Triagem seletiva para erros inatos do metabolismo em crianças: experiência de centro único de Karnat
Abstrato
Um grande número de erros inatos do metabolismo (EIM) em crianças permanece indetectável na Índia devido à falta de instalações de investigação e restrições econômicas. Nós examinamos 50 crianças que apresentavam problemas neurológicos e metabólicos em um hospital universitário de nível terciário em Karnataka por erros inatos do metabolismo usando um protocolo padrão. Houve preponderância masculina de casos (75%). A apresentação clínica mais comum foi convulsões (30%) seguidas de acidose metabólica (15%). 15% dos casos apresentaram histórico de mortes de irmãos. Nos deparamos com quatro casos interessantes no decorrer de nosso estudo - fenilcetonúria, acidúria metil-malônica, mucopolissacaridose e aminoacidúria de cadeia ramificada, que serão apresentados em detalhes em nosso artigo.Palavras-chaveErros inatos do metabolismo, Phenylketonuria, testes de triagem de urina para IEM, Mucopolysaccharidosis, acidúria metilmalônica
Como citar este artigo:
JAILKHANI R, PATIL VS., LAXMAN HB, SHIVASHANKARA AR, KULKARNI SP, RAVINDRA MS. Triagem seletiva para ERROS INORGENTES DO METABOLISMO EM CRIANÇAS: EXPERIÊNCIA DE CENTRO ÚNICO DE KARNATAKA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 952-958. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=952-958&id=303
IntroduçãoErros inatos do metabolismo (EIM) são um grupo heterogêneo de desordens causadas por defeito único que pode se manifestar imediatamente após o nascimento ou em poucos dias ou semanas após o nascimento (1) . A maior parte do IEM resulta de defeitos em qualquer uma das principais enzimas de várias vias metabólicas, levando ao acúmulo de compostos que seguem uma via alternativa de metabolismo, resultando na produção de metabólitos tóxicos e deficiência de compostos biologicamente importantes (2) .
Individualmente, IEM apresentam incidências variáveis, mas como um todo, apresentam uma frequência cumulativa de 1: 500 recém-nascidos (3) Entre as crianças com retardo mental foi relatado que 5,75% delas foram decorrentes de distúrbios metabólicos hereditários (4), os distúrbios comuns relatados são mucopolissacaridose, doença de Wilson, doença de depósito de glicogênio e Galactosemia (5) . Verma (2000) relatou que entre 24 milhões de nascimentos anuais, 20.800 tinham distúrbios metabólicos. A triagem de recém-nascidos por desordens de aminoácidos mostrou que poucos distúrbios ocorriam comumente - tirosinemia, alcaptonúria, doença da urina com xarope de bordo (5) .
A maioria das IEM é herdada como traços autossômicos recessivos. Portanto, uma história de consanguinidade dos pais e / ou de mortes de irmãos deve aumentar a suspeita de IEM. IEM causando manifestações clínicas no período neonatal são geralmente graves e muitas vezes letais. O bebê recém-nascido com EMI pode apresentar distúrbios neurológicos ou metabólicos como - má alimentação, letargia, déficit de crescimento, convulsões, apneia, sonolência, coma e, posteriormente, pode haver um grande atraso no desenvolvimento de marcos. Sepse frequentemente acompanha IEM neonatal e pode confundir diagnóstico adicional (6) .
Pode haver forte suspeita de EMI se a criança apresentar qualquer uma das seguintes características - consangüinidade parental, morte de irmãos, história familiar positiva de doença / morte semelhante, convulsões, regressão de marcos, retardo mental, cetose, acidose, hipoglicemia persistente, icterícia , organomegalia, características dismórficas ou características faciais grosseiras, odor incomum à urina (6) , (7) .
O diagnóstico precoce da condição por vários exames laboratoriais e o início da terapia imediata é essencial para evitar complicações letais irreversíveis. Vários testes laboratoriais preliminares simples podem ajudar no diagnóstico de EIM, que pode ser confirmado por técnicas avançadas de diagnóstico. Em nossa montagem laboratorial, realizamos a triagem urinária preliminar para EMI dos recém-nascidos que apresentam distúrbios neurológicos ou metabólicos. Nosso projeto hospitalar tem como objetivo rastrear e diagnosticar IEM entre essas crianças.
Material e métodos
O presente estudo foi realizado no Colégio SDM de Ciências Médicas e Hospital, Dharwad, Karnataka, na Índia. Neonatos, lactentes e crianças apresentando distúrbios metabólicos ou neurológicos, convulsões, retardo mental, vômitos persistentes, icterícia, organomegalia, características esqueléticas dismórficas, regressão de marcos, odor incomum de urina foram incluídos no estudo. Histórico detalhado sobre consanguinidade dos pais e mortes de irmãos, história de nascimento e desenvolvimento pós-natal da criança foi gravado.O afastamento ético institucional foi obtido para o estudo e o consentimento informado foi obtido do guardião da criança.
As amostras foram obtidas do Departamento de Pediatria, da Faculdade de Ciências Médicas e Hospitalares SDM, Dharwad, e também do Instituto Ashwini de Bidari, do Centro de Saúde e Pesquisa Infantil, Bijapur, Karnataka, Índia e outros pediatras locais. 50 crianças foram incluídas no estudo, das quais 35 eram do sexo masculino e 15 do sexo feminino. Destes, 25 eram neonatos, 11 eram bebês e 14 tinham mais de um ano de idade.
Foram recolhidos 25 ml de amostra aleatória de urina de cada paciente num recipiente de plástico estéril contendo 0,5 ml de HC1 6N como conservante. A amostra foi centrifugada a 5000 rpm durante 15 minutos e o sobrenadante foi analisado para todos os parâmetros físicos e químicos. Amostra de urina foi rastreada para quaisquer variações físicas na cor, odor, aparência, pH, gravidade específica. A análise da vareta de urina foi realizada para detectar a presença de corpos de Glicose, Proteínas, Sangue, Urobilinogênio, Bilirrubina, Cetonas.
Além disso, testes químicos específicos foram realizados para rastrear a presença de metabólitos específicos na urina em algumas IEM que ocorrem comumente (Tabela / Fig 1) (8) .
