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Diabetes Mellitus Não Dependente de Insulina (NIDDM) é uma doença metabólica caracterizada por resistência à insulina, hiperglicemia, freqüentemente associada com hipertensão, distúrbios lipídicos e obesidade. Soro sanguíneo de indivíduos saudáveis normais e pacientes com DMNID são considerados para estudo. As concentrações de lipase e íons de Ca2 + foram comparadas em indivíduos com DMNID e indivíduos saudáveis normais, juntamente com a concentração de glicose. A atividade da lipase está aumentada (287-325 U / L) no soro sanguíneo de NIDDM do que na faixa saudável normal (30-250 U / L). A concentração de íons Ca2 + diminuiu (1,5-3,4 mg / dL) abaixo da faixa normal (8,9-10,4 mg / dL). Assim, a lipase pode ser usada como um biomarcador para o diagnóstico de doenças e as baixas concentrações de Ca2 + observadas na NIDDM podem ser alarmantes, levando a múltiplas doenças.
Palavras-chave
Íons Ca2 +, glicose, insulina, lipase e Diabetes Mellitus Não Insulin-Dependente.
Como citar este artigo:
VERMA N, MITTAL M, VERMA R K. LIPASE E IÕES CA2 + COMO BIOMARCADORES EM SORO DE SANGUE DE NIDDM. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 942-945. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=942-945&id=287
IntroduçãoO Diabetes Mellitus Não Dependente de Insulina (NIDDM) tornou-se um grande problema de saúde em todo o mundo. Atualmente, existem cerca de 125 milhões de pessoas afetadas por esta doença, globalmente. Mais de 90% dos casos de diabetes em todo o mundo estão na forma conhecida como NIDDM. A resistência à insulina é um marcador biológico proeminente da NIDDM, particularmente quando está associada à obesidade, e é definida como uma resposta biológica prejudicada à insulina exógena ou endógena. Esta resposta não está estritamente confinada à relação entre insulina e glicose, mas se estende a outras ações desse hormônio, incluindo seu efeito no metabolismo de lipídios e proteínas, função do endotélio vascular e expressão gênica.(7) . Como mais uma prova da importância da distribuição de gordura como determinante da resistência à insulina pelos lutadores de sumô(8) , os lipídios desempenham um papel complexo na homeostase da glicose em condições normais e patológicas.(2) . As lipases estão envolvidas na secreção de insulina, e a inibição farmacológica da atividade da lipase nas células ß prejudica a secreção de insulina(9) . Os íons Ca2 + são únicos entre todas as espécies de íons minerais devido ao seu grande gradiente extra intra. Os íons de Ca2 + livre intracelular são os determinantes na regulação da função cardíaca e da contração da musculatura lisa, e atuam como um fator comum final na resposta celular a vários estímulos.(1) . Até o momento, não houve estudos sobre lipase e íons Ca2 + como biomarcadores no soro sanguíneo da NIDDM. Por essa razão, estudamos agora as concentrações de lipase e íons de Ca2 + em indivíduos saudáveis normais e pacientes com DMNID.

Material e métodosSeleco de amostras Asamostras foram divididas em dois grupos - indivuos normais saudeis e indivuos NIDDM. O soro sanguíneo de cada grupo, com idade entre 35 e 45 anos, foi coletado do laboratório clínico Patiala. Cada grupo era composto por oito sujeitos que pertenciam aos sexos masculino e feminino. As amostras foram seleccionadas com base na idade, uma vez que a NIDDM se manifesta ap os 40 anos de idade.
Produtos
quicos A enzima lipase foi adquirida a Hi media Laboratory Pvt. Ltd., Mumbai. Todos os outros produtos químicos e solventes do mais alto grau foram adquiridos da Loba Chemie. Pvt. Ltd., Sd bem, Mumbai.

Equipamento utilizado
Systronics UV-VIS Spectrophotometer119, Systronics Photoflourometer151 de Naroda, Ahmedabad, na Índia.

Estimativa de glicose
Os níveis de glicose foram estimados em indivíduos normais saudáveis e indivíduos com DMNID por estimativa de cobre não reduzido(11) .

Actividade lip�ica A actividade
lip�ica foi determinada em indiv�uos normais saud�eis e indiv�uos com DMNID atrav� da medi�o da forma�o de p-nitrofenol a partir de palmitato de p-nitrofenol(10) . A SDS-PAGE de pacientes normais diluídos de 20X e pacientes com DMNID foi realizada ajustando-a em um ponto isoelétrico pH = 4,65 de lipase(6)

Detecção de iões Ca2 + A
concentração de iões Ca2 + no soro sanguíneo de indivíduos saudáveis normais e indivíduos NIDDM foi determinada desenvolvendo a formação de um quelato fluorescente entre iões Ca2 + e calceína numa solução alcalina. Intensidade de fluorescência medida a 540 nm com excitação a 330 nm ou 480 nm(12) .

Análise Estatística Os
resultados são relatados em triplicado como média, que é um valor único selecionado de um grupo de valores para representar de alguma forma - um valor que deve representar todo o grupo do qual faz parte, como típico de todos os valores em o grupo.



ResultadosA atividade de glicose e lipase e concentração de íons Ca2 + são relatados em (Tabela / Fig 1) ,(Tabela / Fig 2) ,(Tabela / Fig 3) respectivamente.A atividade lipídica também foi confirmada por SDS - PAGE de 20X diluído normal individual e NIDDM sérico, ajustando - o em um ponto isoelétrico pH = 4,65 de lipase.(6) . A banda de lipase encontrada na posição 57 kDa(4) foi intenso em NIDDM do que em indivuos saudeis normais, como mostrado na [Tabela / Fig 1].

DiscussãoA insulina estimula a lipogênese e diminui a lipólise. O metabolismo celular do combustível eleva a razão ATP / ADP, resultando no fechamento dos canais KATP e na despolarização da célula β concomitante. Essa despolarização, por sua vez, ativa canais de Ca2 + dependentes de voltagem, resultando em influxo de Ca2 + e exocitose dependente de Ca2 +5. Portanto, com base nisso, lipase e Ca2 + são selecionados como biomarcadores. A actividade da lipase na DMNID é mais elevada do que em indivíduos saudáveis normais, enquanto a concentração de iões Ca2 + é baixa em NIDDM do que em indivíduos saudáveis normais. As lipases estão envolvidas na secreção de insulina e a inibição farmacológica da atividade da lipase nas células β prejudica a secreção de insulina(9) . Os íons Ca2 + podem dar origem a um não. de doenças que são comuns na velhice, como hipertensão, arteriosclerose, doenças neurodegenerativas, malignidade e doença articular degenerativa(3).ConclusãoA concentração de íons Ca2 + diminuiu (1,5-3,4 mg / dL) abaixo da faixa normal (8,9-10,4 mg / dL). A banda de lipase encontrada na posição 57 kDa(4) foi intensa em indivíduos com DMNID do que em indivíduos saudáveis normais. Este estudo mostra que os íons lipase e Ca2 + são biomarcadores muito importantes, pois podem ser usados para o diagnóstico de doenças. As lipases estão envolvidas na secreção de insulina e a inibição farmacológica da atividade da lipase nas células β prejudica a secreção de insulina. Uma baixa concentração de íons Ca2 + observada na NIDDM pode ser considerada alarmante, levando a múltiplas doenças. Mais estudos são necessários para estabelecer isso.
ReconhecimentoA ajuda financeira para a compra dos instrumentos do Departamento de Biotecnologia, Universidade de Punjabi, Patiala, Punjab, pelo AICTE, é totalmente reconhecidaReferências1.Barbagallo M, Resnick LM, LJ Dominguez, Licata G. Diabetes, hipertensão e envelhecimento: A hipótese iônica do envelhecimento e doenças metabólicas cardiovasculares. Metabolismo do Diabetes 1997; 23: 281-94.2.Fex M, Lucas S, MS Winzell, Ahren B, Holm C, lipases de células ß Mulder H. e secreção de insulina. Diabetes 2006; 55 (Suppl.2): S24-S31.3.Paradoxo de Fujita T. Calcium: Conseqüências da deficiência de cálcio manifestada pela variedade de doenças. Jornal de Metabolismo Ósseo e Mineral 2000; 18: 234-36.4.Hayashi R, Tajima S, Yamamoto A. Purificação e caracterização da lipoproteína lipase do plasma humano pós-heparina e sua comparação com a lipase lipoproteica do leite bovino purificado. Journal of Biochemistry 1986; 100: 319-31.5.Khan AF, Goforth BP, Zhang M e Satin SL A insulina ativa os canais de K + sensíveis a ATP nas células β pancreáticas através da via dependente de fosfatidilinositol 3-quinase. Diabetes. 2001; 50: 2192-98.6.Laemmli Clivagem de proteínas estruturais durante a montagem da cabeça do bacteriófago T4. Nature 1970; 227: 680-85.7.Ludvik B, Nolan JJ, Baloga J, Sacks D, Olefsky J. Efeito da obesidade na resistência à insulina em indivíduos normais e pacientes com NIDDM. Diabetes 1995; 44: 1121-25.8.Matsuzawa Y. Fisiopatologia e mecanismos moleculares da síndrome da gordura visceral. Revisão de Metabolismo do Diabetes 1997; 13: 3-13.9.Mulder H, Yang S, MS Winzell, Holm C, Ahren B. Inibição da atividade da lipase e lipólise em ilhotas de ratos reduz a secreção de insulina. Diabetes 2004; 53: 122–28.10.Sacks, DB Carbohydrates In: Buritis, CA e Ashwood ER (ed) Teitzs livro de química clínica, 4th edn. Saunders, Filadélfia, 2005.11.Shafter e Hartmann Determinação de glicose pela estimativa de cobre não reduzido. Journal of Biological Chemistry 1920-1921; 45: 365.12.Vogel AI. Livro de texto de análise quantitativa inorgânica. 4th edn. Longman, Newyork, 1969.

AbstratoAntecedentes e Objetivos: A obesidade é uma epidemia em todo o mundo, com presença mesmo nos países em desenvolvimento. A obesidade está associada a desequilíbrios no perfil lipídico, o que aumenta ainda mais o risco de doença coronariana, diabetes mellitus, derrame e certos tipos de câncer, como endometrial, cólon, esofágico e uterino. No entanto, a associação de obesidade e hormônio estimulante da tireóide (TSH) é equivocada. O presente estudo foi realizado (1) Estabelecer a correlação entre o nível sérico de TSH e diferentes graus de obesidade, dependendo do índice de massa corporal (IMC). (2) Avaliar a relação entre o IMC e o perfil lipídico.Materiais e Métodos: Trezentos e trinta e sete indivíduos (183 obesos e 54 controles) foram recrutados para este estudo, com idade variando de 30 a 65 anos, frequentando o Western Regional Hospital, um centro de referência do governo na região oeste do Nepal. Indivíduos com história de hipercolesterolemia familiar, hipertireoidismo, diabetes, hipertensão, doença renal, doença cardiovascular e câncer foram excluídos do estudo. Variáveis antropométricas, perfil lipídico e níveis de TSH foram determinados nos controles e obesos. A glicemia, a ureia sérica, a creatinina sérica e os níveis de SGPT também foram determinados nos participantes.Resultado:Diferenças significativas na pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) foram observadas entre obesos e não obesos (PAS; p <0,05; PAD; p <0,05). As razões peso e CC e P / I, significativamente, correlacionaram-se positivamente com o aumento do IMC (p <0,001). Maiores níveis de CT, TG, LDL-C e VLDL-C foram observados em indivíduos obesos em comparação com controles, exceto o HDL-C, que foi significativamente menor em indivíduos obesos.
Diferenças significativas (p <0,05) foram observadas nos níveis de TSH nos controles em comparação com os obesos. Quando os níveis de TSH foram correlacionados entre os obesos com obesidade grau I e grau II de acordo com os valores de IMC, foi observada uma diferença significativa (p <0,05) nos níveis de TSH, destacando a variação dos níveis de TSH dependendo da extensão da obesidade.
Conclusão:Com o entendimento atual dos pacientes com distúrbios da tireoide, o perfil lipídico, o IMC e o TSH devem estar bem correlacionados entre os indivíduos com obesidade. Como o perfil lipídico está desequilibrado com um IMC mais alto, ele prejudica a resistência ao TSH no tecido periférico, agravando ainda mais o problema da tireoide. Um exame mais detalhado do TSH é necessário em indivíduos obesos, pois esses indivíduos são propensos a desenvolver doenças cardiovasculares.

Palavras-chave
Hormônio estimulante da tireóide, perfil lipídico, obesidade, IMC, Nepal
Como citar este artigo:
NAGILA A, BHATT M, POUDEL B, MAHATO P, GURUNG D, PRAJAPATI S, et al .. HORMONA ESTIMULANTE TIRÓIDE E SUA CORRELAÇÃO COM O PERFIL LIPÍDICO NA POPULAÇÃO NEPALESA OBESE. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 932-937. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=932-937&id=296
IntroductionObesity is noticed among all strata of the population in developing countries (1). It is one of the conventional risk factors for cardiovascular disease (CVD), apart from hypertension, diabetes, hyperlipidaemia and various endocrine disorders (2). Obesity is defined when the body mass index value exceeds the cut-off value of ¡Ý 24.9. Obesity is associated with lipoprotein metabolism abnormalities, and its assessment is extremely important in obese subjects, as they are more likely to develop CVD (3). With respect to Asians, the criteria of defining obesity in Nepal are different from that of Western countries (4)

Among Asian adults, a BMI value of ¡Ý 23.0 is considered as obese, as per WHO Experts (5).Hypothyroidism is linked to obesity, and so there must be some link between the thyroid profile and the lipid profile, as derangements of lipid profile are observed in obesity. Even though numerous studies have been conducted earlier to link the thyroid profile parameters, namely thyroid stimulating hormone (TSH), to those with lipid profile, a clear cut relationship between TSH and lipid profile has not been established so far (6),(7). Latest researchers tried to link thyroid abnormalities with body weight, but the results seem to be normal in euthyroid subjects. Studies showed a positive correlation between TSH levels and BMI (kg/m2) ¡Ý 40 kg/m2 (8). In the European population, a positive correlation has been established between obesity (BMI > 30 kg/m2) and TSH levels (9). However, a recent study reported from United Kingdom failed to find a link between these two variables in euthyroid subjects (10). In context to Nepal, till today, no literature has been reported, focusing on the relationship

between TSH levels and BMI in the Nepalese population. The present study was aimed at the hypothesis of increased TSH levels in obese subjects as compared to controls.
Thus the current study was undertaken to
(1)To establish the correlation between serum TSH levels and varying degrees of obesity, depending on the body mass index (BMI).
(2)Avaliar a relação entre o IMC e o perfil lipídico.

Material e métodosDuzentos e trinta e sete indivíduos, incluindo indivíduos obesos e controle, com idades variando de 30 a 65 anos, média (¡ÀSD) 40,56 ± 0,93, foram recrutados no Hospital Regional Ocidental, Pokhara, Nepal. Indivíduos com valores de IMC - 23 kg / m2 foram classificados como obesos e aqueles com valores de IMC - 23 kg / m2 como controles. Os indivíduos obesos foram ainda classificados em dois grupos, Obeso I (23-26 kg / m2) e Obeso II (26 kg / m2).Seguindo os critérios acima, foram recrutados 183 sujeitos obesos (102 homens; 81 mulheres) e 54 controles (29 homens; 25 mulheres) para o estudo. Um consentimento informado foi obtido dos sujeitos antes de participar do estudo, e o desenho do estudo foi pré-aprovado pelo comitê institucional de comitê de ética da Universidade de Pokhara, Nepal.

Critérios de exclusão: Indivíduos com hipercolesterolemia conhecida, hipertireoidismo, diabetes, hipertensão, insuficiência renal, doença cardiovascular, câncer e outras doenças conhecidas.

Um questionário pré-testado foi usado para registrar a idade, altura, peso, circunferência da cintura (CC), circunferência do quadril (Hp) e relação cintura-quadril (P / E). A altura foi medida em centímetros e o peso em quilogramas usando uma balança de mola calibrada. O perímetro da cintura supina foi medido ao nível do umbigo com uma pessoa respirando silenciosamente, e o perímetro do quadril foi medido no nível intertrocantérico.

O IMC foi calculado dividindo o peso (kg) pela altura (m2).

A pressão arterial e freqüência de pulso dos participantes também foram registrados. A pressão arterial foi medida usando um manômetro de mercúrio padrão. Pelo menos duas leituras com intervalos de 5 minutos, de acordo com as diretrizes da Organização Mundial da Saúde, foram registradas. Se a pressão arterial elevada (140-120 / 90 mmHg) foi anotada, uma terceira leitura foi feita após 30 minutos. A menor das três leituras foi tomada como pressão arterial. A medição da frequência de pulso foi feita sentindo a palpitação no pulso por um minuto.

Perfil lipídico
O colesterol total (CT), Triglicérido (TG) e colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) foram analisados enzimaticamente usando um kit obtido de Randox Laboratories Limited, Crumlin, UK. O colesterol-LDL plasmático (LDL-C) foi determinado a partir dos valores de colesterol total e colesterol HDL usando a seguinte fórmula:
colesterol LDL = TC ¨ C TG ¨ C colesterol HDL (mg / dl)
5
Outros ensaios - Açúcar no sangue foi determinado utilizando um método enzimático da glucose oxidase peroxidase (GOD-POD) com desproteinização, utilizando um kit de diagnóstico humano obtido da Alemanha.

Creatinina sérica foi determinada pelo método de Jaffe usando um kit humano.

A Ureia Sérica foi determinada pela reação de Berthelot baseada na hidrólise da uréia para amônia e dióxido de carbono. Além disso, os íons de amônio reagem com hipoclorito e salicilato para formar um corante verde, e a absorbância foi proporcional à concentração de uréia.
O SGPT sérico foi determinado utilizando um método enzimático baseado na formação de glutamato e oxaloacetato de ¦Á-cetoglutarato e aspartato. O oxaloacetato formado adicionalmente na presença de malonato desidrogenase foi convertido em malato. A absorvência foi baseada na formação de NAD + a 340 nm. O TSH foi determinado por ensaio imunoenzimático (ELISA), utilizando um kit obtido da Ranbaxy Laboratories.

Análise Estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o SPSS versão 11.0. Os dados foram apresentados como média ¡À média do erro padrão. Correlações entre os parâmetros medidos foram avaliadas usando o método analítico do coeficiente de Pearson. A comparação dos parâmetros entre obesos e não obesos foi realizada pelo teste de Mann-Whitney e pelo teste de Kruskal-Walis. P <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.


ResultadosA média e a média do erro padrão (EPM) de idade, peso, altura, CC, relação P / E, pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) são apresentadas na (Tabela / Fig. 1) . Uma diferença significativa na pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) foi observada entre indivíduos obesos e não obesos (PAS; p <0,05; PAD; p <0,05). Peso, CC e relação P / E, significativamente, correlacionaram-se positivamente com o aumento do IMC (p <0,001). A pressão arterial sistólica e diastólica, peso, CA e relação W / H também se correlacionaram positivamente com o IMC (dados não mostrados).Os parâmetros bioquímicos dos participantes são apresentados em (Tabela / Fig. 2). O estudo observou níveis significativamente mais elevados de CT, TG, LDL-C e VLDL-C em indivíduos obesos em comparação aos controles, exceto os níveis de HDL-C que foram significativamente menores em indivíduos obesos [Tabela / Fig. 2].

Os níveis médios de TSH nos controles e obesos são apresentados na (Tabela / Fig. 3) . Uma diferença significativa (p <0,05) foi observada nos níveis de TSH nos controles, em comparação com os obesos. Quando os níveis de TSH estavam correlacionados entre os obesos com obesidade grau I e grau II, os valores de IMC aumentaram significativamente (p <0,05) [Tabela / Fig. 4], destacando a variação dos níveis de TSH dependendo da extensão da obesidade.
DiscussãoA obesidade é um fator de risco convencional para doenças cardiovasculares e está surgindo como um grande problema de saúde nos países em desenvolvimento. A relação entre obesidade, perfil lipídico e disfunção tireoidiana é uma preocupação para os pesquisadores, e estudos estão sendo realizados para ligar esses três aspectos. Os perfis lipídico e tireoidiano são as investigações mais comuns preconizadas em indivíduos obesos pelos clínicos, embora os dados que relacionam a obesidade e as funções da tireoide não provem uma relação significativa entre eles (11) , (12) . Anormalidades lipídicas têm sido relatadas em indivíduos obesos, especialmente na obesidade central (8) , (9) , (13). O presente estudo teve como objetivo examinar a relação entre a obesidade e perfil lipídico em relação à população nepalesa que é habitantes de Pokhara Valley, onde há uma maior tendência de obesidade entre os moradores nos últimos anos. A Força-Tarefa Internacional para a Obesidade afirmou que a abordagem da obesidade deveria ser considerada com base nas variações regionais. Entre os asiáticos, o valor de corte para o IMC é de 23 kg / m2, para definir a obesidade, e a classificação da obesidade é baseada nos valores do IMC variando de 22 a 26 kg / m2; no entanto, a demarcação clara da obesidade é baseada nos valores do IMC acima de 26 kg / m2 (14) , (15) , (16) .No presente estudo, foi observada dislipidemia entre os indivíduos obesos, e níveis significativamente mais elevados de CT, TG, VLDL-C e LDL-C foram observados em indivíduos obesos em comparação com os não obesos, o que concorda com os relatos de estudos anteriores. (3) , (17) . O presente estudo observou que apenas os níveis de TG correlacionaram-se positivamente com o IMC. Estudos realizados em outros lugares, relataram que um aumento no IMC foi associado com um aumento no TG, e uma diminuição nos níveis de HDL-C (5) , (6) , (7) .

No presente estudo, uma correlação positiva foi observada entre os níveis de TSH e obesidade. Além disso, os níveis de TSH foram significativamente maiores, com altos valores limítrofes de IMC, em comparação com os menores valores de IMC. Achados semelhantes foram relatados (9), onde houve uma correlação positiva entre diferentes graus de obesidade e diferentes níveis de TSH. Estudos anteriores realizados, também observaram uma associação entre os níveis de IMC e TSH, mostrando diferentes níveis de TSH, dependendo do grau de obesidade de leve a grave (8) . O mecanismo de níveis elevados de TSH em indivíduos obesos ainda permanece incerto (11) , mas níveis aumentados de TSH são sugestivos de receptores não responsivos de células alvo ao TSH, um fenômeno semelhante à resistência à insulina observada em diabetes.(18) , (19). Esta teoria tem algum mérito, uma vez que os receptores T3 estão diminuídos na obesidade, resultando em uma relativa resistência hipofisária aos hormônios tireoidianos (20) , (21) . Um teste de estimulação TRH (TRH-t) poderia descartar se a resposta hipofisária está alterada na população obesa (22, 23). Postula-se também que a produção de TSH, também é regulada por transmissores e hormonas que regulam o corpo saciedade peso, tais como o neuropeptídeo Y (alfa), hormonas estimuladora de melanócitos e da inervação péptido relacionado com agouti TRH síntese de neurónios (24) , (25) . O outro mediador possível do aumento da secreção de TSH poderia ser a leptina, como sugerido em relatórios anteriores (11).. O estudo tem suas limitações, já que não medimos o fT4 e o fT3 séricos em nossos sujeitos, o que poderia ter adicionado mais informações sobre o estado da função tireoidiana.

O presente estudo não observou diferença significativa entre os níveis de TSH e o padrão de perfil lipídico, conforme relatado em estudos anteriores (3) , (4) . Em pacientes hipotiroidais subclínicos obesos, maior gasto energético é observado com maiores níveis de TSH, mas não altera a composição corporal e o perfil lipídico (26) .

O estudo não observou diferenças significativas no IMC, peso corporal, CA, relação W / H e dislipidemia com relação aos níveis elevados de TSH quando comparados aos níveis normais de TSH, mas foi observada diferença significativa no IMC dentro dos níveis normais de TSH.
Além disso, o estudo observou TG elevado e níveis mais baixos de HDL-C associados a um maior IMC, demonstrando um maior risco de doenças cardiovasculares na obesidade. Um estudo em grande escala envolvendo mais profissionais de saúde e pesquisadores é necessário para continuar a realizar este trabalho para validar os resultados do estudo atual.
ConclusãoCom o entendimento atual dos pacientes com distúrbios da tireoide, o perfil lipídico, o IMC e o TSH devem estar bem correlacionados entre os indivíduos com obesidade. Como o perfil lipídico é desequilibrado com maior IMC, o que prejudica a resistência ao TSH no tecido periférico agravando ainda mais o problema da tireoide. Um exame mais detalhado do TSH é necessário em indivíduos obesos, pois esses indivíduos são propensos a doenças cardiovasculares.ReconhecimentoOs autores expressam sua gratidão à Universidade de Pokhara pela concessão de fundos para este projeto. Os autores também agradecem ao Sr. Niranjan Shrestha, Professor, Bioestatística, Faculdade de Ciências Farmacêuticas e Biomédicas, Universidade de Pokhara, pela análise de dados.Referências1.Jafar TH, Chaturvedi N, Pappas G. Prevalência de sobrepeso e obesidade e sua associação com hipertensão e diabetes mellitus em uma população indo-asiática. 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AbstratoAntecedentes e Objetivo: A qualidade de vida é um dos principais objetivos no contexto da cardiologia preventiva e terapêutica. Até o momento, não havia nenhum instrumento validado para a avaliação dos https://www.vidasaudavel.one/como-ter-uma-dieta-vegetariana-saudavel/com base no paciente, antes e depois dos procedimentos de revascularização miocárdica e cirurgia de revascularização do miocárdio, no Irã. Neste estudo, traduzimos e avaliamos a confiabilidade da versão persa do questionário de resultado de revascularização coronariana (CROQ). A confiabilidade da versão persa do questionário de desfecho de revascularização coronariana não era conhecida. Portanto, objetivamos avaliar a confiabilidade teste-reteste e dimensionar a consistência interna do instrumento em dois grupos de pacientes submetidos a procedimentos de revascularização miocárdica e angioplastia.Método:Trata-se de um estudo metodológico, realizado com o objetivo de: o estudo psicométrico da versão persa do questionário de resultados de revascularização coronariana (CROQ). A população do estudo foi de 60 pacientes (30 CABG e 30 PTCA). Este instrumento possui 4 versões (2 versões para CABG e 2 versões para PTCA). Tem versões pré e pós-operatórias para cada grupo de pacientes. Os pacientes foram avaliados 3 meses após a operação, pela versão pós-operatória. Para testar a confiabilidade do instrumento, a avaliação foi repetida 1-2 semanas depois.Resultados: Testes psicométricos confirmaram a confiabilidade, consistência interna, validade de construto e responsividade da versão persa da CROQ.
Conclusão:Para avaliação de ensaios clínicos, precisamos comparar a qualidade de vida antes e depois das intervenções, por um instrumento. As medidas específicas da doença são mais responsivas na detecção de efeitos do tratamento do que as medições gerais, portanto, para este grupo de pacientes, é necessária a medição específica da doença. Com preocupação com os resultados dos testes psicométricos, encorajamos o uso da CROQ em pacientes submetidos a procedimentos de revascularização do miocárdio e PTCA.

