fahal AH, Hassan MA. Micetoma. British Journal of surgery 1992; 79: 1138-41.5.Baril L, Boiron P, Manceron V, e outros. Actinomycetoma craniofacial refratário devido a Streptomyces somaliensis que exigiu terapia de resgate com Amicacina e Imipenem. Doenças Infecciosas Clínicas 1999; 29: 460-61.6.Wilson DC, Redmond AOB. Uma causa incomum de massa torácica. Arch Dis Child 1990; 65: 991-92.7.Moisés J, Bonomo GF, Wenlund DE, Halldorddon TS, Connelly JP. Actinomyces na infância. Clin Pediatr 1967; 6: 221-26.8.Reiner SL, Harrelson JM, Miller SE, Hill GB, Gallis HA. Actinomicose primária de uma extremidade: relato de caso e revisão. Rev Infect Dis 1987; 9: 581-9.9.N dourado, Cohen H, Weissbort J, Silverman S. A actinomicose torácica na infância. Clin Pediatr 1985; 24: 646-50.10.Moghaddami M, Shidfar MR, Omidi K. Estudo do agente etiológico do micetoma e esporotricose no norte do Irã (províncias de Gilan e Mazandaran). Med J IR Iran 1991; 5: 139-43.11.Barokhian E, Bahadory M. 28 casos de actinomicose humana: investigação de casos observados em laboratórios de patologia da Faculdade de Medicina e do Centro Médico Pahlavi. Revista Médica da Universidade de Ciências Médicas de Teerão, 1972; 9: 346-53.12.Blinkhorn JR, Strimbu V, Effron D, Spugnuolo J. perfurem actinomicose causando osteomielite da mão. Arquivos do Internal Med 1988; 12: 14813.Mendelsohn BG Actinomicose de um osso metacarpal: Relato de um caso. O jornal de osso e cirurgia articulada 1965; 47: 739-42.14.Kumar A, Detrisac DA, Krecke DF, Jimenez MC. Actinomicose da coxa apresentando-se como neoplasia de tecido mole. J Infect 1991; 23: 187-90.15.Vandevelde AG, Jenkins SG, Hardy PR. Osteomielite esclerosante e infecção por actinomyces naeslundii do tecido circundante. Clin Infect Dis 1995; 20: 1037-9.16.Reddy I, DA Ferguson e FA Sarubbi, Endocardite devido a Actinomyces pyogenes. Clin Infect Dis 1997; 25: 1476-77.17.Smith AJ, Salão V, Thakker B, Gemmell CG. Teste de suscetibilidade antimicrobiana de espécies de Actinomyces com 12 agentes antimicrobianos. J Antimicrob Chemother. Agosto de 2005; 56 (2): 407-9. Epub 2005 Jun 21.