Testes confirmatórios como Cromatografia de Papel (9) e Cromatografia de Camada Fina (10)foram feitas para detectar a presença de aminoacidurias.
Realizaram-se investigações laboratoriais adicionais que ajudaram no diagnóstico de IEM - gasometria arterial, lactato sanguíneo, piruvato e amônia, testes de função hepática, eletrólitos séricos, ureia e creatinina sérica, eletroforese de proteínas urinárias e biópsia e histopatologia de amostras de tecido.
Depois de realizar todas essas investigações laboratoriais preliminares, qualquer caso de IEM diagnosticado pode ser confirmado nos centros de referência por espectrometria de massa Tandem, um instrumento sofisticado que pode fornecer diagnóstico específico, fornecendo a quantidade exata do metabólito anormal visto em distúrbios específicos.
Resultados
Amostras de urina de 50 casos selecionados foram rastreadas para IEM durante o período de estudo de 20 meses. Entre os casos rastreados, os homens foram predominantes (75%) e 50% deles estavam na faixa etária neonatal.A análise dos dados revelou que as apresentações clínicas mais comuns entre os sujeitos do estudo foram convulsões (30%), marcos tardios, acidose metabólica e hipoglicemia (15%), seguida por icterícia e organomegalia (10%) e achados menos comuns foram características faciais grosseiras e deformidades esqueléticas (5%). A história familiar mostrou mortes de irmãos em 15% dos casos [Tabela / Fig 2]
Durante o curso de nosso estudo, nos deparamos com quatro casos interessantes, tendo IEM com base em exames laboratoriais preliminares, apresentações clínicas e história familiar. Poucos dos casos apresentaram achados laboratoriais positivos não específicos que não se correlacionaram com o cenário clínico do paciente, como redução de açúcares, proteínas, sangue, bilirrubina, tirosina, que posteriormente foram considerados falsos positivos devido a interações com drogas ou outras substâncias interferentes. . Aqui estamos apresentando quatro casos que foram diagnosticados como tendo IEM por testes preliminares de triagem.
Muitos dos Erros Inatos do Metabolismo, incluindo defeitos do ciclo da ureia, acidemias orgânicas e certas desordens do metabolismo de aminoácidos, presentes em crianças pequenas com sintomas de encefalopatia metabólica aguda ou crônica (11). Em recém-nascidos, defeitos do ciclo da uréia e acidemias orgânicas são a principal causa da hiperamonemia, onde, como no lactente mais velho, podem ser considerados os defeitos de oxidação dos ácidos graxos. A hipoglicemia pode ser um achado predominante nos distúrbios de armazenamento de glicogênio, defeitos na gliconeogênese e defeitos de oxidação de ácidos graxos (12) . A icterícia ou outra evidência de disfunção hepática é o modo de apresentação em galactosemia, tirosinemia hereditária, hemocromatose neonatal e uma série de outras condições. Portanto, a avaliação laboratorial adequada para distúrbios metabólicos deve ser feita nos lactentes que apresentam esses achados (11) .
Fenilcetonúria (PKU)
A PKU é um distúrbio autossômico recessivo mais comumente causado por mutação no gene que codifica a fenilalanina hidroxilase, uma enzima responsável pela conversão da fenilalanina em tirosina. Na ausência desta reação principal, as vias alternativas serão predominantes e produtos como fenilpiruvato e fenilactato são produzidos em abundância. São observados níveis plasmáticos e urinários elevados de fenilalanina e seus derivados. A incidência desse distúrbio é de 1 em 10.000 nascidos vivos (13) .
Um menino de um ano de idade de um casal não consangüíneo apresentou história de atrasos e hiperritritividade desde o nascimento. A criança não chorou imediatamente após o nascimento. A criança foi tratada em estágio de Encefalopatia Isquêmica Hipóxica - 1 com convulsões sutis. Mais tarde, o bebê tornou-se letárgico, com diminuição da atividade e sem demanda por alimentos. Observou-se que a criança tinha marcos atrasados como - sem controle da cabeça, sem rolar, sem reflexo de agarrar, sem balbuciar ou arrulhar. Não houve história de convulsões ou vômitos. Mãe notou mudança na cor dos cabelos (cabelos loiros dourados) desde os últimos 2 meses. Nenhuma história de qualquer odor peculiar de urina. Há uma história familiar de retardo mental, mas nenhuma história de convulsões ou albinismo.
O exame revelou que a criança não estava interessada no ambiente, tinha frequentes sacudidelas mioclônicas com salivação da saliva. Havia microcefalia macroscópica (perímetro cefálico - 37cm) com controle parcial da cabeça, cabelos louros e bochechas inchadas. O atraso global no desenvolvimento motor, de linguagem e social foi observado. Houve espasticidade dos membros inferiores, reflexos rápidos, reflexo plantar extensor e desatenção visual. Com todos esses achados, a criança foi diagnosticada clinicamente como portadora de paralisia cerebral com diplegia, com marcos tardios (retardo mental) e sacudidelas mioclônicas.
A amostra de urina da criança foi examinada para IEM para descartar PKU em vista de cabelos louros e retardo mental. A cromatografia de urina para aminoacidurias revelou aumento da excreção de fenilalanina e tirosina, o que foi sugestivo de fenilcetonúria(Tabela / Fig 3) . A confirmação adicional do caso deve ser feita medindo os níveis de fenilalanina no sangue usando espectrometria de massa Tandem.
Acidúria Metil Malonica A acidúria
metilmalonic resulta da deficiência autossômica recessiva hereditária da metil-malonil-CoA mutase. A deficiência isolada desta enzima resulta de mutações nas locus da apomutase e em dois loci que codificam a desoxiadenosil cobalamina (adocbl). Adocbl é a coenzima para a reação catalisada pela mutase metil-malonil-CoA que converte metil-malonil-CoA em succinil-coA. A deficiência combinada de metil-malonil-CoA-mutase, metionina-sintase (reação na qual homocisteína é convertida em metionina com metil cobalamina como coenzima) e vias intracelulares para a síntese de formas de coenzima de cobalamina também ocorre (14)..