Palavras-chave
Qualidade de vida, Angioplastia, Revascularização do miocárdio, Confiabilidade, Questionário.
Como citar este artigo:
SHAHALI SH, SHATERZADEH YAZDI MJ, GOHARPEY SH, RAHIM F. FIABILIDADE DA VERSÃO PERSA DO QUESTIONÁRIO DE RESULTADOS DA REVASCULARIZAÇÃO CORONÁRIA (CROQ) EM PACIENTES CARDÍACOS SUBMETIDOS À CABG E AOS PROCEDIMENTOS DA PTCA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 919-924. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=919-924&id=302
IntroduçãoNo campo da cardiologia, tem havido uma longa tradição de avaliar a eficácia de tecnologias de saúde novas e emergentes. Essas avaliações concentram-se invariavelmente em medidas de desfecho, como mortalidade, morbidade e função clínica [18,1]. No entanto, nos últimos anos, tem havido um aumento no uso de resultados mais focados no paciente, em particular, na qualidade de vida (6).. Questionários de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) estão sendo usados cada vez mais como medidas de resultados primários para avaliar a eficácia do tratamento na cardiopatia isquêmica. Eles têm sido utilizados para avaliar a eficácia de reabilitação após enfarte agudo do miocárdio, para comparar os resultados de angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) com e sem stents, e ACTP com stents em comparação com a cirurgia coronária de derivação (bypass) em doença de múltiplos vasos (11) , (7) . Medidas de qualidade de vida podem ser específicas da doença ou genéricas; o primeiro se concentra nas queixas que são atribuíveis a um diagnóstico específico ou população de pacientes. Em contraste, o último destina-se a ser amplamente aplicável em diferentes intervenções, e em pacientes com características diferentes (17) Instrumentos específicos de doença tendem a ser mais sensíveis à detecção de mudanças no estado de saúde do que instrumentos genéricos (3) , (20) , (8) . Até recentemente, não havia instrumentos validados para medir o desfecho baseado no paciente antes e depois da cirurgia de revascularização miocárdica (12). Schroter e Lamping desenvolveram um novo instrumento baseado em pacientes, o questionário de desfecho de revascularização coronária, para medir a saúde e a QVRS antes e após revascularização do miocárdio e PTCA (14) .

O CROQ inclui itens nos seguintes domínios: sintomas, funcionamento físico, funcionamento psicossocial, funcionamento cognitivo, satisfação e efeitos adversos. Existem vários questionários validados e amplamente utilizados para doenças específicas em várias versões lingüísticas (inglês e italiano) para pacientes com doenças cardíacas (12) , (14) . Não houve nenhum instrumento para avaliação da qualidade de vida em pacientes cardiopatas submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica e cirurgia de revascularização do miocárdio, no Irã. Nesta sequência, começamos a traduzir e testar a confiabilidade do CROQ em persa.

Material e métodosDesenvolvimento do questionárioO procedimento de tradução adotado pelo projeto de Avaliação da Qualidade de Vida Internacional (IQOLA) exigiu uma série de encaminhamentos (para a língua-alvo) e retrógrados (para o inglês) das traduções do questionário (2) , (4) , (5) . Na primeira etapa, a CROQ foi traduzida para o persa por dois tradutores. Os tradutores eram obrigados a enfatizar a equivalência conceitual e não a literal (tradução direta). A tradução antecipada comum foi dada a outro tradutor que traduziu o questionário de volta para o inglês. As traduções para trás e para a frente foram revisadas pelos pesquisadores, e a tradução persa foi revisada em alguns itens. A versão persa da CROQ que desenvolvemos tem quatro tipos diferentes: CROQ-CABG-pre e CROQ-PTCA-pre; ser administrado antes do paciente ser submetido a revascularização coronariana, e o CROQ-CABG-post e CROQ-PTCA-post; a ser administrado três meses após a CRM e a PTCA, respectivamente. Os dois primeiros questionários são idênticos no conteúdo do item e diferem apenas pelo nome, mas os dois últimos diferem um do outro apenas no conteúdo da escala de efeitos adversos, pois esses problemas diferem para os dois procedimentos. [Tabela / Fig 1]
Pacientes
Um total de 60 pacientes (30 CABG e 30 PTCA) retirados de uma amostra aleatória de conveniência, foram utilizados neste estudo. A amostra envolve os pacientes que foram agendados para cirurgia eletiva. Os pacientes deveriam preencher o questionário sozinhos. Os critérios de exclusão foram; pacientes que não conseguiram ler, entender ou responder, pacientes que não se formaram na escola de orientação, pacientes que não responderam completamente (antes ou depois da cirurgia) e aqueles que realizaram CRM e ACPT mais de uma vez esses procedimentos coletivamente. Todos os pacientes completaram o formulário de consentimento. Após 3 meses, todos os pacientes foram convidados para um centro cardíaco, onde completaram as versões posteriores dos questionários. Uma a duas semanas depois, eles voltaram para o centro e completaram as versões posteriores, para um novo teste.

Análise Estatística O
SPSS versão 15.0 foi utilizado para análise estatística. Métodos psicométricos (19) , (21) [, 9] foram utilizados para produzir versões reduzidas dos itens dos questionários deste estudo: correlação item-total (item consistência interna), confiabilidade ( teste-reteste e escala a consistência interna) e capacidade de resposta do CROQ. O teste de correlação de Pearson foi utilizado para avaliar a correlação item-total. O padrão para correlações item-total neste questionário é maior que 0,20 (14) . Para testar a confiabilidade da versão persa do questionário CROQ, todos os pacientes foram solicitados a completar as versões após 1 ou 2 semanas novamente. A confiabilidade da versão persa do CROQ foi estudada de duas maneiras: confiabilidade teste-reteste (16) e dimensionar a consistência interna. O Coeficiente de Classe Inter (ICC), foi usado para confiabilidade teste-reteste, e o alfa de Cronbach para consistência interna da escala. O padrão para o ICC e o alfa de Cronbach é mais do que 0,70 neste questionário (14) . Responsividade é a capacidade das escalas em detectar alterações clinicamente importantes ao longo do tempo (4) . O teste de Kolmogorov-Smirnov mostrou que os dados da escala não estavam normalmente distribuídos, assim, o teste não paramétrico de Wilcoxon-Rank foi utilizado para a comparação entre os resultados antes e após três meses após a revascularização.


ResultadosDos 30 pacientes com CRM, 10 mulheres (33,30%) e 20 homens (66,70%) com 57 (± 9,61) anos como média de idade e 75,70 (± 9,23) kg de peso, completaram o questionário, respectivamente. Dos 30 pacientes com PTCA, 11 mulheres (36,70%) e 19 homens (63,30%) com 52,30 (± 6,07) anos como média de idade e 73,86 (± 11,34) kg de peso, completaram o questionário, respectivamente (Tabela / Fig. 2) .As correlações totais do item dentro das escalas foram semelhantes e excederam o critério de 0,20 para dois grupos de pacientes. As correlações entre os itens e a sua escala hipotética eram mais do que as correlações entre os itens e outras escalas (Tabela / Fig 3) , (Tabela / Figura 4) . Os coeficientes de correlação intraclasse e alfa de Cronbach ultrapassaram o critério de 0,70 para todas as escalas (Tabela / Figura 5)., (Tabela / Fig 6) mostraram os resultados do teste não paramétrico de Wilcoxon-rank. Com exceção do funcionamento cognitivo na amostra de revascularização do miocárdio, houve mudanças significativas em todas as escalas nas amostras de revascularização e revascularização miocárdica avaliadas antes e após a revascularização (p <0,05).
DiscussãoO CROQ é uma medida do resultado para revascularização coronária, prática e cientificamente validada, que é aceitável para os pacientes e satisfaz critérios psicométricos rigorosos de confiabilidade, validade e responsividade. Como o único instrumento validado desenvolvido especificamente para uso antes e depois da revascularização miocárdica e da ACTP, e que é rápido e fácil de administrar, o CROQ fornece um método rigoroso para melhorar a avaliação dos resultados em ensaios clínicos e auditoria clínica. Nossos dados mostram que cada item do questionário CROQ contribuiu igualmente para a escala, pois todas as correlações item-total ultrapassaram o critério de 0,20 (Tabela / Figura 3) e (Tabela / Figura 4). As pontuações para cada questão são significativamente mais correlacionadas com suas escalas do que com outras. Esses resultados indicam que as questões do CROQ possuem boa validade de discriminação. O intervalo de correlação para cada escala no grupo CRM varia de 0,21 para efeitos adversos a 0,86 para o funcionamento cognitivo, e no grupo PTCA varia de 0,27 para a escala de satisfação psicossocial a 0,96 para o grupo não classificado. Estes resultados consistem no número de questões por escala e sua heterogeneidade (10). Por exemplo, as escalas para efeitos adversos, psicossociais e satisfação incluem 11, 14 e 6 itens, que abrangem um amplo espectro de efeitos adversos, psicossociais e satisfação, enquanto o funcionamento cognitivo e o grupo não classificado (ambos incluem 3 itens) mais curtos e, ter escalas mais homogêneas.O Coeficiente de Correlação da Classe Inter (ICC) excedeu o critério de 0,70 para todas as escalas, indicando boa confiabilidade teste-reteste. Esse achado é como a descoberta que os desenvolvedores do CROQ reportaram (14). O seu intervalo de Inter Class Coeficiente (ICC) relatado é semelhante ao encontrado neste estudo. O coeficiente Alfa de Cronbach sempre excedeu o critério de 0,70 para todas as escalas. Isso indica boa confiabilidade. O método mais comum para demonstrar a responsividade é através de uma comparação de escores antes e depois do tratamento (15) , (13) . Todas as escalas nas amostras de revascularização do miocárdio apresentaram alterações significativas antes e após a operação (p <0,05), exceto para o funcionamento cognitivo. Pintor e colaboradores (2002), após avaliarem a confiabilidade da versão italiana da CROQ, relataram achados semelhantes para o funcionamento cognitivo (12). Desenvolvedores CROQ relataram responsividade moderada para a escala de funcionamento cognitivo na amostra de revascularização do miocárdio. Esses achados são mais ou menos semelhantes aos achados deste estudo (14) . Houve mudanças significativas em todas as escalas na amostra de PTCA e nos escores totais, antes e após a revascularização. Isso significa que a versão persa do CROQ tem boa capacidade de resposta. Esse achado é similar aos achados relatados pelos desenvolvedores do CROQ e a versão italiana deste questionário (12) , (14) . Dada a sua alta capacidade de resposta demonstrada, o CROQ é uma nova ferramenta promissora para uso em ensaios clínicos. Pode detectar diferenças importantes entre procedimentos que anteriormente não haviam sido detectados por medidas genéricas menos sensíveis (14). O CROQ fornece conteúdo apropriado, pois contém itens que abordam diretamente o impacto desses procedimentos com base em problemas que os pacientes relataram serem importantes. Como o CROQ é o único questionário avaliado baseado em pacientes que inclui itens específicos para revascularização miocárdica e angioplastia, como efeitos adversos e satisfação, o uso do mesmo em pacientes submetidos a revascularização miocárdica e angioplastia é encorajado.
ReconhecimentoAgradecemos aos pacientes que participaram deste estudo.Referências1.Ades PA. Reabilitação cardíaca e prevenção secundária de doença coronariana .N Engl J Med 2001; 345: 892-902.2.Bullinger M, Alonso J, G Apolone, Leplege A, Sullivan M, Wood-Dauphinee Sh. Tradução de questionários de status de saúde e avaliação de sua qualidade: A abordagem do projeto IQOLA. J Clin Epidemiol 1998; 51 (11): 913-23.3.Dep. M., Donnelly M. Medindo a qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas com doença cardíaca isquêmica. Heart 2000; 83: 641-44.4.Devon HA, Ferrans CE. As propriedades psicométricas de quatro instrumentos de qualidade de vida utilizados em populações cardiovasculares. J Cardio Pulm Rehab 2003; 23: 122-38.5.Domholdt E. Pesquisa de Reabilitação: Princípios e Aplicações. Elsevier Sunders 2005.p.153.257-73.6.Dougherty CM, T Dewhurst, Nichol WP, Spertus J. Comparação de três instrumentos de qualidade de vida em angina pectoralis estável: questionário de angina de seattle, pesquisa de saúde em forma abreviada (SF36) e índice de qualidade de vida-versão cardíaca Ш. J Clin Epidemiol 1998; 51 (7): 569-75.7.Griffo R. Por que um programa de reabilitação para pacientes cardíacos? . Ital Heart J. 2000; 1: 888-96.8.Lalonde L, Clarke AE, Joseph L. Mackenzie T, Grover SA. Comparando as propriedades psicométricas da qualidade de vida relacionada à saúde baseada na preferência e não na preferência na doença coronariana, grupo de avaliação cardíaca colaborativa canadense. Qual Life Res 1999; 8: 399-409.9.Amping DL, Schorter S, Marquês P, Marrel A, Durat-Lomon I, Sagnier PP. Questionário de sintomas de pneumonia adquirida na comunidade: uma nova medida de desfecho baseada no paciente para avaliar os sintomas em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Peito 2002; 122: 920-29.10.Loge J, K Kaasa S, Hjermstad M, Kvien T. Tradução e desempenho do inquérito de saúde norueguês SF36 em pacientes com artrite reumatóide. Qualidade de dados, suposições de escala, confiabilidade e validade de construto. J Clin Epidemiol 1998; 51 (11): 1069-76.11.Oldridge N, Gotlieb M. Guyatt G. Preditores de qualidade de vida relacionada à saúde com reabilitação cardíaca após infarto agudo do miocárdio. J Cardio Pulm Rehabil.1998; 18: 95-103.12.Pintor PP., Schroter S., S. Colangelo, Dilaghi B., Arpinelli F., Fonzo D. Avaliação da aceitabilidade e compreensão da versão italiana do questionário de resultado de revascularização coronária (CROQ). HIPPOKRATIA 2002; 6: 27-30.13.Sanson-Fisher R, Perkins J. Adaptação e validação da pesquisa de saúde SF36 para uso na Austrália. . J Clin Epidemiol 1998; 51 (11): 961-67.14.Schroter S, Lamping DL. Questionário de desfecho de revascularização coronariana (CROQ): desenvolvimento e validação de uma nova medida de desfecho baseada em pacientes em cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia. Coração 2004; 90: 1460-66.15.Schroter S, Lamping DL. Responsividade do questionário de resultado de revascularização coronariana comparado com o SF-36 e o Seattle Angina Questionnaire. Pesquisa de qualidade de vida 2006; 15 (6): 1069-78.16.Schroter S, Lamping DL. Avaliação psicométrica do questionário de resultado de revascularização coronariana (CROQ-CABG / PTCA) [resumo]. Qual Life Res 2000; 9: 311.17.Pastor RJ, Franklin B. Mudanças na qualidade de vida: um dos principais objetivos da reabilitação cardíaca. J Cardio Pulm Rehab 2001; 21: 189-200.18.Smith HJ, Taylor R, Mitchell A. Uma comparação de quatro instrumentos de qualidade de vida em pacientes cardíacos: SF36, QLI, QLMI e SEIQOL.Heart 2000; 84: 390-3919.Streiner DL, Norman GR. Escalas de medição de saúde: um guia prático para o seu desenvolvimento e uso, 2ª ed. Oxford: Oxford University Press, 1995.20.Taylor R, Kirby B, Burdon D, Caves R. A avaliação da recuperação em pacientes após infarto do miocárdio usando três medidas genéricas de qualidade de vida. J Cardio Pulm Rehab 1998; 18: 139-44.21.Ware JE, Harris WJ, Gandek B, e outros. MAP-R para Windows: programa de análise multitraços / multitem: guia do usuário revisado, versão 1. Boston: Health Assessment Lab, 1997.

Um menino de 10 anos apresentou queixas de dor e fotofobia no olho esquerdo. O exame da lâmpada de fenda revelou papilas de pedra de calçada em ambas as conjuntivas tarsais, epiteliopatia pontuada difusa da córnea e um defeito epitelial de 3,5x1,5 mm no olho esquerdo. Ele foi diagnosticado como portador de ceratoconjuntivite vernal bilateral, com úlcera de escudo evolutiva grau 3 no olho esquerdo. A úlcera de escudo era refratária ao regime combinado de corticosteroides tópicos, anti-histamínico de dupla ação e colírio lubrificante.
Após a remoção da placa e a demolição da base, a úlcera reepitelizou completamente em duas semanas, deixando para trás uma opacidade que se corou negativamente com o corante fluoresceína. A paciente foi acompanhada por dois meses e não houve recidiva da úlcera.
Úlcera de escudo resistente a fármacos com placa reepitelizada rapidamente após a remoção da placa e a demolição da base da úlcera.

Palavras-chave
Úlcera do escudo, queratoconjuntivite vernal
Como citar este artigo:
KUMAR S. SCRAPING DA BASE DE ÚLCERA HASTENS A CURA DA ÚLCERA DE ESCURO GRADE 3 EM VERERAL KERATOCONJUNCTIVITIS .. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [online serial] 2008 agosto [cited: 2018 Ago 28]; 2: 1013-1016. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=1013-1016&id=307
Introdução Aúlcera de escudo é uma manifestação corneana incomum e incapacitante que ocorre em 3 a 11% dos pacientes que sofrem de ceratoconjuntivite vernal (1) . Para prevenir as complicações que ameaçam a visão da úlcera de escudo, ela deve ser tratada de forma agressiva e apropriada. O tratamento da úlcera de escudo pode variar de medicação tópica a intervenção cirúrgica, dependendo do grau da úlcera. A remoção da placa e a demolição da base aceleram a reepitelização da úlcera de proteção resistente a medicamentos.
Relato de casoUm menino de 10 anos da Somália atendeu nosso Departamento de Pacientes com histórico de vermelhidão, coceira e lacrimejamento de olhos, que aumentaram e diminuíram por quase três anos. A vermelhidão, coceira, lacrimejamento e secreção espessa foram persistentes em ambos os olhos durante o último ano, mas ele foi incapacitado por fotofobia e dor no olho esquerdo apenas nos últimos três meses. Durante as últimas seis semanas, ele estava aplicando colírio de Livocabastina e Tobramicina-Dexametasona quatro vezes ao dia para o diagnóstico de ceratoconjuntivite severa. Sua melhor acuidade visual corrigida foi 6/18 OD e 6/36 OS. A biomicroscopia revelou conjuntiva congestiva bilateral, papilas de paralelepípedos de grau 4 e epiteliopatia pontuada difusa da córnea, juntamente com um defeito epitelial de 3,5x1,5 mm no olho esquerdo que se corou positivamente com o corante fluoresceína. Como a parte inferior da úlcera tinha uma base clara, enquanto a metade superior exibia detritos inflamatórios óbvios e placa grossa, foi diagnosticado que sofria de ceratoconjuntivite vernal bilateral com úlcera de escudo de grau 3 em evolução no olho esquerdo. Sua acuidade visual foi comprometida por causa da epiteliopatia punctata superficial bilateral, junto com a úlcera de proteção da córnea no olho esquerdo. O tratamento foi iniciado com colírio de Fluorometolona, quatro vezes por dia, colírio de Olopatadina, duas vezes por dia e colírio de Hialuronato de Sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. Ele foi diagnosticado como portador de ceratoconjuntivite vernal bilateral com úlcera de escudo grau 3 em evolução no olho esquerdo. Sua acuidade visual foi comprometida por causa da epiteliopatia punctata superficial bilateral, junto com a úlcera de proteção da córnea no olho esquerdo. O tratamento foi iniciado com colírio de Fluorometolona, quatro vezes por dia, colírio de Olopatadina, duas vezes por dia e colírio de Hialuronato de Sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. Ele foi diagnosticado como portador de ceratoconjuntivite vernal bilateral com úlcera de escudo grau 3 em evolução no olho esquerdo. Sua acuidade visual foi comprometida por causa da epiteliopatia punctata superficial bilateral, junto com a úlcera de proteção da córnea no olho esquerdo. O tratamento foi iniciado com colírio de Fluorometolona, quatro vezes por dia, colírio de Olopatadina, duas vezes por dia e colírio de Hialuronato de Sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. duas vezes por dia e colírio de hialuronato de sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. duas vezes por dia e colírio de hialuronato de sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada.(Tabela / Fig. 1) Os colírios de fluorometolona foram substituídos por colírios de prednisolona a 1% que foram aplicados quatro vezes ao dia. O paciente foi examinado uma semana depois, mas a úlcera de escudo não regrediu sensivelmente.(Tabela / Fig. 2) A remoção da placa foi aconselhada. Após a anestesia tópica, a placa foi removida com a ponta da agulha de calibre 26 e a base da úlcera foi raspada com a borda da mesma agulha, sob a lâmpada de fenda. O olho foi remendado por vinte e quatro horas. Após vinte e quatro horas, o regime anterior de prednisolona tópica, olopatadina e hialuronato de sódio foi reinstituído.

(Tabela / Fig 3) Cinco dias após a remoção da placa, notou-se uma diminuição notável no tamanho da úlcera.

(Tabela / Fig 4)Doze dias depois, a úlcera se reepitelizou quase completamente. (Tabela / Fig 5) Vinte dias após a remoção da placa, a úlcera cicatrizou completamente, deixando para trás uma opacidade corneana de grau nebular que corou negativamente com o corante Fluoresceína.
(Tabela / Fig 6) A melhor acuidade visual corrigida melhorou para 6/9 parcial no olho esquerdo. Os corticosteróides foram gradualmente reduzidos, e os sintomas de ceratoconjuntivite vernal foram controlados satisfatoriamente pelos colírios Olalatadina e Hialuronato de Sódio.

A paciente foi acompanhada por dois meses e a úlcera não voltou a ocorrer.


DiscussãoA VKC é uma inflamação alérgica crónica sazonalmente exacerbada da superfície ocular envolvendo a conjuntiva do tarso e / ou bulbar (2) . VKC não é uma doença que cega, mas a deficiência visual não é incomum se a córnea estiver envolvida. Embora a epiteliopatia pontuada seja a mais comum, a úlcera de proteção com ou sem placa, ceratocone, hidropisia, pseudogerontoxon e opacificação da córnea não são manifestações incomuns de envolvimento corneano em CCV (3) . A coalescência da erosão punctada pode levar a um grande defeito epitelial conhecido como úlcera de escudo. No caso de tratamento inadequado ou sem tratamento, uma placa contendo fibrina e depósitos de muco neste defeito epitelial dificulta a reepitelização da úlcera de escudo (4). No tratamento da úlcera de escudo, anti-histamínicos tópicos, drogas de ação dupla, lubrificantes e corticosteróides são a primeira linha de defesa. Injeções de corticosteroides supratarsais (5) , ciclosporina tópica (6) , crioterapia, cirúrgica ou laser (7) excisão assistida de papilas gigantes com (8) ou sem mitomicina, ceratectomia fototerapêutica excimer laser (9) , enxerto de membrana amniótica (10) e cultivadas Transplante de células epiteliais da córnea (11), foram tentadas para úlcera de escudo não cicatrizante com vários graus de sucesso. As úlceras de proteção recalcitrantes podem progredir para complicações visuais ameaçadoras, como ceratite infecciosa, opacidade da córnea, perfuração, estrabismo e ambliopia, e devem ser tratadas de forma adequada e agressiva. Com base em suas características clínicas, resposta ao tratamento e complicações, as úlceras de escudo podem ser classificadas em três graus (12). Úlceras escudas com uma base clara [Grau 1] têm um resultado favorável e reepitelizam com cicatrizes leves no tratamento médico. Úlceras com restos inflamatórios visíveis na base [Grau 2] exibem fraca resposta à terapia médica. Devido ao retardo na reepitelização, as úlceras podem desenvolver ceratite infecciosa. As úlceras de proteção de grau 2, que não respondem à terapia combinada com corticosteroides tópicos, olopatadina e colírio lubrificante curam rapidamente após a adição de preparações comercialmente disponíveis de ciclosporina tópica (13) . Úlceras escamosas com placa elevada [Grau 3] necessitam de intervenção cirúrgica (14). Ao exame histopatológico, constatou-se que as placas possuem material lamelar granular e profundamente oeosinofílico ligado à camada de Bowman. A imunohistoquímica confirmou que este material lamelar é a principal proteína básica derivada do oeosinófilo (MBP), que possui propriedades citotóxicas, e é provavelmente responsável pela cicatrização retardada da úlcera (15) .A úlcera Shield neste paciente exibiu todos os três estágios de evolução da úlcera de escudo que se reepitelizou rapidamente após a remoção da placa e raspagem da base da úlcera.

Referências
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O
sistema de transporte e encaminhamento pouco desenvolvido, o setor privado de saúde que presta assistência a uma parcela significativa da população, infra-estrutura de saúde pública insuficiente e distribuição desigual da riqueza resultaram em uma situação complexa para a prática de pediatria na Índia. (1) , (2) Os pediatras baseados na comunidade são geralmente excluídos pelo sistema público de saúde e trabalham em isolamento na Índia. (3) O autor, um pediatra de base comunitária no norte da Índia, coletou dados prospectivos de 39 pacientes consecutivos encaminhados por ele de hospitais de nível secundário para hospitais de nível terciário para atendimento de sub-especialidade pediátrica. Os dados foram coletados de três distritos no norte da Índia, Noida e Agra, no estado de Uttar Pradesh, e Faridabad, no estado de Haryana. Os três hospitais de referência eram cenários semelhantes; hospitais de atenção secundária que atendem à população periurbana, onde as pessoas tinham que fazer pagamentos fora do bolso para utilizar os serviços. Os dados foram coletados uniformemente das três cidades (13 crianças cada) e distribuídos igualmente durante o período de coleta de dados (julho de 2003 a dezembro de 2004 e março de 2006 a junho de 2007). Detalhes sobre as características da linha de base, espectro de doenças, a acuidade da doença (definida como necessidade de ação urgente ou não urgente), a acessibilidade da assistência privada, se um vínculo poderia ser estabelecido, e o setor de saúde, quando referido, foi registrado em um diário mantido pelo autor. A acuidade da doença foi baseada em um escore "SICK" validado não invasivo anterior, em crianças indianas.(4) Aacessibilidade dos cuidados foi avaliada perguntando aos pais sobre sua ocupação, residência (pacientes de favelas urbanas e pequenos agricultores foram considerados como não podendo pagar cuidados privados), status de seguro e dando a eles uma estimativa razoável das prováveis despesas que eles incorreria no setor privado de saúde. Se os pais demonstrassem prontamente disposição para ir ao setor privado, eles seriam considerados capazes de pagar por atendimento privado.

Trinta e nove crianças com diagnósticos variáveis foram estudadas (relação masculino: sexo feminino: 3,3: 1) (Tabela / Fig. 1). A idade mediana das crianças excluindo recém-nascidos foi de 2,5 anos (IQR 0,9 - 7,5 anos). Havia onze recém-nascidos (28,2%) e seis (15,3%) lactentes. Vinte e seis (66,7%) crianças foram encaminhadas para hospitais públicos (público: relação setor privado 2: 1). “Feedback” sobre o progresso / resultado foi conhecido apenas por quatorze (35,9%) crianças. Link prévio ou pós-encaminhamento foi estabelecido em apenas oito (20,5%) crianças. “Feedback” foi dado significativamente menos para crianças encaminhadas para um setor de saúde pública [{9/13 (69,2%) vs. 5/26 (19,2)}, raz ODDS 9,4, 95% CI 2,04-43,6, p = 0,004). O encaminhamento para um hospital do setor público correlacionou-se fortemente com a “falta de informações de feedback” (r = 0,44, IC 95% 0,14-0,67, p = 0,006).

As observações acima citadas destacam padrões de referência de pacientes pediátricos que necessitam de serviços especializados por um pediatra praticante no sistema de saúde prevalente na Índia. Os pediatras baseados na comunidade são geralmente os primeiros / secundários prestadores de cuidados de saúde, e, portanto, torna-se imperativo que "feedback" sobre os resultados de crianças encaminhadas seja dado a eles para fazer auditorias e melhorias necessárias (4) .

O feedback na presente série de encaminhamentos foi estabelecido telefonando para o referido hospital, os hospitais de referência deram o feedback eles mesmos, telefonando para os parentes, ou os parentes foram solicitados a vir para acompanhamento, se possível. Parentes de todos os pacientes encaminhados usavam telefones celulares (mesmo da classe social pobre!), Então a comunicação com eles como um fator de confusão era improvável. As instalações para serviços de sub-especialidade pediátrica para crianças estavam disponíveis em distâncias quase iguais dos hospitais de referência, diminuindo assim a possibilidade de encaminhamento para um confundidor.