Endereço para correspondência :
Gholamreza Roshandel, Endereço: número 77, passagem de Qabooseieh, rua Valiasr, Gorgan, província de Golestan (Irã) .E-mail: roshandel_md@yahoo.com
Abstrato
A actinomicose é uma doença supurativa granulomatosa crônica, caracterizada pela extensão direta ao tecido contagioso com a formação de múltiplos tratos sinusais de drenagem, através dos quais minúsculas colônias de organismos, chamadas grânulos de enxofre, são liberadas. Aqui, relatamos dois casos de actinomicose do Irã. Um deles tinha actinomicose na mão e o outro no pé. Amostras de biópsia tecidual mostraram grânulos de enxofre associados a colônias de actinomicetos, confirmando o diagnóstico em ambos os casos. A resposta à curetagem e terapia com penicilina foi satisfatória em nossos pacientes. O curso crônico e indolente da actinomicose se assemelha à tuberculose, infecção fúngica e malignidade. Assim,Palavras-chaveActinomicose, mão, pé.Como citar este artigo:
GOLSHA R, NAJAFI L, REZAEI-SHIRAZI R, VAKILINEJHAD M, MORTAZAVI B, ROSHANDEL G. A ACTINOMICOSE PODE SER APRESENTADA EM ÓRGÃOS NÃO UNEUS: UM RELATÓRIO DE DOIS CASOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1938-1941 Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1938-1941&id=596
Introdução Aactinomicose é uma infecção crônica indolente causada por bactérias anaeróbias ou microaerófilas, principalmente do gênero actinomyces que colonizam a boca, cólon e vagina (1) . É endêmica em países tropicais e subtropicais (2) . Pode ocorrer em todas as faixas etárias. O agente causador é implantado no corpo a partir do solo ou das plantas, através de lesões traumáticas ou lesões superficiais (3) . Após a pequena lesão, ocorre um período de silêncio quando a lesão cresce lentamente e se estende até a pele, onde os seios da pele se formam, com a drenagem da virilha (4) , e em estágios posteriores pode causar fratura e osteomielite (5). Embora não seja uma doença infecciosa oportunista, tem sido associada ao uso de corticosteroides, leucemias e crianças com imunodeficiências congênitas e infecção pelo HIV. As 3 principais formas de actinomicose são cervicofacial (65%), torácica (15%) e abdominal / pélvica (20%) (6) . Uma forma grave de periodontite pode estar associada a actinomyces. Reddy et al relataram que a actinomyces tinha a propensão de infectar a válvula cardíaca e, assim, causar a apresentação insidiosa de endocardite com febre em menos da metade dos casos (16).. Mão e pé são os locais raros de envolvimento e são relatados em outros locais também, em vários estudos. Além disso, nosso diagnóstico evoluiu de suspeita sobre sinais clínicos para confirmação por biópsia, mas outros estudos relataram suspeita inicial de que poderia ser outra doença, mas após a biópsia, a actinomicose foi confirmada.Relato de caso
O primeiro caso foi um homem de 44 anos que apresentou múltiplas fístulas, tratos sinusais e dor e inchaço na mão direita. Ele era de uma área urbana e tinha o problema desde 10 anos. Ele foi submetido a cirurgia sete vezes e realizou múltiplas terapias com antibióticos, mas ficou sem cura. Ele era um trabalhador de pedágio e lembrou-se de uma história de trauma contuso ocupacional em sua mão há 12 anos. Não houve histórico de imunodeficiência ou doença subjacente. O exame físico revelou sinais vitais normais, mas a mão direita inchada e sensível apresentava múltiplos seios nas áreas volar e palmar e também restrição significativa dos movimentos dos dedos (Tabela / Fig. 1).. Os resultados laboratoriais não foram dignos de nota e a taxa de sedimentação de eritrócitos na primeira hora (VHS) foi de 12 mm. As culturas microbiológicas de tecido mole para organismos aeróbicos e anaeróbicos não apresentaram crescimento. Nossa suspeita sobre a tuberculose foi descartada pela cultura de esfregaços e tecidos. Por fim, a curetagem e a biópsia