Um bebê de quatro dias de idade nasceu de um casal consangüíneo de segundo grau. O período pré-natal e a entrega do bebê foram simples. A criança chorou imediatamente após o nascimento e aparentemente parecia saudável. A criança foi levada para o centro de referência pediátrica após 16-18 horas de nascimento, quando o bebê parou de se alimentar no peito, estava respirando apressadamente e depois ficou sonolento. Houve hipoglicemia na admissão com nível de açúcar no sangue de 47mg / dl. A amostra de sangue foi enviada para análise de Gasometria de Sangue Arterial (ABG) e o bebê foi levado imediatamente para a UTIN. Investigações laboratoriais revelaram acidose metabólica com amplo anion gap. A análise gasométrica mostrou pH - 7,28, HCO3 - 6,5 mmol / L, ânion gap - 25 mmol / L, saturação de O2 - 75%, pO2 - 65 mmHg, pCO2 - 13,6 mmHg, conteúdo total de CO2 - 7 mmol / L. A criança foi imediatamente colocada em fluidos intravenosos (10% de dextrose e bicarbonato de sódio) e ventilação mecânica devido à insuficiência respiratória iminente. Um trabalho de sepse foi feito e antibióticos foram administrados.
A história dos irmãos revelou que houve morte de dois irmãos após quatro dias de nascimento. Com a suspeita de erro inato, especialmente acidemias orgânicas, a amostra de urina foi enviada ao nosso laboratório para triagem para IEM. Testes preliminares de triagem de urina para IEM revelaram um forte teste positivo para a presença de acidúria metil-malônica [Tabela / Fig. 4].
Não houve aminoacidúria na realização de cromatografia de urina. Os níveis de amônia plasmática foram altos. Todos esses achados de triagem clínica e preliminar favorecem fortemente o diagnóstico da Acidúria Metil Malônica. A confirmação adicional da condição deve ser feita pela estimativa quantitativa do ácido metilmalônico no sangue, juntamente com todos os outros metabólitos, como propionil glicina, hidroxipropionato, propionilcarnitina, etc, por Tandem MS ou cromatografia gasosa - análise por espectrometria de massa.
No dia 3, a criança apresentou alguma melhora com RBS - 73 mg / dl, pH - 7,35, HCO3 - 8,3 mmol / L, anion gap - 20 mmol / L, saturação de O2 - 97%, pO2 - 85 mmHg, pCO2 - 14,8 mmHg, Teor total de CO2 - 9 mmol / L. Mas a condição do bebê piorou no dia 4 e entrou em colapso no dia 5 devido a acidose metabólica e insuficiência respiratória.
Mucopolissacaridose
MPS são deficiências autossômicas recessivas de enzimas que degradam glicosaminoglicanos. A MPS raramente exibe quaisquer anormalidades clínicas nos primeiros meses da infância. Os recém-nascidos com essas síndromes apresentam características faciais grosseiras, anormalidades esqueléticas e hepatoesplenomegalia (15) .
Discussão
Uma criança do sexo feminino de 7 anos de idade apresentou-se ao departamento de pacientes pediátricos com as queixas de incapacidade de andar desde os últimos 2 meses. Ela tinha fraqueza em todos os membros e incapacidade de se mover. Ela tinha anormalidades ósseas desde o nascimento. Ela tinha controle normal da bexiga e do intestino. Ela tinha estatura baixa pesando 6 kg e 87 cm de altura com perímetro cefálico de 47 cm. O exame geral revelou palidez leve. Nenhum icterus / edema / linfadenopatia foi anotado. Os sinais vitais eram normais. Houve aumento da articulação do punho e deformidade torácica (pectus carinatum). O exame do SNC mostrou funções mentais superiores normais, fala baixa, mas normal.Houve hipotonia generalizada. O reflexo plantar foi normal. Lordose da coluna lombar foi observada [Tabela / Fig 5].
O exame oftalmológico mostrou córnea nublada com pupilas, lente e fundo sendo normal.
Raio-X peito mostrou costelas colocadas horizontalmente que eram em forma de espátula. Os ossos do crânio eram grossos. Falanges curtas em forma de bala foram anotadas. A radiografia do quadril (osso ilíaco) mostrou acetábulo raso e ossos longos mostraram alterações osteoporóticas. A criança foi dado o diagnóstico clínico provisório de mucoploysaccharidosis e amostra de urina foi enviada para triagem para IEM.
A triagem da amostra de urina para IEM mostrou forte teste positivo para mucopolissacaridose. O teste da mancha azul de toluidina e o teste de turbidez com citrato de cloreto de cetilpiridínio mostraram resultados positivos sugerindo a presença de mucopolissacaridose (MPS)
[Tabela / Fig 6].
Cromatografia de urina para aminoácidos não revelou aminoacidúria. Todos os outros testes para metabólitos anormais foram negativos. A correlação com o quadro clínico deu a possibilidade de doença do tipo IV da MPS. A confirmação adicional da condição precisa ser feita pela análise quantitativa da enzima deficiente nesta condição. Como os resultados de testes de mucopolissacarídeos com falso positivo são comumente observados em recém-nascidos, o diagnóstico definitivo deve ser feito por estudos bioquímicos apropriados em leucócitos ou fibroblastos de pele cultivados (12) .
Aminoacidúria de cadeia ramificada (Doença da urina do xarope de bordo)
O MSUD é causado por uma deficiência na atividade do complexo desidrogenase alfa-cetoácido de cadeia ramificada. Este bloqueio metabólico resulta no acúmulo de aminoácidos de cadeia ramificada - leucina, isoleucina e valina e seus cetoácidos. O MSUD clássico tem início neonatal com encefalopatia e é a forma mais grave e comum de DXB. Sua incidência mundial é 1: 185.000 (16) .
Um menino de 4 dias de idade de um casal consangüíneo teve um período pré-natal sem intercorrências e um histórico de nascimento. A criança estava normal imediatamente após o nascimento. Após 3 dias a criança desenvolveu vômito e dificuldade para se alimentar. A criança estava respirando irregularmente e se tornou letárgica mais tarde, com a incapacidade de prosperar. A gasometria arterial mostrou acidose metabólica. A ultrassonografia do abdome mostrou alterações parenquimatosas renais grau III bilaterais. A criança foi levada para a UTIN onde foi colocada em fluidos IV e ventilação mecânica. Qualquer chance de sepse neonatal foi descartada.