Além disso, como todos os encaminhamentos foram feitos sem o conhecimento prévio do hospital ou do médico encaminhado, os vieses nas observações foram minimizados. A decisão de encaminhar para um setor privado / público dependia da proximidade dos serviços disponíveis, nível de doença do recém-nascido / criança, status socioeconômico e desejos dos pais. Os detalhes de contato e os boletins de encaminhamento adequados foram enviados a todas as crianças encaminhadas, de modo que se esperava receber o feedback do hospital em questão. Mas como isso não foi observado, isso leva à especulação de que o “feedback” sendo mais conhecido no setor de saúde privado, pode ser devido à menor carga de trabalho e à equipe mais responsiva. Maior capacidade de resposta do pessoal do setor privado pode refletir os esforços desses médicos para formar uma rede,

Se a “falta de informação de feedback” é assumida como uma proxy para a colaboração público-privada pobre na atual série de encaminhamento, outra importante hipótese que precisa ser testada é que a falta de colaboração público-privada é o elo fraco na entrega. dos serviços especializados de qualidade para crianças no norte da Índia.

É necessária uma pesquisa qualitativa adicional usando uma pesquisa com questionários de pediatras baseados na comunidade sobre os problemas enfrentados por eles, bem como pesquisas quantitativas sobre padrões de referência da comunidade na Índia. Isso fornecerá informações úteis sobre se as observações feitas no trabalho atual destacam um padrão de cuidado usual ou não.


Referências
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Departamento de farmacologia Assam Medical College e Hospital Dibrugarh Assam, Pin: 786002, telefone: + 91-9954484551

Endereço para correspondência :
Dr. Deka S, Departamento de farmacologia
Assam Medical College e Hospital Dibrugarh Assam, Pin: 786002, telefone: + 91-9954484551 email –hisaurav2000@yahoo.co.in
Abstrato
Objetivo: Avaliar a atividade protetora da úlcera do extrato etanólico de Capsicum Frutescenes (EECF) e Ranitidina na úlcera gástrica induzida por aspirina em ratos albinos.
Materiais e métodos:Quatro grupos de ratos albinos foram levados para o estudo (n = 6): Grupo I foi tomado como controle normal (goma arábica 3% por via oral por 7 dias), Grupo II como controle experimental (3% goma acácia por 7 dias), Grupo III (EECF 100mg / kg por 7 dias), Grupo IV (150 mg / kg de ranitidina por 7 dias). No 7º dia, os Grupos II, III e IV receberam aspirina (400mg / kg) em dose única. Após 24 horas de administração de aspirina; A ligação pilórica foi feita em todos os grupos animais e eles foram mantidos por 4 horas. Em seguida, os ratos foram sacrificados e seus estômagos foram removidos para medir o (i) índice de úlcera (ii) atividade de pepsina (iii) muco gástrico (iv) acidez livre (v) acidez total e (vi) volume gástrico.
Resultados:Uma análise de variância unidirecional (ANOVA) seguida do teste de comparação múltipla de Dunnett, foi usada para análise estatística dos resultados. Valores de p <0,05 foram considerados significativos. O índice de úlcera, a atividade de pepsina e a acidez livre e total mostraram uma diminuição significativa (p <0,05), enquanto houve aumento da secreção de muco gástrico nos Grupos III e IV. O inverso foi visto no grupo II.
Conclusão: O estudo mostrou que o capsicum frutescenes tem um efeito protetor da úlcera semelhante ao da ranitidina.

Palavras-chave
aspirina, úlcera gástrica, ranitidina

Como citar este artigo:
DAS S, DEKA S, GOHAIN K .. UM ESTUDO PRE-CÍCLICO SOBRE A ATIVIDADE PROTETORA DA ÚLCERA GÁSTRICA DOS MAIS QUENTES DO MUNDO CHILLI, CAPSICUM FRUTESCENES. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 1024-1027. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=1024-1027&id=288


Introdução
Uma úlcera é definida como a ruptura da integridade da mucosa do estômago e / ou do duodeno, levando a um defeito ou escavação local devido à inflamação ativa. A prevalência em tempo de vida da úlcera péptica (DPU) nos Estados Unidos é de aproximadamente 12% em homens e 10% em mulheres (1) . Na Índia, a úlcera péptica é mais prevalente em Jammu e Kasmir, seguida pelo sul da Índia. O norte da Índia vem em seguida, e o leste e o nordeste têm uma prevalência comparativamente menor (2). Os índios têm o hábito de comer comida picante. Um dos principais ingredientes da comida picante é o pó de pimenta. A maioria das pessoas acredita que a pimenta causa úlcera gástrica e aconselha as pessoas que têm úlcera gástrica a não usar pimenta. Pelo contrário, há um pequeno número de pessoas que acreditam que a pimenta ajuda na cura da úlcera péptica. O presente estudo teve como objetivo estudar se o pimentão tem efeitos ulcerogênicos ou protetores da úlcera. No presente estudo, avaliamos o efeito protetor da úlcera da úlcera péptica. extrato etanólico de Capsicum frutescenes em úlcera gástrica induzida por aspirina em ratos albinos e comparada com a droga padrão ranitidina. Capsicum frutescenes é cultivada (cultivada) nas colinas perto da cidade central Assamese de Tezpur. Esta variedade de pimenta é apelidada de “nagajolokia” ou “bhootjolokia” pelo povo de Assam

Material e métodos
Animais experimentais: O estudo foi realizado em vinte e quatro ratos albinos saudáveis ​​(Rattus norvegicus) de ambos os sexos e pesando 100-200 gms. Os ratos foram obtidos de Animal House, Faculdade de Medicina de Assam, Dibrugarh. Todos os procedimentos com animais foram realizados de acordo com as normas do CPSEA (Chennai, Índia). O comitê de ética animal institucional aprovou o procedimento experimental. A dieta padrão dos animais foi mantida com grama de Bengala, trigo, milho e cenoura em quantidade suficiente, diariamente. A água foi dada ad libitum.

Materiais vegetais
Os materiais necessários para a extração de produtos vegetais foram, Frutescenes de Capsicum colhidos do distrito de Dibrugarh, Assam. Frutescenes de capsicum maduros frescos, aproximadamente um quilo e meio, foram cortados em pequenos pedaços e secos ao ar à temperatura ambiente. Os pimentões secos foram moídos em pó fino e embebidos em etanol a 95% por 24 horas em um coador. Após 24 horas, foi permitido a percolação lenta e o extrato etanólico de Capsicum Frutescenes (EECF) foi coletado em placas de Petri (3) .

Procedimento experimental
A toxicidade aguda do EECF foi determinada em ratos albinos. Após a administração com diferentes doses desses extratos, a mortalidade com cada dose foi observada em 48 horas (aguda) e 14 dias (crônica). O LD50 foi calculado de acordo com as diretrizes OECD 425 e usando o software AOT 425. De acordo com as diretrizes, cinco ratos foram escolhidos e o extrato vegetal de 2000mg / kg foi administrado por via oral aos animais (4) .
Para o experimento, quatro grupos, cada um contendo seis animais, foram escolhidos: Grupo I foi tomado como controle normal (goma de 3% de acasia por 7 dias), o Grupo II foi o controle experimental (3% de goma por 7 dias) Grupo III (EECF 100mg / kg por 7 dias) e Grupo IV (150mg / kg ranitidina por 7 dias). No 7º dia, os Grupos II, III e IV receberam aspirina (400mg / kg) em dose única. Após 24 horas de administração de aspirina, a ligação pilórica foi feita em todos os grupos animais e eles foram mantidos por 4 horas. Em seguida, os ratos foram sacrificados e seus estômagos foram removidos para medir o (i) índice de úlcera, (ii) atividade de pepsina, ( iii) muco gástrico, (iv) acidez livre, (v) acidez total e (vi) volume gástrico

Avaliação bioquímica
Atividade de pepsina
A atividade da pepsina foi medida pelos métodos de Debnath PK et al (1974) (5) . Resumidamente, um ml de suco gtrico diluo foi misturado com soluo de hemoglobina a 2% em HCl 0,06 M e incubado durante 20 min. Adicionou-se então ácido tricloroacético a 0,6 M gelado. Posteriormente, a solução foi centrifugada e o fluido sobrenadante foi misturado com o reagente C e Reagente E, e a densidade óptica foi medida a 610 nm contra um branco de água destilada.

Acidez livre e acidez total Acidez
livre e acidez total foram medidas pelo método de Kulkarni SK (1999) (6). Resumidamente, 2 gotas de reagente de Topfer foram adicionadas em um sobrenadante diluído de suco gástrico em um frasco cônico. NaoH 0,01 N foi levado em uma bureta, e foi permitido titulá-lo até que o conteúdo do frasco fosse mudado para amarelo. Depois, duas gotas de fenolftaleína foram adicionadas, e a titulação continuou até que a solução atingisse a cor laranja.

Muco
gástrico O muco gástrico foi medido pelo método descrito por Crone SJ et al (1974) (7) . Porções glandulares do estômago, brevemente excisadas, foram embebidas em solução de alcian blue a 0,1% tamponada com acetato de sódio a 0,05 M e HCl. O corante não complexado aderiu ao tecido, o qual foi lavado com sacarose a 0,025 M e de novo embebido em MgCl2. A solução azul resultante foi misturada com éter e a sua densidade óptica foi medida contra 605 nm.

Volume de suco gástrico
O volume de suco gástrico foi medido pelo método descrito por Deshpande SS et al (2003) (8) . O conteúdo do estômago ressecado foi centrifugado e o fluido sobrenadante foi retirado.

Índice de úlcera O índice de
úlcera foi medido pelo método descrito por Goyal RK (2002) (9) . Resumidamente, a lesão ulcerada do estômago aberto foi medida com a ajuda de uma lente de aumento, e o índice de úlcera foi calculado.

Resultados
(Tabela / Fig. 1)
No teste de toxicidade aguda por via oral, nenhuma mortalidade foi observada até a dose de 2000mg / kg. Portanto, 1/20 da dose foi selecionada para o estudo.

Grupo III e Grupo IV apresentaram menor índice de úlcera do que o controle experimental do Grupo II.

Grupo III e Grupo IV apresentaram menor atividade de pepsina que o controle experimental do Grupo II.

Grupo III e Grupo IV apresentaram nível aproximadamente igual de acidez livre, significativamente menor que o controle experimental do Grupo II.

Grupo III e Grupo IV mostraram diminuição significativa na acidez total em comparação ao controle experimental do Grupo II. O grupo III (EECF) apresentou a maior redução na acidez total, que foi ainda melhor que a ranitidina padrão da droga.

A secreção de muco gástrico foi aumentada no Grupo III (EECF) e no Grupo IV (ranitidina) em comparação com o controle experimental do Grupo II.

O volume gástrico foi diminuído no grupo III (EECF) e no grupo IV (ranitidina) em comparação com o controle experimental do grupo II.


Discussão
A terapia de úlcera péptica sofreu muitos avanços nos últimos anos, e vários medicamentos estão disponíveis para tratamento. Essas drogas são amplamente classificadas em duas, aquelas que diminuem ou combatem a secreção de pepsina ácida, e aquelas que fornecem citoproteção em virtude de seus efeitos sobre fatores defensivos da mucosa (Goel RK e Bhattacharya SK, 1991) (10) . Um estudo chinês publicado em 1992 afirmou que "nossos dados apóiam a hipótese de que o pimentão usado tem um efeito protetor contra a doença ulcerosa péptica" (1992) (11) . Outro estudo de 1995 descobriu que o Capsicum pode até proteger o revestimento do estômago das úlceras induzidas pela aspirina (KG Yeoh et al, 1995) (12) . Yasutada Akiba et al (2001) (13)descobriu o mecanismo de ação da capsaicina (Vanillyl amida ácido isodecenóico), que é componente ativo do capsicum.Eles estudaram o estômago do rato, duodeno, íleo e cólon, utilizando western blot análise.O receptor VR-1 foi detectado em 95 kda no dorsal raiz dos gânglios (DRG) e ao longo do trato gastrintestinal a ~ 95 e ~ 100 kDa, sugerindo a expressão de diferentes tipos de RV no GI. Os receptores Vanillyl (VR) são responsáveis ​​pela sensibilidade à acidez e à resposta hiperaêmica na mucosa gastrintestinal de ratos. O aumento do fluxo sangüíneo para a mucosa gástrica estimula o mecanismo de defesa da mucosa.

O presente estudo mostrou que o extrato etanólico de Capsicum Frutescenes reduziu a úlcera gástrica diminuindo a pepsina ácida e aumentando a secreção de muco.

Mensagem chave
Úlcera gástrica é um problema muito comum. Os índios têm o hábito de usar mais chili em sua comida do que suas contrapartes ocidentais. O Guinness World Record Book registrou Capsicum frutescenes como a pimenta mais quente do mundo, encontrada em Assam, na Índia. Chilli foi encontrado para mostrar a proteção da úlcera gástrica em animais experimentais.

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Divisão de Urologia, Departamento de Cirurgia University College of Medical Sciences (Universidade de Delhi) e Hospital GTB, F-14 South Extension Part-2, New Delhi-110049. Índia
Endereço para correspondência :
Dr. (Prof.) Iqbal Singh * M.Ch (Urologia) [AIIMS], DNB (Urologia), MS (Surg), DNB (Surg), Professor e Consultor Sênior da Divisão de Urologia da Urologia, Departamento de Cirurgia da Universidade Faculdade de Ciências Médicas (Universidade de Delhi) e Hospital GTB, F-14 South Extension Part-2, Nova Delhi-110049. Índia Fax: 91-11-22590495, 26257693®, 9810499222 (M) E-mail: iqbalsinghp@yahoo.co.uk

AbstratoUm homem de 32 anos apresentou queixas de dor e súbita detumescência do pênis durante a relação sexual. Ao exame, seu pênis estava flácido, mas inchado e desviava para o lado esquerdo com uma sensibilidade severa no lado direito do membro. Na exploração, foi confirmado o diagnóstico de fratura de pênis bilateral com ruptura uretral do pênis. O reparo dos corpos e da uretroplastia anastomótica primária foi realizado com sucesso. O cateter de Foley foi removido após seis semanas e a uretroscopia imediata confirmou a cicatrização completa da uretra. Aos seis meses, a função erétil e a micção foram satisfatórias. Apresentamos este caso para destacar a raridade da fratura de corpora bilateral complicada por ruptura uretral e revisar a literatura atual e seu manejo.Palavras-chaveFratura peniana, trauma geniturinário, ruptura uretral, ruptura corpora-cavernosa
Como citar este artigo:
SINGH IQBAL, MITTAL G, CHAKRABORTHY S. FRATURA CORPORAL BILATERAL COM RUPTURA URETRAL SEGUINDO RELATO DE CASO INTERCALAR COM REVISÃO DE LITERATURA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 1017-1019. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=1017-1019&id=305
Introdução Afratura do pênis é uma lesão incomum, devido à ruptura da túnica corpo-cavernosa, que geralmente segue uma lesão forte em um pênis ereto durante a relação sexual (1) . Lesões corporaesponjosas e uretrais coexistentes foram relatadas em (10% -38%) (2) dos casos, enquanto fratura corporal bilateral com ruptura uretral completa é ainda mais rara e, de acordo com o nosso conhecimento, apenas cinco casos semelhantes foram publicados. relatado até agora (3) , (4) , (5). Relatamos um caso incomum e raro de laceração cavernosa corporal bilateral com ruptura uretral completa. A exploração e o reparo cirúrgico imediato de ambos os corpora (corporoplastia) com a uretroplastia formam a base do tratamento em tais casos que fornece os melhores resultados a longo prazo (7) .


Relato de casoUm homem de 32 anos apresentou no acidente cirúrgico uma queixa de dor e súbita detumescência do pênis após uma relação sexual. O interrogatório revelou que durante a relação sexual ele estava no topo e enquanto empurrava repetidamente ele inadvertidamente empurrava seu pênis no osso púbico de seu parceiro. Ao exame, seu pênis estava flácido, inchado, desviando para a esquerda, havia uma sensibilidade severa do membro direito e um meato manchado de sangue.Baseado em um diagnóstico clínico de fratura do pênis e lesão uretral, ele foi explorado sob anestesia. Um rasgo de 2 cm nos corpúsculos direitos médios e um rasgo de 0,5 cm nos corpos esquerdos com um virtual 3/4 de rotura circunferencial na uretra peniana no mesmo nível foi detectado. Reparação corporal bilateral com suturas invertidas de prolene 2-0 foi realizada. Após uma mobilização limitada da uretra peniana, realizou-se uma uretroplastia espatulada de ponta a ponta sobre um cateter de foley de silicone 20 F. Nenhuma cistostomia suprapúbica foi realizada. Paciente no pós-operatório foi prescrito antibióticos, estrogênios e cateteres. Ele recebeu alta no quinto dia de pós-operatório em um cateter de foley. Quatro semanas depois, o cateter foi removido e a uretroscopia imediata com um cistoscópio de 21 F confirmou a cicatrização completa da uretra.


DiscussãoFratura peniana bilateral associada à ruptura uretral após a relação sexual é uma lesão raramente relatada (3) , (4) , (5) (como mostrado na Tabela 1) . É a redução extrema (em cerca de 75%) da magreza da túnica corporal (de 2 mm a 0,25 mm) durante a ereção e uma pressão intra-corporal de pelo menos 1500 mmHg que predispõe a trauma e fratura (5) , (6). É concebível que apenas lesões de alta energia possam levar a fraturas penianas com rupturas uretrais. Às vezes, raramente um pênis flácido pode também sustentar o trauma (lesão de baixa energia) devido à masturbação ou ao amassamento manual deliberado do pênis. Anormalidades histopatológicas preexistentes, como fibrosclerose e infiltração linfocítica perivascular (devido a estresse repetitivo / hematomas induzidos por trauma), também são conhecidas por predispor a uma ruptura na fascia do animal levando a uma fratura peniana na flexão (6) . O diagnóstico é geralmente direto, e é feito em uma maioria com base em uma história e exame clínico adequados. História de dor súbita e detumescência do pênis durante um encontro sexual associado a um som de encaixe geralmente confirma o diagnóstico (7). Clinicamente, um inchaço do pênis estendendo-se até o escroto associado a um desvio contralateral do eixo do pênis devido ao efeito de massa do hematoma intrafascial e da fáscia de Buck, que produz a característica comumente vista de “sinal de borboleta” descrita por Soylu et al (3) . A presença de meato urinário externo manchado de sangue deve sugerir uma lesão uretral concomitante (como lágrimas uretrais parciais ou completas podem coexistir em até 10-38% dos casos) (2) . Em caso de dúvida, um uretrograma gentil retrógrado (UGR) é muito útil (8) , (9) . Mydlo et al (10)também avaliou a utilidade do RGU pré-operatório e cavernosografia (CG) em seu estudo de uma série de sete casos de fratura peniana (comparação com achados intra-operatórios) e descobriu que, em dois casos, o RGU e GC revelaram lacerações que não eram inicialmente detectados cirurgicamente e em outros dois dos seus casos, o RGU e CG foram falsamente negativos. Eles concluíram que o GC e a UGR pré-operatória podem mostrar locais adicionais de ruptura corporal / uretral, pois a formação de hematomas pode mascarar algumas lágrimas (taxa de falso negativo de 15%) (10) . Em certas situações atípicas, outras modalidades de imagem, como a ultrassonografia com doppler colorido (indicada apenas no seguimento pós-operatório desses casos) (11)e a imagem latente de razão magnética pré-operatória (para determinar os vários locais de ruptura) tem apenas um papel limitado (12) . Contudo no momento o uso rotineiro de todas estas investigações não se justifica.O manejo envolve exploração cirúrgica imediata (exame cuidadoso de todos os três corpos e uretra através de uma incisão subcoronal em deglutição), um completo vaso sanitário da ferida e reparo corporal com suturas invertidas inabsorvíveis invertidas. Nos casos de lesão uretral associada, a uretroplastia primária com stent oferece os melhores resultados. O desvio urinário só deve ser oferecido a casos complexos em que o defeito de distração uretral é amplo ou nos casos em que um paciente se apresenta tardiamente com um forte elemento de sepse negando uma uretroplastia primária.

O tratamento conservador deve ser fortemente desencorajado, pois isso acarreta um alto risco de deformidade peniana, placas, ereções mal sustentadas, anguladas e dolorosas em longo prazo (5) , (13) . Portanto, a exploração cirúrgica imediata, o reparo e a reconstrução devem ser fortemente defendidos como o procedimento de escolha em todos os casos que se apresentam à emergência, pois traz o melhor resultado em longo prazo em termos de funções eréteis e miccionais, evitando complicações.

Referências
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AbstratoObjetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar os níveis de antioxidantes não alimentares e o status do hemograma completo em pacientes esquizofrênicos com sintomas positivos, negativos e cognitivos.Materiais e Métodos: Este foi um estudo observacional prospectivo envolvendo amostras de 60 pacientes com esquizofrenia que preencheram os critérios estabelecidos para a esquizofrenia, e foram admitidos no centro de saúde mental, distrito de Coimbatore. Sessenta indivíduos com idade e sexo pareados também foram tomados. As avaliações planejadas incluíram os níveis de ácido úrico, albumina e bilirrubina. A creatinina e o hemograma completo foram realizados usando métodos bioquímicos padrão, aplicando o analisador automático de química 112 Roche / Hitachi Modular DP.É previsto a partir dos resultados que houve um aumento significativo nos níveis de ácido úrico em todos os esquizofrênicos quando comparado aos valores normais (p <0,01), mas um aumento estatisticamente mais significativo no estado de ácido úrico foi encontrado para esquizofrênicos com sintomas cognitivos (p <0,001). Observou-se que houve diminuição significativa dos níveis séricos de bilirrubina, albumina e creatinina em pacientes com esquizofrenia, quando comparados aos controles (0,01). Não houve diferença estatisticamente pronunciada entre os níveis de albumina, bilirrubina e creatinina em pacientes esquizofrênicos com sintomas positivos, negativos e cognitivos.
Conclusão:Estes dados revelam que os mecanismos de defesa antioxidantes não alimentares podem ser prejudicados em pacientes esquizofrênicos. A compreensão desses processos patológicos básicos pode gerar novos alvos para o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes.

Palavras-chave
Esquizofrenia, sintomas, estado hematológico, antioxidantes não alimentares.
Como citar este artigo:
UMA DEVI P AND MURUGAN. S. DERANÇAS BIOQUÍMICAS EM PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA: UM ESTUDO DE CONTROLE DE CASOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 1001-1008. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=1001-1008&id=311
A esquizofrenia é um grupo incapacitante de distúrbios cerebrais caracterizados por sintomas como alucinações, delírios, comunicação desorganizada, planejamento inadequado, motivação reduzida e menos sociabilidade. Embora a incidência do distúrbio seja relativamente baixa (valor médio de 15,2 por 100.000 pessoas por ano) ( 1) , a condição é um dos principais contribuintes para o ônus global da doença (2) .
A carga substancial da doença é um reflexo de duas características da esquizofrenia: (a) o distúrbio geralmente tem seu início no início da idade adulta e (b) apesar do tratamento ideal, aproximadamente dois terços dos indivíduos afetados apresentam sintomas persistentes ou flutuantes (3)Os sintomas da esquizofrenia se enquadram em três grandes categorias: sintomas positivos, negativos e cognitivos (4) .

A lesão induzida por radicais pode ser importante na esquizofrenia, pois há evidências crescentes de que a lesão oxidativa contribui para a fisiopatologia da esquizofrenia (5) . Recentemente, muitos relatos mostraram que a esquizofrenia é acompanhada por uma ativação do sistema inflamatório imunológico, incluindo a resposta de fase aguda, conforme indicado por alterações na proteína da fase aguda do soro (6) , (7) , (8) , (9) . os médicos relataram que níveis mais baixos de albumina sérica (uma das proteínas de fase aguda negativa) foram observados em pacientes com depressão maior em países ocidentais.(10) , (11) , (12) . No entanto, não houve discussões detalhadas sobre os níveis séricos de albumina e pacientes esquizofrênicos com sintomas diferentes. A albumina e a bilirrubina são proteínas ligantes de metais que apresentam propriedades sequestradoras de radicais livres e podem, portanto, ser antioxidantes seletivos (11). Portanto, os papéis da albumina sérica e da bilirrubina em pacientes com esquizofrenia são importantes e precisam ser estudados.

O ácido úrico, um subproduto do metabolismo das purinas, é um dos principais antioxidantes no plasma. O ácido úrico pode atuar como um antioxidante, tanto pela ligação de íons de ferro e cobre em formas que não aceleram as reações de radicais livres, como pela captura direta de espécies oxidadas, tais como os radicais singleto O2, HOCI e peróxi. Devido à sua alta concentração, o urato pode ser importante como um removedor de radicais hidroxila in vivo.
Um papel do urato é ajudar a suprimir a peroxidação lipídica nos eritrócitos. O ácido úrico tem um efeito protetor contra oxidantes oxo-heme que causam peroxidação da membrana. A hemoglobina e o peróxido são ambos necessários para a peroxidação lipídica, enquanto o urato e o ascorbato protegem contra essa peroxidação (13). O urato não apenas protege os eritrócitos, mas também os linfócitos e macrófagos T e B de maior duração que contêm o DNA.

O metabolismo da creatinina (do grego kreas, carne) em geral atraiu consideravelmente menos atenção. Nos últimos anos, no entanto, uma série de novas descobertas fascinantes foram feitas sobre o papel da creatinina. Evidências circunstanciais sugerem uma ligação entre distúrbios no metabolismo da creatinina (Cr) e doenças musculares, bem como distúrbios neurológicos, e os efeitos benéficos da suplementação de Cr oral em tais doenças foram de fato relatados. A atividade da Creatinina Quinase Total (CK) e o conteúdo de Creatinina são mais baixos no cérebro do que no músculo esquelético ou no coração. Embora possa ser concluído que o sistema CK desempenha um papel menos proeminente na fisiologia do cérebro, há ampla evidência para estabelecer correlações próximas entre o metabolismo de Cr e a função da CK, por um lado, e a função cerebral adequada, por outro (14).

Com suas alucinações, delírios, distúrbios de pensamento e déficits cognitivos, a esquizofrenia afeta os processos humanos mais básicos de percepção, emoção e julgamento. Evidências cada vez mais sugerem que a esquizofrenia é um distúrbio sutil de desenvolvimento cerebral, plasticidade e lesão oxidativa indicado por níveis alterados de antioxidantes não alimentares em pacientes esquizofrênicos. Embora haja uma evidência acumulada de capacidade antioxidante alterada na esquizofrenia, de acordo com o nosso conhecimento, não há relatos na literatura indicando o papel do ácido úrico, albumina, bilirrubina e creatinina em pacientes com diferentes sintomas de esquizofrenia, como positivo, negativo e sintomas cognitivos. Portanto, neste estudo, os níveis séricos de ácido úrico, albumina, bilirrubina e creatinina foram investigados em pacientes esquizofrênicos com sintomas negativos e cognitivos. Além disso, medidas antropométricas e hematológicas também foram feitas na esquizofrenia selecionada


Material e métodosPopulação de estudo e coleta de dadosGrupos de pacientes
Um total de 60 pacientes esquizofrênicos da faixa etária de 18 a 65 anos, de ambos os sexos, de boa formação socioeconômica, foram selecionados de Udhayam Mananala Kaapagam, um centro de saúde mental, Coimbatore, Tamilnadu, Índia. Os pacientes foram divididos em três grupos com 20 pacientes em cada grupo (1) esquizofrênicos com sintomas positivos, (2) esquizofrênicos com sintomas negativos e (3) esquizofrênicos com sintomas cognitivos. Todos eles preencheram os critérios do DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-IV) (American Psychiatric Association, 2000) (15) para a esquizofrenia.