de secreções revelaram grande quantidade de tecido de granulação inflamatória (Tabela / Fig. 3) . A coloração de Gram mostrou colônias de actinomyces, confirmando o diagnóstico de actinomicose. O tratamento com altas doses de penicilina (24 milhões de unidades por via intravenosa por dia) foi iniciado e continuou por seis semanas. Durante a antibioticoterapia endovenosa, a infecção melhorou gradualmente e, por isso, também recomendamos a penicilina oral nos próximos 8 a 12 meses.O segundo caso foi um homem de 39 anos que se apresentou ao ambulatório com um inchaço crônico no pé direito há 2 anos. Ele era da cidade de Minoodasht, na província de Golestan, no norte do Irã. Ele lembrou-se de um traumatismo contuso nos pés 6 semanas antes do desenvolvimento de inchaço dos tecidos moles indolores no pé. Depois disso, o pé tornou-se induzido, seguido por um período de inatividade aparente após o qual apareceram seios drenados. Ele recebeu antibióticos diferentes ao longo de um período de 2 anos, que produziu apenas uma resposta parcial ou nenhuma resposta. Não houve sintomas sistêmicos ou doença subjacente. O exame clínico mostrou área inchada não sensível no tornozelo direito e antepé e a pele sobrejacente foi aderente, com múltiplos seios drenados. Devido à endemicidade da tuberculose nesta área, Foi proposto um diagnóstico clínico inicial de tuberculose com menor possibilidade de actinomicose. Os testes hematológicos e bioquímicos de rotina, incluindo VHS, foram normais. Culturas de tecido aeróbico e anaeróbico para bactérias usuais foram negativas(Tabela / Fig 2) . O exame microscópico da curetagem e a biópsia dos seios drenados revelaram múltiplos grânulos de enxofre (Tabela / Fig. 3) . Entre os corantes histoquímicos, a coloração periódica de Acid-schiff e de Gram foi positiva e a coloração para bacilos ácidos resistentes foi negativa e o diagnóstico de actinomicose foi feito. A paciente foi tratada duas vezes com desbridamento cirúrgico e penicilina intravenosa e oral por 6 meses. A resposta a esse tratamento foi excelente, mas a deformidade do pé era permanente.Discussão
Actinomyces são ramificações (exceto A. meyeri), filamentosas, bastonetes gram-positivos que são comensais normais da boca e criptas tonisilares (7) . A actinomicose primária das extremidades (8) é rara, devido ao habitat exclusivamente endógeno do organismo etiológico. Como a actinomicose é geralmente, se não sempre, de natureza polimicrobiana envolvendo bactérias mistas e as culturas são positivas em apenas 24% dos casos (9) , o diagnóstico é frequentemente baseado em achados histopatológicos. No Irã, o primeiro caso de actinomicose foi identificado em 1962 e cerca de 34 casos de diferentes locais anatômicos foram relatados até o momento (10).. Em 1972, Barokhion e Bahadory, do Irã, encontraram 28 casos de actinomicose em uma investigação retrospectiva de 149.872 espécimes de biópsia. Encontrou-se a infecção no pé ou na mão (11 casos), no abdómen (8 casos), no tórax (1 caso) e na cabeça e pescoço (8 casos) (11) . Mas nossas observações foram em contraste com as do estudo acima mencionado, como em nossa área, a actinomicose dos membros superiores e inferiores era rara. Blinkhorn et al relataram um paciente com osteomielite do primeiro osso metacarpal direito distal devido a actinomyces israelii, após uma lesão no soco durante fisticuffs (12). Mendelsohn relatou um caso de actinomicose do osso metacarpal em um homem-mar. Ele também revisou relatos de casos de actinomicose da mão em seis estudos nos quais todos os pacientes eram do sexo masculino, com uma faixa etária de 20 a 55 anos (13) . Kumar e cols. Relataram actinomicose da coxa que mimetizou uma neoplasia, mas na remoção cirúrgica, o exame histopatológico confirmou o diagnóstico (14) . Vundeveld também relatou actinomicose da perna em um jovem para quem a