A história familiar revelou a morte de dois irmãos da criança após 1 a 2 semanas de nascimento, cuja causa não era conhecida. Assim, com a forte suspeita de distúrbio metabólico congênito, a amostra de urina foi enviada para o rastreamento da EIM.
A amostra de urina era turva, amarela e com mau cheiro. O teste para proteínas mostrou proteinúria significativa, o que foi confirmado pela realização de eletroforese de urina para proteínas. Mostrou uma banda espessa de albumina e também a estimativa quantitativa mostrou a presença de 3,3 g / dl de proteínas presentes na urina [Tabela / Fig 7].
O teste DNPH adicional para cetoácidos na urina foi fortemente positivo. A cromatografia em papel de urina para aminoidos mostrou Aminoacidia de Cadeia Ramificada (Isoleucina, Leucina) que foi confirmada por cromatografia em camada Fina (Tabela / Fig 8) . A confirmação adicional de aminoacidúria de cadeia ramificada deve ser confirmada por análise quantitativa por Tandem MS.
Investigações laboratoriais de rotina, testes químicos para metabolitos anormais na urina e cromatografia em papel e em camada fina são suficientes para o rastreio e diagnóstico provisório de EIM. Contudo, a confirmação do diagnóstico de IEM necessita de procedimentos adicionais, como estimativa de metabólitos e enzimas em fluidos corporais por espectrometria de massa Tandem e cromatografia líquida de alta eficiência.
Conclusão
Há uma necessidade de conscientizar a população em geral sobre os efeitos negativos do IEM e a necessidade de preveni-los. Programas de triagem e diagnóstico pré-natal de IEM irão percorrer um longo caminho na prevenção de IEM, e em aconselhamento genético. Isso beneficiaria a sociedade como um todo na redução e prevenção do ônus psicossocial das conseqüências médicas decorrentes do IEM. O conceito de que “os distúrbios genéticos são muito difíceis de diagnosticar e, se diagnosticados, é impossível tratar” não há mais estandes.Abreviaturas
IEM - Erros inatos do metabolismo
PKU - Fenilcetonúria
MSUD - Doença da urina do xarope de bordo
MPS - Mucopolissacaridose
TLC - Cromatografia em camada delgada
Tandem MS - Espectrometria de massa em tandem
Reconhecimento
Agradecemos ao nosso reitor, diretor médico e diretor da Faculdade de Ciências Médicas e Hospital da SDM, Dharwad, por nos apoiar na realização deste estudo, fornecendo produtos químicos e outras infraestruturas. Gostaríamos de agradecer sinceramente a Prfessor e Head e Dr. Praveen Bagalkot, Professor Assistente do Departamento de Pediatria, SDM College of medical sciences e hospital, Dharwad, Karnataka, Índia e também do Instituto Ashwini de Bidari de Saúde Infantil e Centro de Pesquisa, Bijapur, Karnataka , Índia, juntamente com outros pediatras locais para a sua perseverança e cooperação gentil na coleta de dados e enviando-nos as amostras para o rastreio do IEM.Referências1.Choudhuri T, Sengupta S. Erro inato do metabolismo - uma perspectiva indiana. Int J Human Genet 2006; 6: 89-91.2.Childs B, Valle D, Jiménez-Sanchez. O erro inato e a variabilidade bioquímica. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 155-66.3.Oliveira AC, Nunes AM, Santos de Martins, AM, D'Almeida V. Rastreamento de erros inatos do metabolismo em recém-nascidos com distúrbio metabólico e / ou manifestações neurológicas sem causa determinada, 2001, São Paulo Med J; 119 (5): 160-644.Centros Colaboradores do ICMR e Unidade Central de Coordenação. Estudo multicêntrico sobre causas genéticas do retardo mental na Índia. Índia J Med Res (B) 1991; 94: 161-69.5.Verma IC. Carga de doenças genéticas na Índia. Indian J Pediatr 2000; 67: 893-98.6.Kumta NB. Erros inatos do metabolismo (IEM) - uma perspectiva indiana. Indian J Paediatr 2005; 72: 325-32.7.Bhatt C, Misra Z, Goyel N. Detecção de doenças metabólicas hereditárias em crianças com deficiência mental. Indian J Clin Biochem 2008; 23: 10-16.8.Christenson RH, Azzay HME, 'Aminoácidos' In: Burtis CA e Ashwood ER (Eds.) Teitz Textbook de Clinicai Chemistry, 3a edição, Philadelphia, WB Saunders, 1999; 444-76.9.Varley H, Gowenlock AH, Sino M (Eds.), Nitrogênio de aminoácido. In: Practical Clinical Biochemistry, 6ª edição, volume 1, Londres, William Heinemann 1984; 504-50510.Ersser RS, Smith I. Aminoácidos e compostos relacionados. Em: Smith I, Seakins JWT (Eds.), Técnicas cromatográficas e eletroforéticas, vol.1, 4a edição. Londres: William Heinemann. 1976; 183-217.11.Burton BK. Erros inatos do metabolismo na infância: Um guia para o diagnóstico, 1998, Pediatria; 102 (6): Artigo eletrônico p-e69. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/6/e6912.Vangala S e Toneli A. Biomarcadores, Metabonomia e desenvolvimento de medicamentos: Erros inatos do metabolismo podem ajudar na compreensão da toxicidade de drogas? The AAPS Journal, 2007; 9 (3): Artigo 31 (http://www.aapsj.org) E284-E297.13.Scriver CR, Kaufman S.Hifenilalaninemia. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 1667-1724.14.Fenton WA, Gravel RA, Rosenblatt DS. Distúrbios do metabolismo de propionato e metilmalonato. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 2165-93.15.Neufeld EF, Muenzer J. Mucopolissacaridoses. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 3421-52.16.Chaung DT, Shih VE. Doença de urina de xarope de bordo.Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS manhoso, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 1971-2005.