Consentimento informado e por escrito foi obtido de todos os sujeitos antes do exame. Pacientes com histórico de abuso ou dependência de drogas, condições médicas graves e traumatismo craniano grave ou distúrbios convulsivos foram excluídos do estudo. Com a ajuda de uma equipe de psicólogos, os participantes foram entrevistados no momento da coleta de amostras biológicas, e informações sobre sua idade, histórico familiar, histórico médico familiar e situação econômica foram coletadas. Informações sobre doenças crônicas, tabagismo, consumo de álcool e consumo de drogas foram obtidas por questionários.

Grupo de referência
Sessenta indivíduos controles saudáveis normais com idade e sexo semelhantes, sem história individual e familiar de doença mental ou tratamento antipsicótico foram recrutados para participar deste estudo. Eles incluíram 30 homens e 30 mulheres, com idades variando de 15 a 65 anos. Ambos os pacientes e controles foram recrutados durante o mesmo período do distrito de Coimbatore. A correspondência entre os pacientes e controles foi feita de acordo com sexo e idade. Critérios de Inclusão de

Elegibilidade 1. Idade 18-65 anos, Masculino ou Feminino 2. Critérios DSM-IV para esquizofrenia, 3. Capacidade e vontade de assinar consentimento informado para participação no estudo 4. Os sujeitos do estudo estavam atualmente dentro dos limites normais em sua rotina testes de sangue, urina e fetos Critérios de Exclusão








1. Evidência de dano cerebral orgânico, retardo mental, abuso de álcool ou drogas
2. Comprometimento da função renal
3. Disfunção hepática
4. Uma história de pancreatite
5. Tentativa de suicídio no último ano.
6. Cataratas.
7. Mulheres grávidas ou uma mulher que pretende engravidar.

Os participantes foram convidados a jejuar durante a noite antes de irem para o exame clínico, onde seu peso, altura, circunferência da cintura e pressão arterial foram medidos. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado e amostras de sangue foram coletadas. Os níveis de plasma, glicose, colesterol e triglicerídeos em jejum foram estimados. O IMC também foi medido para os grupos selecionados. A circunferência da cintura foi medida no nível médio entre a margem mais baixa da costela e a crista ilíaca. Nos homens, a circunferência da cintura de 100 cm e abaixo foi definida como normal, acima de 100 cm como obesa, e nas mulheres, 90 cm foi definida como o ponto de corte.

Gráficos clínicos foram preparados para pacientes e controles para saber se estavam acima do peso ou obesos ou não. Assim, ficou conhecido dos prontuários que nenhum dos sujeitos do grupo de referência estava acima do peso ou obeso.

Considerações éticas
O projeto e o layout deste projeto foram realizados com a aprovação do Presidente, Centro Médico e Hospitais de Kovai, e a devida permissão foi obtida da diretoria do comitê de revisão institucional do Kongu mananala Arakkattalai, antes do início dos trabalhos. . Consentimento informado e por escrito foi obtido de todos os sujeitos antes do exame.


Amostragem de sangue e determinação de constituintes do plasma
As avaliações para as presentes análises incluíram amostras de sangue em jejum para glicose, colesterol e triglicerídeos. A amostra de jejum metabólico foi coletada entre 8 e 10 da manhã, após pelo menos 8 horas de jejum, antes da administração da medicação.
A concentração de hemoglobina foi determinada usando reagente de cianometano, e outros parâmetros hematológicos foram medidos. O ácido úrico foi estimado como descrito por Kageyama et al., (16) . Os níveis séricos de bilirrubina foram medidos pelo método de Ehrlich (1883) (17) . Os níveis de proteína sérica de albumina foram medidos usando verde de bromocresol, como descrito por Doumas et al (18), respectivamente. Os níveis de creatinina foram estimados pela taxa de mudança na absorbância usando picrato alcalino, como descrito por Bowers, 1980 (19)..

Todas as operações estavam de acordo com as diretrizes do aparelho; e as amostras foram feitas em trigêmeos. A análise estatística entre os grupos controle e paciente foi realizada pelo teste de Student 't'. Os resultados foram expressos como uma diferença entre os dois valores. Todos os valores foram apresentados como um valor médio ± DP

Resultadosa (significância estatística em relação ao grupo controle)b (diferença estatística entre grupo positivo e negativo)c (diferença estatística entre grupo positivo e cognitivo)
d (diferença estatística entre grupo negativo e cognitivo)

Características demográficas e clínicas de pacientes esquizofrênicos selecionados e controles são apresentados na (Tabela / Fig. 1)Não houve efeitos significativos de gênero ou idade no início da esquizofrenia, duração da doença e altura nos pacientes esquizofrênicos com sintomas diferentes. Mulheres e homens não diferiram em relação à duração da doença. Os grupos não diferiram nas proporções de ingestão de medicamentos, ou em termos de comorbidade física, incluindo diabetes mellitus (dados não mostrados). Houve um efeito principal significativo no peso entre os grupos controle e paciente. A predisposição genética foi mais em pacientes com esquizofrenia com sintomas positivos em comparação com pacientes com outros sintomas. Quase todos os pacientes tiveram distúrbios do sono.
Os níveis médios dos parâmetros hematológicos em pacientes com esquizofrenia e seus controles são apresentados(Tabela / Fig 2) . Os resultados mostraram que não houve mudança significativa nos níveis de Hb e na contagem total de eritrócitos entre controles e esquizofrênicos. Houve uma diminuição significativa no valor MCT em todos os tipos de grupos de pacientes com esquizofrenia, em comparação com o grupo controle. As contagens de leucócitos e plaquetas foram significativamente elevadas em pacientes esquizofrênicos com sintomas positivos, negativos e cognitivos quando comparados ao grupo controle (p <0,01, p <0,01 e p <0,001, respectivamente).
(Tabela / Fig 3)resume todos os parâmetros bioquímicos analisados. Entre eles, os níveis médios de ácido úrico foram significativamente elevados em todos os pacientes com esquizofrenia, em comparação com indivíduos saudáveis. A elevação do ácido úrico foi estatisticamente mais significativa em pacientes com sintomas cognitivos quando comparados com pacientes esquizofrênicos com sintomas positivos e negativos. Em contraste, os níveis médios de albumina e bilirrubina foram significativamente menores em esquizofrênicos quando comparados aos controles. Quando a comparação intra grupo foi feita, não foi encontrada diferença estatisticamente perceptível entre os pacientes com esquizofrenia com sintomas diferentes. Também não houve alteração significativa no nível de creatinina nos controles, bem como pacientes com sintomas diferentes.
DiscussãoA albumina e a bilirrubina são proteínas ligantes de metais que apresentam propriedades sequestradoras de radicais livres e podem, portanto, ser antioxidantes seletivos (20) . No presente estudo, avaliamos os níveis de albumina e bilirrubina, o que contribui significativamente para o status antioxidante total (TAS). Os resultados mostraram que os níveis desses antioxidantes são reduzidos significativamente em pacientes com esquizofrenia em comparação com os grupos controle. A propriedade antioxidante da bilirrubina, o produto final do catabolismo heme em mamíferos, foi demonstrada pela primeira vez por Stocker et al (21) . Estudos in vitro demonstraram que a bilirrubina exerce um efeito antioxidante (22) na forma livre ou ligada a albumina (23) .Diversos autores sugeriram que o estresse psicológico induz a produção de espécies reativas de oxigênio (ROS). Vários estudos apoiaram a ideia de que a bilirrubina exerce efeitos antioxidantes in vivo, e foi relatado que o estresse psicológico provoca a oxidação da bilirrubina in vivo (24) . Investigamos se a concentração de bilirrubina é alterada no soro de pacientes esquizofrênicos com sintomas diferentes. A concentração de bilirrubina em pacientes esquizofrênicos com sintomas diferentes foi significativamente menor do que a de voluntários saudáveis. Esses achados corroboram os achados de Tsuyoshi et al (25)e sugerem que pacientes com esquizofrenia estão associados a uma diminuição nos níveis de bilirrubina no soro humano.

A albumina, a proteína plasmática mais abundante, é um importante antioxidante extracelular que regula os níveis de glutationa nas células epiteliais do pulmão (26) , (27) . A bilirrubina protege a albumina do dano oxidativo e atua em conjunto com a vitamina E para inibir a oxidação de lipoproteínas de baixa densidade (28) . A importância potencial desses antioxidantes não-dietéticos é enfatizada pelas observações atuais de que a albumina plasmática se correlacionou positivamente com a função da dopamina.

No presente estudo, também observamos que os níveis séricos de ácido úrico estavam elevados em relação ao grupo controle (p <0,01). Além disso, é evidente a partir de nossos resultados que os níveis de ácido úrico aumentaram mais significativamente em pacientes com sintomas cognitivos. Não houve alteração detectável nos níveis de ácido úrico entre pessoas sintomáticas positivas e negativas, embora elas diferissem significativamente em seus valores de ácido úrico quando comparadas com os grupos controle. Relatórios anteriores indicaram que os níveis de proteínas plasmáticas, incluindo albumina, ácido úrico e bilirrubina no sangue, são relatados como sendo menores em pacientes esquizofrênicos tratados com haloperidol (29) e com esquizofrênicos no primeiro episódio (30) .

O ácido úrico sérico (AU), como outros antioxidantes, como a albumina, a bilirrubina ou as vitaminas A, C e E, é um poderoso eliminador de radicais livres e aumenta em resposta ao estresse oxidativo (31) (32) . A formação de ácido úrico pode até mesmo fornecer um mecanismo de defesa antioxidante significativo contra a nitração por peroxinitrito no coração de ratos durante a hipóxia [33]]. Portanto, é postulado que o nível sérico de ácido úrico é um marcador importante no estresse oxidativo.

Níveis elevados de ácido úrico sérico (AU) em idosos podem causar derrames cerebrais que levam à disfunção cognitiva. Esse achado sugere que reduzir a AU sérica pode diminuir a ocorrência de disfunção cognitiva.
"Mesmo elevações mínimas no nível sérico da uretra estão associadas a alterações cerebrais estruturais e funcionais, envolvendo especificamente o desenvolvimento de lesão isquêmica", observou Tracy D. Vannorsdall, PhD, Departamento de Psiquiatria e Ciências do Comportamento da Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins, em Baltimore. , Maryland, Estados Unidos.

Neste estudo observacional transversal, 180 adultos foram incluídos no estudo Johns Hopkins Ageing, Brain Imaging, and Cognition Study. A idade dos participantes variou de 20 a 96. Todos os testes neuropsicológicos completados para avaliar as habilidades cognitivas e os testes clínicos, incluindo amostras de sangue não-jejum para níveis séricos de UAA.

Em adultos normais, saudáveis, a isquemia cerebral é frequentemente indicada por hiperintensidades na substância branca cerebral, que é detectada por ressonância magnética (MRI). Essas intensidades de substância branca (WMH) são cada vez mais comuns em "idade avançada, atrofia cerebral, fatores de risco cerebrovasculares, como hipertensão e acidente vascular cerebral, demência, esquizofrenia e disfunção cognitiva em indivíduos não-dementes", observaram os autores. Neste estudo, imagens de ressonância magnética cerebral foram usadas para calcular a "carga de WMH" - a razão entre o volume de WMH e o volume total do cérebro.

A análise dos dados estabeleceu que maiores níveis séricos de AU estavam associados com maior carga de WMH (r = 0,232; P = 0,002); Eles também foram associados com escores mais baixos em 4 das 8 áreas de funcionamento cognitivo. Maior sobrecarga de WMH foi associada com menor desempenho em 7 das 8 áreas de funcionamento cognitivo (valores de P <0,05). Estes resultados indicam uma associação entre maiores níveis séricos de AU e menor desempenho cognitivo.

Os pesquisadores acrescentam, no entanto, que "uma vez que um termo para o volume de WMH foi adicionado aos modelos de regressão, as associações de cognição de UA foram atenuadas". Nesta última análise, os níveis de AI não eram mais preditivos de disfunção cognitiva. Análises posteriores também determinaram que a associação previamente detectada entre aprendizado verbal / memória e sobrecarga de WMH não existia mais, uma vez que os níveis séricos de AU foram incluídos no modelo.

A interação inibitória da AI com o óxido nítrico (que medeia o tônus vascular) e a diminuição da capacidade de vasodilatação no córtex de pacientes com WMH, ambos sustentam o tônus vascular comprometido como um possível mecanismo para a influência da AU sobre a função cortical. Tanto o aumento da produção e diminuição da excreção de AU pode resultar em níveis séricos elevados. Ensaios clínicos futuros poderiam determinar se os medicamentos que reduzem a produção de AU sérico, mesmo dentro dos níveis normais, também diminuiriam a ocorrência de isquemia cerebral e disfunção cognitiva relacionada (34) .

ConclusãoDe acordo com os resultados anteriores, os níveis de albumina antioxidante no sangue, ácido úrico e bilirrubina foram reduzidos (35) , [36] e a capacidade antioxidante total foi baixa (37) . Neste estudo, analisamos os vários distúrbios dos sistemas antioxidantes não-alimentares em esquizofrênicos com vários sintomas. . Esses resultados demonstram dinâmicas de membrana alteradas e antioxidantes não-alimentares na esquizofrenia. Esses resultados podem sugerir que a causa desses distúrbios são anomalias bioquímicas básicas do sistema nervoso central, observadas na esquizofrenia, e evocam o papel potencial dos antioxidantes na estratégia terapêutica. e sua implicação em abordagens preventivas e de intervenção precoce em populações em risco de esquizofrenia.ReconhecimentoO autor correspondente é grato a O Chanceler (Dr. Paul Dhinakaran), o Vice-Chanceler (Dr.Paul P. Appasamy e a Secretária (Dra. Anne Mary Fernandez) da Universidade de Karunya, Coimbatore, Índia, por encorajar e apoiar financeiramente para realizar esta publicação de pesquisa

Introdução: A infecção do trato urinário é uma das infecções nosocomiais mais comuns, e o cateterismo urinário é o fator predisponente mais frequente. Infecções nosocomiais associadas a cateteres urinários podem aumentar a taxa de mortalidade em até três vezes. Estas infecções também representam um encargo financeiro considerável. Diferentes métodos para profilaxia da infecção do trato urinário têm sido propostos para pacientes submetidos a cateterismo contínuo. Este estudo comparou a desinfecção da área genital com Povodine-Iodine ou Savlon (Clorexidine and Cetrimide) antes de inserir o cateter de Foley com respeito aos resultados quantitativos da cultura de urina e sensibilidade a antibióticos comumente usados.
Métodos:Cem pacientes internados que foram submetidos a cateterismo contínuo limpo com o cateter de Foley pós operatório na enfermaria cirúrgica, foram divididos em grupos 'A' e 'B'. O grupo 'A' e o grupo 'B' consistiu de 50 pacientes cada. Os pacientes do grupo 'A' foram orientados a usar o povidine-iodo como desinfetante para limpeza pré-cateterização, e o grupo 'B' foi direcionado ao uso de savlon. O grupo controle incluiu 50 pacientes pós-operatórios, aqueles que não estavam em cateteres urinários. A amostra de urina foi coletada logo após a inserção do cateter e as amostras sem crescimento na placa de cultura foram incluídas apenas no estudo. Pacientes com história prévia de infecção do trato urinário ou com crescimento nas placas de cultura coletadas da urina imediatamente após o cateterismo, e pacientes com anomalia congênita do trato urinário, foram excluídos do estudo. Amostras de cateter foram coletadas com agulha e seringa estéreis. Amostras de urina coletadas no terceiro e quinto dia de cateterismo foram processadas e consideradas positivas para cultura se a contagem fosse> 10(4) organismos por mililitro de urina. Amostras de urina a meia altura foram coletadas dos pacientes no pós-operatório sem cateteres urinários. Os organismos foram identificados por métodos bioquímicos convencionais e a suscetibilidade a agentes antimicrobianos foi testada pela técnica de difusão de disco padronizada de Kirby-Bauer.
Resultados:14% dos pacientes do grupo A e 16% do grupo B desenvolveram bacteriúria e candidúria ao final do quinto dia de cateterismo. As mulheres apresentaram maior taxa de bacteriúria que os homens, após três dias e cinco dias de cateterismo em ambos os grupos (Grupo A feminino: relação bacteriúria no terceiro dia foi de 2 (8%): 1 (4%) e no quinto dia 4 ( 16%): 3 (12%). Grupo B feminino: razão de bacteriúria masculina no terceiro dia e quinto dia foram 2 (7,62%): 1 (4,16%) e 5 (19,23%: 3 (6,25%)). A e um do grupo B apresentaram sintomas .. A espécie Klebsiella foi o organismo mais comum isolado, seguido por espécies de candida e E.coli Nosso estudo não mostrou diferença significativa entre a desinfecção com Povodine-Iodine ou Savlon no procedimento de limpeza pré-cateterismo e a ocorrência de bacteriúria. Os microorganismos eram sensíveis a cefalosporinas e amicacina, e eram resistentes a antibióticos comumente usados como trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina e gentamicina. Nenhum dos controles tinha bacteriúria.
Interpretação: A realização de cateterismo por um procedimento asséptico adequado usando desinfetantes disponíveis deve ser considerada como uma medida preventiva, e o uso de terapia antimicrobiana apropriada com o desenvolvimento de resistência a medicamentos também deve ser considerado durante o tratamento.

Palavras-chave
Bacteriúria, cateteres urinários, enfermaria cirúrgica
Como citar este artigo:
SHOBHA KL, RAMACHANDRA L, RAO SP. COMPARAÇÃO DE POVODINE-IODINE VERSUS SAVLON PARA LIMPEZA DE PRÉ-CATETERIZAÇÃO E ASSOCIAÇÃO DE BACTERIÚRIAS COM SUA SUSCETIBILIDADE ANTIBIÓTICA EM PACIENTES CATETERADOS DA GUARDA CIRÚRGICA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 991-996. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=991-996&id=295
IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções nosocomiais mais comuns (1) (2) , e o cateterismo urinário é o fator predisponente mais frequente (3) em oitenta por cento (1) dos pacientes. Em outro estudo, todas as infecções nosocomiais do trato urinário foram associadas ao cateter de Foley. Há também uma forte prevalência de ITU em mulheres cateterizadas (5) . Apesar da mudança de sistemas de drenagem abertos para fechados, mais de 30% dos pacientes cateterizados desenvolvem ITU [ (2) , (3) , (4) , ( 5) , (6) mas muitos permanecem assintomáticos (7). Infecções nosocomiais associadas ao cateter urinário podem aumentar a taxa de mortalidade em até três vezes (7) . Estas infecções também representam uma carga financeira considerável (8) . No estudo atual, a comparação de Povodine-Iodo versus Savlon para a limpeza pré-cateterização e a associação de bacteriúria com duração da catherization foram analisadas. Organismos causadores e seus antibiogramas para bacteriúria associada a cateter em uma enfermaria cirúrgica no Hospital da Faculdade de Medicina de Kasturba, Manipal, foram estudados.

Material e métodosCem pacientes internados na faixa etária de 19 anos a 60 anos, internados na enfermaria cirúrgica do hospital Kasturba Medical College, Manipal, foram incluídos no estudo. Um estudo prospectivo foi realizado no período de novembro de 2005 a julho de 2006. O grupo de estudo foi dividido em grupo 'A' e 'B'. Consentimento foi obtido dos pacientes antes do procedimento, e os pacientes foram divididos em dois grupos. O primeiro paciente do sexo masculino foi incluído no grupo 'A' e o segundo paciente do sexo masculino foi incluído no grupo 'B'. Da mesma forma, a primeira paciente do sexo feminino foi incluída no grupo "A" e a segunda paciente do sexo feminino foi incluída no grupo "B". Nenhum outro critério foi considerado na divisão dos grupos. Nosso estudo não incluiu nenhum método de cegamento. Os critérios de exclusão em nosso estudo incluíram pacientes com histórico de anormalidades do trato urinário, e pacientes com história de infecção do trato urinário anterior e a primeira amostra de urina coletada imediatamente após o cateterismo mostrando bacteriúria significativa. O grupo 'A' consistiu de 50 pacientes com 25 mulheres e 25 homens, e o grupo 'B' consistiu de 50 pacientes com 24 mulheres e 26 homens. 50 pacientes com 25 mulheres e 25 homens na faixa etária de 18 a 60 anos que foram operados, mas não estavam em cateteres urinários no pós-operatório, foram os controles. Grupo 'A' Os pacientes foram orientados a usar Povodine-Iodine IP5% W / V (Disponível iodo a 0,5% p / v) (Wockhardt limited, Aurangabad, Índia), e o grupo 'B' foi direcionado a usar Savlon 1% (Clorexidina IP 0,75% e cetrimida IP 0,15%, álcool isopropílico IP 0,04%, água purificada QS) (farmácia da Faculdade de Medicina de Kasturba, Manipal, Índia) para limpeza pré-cateterização. Pacientes do sexo masculino foram injetados 2 ml de geléia de lidocaína a 2% no meato uretral antes de inserir o cateter de Foley, e para pacientes do sexo feminino, o cateter de Foley foi lubrificado com geléia de lidocaína antes de inserir o cateter. As uroculturas e a análise de urina foram realizadas imediatamente após o cateterismo no terceiro dia e quinto dia de inserção do cateter, com um total de 3 amostras de cada paciente. Amostras de cateteres foram coletadas usando agulha e seringa estéreis, e a urina foi processada e considerada positiva para cultura se a contagem fosse> 10 As uroculturas e a análise de urina foram realizadas imediatamente após o cateterismo no terceiro dia e quinto dia de inserção do cateter, com um total de 3 amostras de cada paciente. Amostras de cateteres foram coletadas usando agulha e seringa estéreis, e a urina foi processada e considerada positiva para cultura se a contagem fosse> 10 As uroculturas e a análise de urina foram realizadas imediatamente após o cateterismo no terceiro dia e quinto dia de inserção do cateter, com um total de 3 amostras de cada paciente. Amostras de cateteres foram coletadas usando agulha e seringa estéreis, e a urina foi processada e considerada positiva para cultura se a contagem fosse> 10(4)organismos por mililitro de urina. As amostras de urina foram refrigeradas imediatamente após a coleta, e foram mantidas por não mais de uma hora antes de serem plaqueadas com uma alça calibrada em ágar sangue, meio CLED e ágar MacConkey. As placas foram incubadas a 370 C aerobicamente e foram lidas após 24 horas de incubação. A presença ou ausência de bactérias ou fungos, o número de colônias e os tipos isolados foram identificados de acordo com os métodos bioquímicos convencionais descritos por Weaver e colaboradores (9) . A suscetibilidade a agentes antimicrobianos foi testada pela técnica de disco-difusão padronizada de Kirby-Bauer (10). Agar Mueller-Hinton (Hi-Media, Mumbai, Índia) foi utilizado para a inoculação de discos antibióticos pré-confeccionados (Span Diagnostics, Surat, Índia). A densidade dos organismos foi ajustada para aproximadamente 10 (8).unidades de formação de colônias comparando sua turbidez com a de 0,5 padrão de opacidade de Mc Farland. A estirpe de controlo E.coli ATTC 25922 foi utilizada no controlo de qualidade dos discos antibióticos. Zonas de inibição completa do crescimento em torno de cada um dos discos foram cuidadosamente medidas. A interpretação do tamanho da zona em suscetível ou resistente foi baseada no gráfico de interpretação de Kirby-Bauer. Os critérios de inclusão foram que os pacientes com suas amostras de urina coletados e inoculados em placas de cultura logo após a inserção do cateter, e aqueles que não apresentavam crescimento nas placas de cultura, foram incluídos apenas no estudo. Pacientes com história prévia de infecção do trato urinário, aqueles com crescimento nas placas de cultura após terem sido inoculados com urina coletada imediatamente após o cateterismo, e pacientes com histórico de anormalidade do trato urinário,ResultadosUm estudo prospectivo de cem pacientes internados divididos em grupos 'A' e 'B', com 50 pacientes em cada grupo, foram incluídos. As mulheres apresentaram maior taxa de bacteriúria do que os homens, após três dias e cinco dias de cateterismo em ambos os grupos. Nenhum do grupo A e um do grupo B apresentaram sintomas. As mulheres apresentaram maior taxa de bacteriúria do que os homens após três dias e cinco dias de cateterismo em ambos os grupos. (Tabela / Fig. 1) O organismo mais comumente isolado foi a Klebsiella em machos e fêmeas, seguido por espécies de Candida, E.coli e outros organismos (3 cepas, cada organismo tinha apenas uma cepa cada e foi agrupado como outros) ( Espécie 1 de Pseudomonas, espécie 1 de Citrobacter, estirpe 1 da espécie 1 de Staphylococcus coagulase negativa) [Tabela / Fig. 1].A urina de corrente média recolhida do grupo de controlo, quando processada, não cresceu quaisquer organismos nas placas de cultura. Organismos isolados foram sensíveis à cefotaxima e amicacina. A maioria das cepas era resistente à ampicilina e trimetoprim-sulfametoxazol (Tabela / Fig. 2)

DiscussãoNosso achado mostrou que 14% dos pacientes do grupo A usando iodo povodine, e 16% do grupo B usando Savlon como desinfetante para limpeza pré-cateterismo, desenvolveram bacteriúria. O número de casos de bacteriúria aumentou com a maior duração do cateterismo. Este estudo foi concordante com o estudo conduzido por Kunin CM e Stamn WE et al (11) (12).O estudo conduzido por Stamm WE e cols., Coropeti EA e outros, Shoefr AJ et al e Hilton P et al, mostraram que mais de 30% dos pacientes desenvolveram bacteriúria associada a cateter (2) , (3) , (4) , (5) , (6). Um estudo realizado por Garibaldi e cols. Mostrou que o risco de bacteriúria aumenta em 5% para cada dia adicional em que o cateter está in situ (11) . Nosso estudo mostrou uma bacteriúria global de 15%, concordante com o estudo de Raz R et al (12) , que teve 12,3% de pacientes com bacteriúria na enfermaria cirúrgica. Houve correlação entre o tempo de cateterização e a ocorrência de bacteriúria (P <0,05)14% dos pacientes do grupo A e 16% do grupo B desenvolveram bacteriúria e candidúria ao final do 5º dia. Nenhum do grupo A e um do grupo B apresentaram sintomas. Platt R et al (7) e Paul A et al (13)em seu estudo, descobriram que mais de 90% dos pacientes infectados eram assintomáticos. Nosso estudo também teve os mesmos achados. Dos 15 pacientes com bacteriúria, apenas um apresentou sintomas. O grupo A, no terceiro dia, tinha 2 fêmeas e um macho com bacteriúria, e no quinto dia, 4 fêmeas e 3 machos apresentaram bacteriúria (fêmea: bacteriúria masculina, 4: 3). O grupo B, no terceiro dia, tinha 2 fêmeas e 1 macho com bacteriúria, e no 5º dia, 5 fêmeas e 3 machos apresentaram bacteriúria (fêmea: bacteriúria masculina, 5: 3). As mulheres eram mais propensas a desenvolver bacteriúria do que os homens. Este estudo foi em concordância com o estudo realizado por Hussain et al (14) e Jespen OB et al (5). A espécie de Klebsiella foi o organismo mais comum isolado, seguido por espécies de candida e E.coli. Nosso estudo não mostrou diferença significativa entre a desinfecção com Povodine-Iodine ou Savlon na limpeza pré-cateterização na prevenção da bacteriúria, provavelmente porque o número de casos de bacteriúria foi muito pequeno. Microorganismos foram sensíveis a cefalosporinas e amicacina, e resistentes a antibióticos comumente usados como trimetoprim-sulfametoxazol (TMP / SMX), ampicilina e gentamicina.