amputação abaixo do joelho foi feito (15). Ambos os pacientes notaram traumatismo anterior nas extremidades e receberam múltiplos tratamentos sem resposta por um longo período de tempo devido à doença não diagnosticada, mas responderam bem à penicilina após o diagnóstico. Em um estudo de Smith et al (2005), as espécies de actinomyces pareciam ser suscetíveis a uma ampla gama de agentes beta-lactâmicos e estes, quando combinados com inibidores de beta-lactamases, deveriam ser considerados como agentes de primeira escolha. A ciprofloxacina e as tetraciclinas demonstraram baixo desempenho. Há um número de espécies que são diferentes em seus perfis de suscetibilidade, o que pode ter um impacto no resultado clínico (17). Algumas cepas de A. israeli foram relatadas como resistentes à penicilina. Ambos os casos relatados de actinomicose foram negativos para actinomyces e outras bactérias, o que poderia ter adicionado à identificação da espécie. O curso crônico e indolente de actinomicose se assemelha à tuberculose, infecções fúngicas e malignidade. Como a actinomicose é muitas vezes difícil de diagnosticar, foi referida como uma doença esquecida ou diagnosticada erroneamente. Assim, uma maior conscientização entre os clínicos e microbiologistas clínicos ajudará no diagnóstico precoce da doença e no início do tratamento precoce e adequado.Referências1.Russo TA, Kasper DL, Fauci AS, et al. Princípios de Harrison da medicina interna. 16a ed. Nova Iorque: McGraw-Hill, 2005: 937-39.2.Rippon JH. Micologia médica: os fungos patogênicos e os actinomicetos patogênicos, lst ed. Filadélfia: WB Saunders, 1988; 97-103.3.Zaini F, Mehbod ASA, Emami M. Micologia médica abrangente. 1ª ed. Teerã: imprensa da Universidade de Teerã, 1999; 147-61.4.Fahal AH, Hassan MA. Micetoma. British Journal of surgery 1992; 79: 1138-41.5.Baril L, Boiron P, Manceron V, e outros. Actinomycetoma craniofacial refratário devido a Streptomyces somaliensis que exigiu terapia de resgate com Amicacina e Imipenem. Doenças Infecciosas Clínicas 1999; 29: 460-61.6.Wilson DC, Redmond AOB. Uma causa incomum de massa torácica. Arch Dis Child 1990; 65: 991-92.7.Moisés J, Bonomo GF, Wenlund DE, Halldorddon TS, Connelly JP. Actinomyces na infância. Clin Pediatr 1967; 6: 221-26.8.Reiner SL, Harrelson JM, Miller SE, Hill GB, Gallis HA. Actinomicose primária de uma extremidade: relato de caso e revisão. Rev Infect Dis 1987; 9: 581-9.9.N dourado, Cohen H, Weissbort J, Silverman S. A actinomicose torácica na infância. Clin Pediatr 1985; 24: 646-50.10.Moghaddami M, Shidfar MR, Omidi K. Estudo do agente etiológico do micetoma e esporotricose no norte do Irã (províncias de Gilan e Mazandaran). Med J IR Iran 1991; 5: 139-43.11.Barokhian E, Bahadory M. 28 casos de actinomicose humana: investigação de casos observados em laboratórios de patologia da Faculdade de Medicina e do Centro Médico Pahlavi. Revista Médica da Universidade de Ciências Médicas de Teerão, 1972; 9: 346-53.12.Blinkhorn JR, Strimbu V, Effron D, Spugnuolo J. perfurem actinomicose causando osteomielite da mão. Arquivos do Internal Med 1988; 12: 14813.Mendelsohn BG Actinomicose de um osso metacarpal: Relato de um caso. O jornal de osso e cirurgia articulada 1965; 47: 739-42.14.Kumar A, Detrisac DA, Krecke DF, Jimenez MC. Actinomicose da coxa apresentando-se como neoplasia de tecido mole. J Infect 1991; 23: 187-90.15.Vandevelde AG, Jenkins SG, Hardy PR. Osteomielite esclerosante e infecção por actinomyces naeslundii do tecido circundante. Clin Infect Dis 1995; 20: 1037-9.16.Reddy I, DA Ferguson e FA Sarubbi, Endocardite devido a Actinomyces pyogenes. Clin Infect Dis 1997; 25: 1476-77.17.Smith AJ, Salão V, Thakker B, Gemmell CG. Teste de suscetibilidade antimicrobiana de espécies de Actinomyces com 12 agentes antimicrobianos. J Antimicrob Chemother. Agosto de 2005; 56 (2): 407-9. Epub 2005 Jun 21.