Um grande número de erros inatos do metabolismo (EIM) em crianças permanece indetectável na Índia devido à falta de instalações de investigação e restrições econômicas. Nós examinamos 50 crianças que apresentavam problemas neurológicos e metabólicos em um hospital universitário de nível terciário em Karnataka por erros inatos do metabolismo usando um protocolo padrão. Houve preponderância masculina de casos (75%). A apresentação clínica mais comum foi convulsões (30%) seguidas de acidose metabólica (15%). 15% dos casos apresentaram histórico de mortes de irmãos. Nos deparamos com quatro casos interessantes no decorrer de nosso estudo - fenilcetonúria, acidúria metil-malônica, mucopolissacaridose e aminoacidúria de cadeia ramificada, que serão apresentados em detalhes em nosso artigo.Palavras-chaveErros inatos do metabolismo, Phenylketonuria, testes de triagem de urina para IEM, Mucopolysaccharidosis, acidúria metilmalônicaComo citar este artigo:
JAILKHANI R, PATIL VS., LAXMAN HB, SHIVASHANKARA AR, KULKARNI SP, RAVINDRA MS. Triagem seletiva para ERROS INORGENTES DO METABOLISMO EM CRIANÇAS: EXPERIÊNCIA DE CENTRO ÚNICO DE KARNATAKA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 952-958. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=952-958&id=303
IntroduçãoErros inatos do metabolismo (EIM) são um grupo heterogêneo de desordens causadas por defeito único que pode se manifestar imediatamente após o nascimento ou em poucos dias ou semanas após o nascimento (1) . A maior parte do IEM resulta de defeitos em qualquer uma das principais enzimas de várias vias metabólicas, levando ao acúmulo de compostos que seguem uma via alternativa de metabolismo, resultando na produção de metabólitos tóxicos e deficiência de compostos biologicamente importantes (2) .Individualmente, IEM apresentam incidências variáveis, mas como um todo, apresentam uma frequência cumulativa de 1: 500 recém-nascidos (3) Entre as crianças com retardo mental foi relatado que 5,75% delas foram decorrentes de distúrbios metabólicos hereditários (4), os distúrbios comuns relatados são mucopolissacaridose, doença de Wilson, doença de depósito de glicogênio e Galactosemia (5) . Verma (2000) relatou que entre 24 milhões de nascimentos anuais, 20.800 tinham distúrbios metabólicos. A triagem de recém-nascidos por desordens de aminoácidos mostrou que poucos distúrbios ocorriam comumente - tirosinemia, alcaptonúria, doença da urina com xarope de bordo (5) .
A maioria das IEM é herdada como traços autossômicos recessivos. Portanto, uma história de consanguinidade dos pais e / ou de mortes de irmãos deve aumentar a suspeita de IEM. IEM causando manifestações clínicas no período neonatal são geralmente graves e muitas vezes letais. O bebê recém-nascido com EMI pode apresentar distúrbios neurológicos ou metabólicos como - má alimentação, letargia, déficit de crescimento, convulsões, apneia, sonolência, coma e, posteriormente, pode haver um grande atraso no desenvolvimento de marcos. Sepse frequentemente acompanha IEM neonatal e pode confundir diagnóstico adicional (6) .
Pode haver forte suspeita de EMI se a criança apresentar qualquer uma das seguintes características - consangüinidade parental, morte de irmãos, história familiar positiva de doença / morte semelhante, convulsões, regressão de marcos, retardo mental, cetose, acidose, hipoglicemia persistente, icterícia , organomegalia, características dismórficas ou características faciais grosseiras, odor incomum à urina (6) , (7) .
O diagnóstico precoce da condição por vários exames laboratoriais e o início da terapia imediata é essencial para evitar complicações letais irreversíveis. Vários testes laboratoriais preliminares simples podem ajudar no diagnóstico de EIM, que pode ser confirmado por técnicas avançadas de diagnóstico. Em nossa montagem laboratorial, realizamos a triagem urinária preliminar para EMI dos recém-nascidos que apresentam distúrbios neurológicos ou metabólicos. Nosso projeto hospitalar tem como objetivo rastrear e diagnosticar IEM entre essas crianças.
Material e métodos
O presente estudo foi realizado no Colégio SDM de Ciências Médicas e Hospital, Dharwad, Karnataka, na Índia. Neonatos, lactentes e crianças apresentando distúrbios metabólicos ou neurológicos, convulsões, retardo mental, vômitos persistentes, icterícia, organomegalia, características esqueléticas dismórficas, regressão de marcos, odor incomum de urina foram incluídos no estudo. Histórico detalhado sobre consanguinidade dos pais e mortes de irmãos, história de nascimento e desenvolvimento pós-natal da criança foi gravado.O afastamento ético institucional foi obtido para o estudo e o consentimento informado foi obtido do guardião da criança.As amostras foram obtidas do Departamento de Pediatria, da Faculdade de Ciências Médicas e Hospitalares SDM, Dharwad, e também do Instituto Ashwini de Bidari, do Centro de Saúde e Pesquisa Infantil, Bijapur, Karnataka, Índia e outros pediatras locais. 50 crianças foram incluídas no estudo, das quais 35 eram do sexo masculino e 15 do sexo feminino. Destes, 25 eram neonatos, 11 eram bebês e 14 tinham mais de um ano de idade.
Foram recolhidos 25 ml de amostra aleatória de urina de cada paciente num recipiente de plástico estéril contendo 0,5 ml de HC1 6N como conservante. A amostra foi centrifugada a 5000 rpm durante 15 minutos e o sobrenadante foi analisado para todos os parâmetros físicos e químicos. Amostra de urina foi rastreada para quaisquer variações físicas na cor, odor, aparência, pH, gravidade específica. A análise da vareta de urina foi realizada para detectar a presença de corpos de Glicose, Proteínas, Sangue, Urobilinogênio, Bilirrubina, Cetonas.
Além disso, testes químicos específicos foram realizados para rastrear a presença de metabólitos específicos na urina em algumas IEM que ocorrem comumente (Tabela / Fig 1) (8) .