ConclusãoOs resultados deste estudo não mostraram diferença significativa entre os dois desinfetantes quando comparados, Povodine-iodo ou Savlon na limpeza pré-cateterização e a prevenção de bacteriúria. A realização de cateterismo com procedimento asséptico adequado, utilizando desinfetantes disponíveis, deve ser considerada como a medida preventiva, e o uso de terapia medicamentosa antimicrobiana apropriada com desenvolvimento de resistência a medicamentos também deve ser considerado durante o tratamento.
Mensagem chave1. Povodine - iodo ou Savlon na limpeza pré-cateterização e prevenção de bacteriúria.2. As fêmeas apresentaram maior taxa de bacteriúria do que os machos3. A espécie Klebsiella foi o organismo mais comum isolado de ambos os grupos
4. Os microrganismos foram sensíveis às cefalosporinas e à amicacina.

AbstratoAntecedentes e Objetivos: A infecção por MRSA é comum em pacientes diabéticos com úlceras nos pés e está associada a tratamento prévio com antibióticos e cura prolongada. Como apenas alguns estudos com um pequeno número de amostras foram feitos a este respeito na Índia, o presente estudo foi realizado para relatar a prevalência e padrão de suscetibilidade a antibióticos de MRSA rastreados a partir de pacientes com diabetes com úlceras nos pés, freqüentando hospitais terciários.Configurações e Design: Foi um estudo retrospectivo realizado no Departamento de Microbiologia, Faculdade de Artes e Ciências Dr.NGP, Coimbatore, Tamil Nadu, Índia, durante o período de novembro de 2002 a outubro de 2006.Métodos:O presente estudo incluiu 7354 amostras de pus de pacientes com úlcera do pé diabético, coletadas de vários hospitais de atendimento terciário e em torno de Coimbatore. Todas as amostras foram submetidas a coloração de gram e cultura bacteriana, e os isolados de S. aureus foram selecionados para a prevalência de MRSA usando métodos microbiológicos convencionais. Posteriormente, o teste de sensibilidade a antibióticos foi realizado para os isolados de MRSA confirmados.
Resultados:Das 2314 (37,82%) cepas de S. aureus isoladas de úlceras do pé diabético, 992 (42,86%) foram consideradas resistentes à meticilina. Mais precisamente, todas as cepas de MRSA (100%) foram resistentes à penicilina, 90,92% à ampicilina, 82,76% ao clotrimoxazol, 64,11% à gentamicina, 60,08% à eritromicina, 51,91% à omnatax e 50,10% à cefalexina. Resistência multi-droga para cerca de 7 a 10 antibióticos foi observada entre 55,0% dos isolados. No entanto, todas as cepas foram sensíveis à vancomicina (100%).
Conclusões: A determinação da prevalência e do padrão de sensibilidade aos antibióticos do MRSA rastreados a partir de pacientes com úlcera do pé diabético ajudará o clínico para o tratamento de primeira linha em hospitais terciários.

Palavras-chave
Pacientes com diabetes, úlceras nos pés, MRSA, prevalência, multirresistente, S. aureus.
Como citar este artigo:
MURUGAN S, MANI KR, UMA DEVI P. PREVALÊNCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTES A MEIICILINA ENTRE DIABETES COM PACIENTES COM ÚLCERAS DE PÉ E SEU PADRÃO DE SUSCETIBILIDADE ANTIMICROBIANA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 979-984. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=979-984&id=306
Introdução Odiabetes afeta atualmente mais de 194 milhões de pessoas em todo o mundo, e estima-se que esse número atinja 333 milhões até 2025, com o ônus máximo recaído sobre os países em desenvolvimento. A Índia, considerada a “capital diabética do mundo”, sozinha, atualmente conta com mais de 35 milhões de pessoas portadoras de diabetes (1) . Estima-se que esse número chegue a 73,5 milhões até 2025, como conseqüência de maior expectativa de vida, estilo de vida sedentário e mudanças nos padrões alimentares (2) . Diabetes é um distúrbio crônico e afeta um grande segmento da população. Diabetes e problemas nos pés são quase síncronos (3). Estima-se que 25% dos diabéticos desenvolvam graves problemas nos pés em algum momento da vida, o que muitas vezes leva à amputação (4) . As infecções do pé diabético são mais graves e mais difíceis de tratar do que as infecções em não diabéticos. Os estafilococos e os estreptococos β-hemolíticos são os patógenos mais comumente isolados nas infecções moderadas e graves do pé diabético. Os cocos Gram-positivos aeróbicos são os microrganismos predominantes que colonizam e agudamente infectam as quebras na pele. (5) O gênero Staphylococcus inclui organismos patogênicos nos quais S. aureusé o mais importante que se tornou resistente à maioria dos agentes terapêuticos desenvolvidos nos últimos anos e, portanto, a quimioterapia antimicrobiana para essa espécie sempre foi empírica (6) . S. aureus é o patógeno mais importante nas infecções do pé diabético, mesmo quando não é o único isolado; geralmente é um componente de uma infecção mista (5) . O exemplo mais notável desse fenômeno foi o surgimento de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), relatado apenas um ano após o lançamento da meticilina (7).. O uso excessivo de antibióticos e a seleção de agentes de espectro amplo, e não estreito, contribuíram para a alta prevalência de colonização por S. aureus resistente a meticilina (MRSA) em feridas de pé diabético. Muitos desses isolados de MRSA estão se tornando multirresistentes e são suscetíveis apenas aos antibióticos glicopeptídeos, como a vancomicina (8) . A resistência de baixo nível à vancomicina está emergindo atualmente (9) . S. aureus

resistente à meticilina(MRSA) tornou-se um problema de saúde pública considerável durante a última década, devido a um aumento significativo na incidência de MRSA isolado de pacientes com infecções complicadas, incluindo infecções do pé diabético de gravidade variável. Além disso, a cobertura empírica contra MRSA deve ser considerada em instituições com alta taxa de infecção por MRSA, ou em pacientes com risco aumentado de MRSA por meio de infecção prévia por MRSA, exposição a cursos anteriores de antibióticos, hospitalização recente ou internação domiciliar, ou por contato próximo com um paciente com MRSA. Portanto, o conhecimento da prevalência de MRSA e seu atual perfil antimicrobiano torna-se necessário na seleção do tratamento empírico adequado das infecções do pé diabético.
Material e métodosUm total de 7354 amostras de pus de pacientes com úlcera do pé diabético foram coletadas para S. aureustriagem. As amostras foram obtidas de vários hospitais de atendimento terciário em Coimbatore e Erode, de novembro de 2002 a outubro de 2006. Todas as amostras foram manuseadas e processadas assepticamente. Os morfotipos foram feitos para todas as amostras com base no método de coloração de Gram, para determinar o organismo que provavelmente estava presente. Posteriormente, os espécimes foram inoculados em placas de ágar sangue (BA) (aeróbio com 5% de CO2), ágar MacConkey (MA) e RCM (Robertson Cooked Meat medium) para posterior subcultivação e incubadas a 370C por 24 horas. As colônias de cocos Gram-positivos em aglomerados foram posteriormente confirmadas usando a tira bioquímica API-Staph (bioMeriux, França). Todas as cepas foram testadas para a produção da enzima coagulase livre usando o teste de coagulase em tubo, baseado em métodos padronizados (10).. Staphylococcus aureus ATCC 25923, um conhecido produtor de coagulase, foi incluído como uma estirpe de controlo.Todas as estirpes confirmadas de S. aureus foram subsequentemente testadas quanto à resistência à meticilina baseada no método de disco-difusão Kirby-Bauer, utilizando discos de oxacilina (10μg) obtidos da Hi-Media Laboratories Pvt Ltd. Os isolados foram considerados resistentes à meticilina, se a zona de inibição era de 10 mm ou menos. Além disso, o padrão de suscetibilidade a antibióticos do S. aureus resistente à meticilinafoi determinado no dia do seu isolamento pelo método de difusão de disco de Kirby-Bauer modificado em Mueller Hinton (MHA) Agar, usando os critérios de tamanhos de zona padrão de inibição para definir sensibilidade ou resistência a diferentes antimicrobianos. Os antibióticos utilizados foram penicilina-G (10 unidades); ampicilina (10); cloxacilina (30 g); cefalexina (30 µg); eritromicina (15); gentamicina (10); amicacina (30 g); ciprofloxacina (5 µg); ofloxacina (5); norfloxacina (10); cotrimoxazole (25); vancomicina (30 µg); linezolida (30 µg); netromicina (10 µg) e omnatax (5 µg). Finalmente, os dados foram registrados e analisados na conclusão do estudo, conforme recomendações do Clinical Laboratory Standards Institute (11) . S. aureus A ATCC 29213 foi utilizada como estirpe de referência para a padronização do teste de sensibilidade aos antibióticos.
ResultadosStaphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)O estudo com padrão de resistência ao antibiograma em ágar Mueller-Hinton confirmou a presença de 992 MRSA de 2314 isolados de S. aureus obtidos de amostras de pus de pacientes diabéticos com úlceras nos pés. As restantes estirpes (1322) foram consideradas como S. aureus sensível à meticilina (MSSA). O presente estudo mostrou que 42,86% dos isolados de S. aureus eram MRSA. No entanto, todos os isolados foram sensíveis à vancomicina, o que determinou a importância do S. aureus resistente à vancomicina (VRSA), como vem sendo cada vez mais relatado (12).. Entre os 19 isolados de S. aureus, 8 (10,3%) eram resistentes à meticilina, em um estudo realizado em um hospital privado em Chennai (13) . É interessante notar que a prevalência de MRSA foi de 20,83% em Chennai entre os pacientes diabéticos (14) . Da mesma forma, em um estudo de 55 pacientes em Chennai, 66,6% de S. aureus foram encontrados para ser resistente à meticilina. A infecção de úlceras nos pés com MRSA foi associada à cicatrização retardada, comparada às úlceras infectadas com S. aureus sensível à meticilina (15) .Estudos anteriores descobriram que as infecções causadas por MRSA eram mais comuns entre pacientes que foram previamente tratados com antibióticos, do que naqueles que eram antibióticos ingênuos. No geral, as infecções por MRSA têm sido associadas a maior morbidade, maior permanência hospitalar e aumento de custos. No entanto, a literatura sobre o efeito na mortalidade tem sido mista. Quando se trata de infecções do pé diabético, a presença de MRSA pode levar a resultados mais desfavoráveis, aumento do risco de amputações, maior custo do tratamento e aumento da mortalidade (16) .

Neste estudo, de 7354 amostras de pus, 37,82% foram encontrados em isolados de S. aureus, dos quais MRSA e MSSA foram encontrados na ordem de 42,86% e 57,13%, respectivamente. A taxa de prevalência de S. aureus e MRSA isolada de amostras de pus foi comparada, como mostrado na (Tabela / Fig. 1) . Da mesma forma, a análise comparativa de isolados de MRSA e MSSA obtidos a partir de amostras de pus de úlceras do pé diabético é mostrada na (Tabela / Fig. 2) .

Padrão de Antibiograma para S. Aureus Resistente à Meticilina
Todas as cepas de 992 MRSA foram rastreadas de 2314 isolados de S. aureus,anteriormente isolados de amostras de pus exibiram diferentes padrões de resistência contra 16 antibióticos. Os diversos padrões de resistência a drogas de MRSA obtidos de úlceras do pé diabético são mostrados na (Tabela / Fig. 3)A porcentagem de resistência a antibióticos como penicilina, ampicilina, cotrimoxazol, gentamicina, eritromicina, cloxacilina, omnatax, cefalexina, ciprofloxacina, norfloxacina, amicacina, ofloxacina, netromicina, linezolida e vancomicina foi da ordem de 100%, 90,92. %, 82,76%, 64,11%, 60,08%, 52,11%, 51,91%, 50,10%, 48,08%, 43,75%, 43,24%, 39,99%, 35,88%, 12,90% e 0,00%, respectivamente. Mehta et al. relataram que a porcentagem de resistência a antibióticos como penicilina, tetraciclina, canamicina, estreptomicina, cloranfenicol e eritromicina é na ordem decrescente de 88,8%, 54,4%, 37,5%, 28,6%, 26,3% e 25%, respectivamente. No entanto, nenhuma cepa foi resistente a gentamicina e vancomicina. Cerca de 29.(8) . Os resultados do antibiograma neste estudo sugerem que os patógenos permanecem sensíveis a vários agentes. A vancomicina foi a droga mais eficaz contra o S. aureus. Esses achados são consistentes com estudos anteriores. Nenhum agente antimicrobiano isolado pode cobrir todos os possíveis organismos isolados de infecções do pé diabético. Nossos achados ilustram que a terapia antimicrobiana precisa ser selecionada, com base nos achados de cultura e nos padrões de sensibilidade antimicrobiana dos isolados.

Em um estudo sobre o espectro de resistência antimicrobiana entre MRSA, a resistência à ciprofloxacina foi tão alta quanto 90%, e Qureshi relatou o mesmo que 98,9% (7). Em contraste, observamos que 48,08% das cepas eram resistentes à ciprofloxacina e 39,91% eram resistentes à ofloxacina. No entanto, Pulimood observou apenas 8% de resistência de MRSA à gentamicina (5) contra 64,11% em nosso estudo. A resistência à gentamicina está em ascensão desde 1996, e um aumento da resistência à gentamicina de 0% antes de 1996 a 80% após 1996, foi relatado (17) . Qureshi et al. relataram uma resistência à gentamicina de 97,8%, o que é comparativamente superior ao atual estudo.

Padrão resistente a múltiplos fármacos de MRSA
O padrão multirresistente a fármacos para todos os isolados de MRSA é apresentado na (Tabela / Fig. 4), e descobriu-se que cerca de 55,0% dos isolados foram encontrados para ser resistente de 7 a 10 antibióticos, o que implica que um antibiótico alternativo é a necessidade da hora de combater a infecção por MRSA associada a úlceras do pé diabético. Embora a MRSA das úlceras do pé diabético tenha apresentado maior suscetibilidade a antibióticos individuais quando comparada a outras, obtivemos uma alta porcentagem de MRSA resistente a múltiplos medicamentos em pacientes com úlcera do pé diabético. O Majmuder de Assam relatou que 23,2% dos MRSA isolados de espécimes clínicos eram multirresistentes (18). Na Índia, o significado do MRSA foi reconhecido relativamente tarde, e surgiu como um problema nos anos 80 e 90. Nos últimos 15 anos, a disseminação mundial de muitos desses clones causou problemas terapêuticos importantes em muitos hospitais, assim como o desvio de recursos consideráveis para tentativas de controlar sua disseminação (19) . Neste estudo, todas as cepas apresentaram suscetibilidade à vancomicina e a maioria delas foi suscetível à linezolida. Como esperado, todas as cepas eram resistentes à penicilina, e a maioria delas era resistente à ampicilina. Mas a observação significativa e clinicamente relevante deste estudo é a resistência moderada mostrada por MRSA a outros antibióticos convencionais. Os outros relatos contemporâneos afirmam taxas mais altas de resistência para aminoglicosídeos e fluoroquinolonas.

Em conclusão, o grau de resistência ou sensibilidade do MRSA aos antibióticos comumente usados é reconhecido por ser diverso de região para região, e a vancomicina foi o único antibiótico encontrado a conferir sensibilidade uniforme (100%). Quando os antimicrobianos, incluindo a vancomicina, são considerados para tratamento, a escolha inevitavelmente requer a necessidade de testes in vitro de suscetibilidade de cada isolado de MRSA nos laboratórios clínicos. Nosso estudo é um prefácio para permitir que o epidemiologista entenda a natureza dos isolados de MRSA das úlceras do pé diabético nessa parte do sul da Índia.
Referências
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 PHD, professor associado, departamento de parasitologia, Universidade Golestan de Ciências Médicas. ** MSc, departamento de parasitologia, Hamedan University of Medical Sciences. *** Gastroenterologista, Centro de Pesquisa Golestan de Gastroenterologia e Hepatologia, Universidade Golestan de Ciências Médicas.
Endereço para correspondência :
Gholamreza Roshandel, MD,
Golestan Research Center of Gastroenterology and Hepatology, Universidade Golestan de Ciências Médicas. E-
Adicionar: Number77, Qabooseieh passagem, Valiasrstreet, Gorgan, província de Golestan, Irã.
Tel: +98 171 2240835, Fax: +98 171 2269210
mail: roshandel_md@yahoo.com.AbstratoContexto: Estudos prévios mostraram que a blastocisto hominis pode levar a algumas doenças e sintomas como flatulência, diarréia, dor abdominal e náusea. Mas em alguns outros a doença que causa o efeito deste organismo não se determinou.Objetivos: O objetivo deste estudo é determinar os sinais clínicos e algumas características epidemiológicas de blastocistos no oeste do Irã em 2004 e 2005.Cenário e Design: O estudo foi descritivo transversal.
Métodos e Material: As amostras de fezes de 274 casos da província de Hamedan (oeste) do Irã foram testadas para a infecção por blastocistos. As amostras positivas para blastocistos foram selecionadas. Esses pacientes foram solicitados a preencher um questionário para coletar informações clínicas e sociodemográficas.
Análise Estatística Utilizada: O teste do qui-quadrado foi utilizado para avaliar a relação entre as variáveis.
Resultados: Este estudo mostrou que 58 pessoas (21%) eram portadoras de Blastocystis. O sintoma clínico mais comum foi dor abdominal (84,5%). Foi mais comum em estudantes do ensino fundamental e médio do que em outros níveis educacionais. A diarreia foi observada principalmente em casos menores de 10 anos e indivíduos entre 11 e 20 anos.
Conclusões: Este estudo mostrou que a prevalência da infecção por blastocistos no Irã, assim como em outros países em desenvolvimento, é bastante alta. Portanto, recomenda-se a realização de novos estudos para determinar completamente suas características e considerá-lo como um potencial parasita causador de doenças na abordagem de doenças gastrointestinais.

Palavras-chave
Blastocystosis, Epidemiology, Iran.
Como citar este artigo:
TAHERKHANI H, SARDARIAN KH, SEMNANI SH, ROSHANDEL GH. BLASTOCISTOSE NO IRÃO: CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 969-972. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=969-972&id=300
IntroduçãoCategoricamente, o local de Blastocystis entre os unicelulares ainda não foi determinado até o momento (1) . Muitos acreditavam que este organismo tem apenas uma espécie, mas de acordo com estudos morfológicos e moleculares recentes, houve alguns exemplos que sugeriram a existência de diferentes espécies desse parasita (2).Por muitos anos, os cientistas acreditavam que uma espécie de Blastocystis infectava humanos, enquanto outras espécies de Blastocystis infectavam animais. Então, eles chamaram Blastocystis que afetam os seres humanos Blastocystis hominis e nomeados Blastocystis que afeta outros animais de forma diferente, por exemplo, Blastocystis ratti para ratos. A análise genética realizada em 2005 mostrou que o Blastocystis hominis não existe realmente. Não existe uma espécie única de Blastocystis que infecte seres humanos. De facto, nove espécies diferentes de Blastocystis podem infectar humanos, incluindo Blastocystis ratti. Um décimo grupo foi identificado na China em 2007. Como resultado disso, em 2007 os cientistas propuseram a interrupção do uso do termo Blastocystis hominis. Sua proposta é se referir ao Blastocystis de humanos e animais de acordo com a identidade genética do organismo Blastocystis, em vez do host que foi infectado por ele. Os efeitos causadores da doença deste parasita ainda não foram determinados(1) . Em muitos estudos, blastocistos resultaram em problemas gastrointestinais (2) , (3) , (4) , (5) , (6) , (7) , (8) , (9) , (10) mas em outros, não manifestações clínicas foram vistas (11) , (12) . O ataque de blastocisto ao muco intestinal pode causar uma espécie de ulceração da mucosa (1) . Diferentes sintomas clínicos não especializados, como diarréia, dor abdominal e náusea, foram observados em pacientes afetados por esse parasita (1) , (4) , (5) , (8), (9) , (10) . A prevalência de blastocistose nos países em desenvolvimento é maior do que nas partes desenvolvidas do mundo. (12) Em geral, em estudos de países desenvolvidos, sua prevalência foi relatada em aproximadamente 1,5 a 10% (13) , (14) , (15) .

Os objetivos do presente estudo foram determinar a prevalência e as manifestações clínicas e algumas características epidemiológicas da infecção por Blastocystis no Irã.

Material e métodosAs amostras de fezes de 274 casos da província de Hamedan (oeste) do Irã foram coletadas durante 2004 e 2005. Um termo de consentimento informado foi assinado por cada participante (em casos menores de 18 anos, foi assinado pelos pais). As amostras foram transferidas para o departamento de parasitologia da Universidade Hamedan de Ciências Médicas para testes. Eles foram testados pelos métodos direto e formol-éter. Eles também foram cultivados no meio bacteriano para rejeitar agentes bacterianos e virais na diarréia. As amostras positivas para blastocistos foram selecionadas. Os pacientes desses casos foram solicitados a preencher um questionário para coletar informações clínicas e sociodemográficas. Foi estruturado e foi preenchido por pessoal de saúde qualificado. No caso de crianças, os pais foram convidados a fornecer as informações necessárias. O teste do qui-quadrado foi utilizado para avaliar a relação entre as variáveis. Valores de P menores que 0,05 foram considerados significativos.ResultadosEntre 274 participantes, 148 (54,1%) eram do sexo masculino. Cinquenta e oito casos (35%) foram positivos para Blastocystis e 35 (39,7%) eram do sexo feminino.Em (Tabela / Fig 1) podemos ver que dor abdominal e diarréia foram as duas manifestações digestivas mais comuns em indivíduos infectados por blastocistos e que a constipação foi a menor. Do ponto de vista educacional, a prevalência de blastocistose nos escolares do ensino fundamental e fundamental (45%) foi maior que a dos universitários (6,4%). De acordo com (Tabela / Fig. 2) , a dor abdominal foi mais comum em casos de 11 a 20 anos (34,5%). A diarréia foi observada principalmente em participantes com menos de 20 anos de idade. (Tabela / Fig 3)mostra que, em ambos os sexos, a Blastocistose foi mais frequente em casos abaixo de 10 anos e a menor prevalência foi observada em pessoas com mais de 30 anos de idade.DiscussãoO ataque de blastocisto no muco intestinal pode causar uma espécie de ulceração da mucosa. Diferentes sintomas clínicos não especializados, como diarréia, dor abdominal e náusea foram observados em pacientes afetados por este parasita. Os objetivos do presente estudo foram determinar a prevalência e as manifestações clínicas e algumas características epidemiológicas da infecção por Blastocystis no Irã.A prevalência de blastocistose em nosso estudo foi de 21%. Estudos anteriores relataram que sua prevalência nos países desenvolvidos é inferior a 10%. (16) , (17) , (18) . Os resultados de alguns outros estudos sugeriram uma prevalência entre 11 a 20 por cento para esta infecção (19) , (20)[21]. Mas a prevalência de blastocistose em países em desenvolvimento e em áreas com más condições higiênicas é alta. (12) , (22) . Kevin (9) e Mohammad et al (10) também em seus estudos mostraram que a prevalência desse parasito em áreas com condições higiênicas baixas é alta. Em dois estudos da Jordânia e do Paraguai, a prevalência de infecção por blastocistos foi superior a 20%. (23) , (24) Koutslavlis et al (16)descrever esse parasita comum entre humanos e animais e proveniente da água e sugeriu que sua prevalência é alta em áreas tropicais e semi-tropicais. Nosso resultado estava de acordo com o estudo mencionado acima. Em outras palavras, a prevalência de blastocistose, como alguns outros parasitas intestinais, como ascaris e infecção por giárdia no Irã, é alta. A razão é provavelmente devido ao baixo nível de condições higiênicas individuais e públicas e uso excessivo de ervas (especialmente porque há uma probabilidade de contaminação, pois na maioria das hortas há um uso ativo de esterco ou irrigação por esgoto). A infecção por Blastocystis foi mais em indivíduos entre 1-10 anos de idade (46,5%) do que os outros. Este resultado está de acordo com os resultados de alguns outros estudos (12) , (22). A prevalência de blastocistose em homens é geralmente mais comum. (12) Da mesma forma, encontramos maior prevalência em homens (60,3%), mas a diferença não foi significativa. No presente estudo, dor abdominal (84,5%) e diarréia (17,5%) foram as manifestações intestinais mais comuns. Resultados semelhantes foram relatados em estudos permeáveis. (4) , (12) , (25) Neste estudo, a dor abdominal foi o problema mais comum em grupos etários de 11 a 20 anos (34,5%) e de 1 a 10 anos (32,7%). Isso pode ser devido à imunodeficiência relativa nessas idades. Horiki et al (15)mostrou uma relação significativa entre imunodeficiência e manifestações gastrintestinais de blastocistose. Por outro lado, tem sido demonstrado que em população adulta normal e com bom status econômico e social, a prevalência de infecção com esse parasita e também suas manifestações clínicas são consideravelmente baixas (26) .

Em conclusão, nosso estudo mostrou que a prevalência da infecção por blastocistos no Irã, assim como em outros países em desenvolvimento, é bastante alta. Portanto, deve ser considerado como um agente patogênico na abordagem de doenças gastrointestinais.

Mensagem chaveBlastocystis deve ser considerado como um potencial agente patogênico na abordagem de doenças gastrointestinais.Referências1.Stenzel DJ e Boreham PF. Blastocystis hominis Revisitado. Clinical Microbilogy Reviews 1996; 9: 563-84.2.. Boreham PFL, Stenzel DG. Blastocystis em humanos e animais: morfologia, biologia e epizootiologia. Adv Parasitology 1998; 32: 1-703.. Gericke AS, Burchard DG, Knobloch J, Walderich B. Padrões isoenzimáticos de isolados de pacientes Blastocystis hominis derivados de portadores sintomáticos e saudáveis. Trop Med Int Health 1997; 2: 245-544.. KH da Sardenha, Taherkhani H. Blastocystosis com Metronidazole Effect Approach. Revista Gilan University of Medical Science 2002; 11: 16-22.5.. Gillepsie SH. Nematóides Intestinais. Em: Gillepsie SH, Pearson SE. Princípios e prática da parasitologia clínica. John Wiley and Sons ltd, Chichestaer, 2001: 561-85.6.. Livro JM, Tor J, Manterola JM, Carbonell C, Foz M: Blastocystis hominis diarréia crônica em pacientes com AIDS. Lancet 1989; 1: 2217.. Zaki M, Daoud AS, Pugh RN, Al-Ali F, Al-Mutairi G. al-Saleh Q. Relatório clínico da infecção por Blastocystis hominis em crianças. J Trop Med Hyg 1991; 94: 118-22.8.. Puthia MK, SW Sio, Lu J, Tan KS. Blastocystis ratti induz a apoptose independente de contato, o rearranjo de F-actina e a ruptura da função de barreira em células IEC-6. Infect Immun 2006; 74: 4114-23.9.. Senay H, Macpherson D. Blastocystis hominis: Epidemiologia e história natural. J Infect Dis 1990; 162: 987-90.10.. Kevin-Tan SW. Blastocystis em humanos e animais: novos insights utilizando metodologias modernas / veterinária. parasitologia 2004; 126: 121-44.11.. Mohammad RS, Philip RF. Blastocystis hominis e viajantes. Medicina de Viagem e Doenças Infecciosas 2005; 3: 33-38.12.. Senay H, MacPherson D. Blastocystis hominis: Epidemiologia e história natural. J Infec. D.Dis 1990; 162: 987-90.13.. Udkow MP, Markell EK. Blastocystis hominis: Prevalência em hospedeiros assintomáticos versus sintomáticos. J Infect Dis 1993; 8: 242-44.14.. Amin OM. Prevalência sazonal de parasitas intestinais nos Estados Unidos em 2000. Am J Trop Med Hyg 2002; 66: 799-803.15.. Zierdt CH. Blastocystis Hominis-passado e ture.Clin. Microbio Rev 1991; 4: 61-79.16.. Horiki N, Maruyama M, Fujita Y, T Yonekura, Minato S, Kaneda Y. Levantamento epidemiológico da infecção por Blastocystis hominis no Japão. Am J Trop Med Hyg. 1997; 56: 370-74.17.. Koutsavlis AT, Valiqueta L., Allard R, Soto J. Blastocystis hominis: Um novo patógeno no centro de atendimento. Relatório de Doenças Comportáveis do Canadá de 2001; 27: 27-29.18.. Taherkhani H. Prevalência de parasitas intestinais em estudantes com deficiência mental em Hamadan. Jornal de Ahvaz University of Medical Science 2002; 23: 60-63.19.. Noël C, Dufernez F, Gerbod D et ai. Filogenias moleculares de isolados de Blastocystis de diferentes hospedeiros; Implicações para a identificação da diversidade genética de espécies e zoonoses. Journal of Clinical Microbiology 2005; 43: 348-55.20.. DJ de Sheehan, Raucher BG, McKitrick JC. Associação de Blastocystis hominis com sinais e sintomas de diasese humana. Journal of Clinical Microbiology 1986; 24: 548-50.21.. Wang KX, Li CP, J Wang, Cui YB. Levantamento epidemiológico de Blastocystis hominis na cidade Humana, Província de Anhui, China. Mundo J Gastroenterol 2002; 8: 928-32.22.. Zaman V. O diagnóstico de cistos de Blastocystis nas fezes humanas. J Infect 1996; 33: 15-16.23.. Yakoob J, Jafri W, Jafri N et al. Síndrome do intestino irritável em busca de uma etiologia. J Trop Med Hyg 2004; 70: 383-85.24.. Nimri LF. Evidência de uma epidemia de infecções por Blastocystis hominis em crianças pré-escolares no norte da Jordânia. J Clin Microbiol 1993; 31: 2706-8.25.. Fujita OM, Ohnish V, Díaz L, Kamiya M. Investigação epidemiológica para infecção parasitária intestinal em crianças em comunidades rurais no Paraguai. Jpn J Parasitol 1993; 42: 409-14.26.. Kobayayashi J, H Hasegawa, Forli AA, Nishmura NF, Yamanaka A, Shmabukuro T. Prevalência de infecção intestinal em cinco fazendas em Holambra, São Paulo, Brezil. Rev Inst Med Trop São Paulo 1995; 37: 13-18.