Testes confirmatórios como Cromatografia de Papel (9) e Cromatografia de Camada Fina (10)foram feitas para detectar a presença de aminoacidurias.
Realizaram-se investigações laboratoriais adicionais que ajudaram no diagnóstico de IEM - gasometria arterial, lactato sanguíneo, piruvato e amônia, testes de função hepática, eletrólitos séricos, ureia e creatinina sérica, eletroforese de proteínas urinárias e biópsia e histopatologia de amostras de tecido.
Depois de realizar todas essas investigações laboratoriais preliminares, qualquer caso de IEM diagnosticado pode ser confirmado nos centros de referência por espectrometria de massa Tandem, um instrumento sofisticado que pode fornecer diagnóstico específico, fornecendo a quantidade exata do metabólito anormal visto em distúrbios específicos.
Resultados
Amostras de urina de 50 casos selecionados foram rastreadas para IEM durante o período de estudo de 20 meses. Entre os casos rastreados, os homens foram predominantes (75%) e 50% deles estavam na faixa etária neonatal.A análise dos dados revelou que as apresentações clínicas mais comuns entre os sujeitos do estudo foram convulsões (30%), marcos tardios, acidose metabólica e hipoglicemia (15%), seguida por icterícia e organomegalia (10%) e achados menos comuns foram características faciais grosseiras e deformidades esqueléticas (5%). A história familiar mostrou mortes de irmãos em 15% dos casos [Tabela / Fig 2]Durante o curso de nosso estudo, nos deparamos com quatro casos interessantes, tendo IEM com base em exames laboratoriais preliminares, apresentações clínicas e história familiar. Poucos dos casos apresentaram achados laboratoriais positivos não específicos que não se correlacionaram com o cenário clínico do paciente, como redução de açúcares, proteínas, sangue, bilirrubina, tirosina, que posteriormente foram considerados falsos positivos devido a interações com drogas ou outras substâncias interferentes. . Aqui estamos apresentando quatro casos que foram diagnosticados como tendo IEM por testes preliminares de triagem.
Muitos dos Erros Inatos do Metabolismo, incluindo defeitos do ciclo da ureia, acidemias orgânicas e certas desordens do metabolismo de aminoácidos, presentes em crianças pequenas com sintomas de encefalopatia metabólica aguda ou crônica (11). Em recém-nascidos, defeitos do ciclo da uréia e acidemias orgânicas são a principal causa da hiperamonemia, onde, como no lactente mais velho, podem ser considerados os defeitos de oxidação dos ácidos graxos. A hipoglicemia pode ser um achado predominante nos distúrbios de armazenamento de glicogênio, defeitos na gliconeogênese e defeitos de oxidação de ácidos graxos (12) . A icterícia ou outra evidência de disfunção hepática é o modo de apresentação em galactosemia, tirosinemia hereditária, hemocromatose neonatal e uma série de outras condições. Portanto, a avaliação laboratorial adequada para distúrbios metabólicos deve ser feita nos lactentes que apresentam esses achados (11) .
Fenilcetonúria (PKU)
A PKU é um distúrbio autossômico recessivo mais comumente causado por mutação no gene que codifica a fenilalanina hidroxilase, uma enzima responsável pela conversão da fenilalanina em tirosina. Na ausência desta reação principal, as vias alternativas serão predominantes e produtos como fenilpiruvato e fenilactato são produzidos em abundância. São observados níveis plasmáticos e urinários elevados de fenilalanina e seus derivados. A incidência desse distúrbio é de 1 em 10.000 nascidos vivos (13) .
Um menino de um ano de idade de um casal não consangüíneo apresentou história de atrasos e hiperritritividade desde o nascimento. A criança não chorou imediatamente após o nascimento. A criança foi tratada em estágio de Encefalopatia Isquêmica Hipóxica - 1 com convulsões sutis. Mais tarde, o bebê tornou-se letárgico, com diminuição da atividade e sem demanda por alimentos. Observou-se que a criança tinha marcos atrasados como - sem controle da cabeça, sem rolar, sem reflexo de agarrar, sem balbuciar ou arrulhar. Não houve história de convulsões ou vômitos. Mãe notou mudança na cor dos cabelos (cabelos loiros dourados) desde os últimos 2 meses. Nenhuma história de qualquer odor peculiar de urina. Há uma história familiar de retardo mental, mas nenhuma história de convulsões ou albinismo.
O exame revelou que a criança não estava interessada no ambiente, tinha frequentes sacudidelas mioclônicas com salivação da saliva. Havia microcefalia macroscópica (perímetro cefálico - 37cm) com controle parcial da cabeça, cabelos louros e bochechas inchadas. O atraso global no desenvolvimento motor, de linguagem e social foi observado. Houve espasticidade dos membros inferiores, reflexos rápidos, reflexo plantar extensor e desatenção visual. Com todos esses achados, a criança foi diagnosticada clinicamente como portadora de paralisia cerebral com diplegia, com marcos tardios (retardo mental) e sacudidelas mioclônicas.
A amostra de urina da criança foi examinada para IEM para descartar PKU em vista de cabelos louros e retardo mental. A cromatografia de urina para aminoacidurias revelou aumento da excreção de fenilalanina e tirosina, o que foi sugestivo de fenilcetonúria(Tabela / Fig 3) . A confirmação adicional do caso deve ser feita medindo os níveis de fenilalanina no sangue usando espectrometria de massa Tandem.
Acidúria Metil Malonica A acidúria
metilmalonic resulta da deficiência autossômica recessiva hereditária da metil-malonil-CoA mutase. A deficiência isolada desta enzima resulta de mutações nas locus da apomutase e em dois loci que codificam a desoxiadenosil cobalamina (adocbl). Adocbl é a coenzima para a reação catalisada pela mutase metil-malonil-CoA que converte metil-malonil-CoA em succinil-coA. A deficiência combinada de metil-malonil-CoA-mutase, metionina-sintase (reação na qual homocisteína é convertida em metionina com metil cobalamina como coenzima) e vias intracelulares para a síntese de formas de coenzima de cobalamina também ocorre (14)..