AbstratoUm grande número de erros inatos do metabolismo (EIM) em crianças permanece indetectável na Índia devido à falta de instalações de investigação e restrições econômicas. Nós examinamos 50 crianças que apresentavam problemas neurológicos e metabólicos em um hospital universitário de nível terciário em Karnataka por erros inatos do metabolismo usando um protocolo padrão. Houve preponderância masculina de casos (75%). A apresentação clínica mais comum foi convulsões (30%) seguidas de acidose metabólica (15%). 15% dos casos apresentaram histórico de mortes de irmãos. Nos deparamos com quatro casos interessantes no decorrer de nosso estudo - fenilcetonúria, acidúria metil-malônica, mucopolissacaridose e aminoacidúria de cadeia ramificada, que serão apresentados em detalhes em nosso artigo.Palavras-chaveErros inatos do metabolismo, Phenylketonuria, testes de triagem de urina para IEM, Mucopolysaccharidosis, acidúria metilmalônica
Como citar este artigo:
JAILKHANI R, PATIL VS., LAXMAN HB, SHIVASHANKARA AR, KULKARNI SP, RAVINDRA MS. Triagem seletiva para ERROS INORGENTES DO METABOLISMO EM CRIANÇAS: EXPERIÊNCIA DE CENTRO ÚNICO DE KARNATAKA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 agosto [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 952-958. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=952-958&id=303
IntroduçãoErros inatos do metabolismo (EIM) são um grupo heterogêneo de desordens causadas por defeito único que pode se manifestar imediatamente após o nascimento ou em poucos dias ou semanas após o nascimento (1) . A maior parte do IEM resulta de defeitos em qualquer uma das principais enzimas de várias vias metabólicas, levando ao acúmulo de compostos que seguem uma via alternativa de metabolismo, resultando na produção de metabólitos tóxicos e deficiência de compostos biologicamente importantes (2) .

Individualmente, IEM apresentam incidências variáveis, mas como um todo, apresentam uma frequência cumulativa de 1: 500 recém-nascidos (3) Entre as crianças com retardo mental foi relatado que 5,75% delas foram decorrentes de distúrbios metabólicos hereditários (4), os distúrbios comuns relatados são mucopolissacaridose, doença de Wilson, doença de depósito de glicogênio e Galactosemia (5) . Verma (2000) relatou que entre 24 milhões de nascimentos anuais, 20.800 tinham distúrbios metabólicos. A triagem de recém-nascidos por desordens de aminoácidos mostrou que poucos distúrbios ocorriam comumente - tirosinemia, alcaptonúria, doença da urina com xarope de bordo (5) .

A maioria das IEM é herdada como traços autossômicos recessivos. Portanto, uma história de consanguinidade dos pais e / ou de mortes de irmãos deve aumentar a suspeita de IEM. IEM causando manifestações clínicas no período neonatal são geralmente graves e muitas vezes letais. O bebê recém-nascido com EMI pode apresentar distúrbios neurológicos ou metabólicos como - má alimentação, letargia, déficit de crescimento, convulsões, apneia, sonolência, coma e, posteriormente, pode haver um grande atraso no desenvolvimento de marcos. Sepse frequentemente acompanha IEM neonatal e pode confundir diagnóstico adicional (6) .

Pode haver forte suspeita de EMI se a criança apresentar qualquer uma das seguintes características - consangüinidade parental, morte de irmãos, história familiar positiva de doença / morte semelhante, convulsões, regressão de marcos, retardo mental, cetose, acidose, hipoglicemia persistente, icterícia , organomegalia, características dismórficas ou características faciais grosseiras, odor incomum à urina (6) , (7) .

O diagnóstico precoce da condição por vários exames laboratoriais e o início da terapia imediata é essencial para evitar complicações letais irreversíveis. Vários testes laboratoriais preliminares simples podem ajudar no diagnóstico de EIM, que pode ser confirmado por técnicas avançadas de diagnóstico. Em nossa montagem laboratorial, realizamos a triagem urinária preliminar para EMI dos recém-nascidos que apresentam distúrbios neurológicos ou metabólicos. Nosso projeto hospitalar tem como objetivo rastrear e diagnosticar IEM entre essas crianças.


Material e métodosO presente estudo foi realizado no Colégio SDM de Ciências Médicas e Hospital, Dharwad, Karnataka, na Índia. Neonatos, lactentes e crianças apresentando distúrbios metabólicos ou neurológicos, convulsões, retardo mental, vômitos persistentes, icterícia, organomegalia, características esqueléticas dismórficas, regressão de marcos, odor incomum de urina foram incluídos no estudo. Histórico detalhado sobre consanguinidade dos pais e mortes de irmãos, história de nascimento e desenvolvimento pós-natal da criança foi gravado.O afastamento ético institucional foi obtido para o estudo e o consentimento informado foi obtido do guardião da criança.
As amostras foram obtidas do Departamento de Pediatria, da Faculdade de Ciências Médicas e Hospitalares SDM, Dharwad, e também do Instituto Ashwini de Bidari, do Centro de Saúde e Pesquisa Infantil, Bijapur, Karnataka, Índia e outros pediatras locais. 50 crianças foram incluídas no estudo, das quais 35 eram do sexo masculino e 15 do sexo feminino. Destes, 25 eram neonatos, 11 eram bebês e 14 tinham mais de um ano de idade.

Foram recolhidos 25 ml de amostra aleatória de urina de cada paciente num recipiente de plástico estéril contendo 0,5 ml de HC1 6N como conservante. A amostra foi centrifugada a 5000 rpm durante 15 minutos e o sobrenadante foi analisado para todos os parâmetros físicos e químicos. Amostra de urina foi rastreada para quaisquer variações físicas na cor, odor, aparência, pH, gravidade específica. A análise da vareta de urina foi realizada para detectar a presença de corpos de Glicose, Proteínas, Sangue, Urobilinogênio, Bilirrubina, Cetonas.

Além disso, testes químicos específicos foram realizados para rastrear a presença de metabólitos específicos na urina em algumas IEM que ocorrem comumente (Tabela / Fig 1) (8) .


Testes confirmatórios como Cromatografia de Papel (9) e Cromatografia de Camada Fina (10)foram feitas para detectar a presença de aminoacidurias.

Realizaram-se investigações laboratoriais adicionais que ajudaram no diagnóstico de IEM - gasometria arterial, lactato sanguíneo, piruvato e amônia, testes de função hepática, eletrólitos séricos, ureia e creatinina sérica, eletroforese de proteínas urinárias e biópsia e histopatologia de amostras de tecido.

Depois de realizar todas essas investigações laboratoriais preliminares, qualquer caso de IEM diagnosticado pode ser confirmado nos centros de referência por espectrometria de massa Tandem, um instrumento sofisticado que pode fornecer diagnóstico específico, fornecendo a quantidade exata do metabólito anormal visto em distúrbios específicos.

ResultadosAmostras de urina de 50 casos selecionados foram rastreadas para IEM durante o período de estudo de 20 meses. Entre os casos rastreados, os homens foram predominantes (75%) e 50% deles estavam na faixa etária neonatal.A análise dos dados revelou que as apresentações clínicas mais comuns entre os sujeitos do estudo foram convulsões (30%), marcos tardios, acidose metabólica e hipoglicemia (15%), seguida por icterícia e organomegalia (10%) e achados menos comuns foram características faciais grosseiras e deformidades esqueléticas (5%). A história familiar mostrou mortes de irmãos em 15% dos casos [Tabela / Fig 2]
Durante o curso de nosso estudo, nos deparamos com quatro casos interessantes, tendo IEM com base em exames laboratoriais preliminares, apresentações clínicas e história familiar. Poucos dos casos apresentaram achados laboratoriais positivos não específicos que não se correlacionaram com o cenário clínico do paciente, como redução de açúcares, proteínas, sangue, bilirrubina, tirosina, que posteriormente foram considerados falsos positivos devido a interações com drogas ou outras substâncias interferentes. . Aqui estamos apresentando quatro casos que foram diagnosticados como tendo IEM por testes preliminares de triagem.

Muitos dos Erros Inatos do Metabolismo, incluindo defeitos do ciclo da ureia, acidemias orgânicas e certas desordens do metabolismo de aminoácidos, presentes em crianças pequenas com sintomas de encefalopatia metabólica aguda ou crônica (11). Em recém-nascidos, defeitos do ciclo da uréia e acidemias orgânicas são a principal causa da hiperamonemia, onde, como no lactente mais velho, podem ser considerados os defeitos de oxidação dos ácidos graxos. A hipoglicemia pode ser um achado predominante nos distúrbios de armazenamento de glicogênio, defeitos na gliconeogênese e defeitos de oxidação de ácidos graxos (12) . A icterícia ou outra evidência de disfunção hepática é o modo de apresentação em galactosemia, tirosinemia hereditária, hemocromatose neonatal e uma série de outras condições. Portanto, a avaliação laboratorial adequada para distúrbios metabólicos deve ser feita nos lactentes que apresentam esses achados (11) .

Fenilcetonúria (PKU)
A PKU é um distúrbio autossômico recessivo mais comumente causado por mutação no gene que codifica a fenilalanina hidroxilase, uma enzima responsável pela conversão da fenilalanina em tirosina. Na ausência desta reação principal, as vias alternativas serão predominantes e produtos como fenilpiruvato e fenilactato são produzidos em abundância. São observados níveis plasmáticos e urinários elevados de fenilalanina e seus derivados. A incidência desse distúrbio é de 1 em 10.000 nascidos vivos (13) .

Um menino de um ano de idade de um casal não consangüíneo apresentou história de atrasos e hiperritritividade desde o nascimento. A criança não chorou imediatamente após o nascimento. A criança foi tratada em estágio de Encefalopatia Isquêmica Hipóxica - 1 com convulsões sutis. Mais tarde, o bebê tornou-se letárgico, com diminuição da atividade e sem demanda por alimentos. Observou-se que a criança tinha marcos atrasados como - sem controle da cabeça, sem rolar, sem reflexo de agarrar, sem balbuciar ou arrulhar. Não houve história de convulsões ou vômitos. Mãe notou mudança na cor dos cabelos (cabelos loiros dourados) desde os últimos 2 meses. Nenhuma história de qualquer odor peculiar de urina. Há uma história familiar de retardo mental, mas nenhuma história de convulsões ou albinismo.

O exame revelou que a criança não estava interessada no ambiente, tinha frequentes sacudidelas mioclônicas com salivação da saliva. Havia microcefalia macroscópica (perímetro cefálico - 37cm) com controle parcial da cabeça, cabelos louros e bochechas inchadas. O atraso global no desenvolvimento motor, de linguagem e social foi observado. Houve espasticidade dos membros inferiores, reflexos rápidos, reflexo plantar extensor e desatenção visual. Com todos esses achados, a criança foi diagnosticada clinicamente como portadora de paralisia cerebral com diplegia, com marcos tardios (retardo mental) e sacudidelas mioclônicas.

A amostra de urina da criança foi examinada para IEM para descartar PKU em vista de cabelos louros e retardo mental. A cromatografia de urina para aminoacidurias revelou aumento da excreção de fenilalanina e tirosina, o que foi sugestivo de fenilcetonúria(Tabela / Fig 3) . A confirmação adicional do caso deve ser feita medindo os níveis de fenilalanina no sangue usando espectrometria de massa Tandem.

Acidúria Metil Malonica A acidúria
metilmalonic resulta da deficiência autossômica recessiva hereditária da metil-malonil-CoA mutase. A deficiência isolada desta enzima resulta de mutações nas locus da apomutase e em dois loci que codificam a desoxiadenosil cobalamina (adocbl). Adocbl é a coenzima para a reação catalisada pela mutase metil-malonil-CoA que converte metil-malonil-CoA em succinil-coA. A deficiência combinada de metil-malonil-CoA-mutase, metionina-sintase (reação na qual homocisteína é convertida em metionina com metil cobalamina como coenzima) e vias intracelulares para a síntese de formas de coenzima de cobalamina também ocorre (14)..

Um bebê de quatro dias de idade nasceu de um casal consangüíneo de segundo grau. O período pré-natal e a entrega do bebê foram simples. A criança chorou imediatamente após o nascimento e aparentemente parecia saudável. A criança foi levada para o centro de referência pediátrica após 16-18 horas de nascimento, quando o bebê parou de se alimentar no peito, estava respirando apressadamente e depois ficou sonolento. Houve hipoglicemia na admissão com nível de açúcar no sangue de 47mg / dl. A amostra de sangue foi enviada para análise de Gasometria de Sangue Arterial (ABG) e o bebê foi levado imediatamente para a UTIN. Investigações laboratoriais revelaram acidose metabólica com amplo anion gap. A análise gasométrica mostrou pH - 7,28, HCO3 - 6,5 mmol / L, ânion gap - 25 mmol / L, saturação de O2 - 75%, pO2 - 65 mmHg, pCO2 - 13,6 mmHg, conteúdo total de CO2 - 7 mmol / L. A criança foi imediatamente colocada em fluidos intravenosos (10% de dextrose e bicarbonato de sódio) e ventilação mecânica devido à insuficiência respiratória iminente. Um trabalho de sepse foi feito e antibióticos foram administrados.

A história dos irmãos revelou que houve morte de dois irmãos após quatro dias de nascimento. Com a suspeita de erro inato, especialmente acidemias orgânicas, a amostra de urina foi enviada ao nosso laboratório para triagem para IEM. Testes preliminares de triagem de urina para IEM revelaram um forte teste positivo para a presença de acidúria metil-malônica [Tabela / Fig. 4].

Não houve aminoacidúria na realização de cromatografia de urina. Os níveis de amônia plasmática foram altos. Todos esses achados de triagem clínica e preliminar favorecem fortemente o diagnóstico da Acidúria Metil Malônica. A confirmação adicional da condição deve ser feita pela estimativa quantitativa do ácido metilmalônico no sangue, juntamente com todos os outros metabólitos, como propionil glicina, hidroxipropionato, propionilcarnitina, etc, por Tandem MS ou cromatografia gasosa - análise por espectrometria de massa.

No dia 3, a criança apresentou alguma melhora com RBS - 73 mg / dl, pH - 7,35, HCO3 - 8,3 mmol / L, anion gap - 20 mmol / L, saturação de O2 - 97%, pO2 - 85 mmHg, pCO2 - 14,8 mmHg, Teor total de CO2 - 9 mmol / L. Mas a condição do bebê piorou no dia 4 e entrou em colapso no dia 5 devido a acidose metabólica e insuficiência respiratória.

Mucopolissacaridose
MPS são deficiências autossômicas recessivas de enzimas que degradam glicosaminoglicanos. A MPS raramente exibe quaisquer anormalidades clínicas nos primeiros meses da infância. Os recém-nascidos com essas síndromes apresentam características faciais grosseiras, anormalidades esqueléticas e hepatoesplenomegalia (15) .



DiscussãoUma criança do sexo feminino de 7 anos de idade apresentou-se ao departamento de pacientes pediátricos com as queixas de incapacidade de andar desde os últimos 2 meses. Ela tinha fraqueza em todos os membros e incapacidade de se mover. Ela tinha anormalidades ósseas desde o nascimento. Ela tinha controle normal da bexiga e do intestino. Ela tinha estatura baixa pesando 6 kg e 87 cm de altura com perímetro cefálico de 47 cm. O exame geral revelou palidez leve. Nenhum icterus / edema / linfadenopatia foi anotado. Os sinais vitais eram normais. Houve aumento da articulação do punho e deformidade torácica (pectus carinatum). O exame do SNC mostrou funções mentais superiores normais, fala baixa, mas normal.Houve hipotonia generalizada. O reflexo plantar foi normal. Lordose da coluna lombar foi observada [Tabela / Fig 5].
O exame oftalmológico mostrou córnea nublada com pupilas, lente e fundo sendo normal.

Raio-X peito mostrou costelas colocadas horizontalmente que eram em forma de espátula. Os ossos do crânio eram grossos. Falanges curtas em forma de bala foram anotadas. A radiografia do quadril (osso ilíaco) mostrou acetábulo raso e ossos longos mostraram alterações osteoporóticas. A criança foi dado o diagnóstico clínico provisório de mucoploysaccharidosis e amostra de urina foi enviada para triagem para IEM.

A triagem da amostra de urina para IEM mostrou forte teste positivo para mucopolissacaridose. O teste da mancha azul de toluidina e o teste de turbidez com citrato de cloreto de cetilpiridínio mostraram resultados positivos sugerindo a presença de mucopolissacaridose (MPS)
[Tabela / Fig 6].

Cromatografia de urina para aminoácidos não revelou aminoacidúria. Todos os outros testes para metabólitos anormais foram negativos. A correlação com o quadro clínico deu a possibilidade de doença do tipo IV da MPS. A confirmação adicional da condição precisa ser feita pela análise quantitativa da enzima deficiente nesta condição. Como os resultados de testes de mucopolissacarídeos com falso positivo são comumente observados em recém-nascidos, o diagnóstico definitivo deve ser feito por estudos bioquímicos apropriados em leucócitos ou fibroblastos de pele cultivados (12) .

Aminoacidúria de cadeia ramificada (Doença da urina do xarope de bordo)
O MSUD é causado por uma deficiência na atividade do complexo desidrogenase alfa-cetoácido de cadeia ramificada. Este bloqueio metabólico resulta no acúmulo de aminoácidos de cadeia ramificada - leucina, isoleucina e valina e seus cetoácidos. O MSUD clássico tem início neonatal com encefalopatia e é a forma mais grave e comum de DXB. Sua incidência mundial é 1: 185.000 (16) .

Um menino de 4 dias de idade de um casal consangüíneo teve um período pré-natal sem intercorrências e um histórico de nascimento. A criança estava normal imediatamente após o nascimento. Após 3 dias a criança desenvolveu vômito e dificuldade para se alimentar. A criança estava respirando irregularmente e se tornou letárgica mais tarde, com a incapacidade de prosperar. A gasometria arterial mostrou acidose metabólica. A ultrassonografia do abdome mostrou alterações parenquimatosas renais grau III bilaterais. A criança foi levada para a UTIN onde foi colocada em fluidos IV e ventilação mecânica. Qualquer chance de sepse neonatal foi descartada.

A história familiar revelou a morte de dois irmãos da criança após 1 a 2 semanas de nascimento, cuja causa não era conhecida. Assim, com a forte suspeita de distúrbio metabólico congênito, a amostra de urina foi enviada para o rastreamento da EIM.

A amostra de urina era turva, amarela e com mau cheiro. O teste para proteínas mostrou proteinúria significativa, o que foi confirmado pela realização de eletroforese de urina para proteínas. Mostrou uma banda espessa de albumina e também a estimativa quantitativa mostrou a presença de 3,3 g / dl de proteínas presentes na urina [Tabela / Fig 7].

O teste DNPH adicional para cetoácidos na urina foi fortemente positivo. A cromatografia em papel de urina para aminoidos mostrou Aminoacidia de Cadeia Ramificada (Isoleucina, Leucina) que foi confirmada por cromatografia em camada Fina (Tabela / Fig 8) . A confirmação adicional de aminoacidúria de cadeia ramificada deve ser confirmada por análise quantitativa por Tandem MS.

Investigações laboratoriais de rotina, testes químicos para metabolitos anormais na urina e cromatografia em papel e em camada fina são suficientes para o rastreio e diagnóstico provisório de EIM. Contudo, a confirmação do diagnóstico de IEM necessita de procedimentos adicionais, como estimativa de metabólitos e enzimas em fluidos corporais por espectrometria de massa Tandem e cromatografia líquida de alta eficiência.


ConclusãoHá uma necessidade de conscientizar a população em geral sobre os efeitos negativos do IEM e a necessidade de preveni-los. Programas de triagem e diagnóstico pré-natal de IEM irão percorrer um longo caminho na prevenção de IEM, e em aconselhamento genético. Isso beneficiaria a sociedade como um todo na redução e prevenção do ônus psicossocial das conseqüências médicas decorrentes do IEM. O conceito de que “os distúrbios genéticos são muito difíceis de diagnosticar e, se diagnosticados, é impossível tratar” não há mais estandes.Abreviaturas
IEM - Erros inatos do metabolismo
PKU - Fenilcetonúria
MSUD - Doença da urina do xarope de bordo
MPS - Mucopolissacaridose
TLC - Cromatografia em camada delgada
Tandem MS - Espectrometria de massa em tandem

ReconhecimentoAgradecemos ao nosso reitor, diretor médico e diretor da Faculdade de Ciências Médicas e Hospital da SDM, Dharwad, por nos apoiar na realização deste estudo, fornecendo produtos químicos e outras infraestruturas. Gostaríamos de agradecer sinceramente a Prfessor e Head e Dr. Praveen Bagalkot, Professor Assistente do Departamento de Pediatria, SDM College of medical sciences e hospital, Dharwad, Karnataka, Índia e também do Instituto Ashwini de Bidari de Saúde Infantil e Centro de Pesquisa, Bijapur, Karnataka , Índia, juntamente com outros pediatras locais para a sua perseverança e cooperação gentil na coleta de dados e enviando-nos as amostras para o rastreio do IEM.Referências1.Choudhuri T, Sengupta S. Erro inato do metabolismo - uma perspectiva indiana. Int J Human Genet 2006; 6: 89-91.2.Childs B, Valle D, Jiménez-Sanchez. O erro inato e a variabilidade bioquímica. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 155-66.3.Oliveira AC, Nunes AM, Santos de Martins, AM, D'Almeida V. Rastreamento de erros inatos do metabolismo em recém-nascidos com distúrbio metabólico e / ou manifestações neurológicas sem causa determinada, 2001, São Paulo Med J; 119 (5): 160-644.Centros Colaboradores do ICMR e Unidade Central de Coordenação. Estudo multicêntrico sobre causas genéticas do retardo mental na Índia. Índia J Med Res (B) 1991; 94: 161-69.5.Verma IC. Carga de doenças genéticas na Índia. Indian J Pediatr 2000; 67: 893-98.6.Kumta NB. Erros inatos do metabolismo (IEM) - uma perspectiva indiana. Indian J Paediatr 2005; 72: 325-32.7.Bhatt C, Misra Z, Goyel N. Detecção de doenças metabólicas hereditárias em crianças com deficiência mental. Indian J Clin Biochem 2008; 23: 10-16.8.Christenson RH, Azzay HME, 'Aminoácidos' In: Burtis CA e Ashwood ER (Eds.) Teitz Textbook de Clinicai Chemistry, 3a edição, Philadelphia, WB Saunders, 1999; 444-76.9.Varley H, Gowenlock AH, Sino M (Eds.), Nitrogênio de aminoácido. In: Practical Clinical Biochemistry, 6ª edição, volume 1, Londres, William Heinemann 1984; 504-50510.Ersser RS, Smith I. Aminoácidos e compostos relacionados. Em: Smith I, Seakins JWT (Eds.), Técnicas cromatográficas e eletroforéticas, vol.1, 4a edição. Londres: William Heinemann. 1976; 183-217.11.Burton BK. Erros inatos do metabolismo na infância: Um guia para o diagnóstico, 1998, Pediatria; 102 (6): Artigo eletrônico p-e69. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/6/e6912.Vangala S e Toneli A. Biomarcadores, Metabonomia e desenvolvimento de medicamentos: Erros inatos do metabolismo podem ajudar na compreensão da toxicidade de drogas? The AAPS Journal, 2007; 9 (3): Artigo 31 (http://www.aapsj.org) E284-E297.13.Scriver CR, Kaufman S.Hifenilalaninemia. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 1667-1724.14.Fenton WA, Gravel RA, Rosenblatt DS. Distúrbios do metabolismo de propionato e metilmalonato. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 2165-93.15.Neufeld EF, Muenzer J. Mucopolissacaridoses. Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS Sly, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8 ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 3421-52.16.Chaung DT, Shih VE. Doença de urina de xarope de bordo.Em: Scriver CR, Beaudet AL, WS manhoso, Valle D (Eds.), As bases metabólicas e moleculares da doença hereditária, 8ª edição. Nova York: McGraw Hill. 2001; 1971-2005.