Um bebê de quatro dias de idade nasceu de um casal consangüíneo de segundo grau. O período pré-natal e a entrega do bebê foram simples. A criança chorou imediatamente após o nascimento e aparentemente parecia saudável. A criança foi levada para o centro de referência pediátrica após 16-18 horas de nascimento, quando o bebê parou de se alimentar no peito, estava respirando apressadamente e depois ficou sonolento. Houve hipoglicemia na admissão com nível de açúcar no sangue de 47mg / dl. A amostra de sangue foi enviada para análise de Gasometria de Sangue Arterial (ABG) e o bebê foi levado imediatamente para a UTIN. Investigações laboratoriais revelaram acidose metabólica com amplo anion gap. A análise gasométrica mostrou pH - 7,28, HCO3 - 6,5 mmol / L, ânion gap - 25 mmol / L, saturação de O2 - 75%, pO2 - 65 mmHg, pCO2 - 13,6 mmHg, conteúdo total de CO2 - 7 mmol / L. A criança foi imediatamente colocada em fluidos intravenosos (10% de dextrose e bicarbonato de sódio) e ventilação mecânica devido à insuficiência respiratória iminente. Um trabalho de sepse foi feito e antibióticos foram administrados.
A história dos irmãos revelou que houve morte de dois irmãos após quatro dias de nascimento. Com a suspeita de erro inato, especialmente acidemias orgânicas, a amostra de urina foi enviada ao nosso laboratório para triagem para IEM. Testes preliminares de triagem de urina para IEM revelaram um forte teste positivo para a presença de acidúria metil-malônica [Tabela / Fig. 4].
Não houve aminoacidúria na realização de cromatografia de urina. Os níveis de amônia plasmática foram altos. Todos esses achados de triagem clínica e preliminar favorecem fortemente o diagnóstico da Acidúria Metil Malônica. A confirmação adicional da condição deve ser feita pela estimativa quantitativa do ácido metilmalônico no sangue, juntamente com todos os outros metabólitos, como propionil glicina, hidroxipropionato, propionilcarnitina, etc, por Tandem MS ou cromatografia gasosa - análise por espectrometria de massa.
No dia 3, a criança apresentou alguma melhora com RBS - 73 mg / dl, pH - 7,35, HCO3 - 8,3 mmol / L, anion gap - 20 mmol / L, saturação de O2 - 97%, pO2 - 85 mmHg, pCO2 - 14,8 mmHg, Teor total de CO2 - 9 mmol / L. Mas a condição do bebê piorou no dia 4 e entrou em colapso no dia 5 devido a acidose metabólica e insuficiência respiratória.
Mucopolissacaridose
MPS são deficiências autossômicas recessivas de enzimas que degradam glicosaminoglicanos. A MPS raramente exibe quaisquer anormalidades clínicas nos primeiros meses da infância. Os recém-nascidos com essas síndromes apresentam características faciais grosseiras, anormalidades esqueléticas e hepatoesplenomegalia (15) .
Discussão
Uma criança do sexo feminino de 7 anos de idade apresentou-se ao departamento de pacientes pediátricos com as queixas de incapacidade de andar desde os últimos 2 meses. Ela tinha fraqueza em todos os membros e incapacidade de se mover. Ela tinha anormalidades ósseas desde o nascimento. Ela tinha controle normal da bexiga e do intestino. Ela tinha estatura baixa pesando 6 kg e 87 cm de altura com perímetro cefálico de 47 cm. O exame geral revelou palidez leve. Nenhum icterus / edema / linfadenopatia foi anotado. Os sinais vitais eram normais. Houve aumento da articulação do punho e deformidade torácica (pectus carinatum). O exame do SNC mostrou funções mentais superiores normais, fala baixa, mas normal.Houve hipotonia generalizada. O reflexo plantar foi normal. Lordose da coluna lombar foi observada [Tabela / Fig 5].O exame oftalmológico mostrou córnea nublada com pupilas, lente e fundo sendo normal.
Raio-X peito mostrou costelas colocadas horizontalmente que eram em forma de espátula. Os ossos do crânio eram grossos. Falanges curtas em forma de bala foram anotadas. A radiografia do quadril (osso ilíaco) mostrou acetábulo raso e ossos longos mostraram alterações osteoporóticas. A criança foi dado o diagnóstico clínico provisório de mucoploysaccharidosis e amostra de urina foi enviada para triagem para IEM.
A triagem da amostra de urina para IEM mostrou forte teste positivo para mucopolissacaridose. O teste da mancha azul de toluidina e o teste de turbidez com citrato de cloreto de cetilpiridínio mostraram resultados positivos sugerindo a presença de mucopolissacaridose (MPS)
[Tabela / Fig 6].
Cromatografia de urina para aminoácidos não revelou aminoacidúria. Todos os outros testes para metabólitos anormais foram negativos. A correlação com o quadro clínico deu a possibilidade de doença do tipo IV da MPS. A confirmação adicional da condição precisa ser feita pela análise quantitativa da enzima deficiente nesta condição. Como os resultados de testes de mucopolissacarídeos com falso positivo são comumente observados em recém-nascidos, o diagnóstico definitivo deve ser feito por estudos bioquímicos apropriados em leucócitos ou fibroblastos de pele cultivados (12) .
Aminoacidúria de cadeia ramificada (Doença da urina do xarope de bordo)
O MSUD é causado por uma deficiência na atividade do complexo desidrogenase alfa-cetoácido de cadeia ramificada. Este bloqueio metabólico resulta no acúmulo de aminoácidos de cadeia ramificada - leucina, isoleucina e valina e seus cetoácidos. O MSUD clássico tem início neonatal com encefalopatia e é a forma mais grave e comum de DXB. Sua incidência mundial é 1: 185.000 (16) .
Um menino de 4 dias de idade de um casal consangüíneo teve um período pré-natal sem intercorrências e um histórico de nascimento. A criança estava normal imediatamente após o nascimento. Após 3 dias a criança desenvolveu vômito e dificuldade para se alimentar. A criança estava respirando irregularmente e se tornou letárgica mais tarde, com a incapacidade de prosperar. A gasometria arterial mostrou acidose metabólica. A ultrassonografia do abdome mostrou alterações parenquimatosas renais grau III bilaterais. A criança foi levada para a UTIN onde foi colocada em fluidos IV e ventilação mecânica. Qualquer chance de sepse neonatal foi descartada.