Como citar este artigo:
PALAIANA, MISHRA P, CHHETRI AK, ALAM K. VOMITANDO DEVIDO A TRAMADOL: UM BREVE RELATÓRIO DO CENTRO REGIONAL DE FARMACOVIGILÂNCIA, NEPAL OCIDENTAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 709-711. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=709-711&id=203
O tramadol é um analgésico atípico de ação central, com ação multimodal inerente aos receptores opioides, bem como aos receptores noradrenérgicos e serotoninérgicos. (1) É um analgésico eficaz em dor moderada e, em alguns casos, intensa (2) , e tem lugar no controle da dor, em pacientes que não respondem a analgésicos simples e nos quais os Antiinflamatórios Não Esteróides (AINEs) estão contra-indicados. (3) Em estudos comparativos em dor pós-operatória e pós-traumática, 100 mg de tramadol administrados por via intramuscular ou intravenosa foram equivalentes a 5 a 10 mg de morfina. (3)Ao contrário de outros opióides, o tramadol não está normalmente associado com o desenvolvimento de tolerância, dependência física, ou dependência psicológica, e tem uma reduzida incidência e gravidade dos efeitos adversos opióide, particularmente depressão respiratória, íleo e constipação (1) , (4)
No entanto, ele pode aumentar o risco de convulsão em pacientes suscetíveis com história de epilepsia ou em uso de drogas anticonvulsivantes. (4) Tal como acontece com outros opóides, náuseas e vômitos permanecem como problemas no tramadol também. Nesta breve comunicação, os autores destacam o vômito devido ao tramadol e narram suas experiências em relação aos relatos de vômitos por tramadol.
Material e métodosO Hospital de Ensino manipal (MTH) executa um programa de monitoramento de Reações Adversas a Medicamentos (ADR) desde setembro de 2004. MTH também é reconhecida como o centro de Farmacovigilância regional para monitoramento ADR na região ocidental do Nepal. Na ocorrência de uma RAM por um medicamento, ela é informada ao Centro de Farmacovigilância por Médicos, Farmacêuticos e Enfermeiros, preenchendo os formulários de notificação de RAM. Os relatórios ADR de tramadol induzido vômito recebido pelo centro até março de 2006, são incluídos na análise. Os prontuários dos pacientes também foram analisados para avaliação detalhada. A avaliação da causalidade foi realizada conforme o algoritmo de Naranjo. (5)ResultadosNo total, o centro recebeu um total de sete relatos de vômitos devido ao tramadol durante o período do estudo. Os detalhes sobre os pacientes e o vômito devido ao tramadol estão listados na (Tabela / Fig. 1) .DiscussãoIncidência de vômitos devido ao tramadol: Os efeitos gastrintestinais adversos mais frequentes do tramadol são náusea (10% a 20%) e vômitos (3% a 9%). O vômito exigiu a retirada da terapia em alguns pacientes (6) , (7) , (8) . Náusea ocorreu em 24, 34 e 40% dos pacientes, e vômitos ocorreram em 9, 13 e 17% dos pacientes que receberam a droga por até 7, 30 e 90 dias, respectivamente. Náuseas e vômitos podem ocorrer mais freqüentemente com doses mais altas e após injeção intravenosa rápida. (9)Ensaios clínicos envolvendo a administração de tramadol por até 90 dias em 550 pacientes, relataram náuseas em 24% a 40%, constipação em 24% a 46% e vômitos em 9% a 17% dos pacientes. Condições médicas e outros medicamentos estavam presentes em alguns casos. (10)

Avaliação de causalidade:
Para prevenir a ocorrência de RAMs semelhantes no futuro, é necessário estabelecer a relação causal entre o medicamento e o ADR. Várias escalas são usadas para realizar a avaliação da causalidade. Nós usamos o algoritmo de Naranjo, (5)um dos algoritmos comumente usados, para realizar a avaliação de causalidade. É um algoritmo que é usado para categorizar ADRs como possivelmente, provavelmente ou definitivamente devido a um determinado medicamento. É baseado na pontuação calculada com base nos pontos dados para cada uma das dez perguntas que compõem o algoritmo. Em uma escala de 13, se a pontuação for maior que 9, então a reação adversa é categorizada como definitivamente causada pelo medicamento específico. Uma pontuação de (5-8) é categorizada como provável, enquanto uma pontuação de (1-4) é categorizada como possível. Descobrimos que todos os casos de vômitos tinham uma relação "provável" com o tramadol. Não pudemos confirmar o diagnóstico, pois não realizamos a reexposição.

Gestão de vômitos devido ao tramadol:
A metoclopramida tem sido útil no tratamento de náuseas e vômitos devido à administração de tramadol. Um cronograma de titulação lenta a partir de 25 miligramas (mg) por dia, aumentando em incrementos de 25 mg a cada 3 dias para uma dose diária alvo de 150 mg (em 13 dias) ou 200 mg (em 16 dias), foi associado significativamente menor incidência de interrupção devido a náusea e / ou vômito, comparado a uma titulação mais rápida de 10 dias para 200 mg (22% versus 46%, respectivamente; p = 0,008 e 0,006, respectivamente) em um estudo controlado de indivíduos intolerantes a tramadol. (6) , (11)

potência analgésica do tramadol:
Em estudos comparativos em dor pós-operatória e pós-trauma, 100 mg de tramadol administrados por via intramuscular ou intravenosa foram equivalentes a 5 a 10 mg de morfina. No entanto, na dor severa associada à cirurgia ou ao câncer, a morfina foi mais eficaz que o tramadol e continua a ser a droga de escolha. Na dor aguda e crônica não maligna, o tramadol 100mg oral é comparável a uma combinação de paracetamol e codeína (1000 mg / 60 mg). Houve poucas comparações diretas de tramadol com drogas antiinflamatórias não esteroidais, mas a eficácia parece ser similar. (3)

Conclusão
Nossa experiência sugere que a decisão de prescrever tramadol não deve ser trivial. Tramadol tem um lugar no tratamento da dor para pacientes selecionados que não responderam a analgésicos simples, como paracetamol ou aspirina, e nos quais os AINEs são contraindicados. Para a maioria dos pacientes, uma combinação de paracetamol e codeína será igualmente eficaz e possivelmente melhor tolerada que o tramadol. Antes de prescrever tramadol a um paciente, deve-se ter em mente os efeitos gastrointestinais do tramadol e também os outros efeitos colaterais potenciais, como o aumento do risco de convulsões, etc.

Anexo 1- (Tabela / Fig. 2)
ReconhecimentoOs autores agradecem ao Dr. Mukhyaprana Prabhu, Professor Associado do Departamento de Medicina, Kasturba Medical College, Manipal, Karnataka, Índia, por revisar a versão inicial do manuscrito e sugerir modificações.Referências1.Schug SA, Dodd P. Analgesia perioperatória. Aust Prescr 2004; 27: 152-4.2.Kaye K, Theaker N. Tramadol - uma declaração de posição do Grupo de Avaliação Terapêutica de NSW. Setembro de 2001. http://www.nswtag.org.au (citado em março de 2004)3.Kaye K. Enfrente o tramadol. Aust Prescr 2004; 27: 26-7.4.Informações para profissionais de saúde. Artigos de atualização de prescrição, Tramadol. 20 de outubro 00. http //: http://www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/tramadol.htm (Acessado em 30 de novembro de 2005)5.Naranjo CA, Busto U, Vendedores EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. Um método para estimar a probabilidade de reações adversas a medicamentos. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-45.6.Rodrigues N, Rodrigues Pereira E. Tramadol na dor do câncer. Curr Ther Res 1989; 46: 1142-8.7.Rohdewald P, Granitzki HW, Neddermann E. Comparação da eficácia analgésica do metamizol e tramadol na dor experimental. Pharmacology 1988; 37: 209-178.Padmasuta K. Efeitos do tramadol na dor pós-operatória de feridas em pacientes tailandeses. Curr Ther Res 1985; 38: 316-209.Editores de McEvoy GK, Miller J, Litvak K e outros. AHFS Drug Information. Estados Unidos da América: Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde; 2003. ISBN 1-58528-039-910.Informação do Produto: Ultram (R), cloridrato de tramadol. Ortho-McNeil Pharmaceutical, Raritan, NJ, 1999.11.Petrone D, Kamin M, Olson W. Reduzir a taxa de titulação do tramadol HCl reduz a incidência de descontinuação devido a náuseas e / ou vómitos: um ensaio clínico aleatorizado em dupla ocultação. J Clin Pharm Ther 1999; 24: 115-23

AbstratoMomordica cymbalaria (M. cymbalaria) tem valor medicinal e é usado tradicionalmente para o tratamento de vários distúrbios. No presente estudo, testamos o potencial cardioprotetor de M. cymbalaria contra o dano cardíaco induzido por isoproterenol (ISO). O pré-tratamento com extrato etanólico de M. cymbalaria nas doses de 250 e 500 mg / kg evitou a elevação das enzimas marcadoras séricas, lactato desidrogenase (LDH), creatinina quinase-MB (CK-MB), aspartato transaminase (AST), alanina transaminase (ALT ), fosfatase alcalina (ALP) e alterações nos marcadores de estresse oxidativo como peroxidase lipídica (LPO), glutationa (GSH), catalase (CAT) e superóxido dismutase (SOD) causada pela ISO (60 mg / kg sc, 2 dias) - infarto do miocárdio induzido em ratos. O efeito protetor foi confirmado pelos achados histológicos e foi mais proeminente a 500 mg / kg. Conseqüentemente,Palavras-chaveIsoproterenol, cardioproteção, Momordica cymbalaria, isquemia miocárdica, antioxidante.
Como citar este artigo:
RAJU K, BALARAMAN, HARIPRASAD, VINOTH KUMAR M, Ali A. EFEITO CARDIOPROTECTOR DE MOMORDICA CYMBALARIA FENZL EM RATOS COM LESÃO MIOCÁRDIA INDUZIDA POR ISOPROTERENOL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 699-705. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=699-705&id=188
Os animais desenvolvem lesões semelhantes a infartos quando injetadas com isoproterenol (ISO), uma potente catecolamina sintética. Essas lesões são morfologicamente semelhantes às da 'miocitólise coagulativa' (COAM) ou degeneração miofibrilar, um dos achados no infarto agudo do miocárdio em humanos (1) . Pacientes diabéticos são mais vulneráveis a danos no miocárdio, resultando em insuficiência cardíaca do que pacientes não diabéticos (2) . Sugere-se que a insuficiência cardíaca subsequente ao infarto do miocárdio possa estar associada a um déficit antioxidante, bem como ao aumento do estresse oxidativo miocárdico (3).. Maiores concentrações séricas das enzimas aspartato transaminase (AST) e creatinina quinase (CK) atuam como marcadores e estão associadas à maior incidência de AVC após infarto agudo do miocárdio (4) . A elevação da lactato desidrogenase de ácido úrico sérico (LDH), a fração creatinina quinase-MB (CK-MB) também podem atuar como enzimas marcadoras da isquemia tecidual (5) . Um aumento na concentração de colesterol total e LDL e uma diminuição no colesterol HDL estão associados ao aumento do risco de infarto do miocárdio (6) .
Momordica cymbalaria Fenzl (Cucurbitaceae) é uma espécie encontrada nos estados indianos de Karnataka e Andhra Pradesh. O tubérculo é tradicionalmente usado como abortivo e para o tratamento do diabetes mellitus (7). Confirmamos experimentalmente sua atividade antiovulatória e abortiva (8) . Pó de frutas e extrato de M. cymbalaria são conhecidos por possuírem atividades antidiabéticas e anti-hiperlipidêmicas em modelos diabéticos experimentais. (9) , (10) , (11) . Os efeitos antidiabéticos e anti-hiperlipidêmicos dessa planta sugerem um possível efeito cardioprotetor. Muitos extratos vegetais (12) , (13) , (14) , (15) , (16) e formulações (17) , (18) , (19)são relatados como tendo atividade cardioprotetora. Entretanto, nossa revisão exaustiva da literatura não pôde revelar nenhum dado publicado sobre o efeito de M. cymbalaria na lesão miocárdica induzida experimentalmente. Portanto, este estudo foi realizado para elucidar o efeito de M. cymbalaria no dano cardíaco induzido pela ISO com referência a marcadores bioquímicos, enzimas antioxidantes, perfil lipídico e histologia.

Material e métodosAnimais experimentaisVinte e quatro ratos Wistar machos pesando 120-150 g foram adquiridos do NIMHANS (Instituto Nacional de Saúde Mental e Neuro Ciências), Bangalore (Índia). Os animais foram alojados em gaiolas de polipropileno mantidas em temperatura controlada (27 ± 2 ° C) e ciclo de luz (12 h de luz e 12 h de escuro). Eles foram alimentados com ração padrão de pellet de rato (rato Amrut e ração para camundongos, Pranav agro industries Ltd. Sangli, Índia) e água ad libitum. Os animais receberam uma semana para se acostumarem com as condições do laboratório. Todos os procedimentos com animais foram realizados de acordo com as normas do CPCSEA (Chennai, Índia). O Comitê Institucional de Ética em Animais aprovou os procedimentos experimentais.
Material vegetal
As raízes frescas de M. cymbalaria foram coletadas no distrito de Gadag, Karnataka. As raízes em pó foram extraídas com álcool etílico para obter um rendimento de 14,1% p / p. O extrato seco dissolvido em água destilada foi utilizado para o estudo. O estudo de toxicidade aguda por via oral foi realizado utilizando o procedimento up and down (diretrizes OPPTS) (8) .

Procedimento Experimental
Os ratos foram divididos em quatro grupos. Grupo I: controle (água destilada po), Grupo II: ISO (60 mg / kg, sc) em um intervalo de 24 h por dois dias (19) . Grupo III e IV: extrato etanólico de raízes de M. cymbalaria (250 e 500 mg / kg po, respectivamente) por 45 dias seguido de ISO (60 mg / kg, sc) em um intervalo de 24 h por dois dias.

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Marcador Enzimas no soro
Doze horas após a segunda injeção de ISO, os animais foram sacrificados por decapitação cervical, o sangue foi coletado e o coração foi dissecado. O soro foi imediatamente separado por centrifugação a frio e utilizado para determinação das enzimas marcadoras de enfarte do miocárdio: LDH, CK-MB, AST, ALT e ALP, juntamente com ácido úrico sérico, colesterol total, triglicéridos, LDL e HDL. As enzimas, lidos e ido ico foram estimados utilizando kits de diagntico comercial (SPAN India Ltd, Surat, India).

Estresse Oxidativo no tecido do
Coração O coração foi imediatamente lavado com solução salina gelada e um homogeneizado foi preparado em tampão Tris HCl 0,1 N (pH 7,4). O homogeneizado foi centrifugado e o sobrenadante foi coletado, o qual foi utilizado para o ensaio de LPO, GSH, CAT e SOD.

Estimativa da LPO
A extensão da peroxidação lipídica nos tecidos foi avaliada pela medida do nível de malondialdeído (MDA), conforme descrito por Wilbur et al (20) . Resumidamente, 1 ml de ácido tricloroacético (TCA) 20% e 2 ml de ácido tiobarbitúrico (TBA) 0,67% foram adicionados a 2 ml de sobrenadante homogeneizado. A absorvância da mistura foi registada a 530 nm e os valores foram expressos como ηM de MDA formado / mg de proteína.

Estimativa da atividade da
GSH no tecido cardíaco foi avaliada pelo método previamente descrito por Ellman (21). Resumidamente, 0,02 ml do sobrenadante homogeneizado foi adicionado a 3 ml de reagente de Ellman. As amostras foram misturadas e mantidas à temperatura ambiente por pelo menos 1 h. As alterações na absorvância foram lidas a 412 ηm. A quantidade de glutationa foi expressa como µg de GSH / mg de proteína.

Estimativa da atividade da SOD
O nível de SOD foi medido pelo método de Kono (22) . Resumidamente, 1,3 ml de solução A (0,1 nM EDTA contendo 50 nM Na2CO3, pH 10,3), 0,5 ml de solução B (90 M) corante nitro azul de tetrazólio (NBT) e 0,1 ml de solução C (20 mM hidrocloreto de hidroxilamina, pH 6,0) foram misturados e a taxa de redução de NBT foi registada durante 1 min a 560 ηm. A atividade da SOD foi expressa como unidade / mg de mudança de proteína na densidade óptica por min.

Estimativa da atividade da catalase
A atividade da catalase foi estimada pela determinação da decomposição de H2O2 a 240 ηm em uma mistura de ensaio contendo pho
ResultadosA mortalidade no teste de toxicidade aguda não foi observada no teste limite na dose de 5000 mg / kg. Portanto, 1/10 e 1/20 da dose foram selecionados para o estudo.O tratamento com ISO causou elevação significativa nos níveis séricos das enzimas marcadoras AST, ALT, LDH, ALP, CPK e ácido úrico em comparação ao grupo controle (Tabela / Fig. 1) . O pré-tratamento com M. cymbalaria em ambas as doses reduziu significativamente os níveis das enzimas marcadoras e do ácido úrico. O efeito foi mais proeminente na dose mais alta.

Os parâmetros lipídicos do soro - colesterol total, triglicérides, HDL, LDL e VLDL apresentaram uma elevação significativa no tratamento com ISO. O pré-tratamento com M. cymbalaria impediu a elevação desses parâmetros quando comparado aos ratos tratados com ISO. O efeito foi mais proeminente a 500 mg / kg (Tabela / Fig. 2).

Os níveis de GSH, CAT e SOD aumentaram significativamente, enquanto o malondialdeído (MDA), que é uma medida de LPO, foi significativamente reduzido após o tratamento com ISO. O tratamento profilático com M. cymbalaria a 500 mg / kg significativamente (P <0,001) alterou esses níveis de marcadores oxidativos quando comparado aos ratos tratados com ISO (Tabela / Fig. 3) .

As secções cardíacas dos animais tratados com ISO revelaram alterações degenerativas na fibra muscular, mostrando uma necrose coagulativa caracterizada por citoplasma eosinofílico mais homogéneo. Os núcleos de miofibril revelaram o núcleo picnótico. Edema intersticial estava presente nos espaços do tecido conjuntivo. O pré-tratamento com M. cymbalaria (500 mg / kg) exerceu um efeito protetor, como é evidente nas estruturas miofibrilares normais com estriações(Tabela / Fig. 4) .
DiscussãoM. cymbalaria pó de frutas e extrato foram relatados anteriormente para ter atividade antidiabética (9) , (10) , (11) . Diabetes está associado a um aumento acentuado no risco de doença cardíaca coronária. Recomenda-se que pacientes com diabetes que não tenham infarto do miocárdio devem ser tratados agressivamente com fatores de risco cardiovascular como pacientes que tiveram infarto do miocárdio (24) . Portanto, medicamentos antidiabéticos com atividade protetora cardiovascular adicional terão maior vantagem terapêutica.Espécies reativas de oxigênio (EROs) são formadas em ritmo acelerado no miocárdio tratado com ISO. Miócitos cardíacos, células endoteliais e neutrófilos infiltrantes contribuem para essa produção de ROS e podem levar à disfunção celular e necrose (25) . As lesões do tipo infarto são produzidas no miocárdio quando injetadas com o ISO. Essas lesões são morfologicamente semelhantes às da 'miocitólise coagulativa' (COAM) ou degeneração miofibrilar (1) Milei et al (26)sugeriram que a necrose miocárdica induzida pela ISO é provavelmente devida a uma ação primária na membrana sarcolemal, seguida pela estimulação da adenilato ciclase, ativação dos canais de Ca2 + e Na +, influxo de cálcio exagerado e excesso de mecanismo de acoplamento excitação-contração levando ao consumo de energia e celular morte.

Os radicais livres gerados pela ISO (27), iniciam a peroxidação lipídica dos ácidos graxos poliinsaturados ligados à membrana, levando ao comprometimento da integridade estrutural e funcional da membrana. O dano metabólico do miocárdio resulta no aumento da concentração das enzimas marcadoras como LDH, CK-MB, AST, ALP e ácido úrico. Isso também ficou evidente em nossos achados. O GSH, CAT e SOD diminuíram enquanto o LPO aumentou no homogeneizado miocárdico de ratos administrados com ISO, indicando estresse oxidativo.

M. cymbalaria (500 mg / kg) preveniu as alterações nas enzimas marcadoras do enfarte do miocárdio e o stress oxidativo juntamente com o ácido úrico. Alterações miofilâmicas como miocitose e degeneração miofibrilar são relatadas em ratos tratados com ISO (19). As secções cardíacas dos animais tratados com ISO mostraram infiltração de células inflamatórias e faltava continuidade na fibra muscular, sugerindo uma lesão celular irreversível. Ratos pré-tratados com M. cymbalaria mostraram estruturas miofibrilares normais com estriações e revelaram uma proteção marcante do extrato contra danos necróticos do miocárdio.

A administração de ISO elevou o colesterol LDL e diminuiu o nível de colesterol HDL no soro. Um aumento na concentração de colesterol total e colesterol LDL, e uma diminuição no colesterol HDL estão associados com o aumento do risco de infarto do miocárdio (6). Alto nível de colesterol circulante e seu acúmulo no tecido cardíaco é acompanhado de dano cardiovascular. M. cymbalaria elevou o nível de HDL e diminuiu o nível de colesterol LDL. Há um crescente corpo de evidências de dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais, indicando que níveis elevados de triglicérides são um fator de risco independente para doenças cardiovasculares. Os pacientes hipertrigliceridêmicos com risco para doença cardiovascular geralmente desenvolvem um perfil lipoprotéico caracterizado por níveis elevados de triglicérides, LDL denso e baixo colesterol HDL, o que causa danos à membrana miocárdica (28).. A hipertrigliceridemia observada em ratos tratados com ISO é clinicamente relatada na doença cardíaca isquêmica. O pré-tratamento com M. cymbalaria impediu a elevação dos triglicérides colesterol e LDL no soro, significando que a membrana do miocárdio está intacta e não danificada. Atividade anti-hiperlipidêmica, antioxidante e antidiabética, juntamente com as propriedades cardioprotetoras do címbalo da Momordica.
ReconhecimentoJCDR serviços pagos foram utilizados pelos autores na reformulação deste manuscrito. O Dr. Atif Ali, do Departamento de Fisiologia da Escola de Medicina da Universidade de Utah, EUA, contribuiu para reformular e reescrever parcialmente o manuscrito.Referências1.Milei J, Nunez RG, Rapaport M Cardiologia. Patogênese das lesões miocárdicas induzidas pelo isoproterenol: sua reação à 'miocitólise coagulativa' humana. Cardiologia. 1978; 63 (3): 139-512.Richard W, Nesto, Stuart Z, Infarto Agudo do Miocárdio na Circulação do Diabetes Mellitus. 1998; 97: 12-153.Colina MF, Singal PK. Alterações do estresse oxidativo e oxidativo durante a insuficiência cardíaca após infarto do miocárdio em ratos. Sou. J. Pathol. 1996; 148: 291-3004.Thompson PL, Robinson JS. Acidente vascular cerebral após infarto agudo do miocárdio: relação com o tamanho do infarto. Br Med J. 1978; 2 (6135): 457-9.5.Waring WS, Webb DJ, Maxwell SRJ. Ácido úrico como fator de risco para doença cardiovascular QJ Med 2000; 93: 707-7136.Mediene-Benchekor, T Brousseau, Richard F, Benhamamouch S, Amouyel P. Concentrações lipídicas no sangue e risco de infarto do miocárdio. The Lancet 2001; 358 (9287): 1064-10657.Nadkarni AK, Nadkarni KM. Cucurbitaceae. Indian Metria Medica 2nd ed. Bombay: Popular Book Depot; 1982. p.755
8.Koneri R, Balaraman R, Saraswati CD. Potencial antiviolutivo e abortivo do extrato etanólico de raízes de Momordica cymbalaria Fenzl em ratos. Indian J Pharmacol 2006; 38: 111-1149.Kameswararao B, Kesavulu MM, Apparao C. Avaliação do efeito antidiabético de frutos de momordica cymbalaria em ratos diabéticos aloxanos Fitoterpia 2003; 74: 7-13.10.Kameswararao B, Kesavulu MM, Appar. C. Atividade anti-hiperglicêmica do címbalo de momordica em ratos diabéticos aloxânicos. J. Ethnopharmacol 2001; 78: 67-7111.Kameswararao B, Kesavulu MM, Giri R, Apparao C. Efeito antidiabético e hipolipidêmico de Momordica Cymbalaria Hook. Pó de frutas em ratos diabéticos aloxana. J. Ethnopharmacol 1999; 67: 103-10912.Ahmed KK, Rana AC, Dixit VK Efeito do látex procot Calotropis no infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos albinos. Fitomedicina. 2004; 11 (4): 327-30.13.Karthick M, Stanely Mainzen P

Antecedentes - Os carcinoides são tumores neuro-endócrinos raros com carcinoides gástricos que compreendem 2% de todos os carcinóides gastro-intestinais.
Caso - Um homem de 62 anos apresentou dispepsia, perda de apetite e vômito. No exame, observou-se uma massa epigástrica irregular, levemente móvel, 4x3cm. A biópsia endoscópica confirmou-o como adenocarcinoma. Paciente foi submetido a gastrectomia radical subtotal. Uma breve revisão da literatura foi feita quanto à sua incidência e comportamento biológico.
Conclusão - A incidência de carcinoide gástrico é baixa, mas não incomum. Pacientes com massa gástrica devem ser avaliados de perto, já que a incidência de tumores carcinoides parece estar aumentando.
Palavras-chave
Tumores neuro-endócrinos, carcinoides gástricos, gastrectomia radical.
Como citar este artigo:
DAS PK, SAMANTARAY S, PATTANAYAK L, KAKKAR S. CARCINÓIDE GÁSTRICO COM IMUNOCARCINOMA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 656-658. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=656-658&id=197
Introdução Otumor neuroectodérmico carcinoide ou gastroenteropancreático (GEP-NET) é uma rara neoplasia endócrina derivada do sistema neuroendócrino difuso. Surge da enterocromafina ou das células enterocromafins com características histoquímicas e histoquímicas características, dependentes do seu local de origem. Trato gastrointestinal, brônquios, pulmões, vias biliares e ovários são os locais comuns de origem. Os carcinóides gástricos representam apenas 2% dos carcinóides gastrointestinais e 0,3% do total de neoplasias gástricas (1) . Embora suas características clínicas, radiológicas e patológicas tenham sido extensivamente analisadas (2), o diagnóstico pré-operatório de carcinoides gastrointestinais permanece indefinido. Nas lesões gástricas, a raridade da ocorrência, manifestações clínicas protéicas, características radiográficas variadas tornam o reconhecimento extremamente difícil. Aqui descrevemos um caso de carcinóide do estômago em um homem de 62 anos, apesar de sua raridade.
Relato de casoUm senhor de 62 anos de idade, apresentado na Clínica Cirúrgica com dispepsia história, perda de apetite e vômitos ocasionais desde 5 meses. Ele era um mastigador de tabaco habitual e alcoólatra ocasional nos últimos 15 anos, sem histórico médico significativo. O exame geral foi essencialmente normal. No exame local, o abdome era escafóide, umbigo centralmente localizado e invertido. Uma massa irregular, não sensível, 4 x 3 cm de tamanho era palpável no epigástrio, que estava ligeiramente móvel de um lado para o outro, mas não para o ato da respiração. Na posição joelho-cotovelo, a massa foi confirmada como intraperitoneal. O exame retal digital não revelou qualquer massa palpável através da parede retal na pelve. Não havia peristaltismo visível e a pele sobrejacente era saudável. O fígado era palpável 2 cm abaixo da margem costal, não sensível com margem lisa.Suas investigações de rotina eram normais. A ultrassonografia transabdominal demonstrou massa hipoecóica de tamanho 4,3x3,4cm, grande, oriunda da parede do estômago com pregas gástricas proeminentes e espessamento da parede do corpo e do piloro. Todas as vísceras eram normais; nenhum SOL foi visto no fígado. Na endoscopia, o esôfago e a junção gastroesofágica estavam normais. Uma massa ulcero-proliferativa foi vista no corpo do estômago em direção à curvatura menor, 7 cm abaixo da junção GE e se estendendo até o piloro. O escopo poderia ser negociado para o duodeno com dificuldade. Foi realizada biópsia que revelou adenocarcinoma do estômago em vista do padrão microglandular. Nenhum estudo de marcador de tumor pré-operatório foi realizado como adenocarcinoma gástrico foi o diagnóstico de trabalho. O paciente foi submetido à gastrectomia radical subtotal juntamente com a dissecção de linfonodos sobre o grupo arterial gástrico, hepático e esplênico esquerdos. (D2 gastrectomia). O pós-operatório transcorreu sem intercorrências e o diagnóstico histopatológico final revelou células tumorais infiltrando-se na lâmina própria. As células apareceram em folhas monótonas, dispostas em aglomerados e ninhos com artefatos de retração, desmoplasia intensa e fino estroma fibrovascular fino(Tabela / Fig. 1) e (Tabela / Fig. 2) . Os núcleos apareceram redondos a ovais com citoplasma escasso e sem atividade mitótica sugestiva de carcinóide gástrico. 10 de 23 linfonodos foram positivos e sugeriram tumor de alto grau. O paciente recebeu alta no 9º dia de pós-operatório 5 meses após o tratamento; ele não tem evidência de disseminação loco-regional ou metástases à distância no estudo de imagem. O paciente é atualmente assintomático e estável.
DiscussãoCarcinóides gastrintestinais surgem das células enterocromafins de Kulchitsky situadas na base das criptas de Lieberkuhn, da cárdia ao esfíncter anal. (1) As células enterocromafins pertencem ao Sistema APUD que compartilha as características do conteúdo de Amina, absorção de Precursor e Descarboxilação. Os tumores carcinoides são um grupo de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos bem diferenciados (GEP-NET). A classificação revista da OMS publicada em 2000 dividiu o GEP-NET em três grandes grupos - Ia: tumor neuroendócrino bem diferenciado; Ib: carcinoma neuroendócrino bem diferenciado; II: carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado. A idade de apresentação no estômago varia de 25 a 89 anos, sendo a média de 56 anos (3)Eles permanecem clinicamente silenciosos na maioria dos casos ou apresentam características não específicas, como dispepsia, perda de apetite, como visto em nosso paciente. A síndrome carcinoide consiste em rubor, diarréia, broncoespasmo, doença cardíaca valvular e ocorre devido à liberação de neuropeptídeos e triptofano. Carcinoide gástrico raramente presente na síndrome carcinóide típica (4). Com base na histologia e características clínicas, os carcinóides gástricos são divididos em três grupos: a) associados à gastrite atrófica, anemia perniciosa, tireoidite crônica; b) casos esporádicos; c) associadas à síndrome de Men-1 e Zollinger-Ellison. Hepatologicamente, são compostas por pequenas células monomórficas, uniformes em tamanho, dispostas em aglomerados ou fitas. Desmoplasia intensa pode causar oclusão vascular, como visto aqui. A atividade mitótica é rara e contraria o Carcinóide (5). Vários marcadores neuroendócrinos auxiliam no diagnóstico como nível 5-HIAA urinário, cromogranina A, sinaptofisina, substância P, neurotensina, somatostatina. O carcinóide gástrico de origem intestinal não apresenta altos níveis de 5-HIAA na urina. O uso freqüente de endoscopia levou a um aumento na detecção de carcinóide gástrico. Carcinoides são de crescimento lento, com um potencial maligno bem reconhecido (1) . O prognóstico do carcinoide gástrico é protegido e em um paciente sem metástase linfonodal ou hepática a sobrevida de 10-15 anos não é incomum (1) . No nosso caso de GEP-NET esporádica, apesar da doença ser mais agressiva com envolvimento seroso e 10 de 23 nodos positivos, o paciente é atualmente estável e assintomático.ConclusãoOs carcinoides são tumores raros e o diagnóstico geralmente é feito após a cirurgia. A ressecção completa do tecido tumoral é o tratamento de escolha e, se detectada precocemente, pode resultar em cura completa e permanente. Devido aos pequenos números relatados, há uma necessidade de um maior número de casos semelhantes e um acompanhamento mais longo para determinar sua história natural e o resultado do tratamento. Como a incidência está aumentando, os médicos devem ter cuidado ao avaliar pacientes com massa gástrica com alto índice de suspeita de tumor carcinoide, já que o perfil patológico, as opções de tratamento e o prognóstico são diferentes para o adenocarcinoma gástrico e carcinoides.Mensagem chave-Carcinoides gástricos são de ocorrência rara.-O alto índice de suspeita é fundamental para o diagnóstico.Referências
eport
1.Balthazar JE, Megebow A, Bryk D, Cohen T. Carcinoides gástricos: características radiográficas em 8 casos. AJR 1982139, DEZ19822.Godwin JD II. Tumores carcinóides: uma análise de 2837 casos. Câncer 1975; 36: 560-569.3.TS de Railford: Carcinóide do tracto gastrointestinal, Am J Cancer 1993; 18: 8034.Bhatnagar S, Borg Grech A: Polipose gástrica causada por múltiplos carcinóides. J Clin Pathol 1995; 48: 589-591.5.Salman Guraya Y, Khairi GA: Carcinoid do diverticulum de meckel: Saudi J de GE 2006; 12: 139-141.