A história familiar revelou a morte de dois irmãos da criança após 1 a 2 semanas de nascimento, cuja causa não era conhecida. Assim, com a forte suspeita de distúrbio metabólico congênito, a amostra de urina foi enviada para o rastreamento da EIM.
A amostra de urina era turva, amarela e com mau cheiro. O teste para proteínas mostrou proteinúria significativa, o que foi confirmado pela realização de eletroforese de urina para proteínas. Mostrou uma banda espessa de albumina e também a estimativa quantitativa mostrou a presença de 3,3 g / dl de proteínas presentes na urina [Tabela / Fig 7].
O teste DNPH adicional para cetoácidos na urina foi fortemente positivo. A cromatografia em papel de urina para aminoidos mostrou Aminoacidia de Cadeia Ramificada (Isoleucina, Leucina) que foi confirmada por cromatografia em camada Fina (Tabela / Fig 8) . A confirmação adicional de aminoacidúria de cadeia ramificada deve ser confirmada por análise quantitativa por Tandem MS.
Investigações laboratoriais de rotina, testes químicos para metabolitos anormais na urina e cromatografia em papel e em camada fina são suficientes para o rastreio e diagnóstico provisório de EIM. Contudo, a confirmação do diagnóstico de IEM necessita de procedimentos adicionais, como estimativa de metabólitos e enzimas em fluidos corporais por espectrometria de massa Tandem e cromatografia líquida de alta eficiência.
Conclusão
Há uma necessidade de conscientizar a população em geral sobre os efeitos negativos do IEM e a necessidade de preveni-los. Programas de triagem e diagnóstico pré-natal de IEM irão percorrer um longo caminho na prevenção de IEM, e em aconselhamento genético. Isso beneficiaria a sociedade como um todo na redução e prevenção do ônus psicossocial das conseqüências médicas decorrentes do IEM. O conceito de que “os distúrbios genéticos são muito difíceis de diagnosticar e, se diagnosticados, é impossível tratar” não há mais estandes.AbreviaturasIEM - Erros inatos do metabolismo
PKU - Fenilcetonúria
MSUD - Doença da urina do xarope de bordo
MPS - Mucopolissacaridose
TLC - Cromatografia em camada delgada
Tandem MS - Espectrometria de massa em tandem
Reconhecimento
Agradecemos ao nosso reitor, diretor médico e diretor da Faculdade de Ciências Médicas e Hospital da SDM, Dharwad, por nos apoiar na realização deste estudo, fornecendo produtos químicos e outras infraestruturas. Gostaríamos de agradecer sinceramente a Prfessor e Head e Dr. Praveen Bagalkot, Professor Assistente do Departamento de Pediatria, SDM College of medical sciences e hospital, Dharwad, Karnataka, Índia e também do Instituto Ashwini de Bidari de Saúde Infantil e Centro de Pesquisa, Bijapur, Karnataka , Índia, juntamente com outros pediatras locais para a sua perseverança e cooperação gentil na coleta de dados e enviando-nos as amostras para o rastreio do IEM.Referências1.Choudhuri T, Sengupta S. Erro inato do metabolismo - uma perspectiva indiana. Int J Human Genet 2006; 6: 89-91.2.Childs B, Valle D, Jiménez-Sanchez. O erro inato e a variabilidade bioquímica. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 155-66.3.Oliveira AC, Nunes AM, Santos de Martins, AM, D'Almeida V. Rastreamento de erros inatos do metabolismo em recém-nascidos com distúrbio metabólico e / ou manifestações neurológicas sem causa determinada, 2001, São Paulo Med J; 119 (5): 160-644.Centros Colaboradores do ICMR e Unidade Central de Coordenação. Estudo multicêntrico sobre causas genéticas do retardo mental na Índia. Índia J Med Res (B) 1991; 94: 161-69.5.Verma IC. Carga de doenças genéticas na Índia. Indian J Pediatr 2000; 67: 893-98.6.Kumta NB. Erros inatos do metabolismo (IEM) - uma perspectiva indiana. Indian J Paediatr 2005; 72: 325-32.7.Bhatt C, Misra Z, Goyel N. Detecção de doenças metabólicas hereditárias em crianças com deficiência mental. Indian J Clin Biochem 2008; 23: 10-16.8.Christenson RH, Azzay HME, 'Aminoácidos' In: Burtis CA e Ashwood ER (Eds.) Teitz Textbook de Clinicai Chemistry, 3a edição, Philadelphia, WB Saunders, 1999; 444-76.9.Varley H, Gowenlock AH, Sino M (Eds.), Nitrogênio de aminoácido. In: Practical Clinical Biochemistry, 6ª edição, volume 1, Londres, William Heinemann 1984; 504-50510.Ersser RS, Smith I. Aminoácidos e compostos relacionados. Em: Smith I, Seakins JWT (Eds.), Técnicas cromatográficas e eletroforéticas, vol.1, 4a edição. Londres: William Heinemann. 1976; 183-217.11.Burton BK. Erros inatos do metabolismo na infância: Um guia para o diagnóstico, 1998, Pediatria; 102 (6): Artigo eletrônico p-e69. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/6/e6912.Vangala S e Toneli A. Biomarcadores, Metabonomia e desenvolvimento de medicamentos: Erros inatos do metabolismo podem ajudar na compreensão da toxicidade de drogas? The AAPS Journal, 2007; 9 (3): Artigo 31 (http://www.aapsj.org) E284-E297.13.Scriver CR, Kaufman S.Hifenilalaninemia. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 1667-1724.14.Fenton WA, Gravel RA, Rosenblatt DS. Distúrbios do metabolismo de propionato e metilmalonato. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 2165-93.15.Neufeld EF, Muenzer J. Mucopolissacaridoses. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 3421-52.16.Chaung DT, Shih VE. Doença de urina de xarope de bordo.Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS manhoso, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 1971-2005.