AbstratoA síndrome do túnel do carpo e os fenômenos de Raynaud são doenças comuns e coexistem em alguns pacientes, enquanto em outros, o fenômeno de Raynaud pode ser uma característica clínica da síndrome do túnel do carpo. Eu descrevo um caso interessante com o fenômeno de Raynaud como uma característica clínica predominante, devido a uma síndrome do túnel do carpo subjacente, com envolvimento preferencial das fibras autonômicas. Splinting do pulso noturno, um tratamento comum para a síndrome do túnel do carpo, resultou em melhora acentuada dos sintomas.Palavras-chavesíndrome do túnel do carpo, fenômeno de Raynaud, testes autonômicos
Como citar este artigo:
SHARMA V K. SÍNDROME DO TÚNEL CARPAL IDIOPÁTICO APRESENTAM COM O FENÔMENO DE RAYNAUD: AVALIAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 648-650. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=648-650&id=195
Relato de casoUma idosa de 51 anos, enfermeira de profissão, apresentou episódios transitórios repetidos de blenching da mão esquerda por cerca de uma semana. Esses episódios duraram de 2 a 3 minutos e foram seguidos por uma dor surda em toda a mão afetada. Ela negou história de sensibilidade ao frio, estresse emocional, dor nas articulações, ulcerações nos dedos ou qualquer outra doença médica significativa no passado. Ela não estava tomando nenhum medicamento antes desses episódios. Ela não se queixou de nenhuma fraqueza nas mãos, dor no pescoço ou dor radicular. Ela não sofreu nenhum trauma nas extremidades superiores ou no pescoço no passado. Não houve histórico de quaisquer ações com uso repetitivo ou posicionamento anormal e prolongado das mãos. Ela negou qualquer história anterior de diabetes mellitus, distúrbios da tireóide, artrite reumatóide ou osteoartrite das extremidades superiores.Ela era uma mulher de estatura média, destra, com um exame geral que não era digno de nota. Ambos os pulsos braquial e radial eram igualmente palpáveis. O exame motor e sensitivo de ambos os membros superiores não revelou nenhuma anormalidade. O sinal de Tinel estava ausente bilateralmente, enquanto o teste de Phalen levemente positivo era anotado sobre a mão esquerda. O resto do exame neurológico não era digno de nota. Nenhuma sensibilidade reproduzível ao frio ou vibrações foi observada.
Exames de sangue de rotina, marcadores séricos para doenças do tecido conjuntivo, eletrólitos e funções da tireóide estavam dentro dos limites normais. As radiografias do tórax e da coluna cervical foram negativas para uma costela cervical ou para qualquer outra patologia significativa. A ultra-sonografia vascular da raiz do pescoço para a artéria subclávia foi normal. Os testes de condução nervosa demonstraram latências motoras e sensoriais normais, bem como velocidades de condução, tanto no nervo mediano quanto no ulnar em ambas as extremidades superiores. Entretanto, uma segunda diferença de latência lumbrica-interóssica moderadamente prolongada (0,7ms; normal <0,4 ms) foi perceptível no membro superior esquerdo.

Respostas de pele simpática normal (SSR) poderiam ser obtidas de ambas as mãos. Estudos autonômicos mostraram diferenças significativas entre as duas mãos. Estudos vasomotores, utilizando vasoconstrição induzida por gasp e medindo as alterações de fluxo nos capilares das polpas de dedo por laser Doppler, revelaram uma mudança de 30% no fluxo na mão esquerda em comparação com uma alteração de 60% na direita. O teste de imersão em água revelou um enrugamento da pele de grau 1 (superfície da pele não mais lisa) à esquerda em comparação a uma nota 3 (3 ou mais linhas na ponta dos dedos devido a enrugamento) na outra mão.
Mais tarde, ela confirmou uma história de desenvolver dormência leve e vagamente definida e falta de jeito nas mãos, especialmente enquanto carregava pesos. Ela foi despertada do sono em algumas ocasiões pela dor na mão esquerda, que foi aliviada por alguns tremores.

Um diagnóstico do fenômeno de Raynaud na mão esquerda devido a uma síndrome do túnel do carpo de grau leve foi feito e a imobilização da mão esquerda foi aconselhada durante as noites. Uma notável melhora foi notada em seus sintomas após cerca de uma semana. Em uma visita de acompanhamento cerca de 2 meses depois, ela foi observada como assintomática, apesar de continuar sua rotina diária habitual anterior.
DiscussãoEste caso descreve o fenômeno de Raynaud como a queixa apresentada em um paciente com síndrome do túnel do carpo. George Phalen descreveu que "como o nervo mediano continha a maior parte do suprimento simpático da mão, parece lógico prever certas alterações vasomotoras decorrentes da irritação ou compressão do nervo". (1) A síndrome do túnel do carpo (STC) permanece principalmente como diagnóstico clínico. (2) Dormência ou dor, especialmente nos primeiros 3 dígitos, precipitada por uma determinada ação ou posição da mão, com despertar noturno e alívio pela alteração da posição ou agitação do punho são as características clínicas mais comuns. Embora a maioria dos pacientes com STC exiba algumas dessas características clínicas primárias, o clínico deve estar ciente da variabilidade dos sintomas da STC. Estudos de condução nervosa são fundamentais para apoiar o diagnóstico da STC, mas, dependendo de quais parâmetros são utilizados, 10 a 50% dos pacientes podem apresentar valores normais de condução motora e sensitiva. (3) Ultrassonografia (4) , RM (5)e medida direta da pressão intracarpo (6)foram avaliados como parâmetros adicionais para o diagnóstico de STC com parâmetros de acurácia variável.Tanto a STC idiopática quanto o fenômeno de Raynaud (RP) são comuns e podem apresentar alguns sintomas clínicos semelhantes. Além disso, esses dois podem até coexistir. Chung et al encontraram 60% de seus pacientes com STC idiopática diagnosticados clínica e eletrofisiologicamente, tendo o fenômeno de Raynaud. (7) Associação semelhante foi observada em vários outros estudos. (8) , (9) As
disfunções autonômicas são comuns na STC e podem ser vistas em até 55% dos casos (10) e sua presença pode se correlacionar com a piora dos sintomas e achados eletrofisiológicos. Campero et al encontraram que o nervo mediano fornece inervação vasomotora à mão. (11) A patogênese do fenômeno de Raynaud na STC ainda não está clara. Considera-se que o sistema nervoso simpático local ou sistêmico desempenha um papel significativo na constrição das artérias digitais, invocando assim um fenômeno de Raynaud. (12) Entretanto, o papel exato desempenhado pelas fibras nervosas simpáticas em causar o fenômeno de Raynaud não é conhecido. Diz-se que os axônios simpáticos podem permanecer inalterados mesmo em pacientes com comprometimento sensorial profundo de longa duração (13) e o teste de fibras simpáticas não ajuda no diagnóstico de STC. (14) Além disso, a liberação de CTS não afeta os sintomas e sinais dos fenômenos de Raynaud. (15)Loebe et al (16)estudou 40 pacientes de STC com os fenômenos de Raynaud. Eles encontraram uma correlação fraca entre o CTS e os fenômenos de Raynaud e concluíram que a STC não pode ser considerada uma doença subjacente ao fenômeno de Raynaud.

Investigações para a avaliação de fibras nervosas autonômicas não são rotineiramente realizadas na avaliação da síndrome do túnel do carpo. As fibras nervosas autonômicas são basicamente importantes para as funções sudomotora, vasomotora e pilomotora. Minha paciente teve resposta cutânea simpática normal (SSR), que indica a integridade das fibras sudomotoras. As queixas apresentadas pelo paciente eram apenas sugestivas do fenômeno de Raynaud. Seus estudos eletrofisiológicos mostraram apenas uma diferença de latência interóssea luminal levemente anormal, compatível com uma possível síndrome do túnel do carpo de grau mínimo. A medida da segunda diferença de latência Lumbrical-Interossei foi encontrada como um teste sensível (sensibilidade de 95-98%) para o diagnóstico de STC, tanto em casos leves quanto graves. (17)

No entanto, os estudos vasomotores e o teste de rugosidade da pele
Referências
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AbstratoTEMA: RTA (estrada acidente de trânsito) é a terceira maior causa evitável de todas as mortes.OBJETIVOS: Estudar o perfil demográfico e de lesões em casos de autópsia com uma suposta história de ATR.PROJETO: O estudo observacional retrospectivo.
LOCAL: Departamento de Medicina Legal e Toxicologia de um hospital terciário.
SUJEITOS E MÉTODOS: Todas as autópsias de vítimas de ATT, realizadas entre janeiro de 2000 e dezembro de 2005, foram analisadas quanto a sexo, idade, tempo de AT, tipo de veículo, posição da vítima durante ATR, natureza da lesão e causa do óbito.
ANÁLISE ESTATÍSTICA: Todos os parâmetros foram expressos em porcentagem.
RESULTADOS:Um total de 249 vítimas de ATR foi encaminhado para autópsia durante os anos de 2000 a 2005. Cento e trinta e dois (53,01%) vítimas tinham entre 20 e 40 anos de idade, os homens constituíam 85,14% do total de vítimas e veículos leves estavam envolvidos em 61,05% de ACRs. 54,22% de ACRs ocorreram durante o dia, entre 9:00 e 20:00 horas. Um total de 609 tipos de lesões (órgãos envolvidos) foram relatados em 249 vítimas. Lesões nos membros constituíram 189 (31,08%) das lesões totais, seguidas de lesões envolvendo cabeça, tórax, abdome, pelve e coluna vertebral. Entre os traumatismos cranianos, crânios fraturados ocorreram em 68,85%, Hemorragia Subdural em 79,31%, Hemorragia Subaracnoidea em 63,33%, Hemorragia Extradural em 48,85%, Lesões intra-cranianas em 21,26% e Contusão em 35,63% das vítimas. A lesão na cabeça foi responsável por 173 (69,48%) das mortes e o choque hemorrágico por 61 (24.
CONCLUSÃO: Várias medidas preventivas, como controle de velocidade, uso de capacete, não dirigir sob influência de álcool, etc, o cumprimento das normas de segurança rodoviária e melhorar os serviços médicos de emergência poderiam ser usados para controlar o aumento do número de mortes por AT.
Palavras-chave
RTA, autópsias, perfil de lesões.
Como citar este artigo:
KHAJURIA B, SHARMA R, VERMA A. UM PERFIL DAS AUTOPSIAS DE VÍTIMAS DE ACIDENTES DE TRÁFEGO EM JAMMU .. Revista de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2008 fevereiro [cited: 2018 Aug 28]; 2: 639-642. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=639-642&id=190
A cada ano, as lesões no trânsito causam a morte de 1,2 milhão de pessoas em todo o mundo e ferem gravemente outros milhões (1) . A taxa de mortalidade é maior e continua crescendo em países de baixa e média renda, onde pedestres, motociclistas, ciclistas e passageiros são especialmente vulneráveis (1) . Além disso, os custos estimados de acidentes de trânsito estão entre 1% e 2% do PIB por ano nesses países, e representam uma perda de aproximadamente US $ 65 bilhões por ano; quase o dobro da assistência total ao desenvolvimento recebida mundialmente pelos países em desenvolvimento (1). A Índia é responsável por cerca de 10% das mortes em acidentes de trânsito em todo o mundo, 85% de todas as mortes em acidentes de trânsito ocorrem em países em desenvolvimento e quase metade na região Ásia-Pacífico. (1)Segundo o Relatório Mundial de Saúde de 2002, 30,3% de morbidade e 28,7% de mortalidade ocorreram na região do Sudeste Asiático devido a lesões (2) , (3) . De acordo com um relatório do Ministério do Interior, Governo da Índia, um acidente ocorre a cada dois minutos e um suicídio a cada cinco minutos na Índia, com a taxa de acidentes correspondendo a 45 por 100.000 habitantes. (3) No entanto, há subnotificação de acidentes de trânsito pelo setor de saúde na Índia (3) . Como não há estudo disponível sobre o perfil de lesões nas mortes por acidentes de trânsito de nossa parte do país; O presente estudo foi realizado para estudar o perfil demográfico e de lesões em casos de autópsia com suposta história de acidentes de trânsito (RTAs).Material e métodosO presente estudo retrospectivo foi conduzido em 249 casos de autópsia levados ao Departamento Forense de um instituto de cuidados terciários durante o período entre os anos 2000 - 2005, com uma suposta história de ATR. Para o propósito do estudo, um RTA foi definido como um acidente que ocorreu na estrada entre dois ou mais objetos, um dos quais deve ser qualquer tipo de veículo em movimento. Diversas variáveis de estudo analisadas foram sexo, idade, tempo de AT, tipo de veículo (veículo leve como duas rodas, três rodas, carro, jipe etc. e veículo pesado como caminhão, ônibus, trem, trator) e posição da vítima durante a ATR (ocupante / pedestre / condutor), natureza da lesão e causa da morte. As fontes de dados foram declarações do paciente (declaração falecida), história de familiares e amigos e relatórios de investigação policial. Todos os parâmetros foram expressos em porcentagem e números. A classificação internacional de doenças e problemas de saúde relacionados (CID-10) foi utilizada na codificação de morbidades e mortalidades decorrentes da ATR.(4) Na CID-10, os acidentes de transporte (V01-V99) foram reagrupados pelo tipo de pessoa ferida (isto é, pedestre, ciclista, motociclista, ocupante de carro ou ônibus) e modo de transporte. Todos os parâmetros foram apresentados em porcentagem.Resultados(Tabela / Fig. 1) , (Tabela / Fig. 2) , (Tabela / Fig. 3) , (Tabela / Fig. 4) ,Um total de 249 vítimas de ATR foi encaminhado para autópsia durante os anos de 2000 a 2005. Cento e trinta e dois (53,01%) vítimas tinham entre 20 e 40 anos de idade; mas apenas 31 (12,45%) vítimas estavam abaixo dos 20 anos de idade (Tabela / Fig. 1) . Os machos constituído 85,14% do total das vítimas, e veículos leves foram envolvidos em 61,05% ACR (Tabela / Fig 1) , (Tabela / Figura 4) . Duas rodas estavam envolvidas em 102 (42%) da RTA. Cento e trinta e cinco (54,22%) ACR ocorreram durante o dia, entre 9h e 20h.

Um total de 609 feridos (órgãos envolvidos) foram relatados em 249 vítimas. Lesões nos membros constituíram 189 (31,08%) do total de lesões, seguidas pelas lesões envolvendo cabeça, tórax, abdome, pelve e coluna vertebral (Tabela / Fig. 2) . Entre os ferimentos na cabeça, a hemorragia subdural foi mais comum. (Tabela / Fig 3) .
DiscussãoA Índia tem 1% dos veículos no mundo; mas representa cerca de 6% do total de casos de lesões não intencionais (3) . No presente estudo, os homens constituíram 85,14% e as mulheres constituíram apenas 14,86% do total de vítimas. Além disso, a idade entre 20 e 40 anos foi mais vulnerável à ATR. Da mesma forma, em um estudo realizado no sul da Índia, havia 83% de homens e 17% de mulheres vítimas de acidentes (2) . Os trabalhadores foram os mais altos (29,9%) entre as vítimas (2) . Os ocupantes de vários veículos constituíram o grande grupo (45%) das vítimas. Entre os veículos motorizados, dois condutores de veículos eram mais (31,1%) envolvidos em acidentes. Dos 254 motoristas, 14,9% foram encontrados para consumir álcool. Sendo derrubado foi o modo comum de acidentes (2). Entretanto, em nosso estudo, a maioria das vítimas era de pedestres (55,32%). Anteriormente, um estudo de Delhi relatou 69% de lesões (de um total de 680 lesões no trânsito) na faixa etária de 15 a 35 anos, e os homens foram quatro vezes mais afetados que as mulheres (3) . O grupo empresarial apresentou maior incidência, seguido pelo grupo de serviços e pelo grupo de trabalho (3) . Em um estudo de Maharahtra, os casos máximos de ATR foram entre homens (83,20%) e na faixa etária de 20 a 39 anos (51,20%) (5) . O Banerjee KK de Delhi relatou 81,80% de vítimas de lesões tóraco-abdominais, todas do sexo masculino e, de todas, 40% na faixa etária de 21 a 30 anos (6).. Um estudo do Nepal também relatou 16-30 anos como o grupo etário mais comum envolvido na ATR. Os machos sofreram lesões craniofaciais cerca de 4 vezes mais que as fêmeas neste estudo (2) .Alguns estudos relataram os pedestres como a maioria das vítimas envolvidas na ATR, conforme relatado em nosso estudo (5) , (7). Em nosso estudo, as lesões dos membros constituíram 31,08% do total de lesões, seguidas das lesões envolvendo cabeça, tórax, abdome, pelve e coluna vertebral. Entre os traumatismos cranianos, crânios fraturados ocorreram em 68,85%, Hemorragia Subdural em 79,31%, Hemorragia Subaracnoidea em 63,33%, Hemorragia Extradural em 48,85%, Lesões intra-cranianas em 21,26% e Contusão em 35,63% das vítimas. Em um estudo anterior da Índia, a cabeça era o local mais comum a ser lesado na ATR, e a hemorragia subdural era a hemorragia mais comum. A laceração do tecido cerebral foi maior entre todas as lesões do tecido cerebral, conforme relatado em nosso estudo (5) . Em um estudo do Nepal, 39% dos casos médico-legais que foram trazidos para o departamento de emergência foram de trauma craniofacial (em 70% dos casos, a causa é a ATR) (2). Ganveer GB e Tiwari RR também relataram em seu estudo que do total de 423 indivíduos, 363 (85,8%) eram do sexo masculino, enquanto apenas 60 (14,2%) eram do sexo feminino, e a maioria das vítimas (75%) estava na faixa etária grupo 18- 37 anos (8) . Além disso, no estudo acima, os veículos de duas rodas e o LMV foram os veículos mais comuns envolvidos, e a fratura dos ossos foi a lesão comum em acidentes, conforme relatado em nosso estudo. (8) No presente estudo, a lesão na cabeça foi a principal causa de morte (69,48%), conforme relatado anteriormente por Chaudhary BL, et al (5) .

A RTA é uma das principais causas de incapacidade e morte em todo o mundo. A cada 4 minutos, uma pessoa morta ou ferida na Índia devido a RTA (1). Comportamento do usuário da via, características do veículo e ambiente de trânsito, aliados a erros humanos, têm sido citados como as principais causas. Os dados da All India Road mostram que 83,5% dos acidentes foram causados por falha do motorista. Outros fatores contribuintes foram: defeitos mecânicos em veículos, falta de pedestres, falha do passageiro, estradas ruins e mau tempo (9) . Um estudo em Bangalore mostrou
Referências
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AbstratoEste estudo tem como objetivo medir a resposta antioxidante total (TAR) e peróxidos totais (TP) em pacientes esquizofrênicos utilizando a atividade de redução férrica do plasma (FRAP), e avaliar sua relação com o estresse oxidativo. Analisou-se o efeito da idade, gênero e severidade nos níveis desses oxidantes antioxidantes totais nos sujeitos selecionados. Medimos o potencial antioxidante total do plasma e os peróxidos totais em 60 pacientes esquizofrênicos e em 60 indivíduos controles não esquizofrênicos bem pareados. O estresse oxidativo tem sido implicado para desempenhar um papel importante no envelhecimento. A capacidade antioxidante total / peróxido total das amostras clínicas foi medida usando o método de medição espectrofotométrica mais recente. Os resultados mostraram que o Plasma TAR foi encontrado para ser menor em pacientes com esquizofrenia do que naqueles do grupo controle. Pelo contrário, os pacientes tinham níveis elevados de peróxido no plasma total. Os valores do índice de estresse oxidativo (OSI) dos pacientes foram significativamente maiores que os dos controles (P <0,001). Os níveis de peróxido total foram encontrados significativamente maiores (p <0,01) nos idosos, quando comparados com a população jovem e adulta; além disso, o TAR foi maior em jovens e adultos do que em idosos (p <0,001). Também encontramos mais estresse oxidativo em homens esquizofrênicos do que em mulheres esquizofrênicas (P> 0,01). Este estudo indica que a esquizofrenia está associada com o aumento do estresse oxidativo e do status antioxidante depletado em pessoas idosas, e a utilidade clínica dos antioxidantes precisa ser melhor avaliada em pacientes com esquizofrenia. Os valores do índice de estresse oxidativo (OSI) dos pacientes foram significativamente maiores que os dos controles (P <0,001). Os níveis de peróxido total foram encontrados significativamente maiores (p <0,01) nos idosos, quando comparados com a população jovem e adulta; além disso, o TAR foi maior em jovens e adultos do que em idosos (p <0,001). Também encontramos mais estresse oxidativo em homens esquizofrênicos do que em mulheres esquizofrênicas (P> 0,01). Este estudo indica que a esquizofrenia está associada com o aumento do estresse oxidativo e do status antioxidante depletado em pessoas idosas, e a utilidade clínica dos antioxidantes precisa ser melhor avaliada em pacientes com esquizofrenia. Os valores do índice de estresse oxidativo (OSI) dos pacientes foram significativamente maiores que os dos controles (P <0,001). Os níveis de peróxido total foram encontrados significativamente maiores (p <0,01) nos idosos, quando comparados com a população jovem e adulta; além disso, o TAR foi maior em jovens e adultos do que em idosos (p <0,001). Também encontramos mais estresse oxidativo em homens esquizofrênicos do que em mulheres esquizofrênicas (P> 0,01). Este estudo indica que a esquizofrenia está associada com o aumento do estresse oxidativo e do status antioxidante depletado em pessoas idosas, e a utilidade clínica dos antioxidantes precisa ser melhor avaliada em pacientes com esquizofrenia. em comparação com a população jovem e adulta; além disso, o TAR foi maior em jovens e adultos do que em idosos (p <0,001). Também encontramos mais estresse oxidativo em homens esquizofrênicos do que em mulheres esquizofrênicas (P> 0,01). Este estudo indica que a esquizofrenia está associada com o aumento do estresse oxidativo e do status antioxidante depletado em pessoas idosas, e a utilidade clínica dos antioxidantes precisa ser melhor avaliada em pacientes com esquizofrenia. em comparação com a população jovem e adulta; além disso, o TAR foi maior em jovens e adultos do que em idosos (p <0,001). Também encontramos mais estresse oxidativo em homens esquizofrênicos do que em mulheres esquizofrênicas (P> 0,01). Este estudo indica que a esquizofrenia está associada com o aumento do estresse oxidativo e do status antioxidante depletado em pessoas idosas, e a utilidade clínica dos antioxidantes precisa ser melhor avaliada em pacientes com esquizofrenia.Palavras-chaveEsquizofrenia, Sistema de Defesa Antioxidante, Estado antioxidante total, Peróxidos totais, Índice de Estresse Oxidativo.
Como citar este artigo:
UMA DEVI P, DEVIPRIYA D, CHINNASWAMY P. IDADE E GÊNERO MUDANÇAS RELACIONADAS NA RESPOSTA TOTAL DE ANTIOXIDANTES E ESTRESSE OXIDATIVO EM PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 627-633. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=627-633&id=202
Os radicais livres e as espécies reativas de oxigênio exercem vários papéis significativos e diversos nas doenças neurodegenerativas, incluindo a esquizofrenia. O cérebro e o sistema nervoso são particularmente propensos a danos causados pelos radicais livres. Como os lipídios de membrana são muito ricos em ácidos graxos poliinsaturados e áreas do cérebro humano são muito ricas em ferro, esses fatores desempenham um papel essencial na geração de espécies de radicais livres. A capacidade de um tecido ou fluido para tamponar os efeitos de espécies reativas de oxigênio é chamado de capacidade antioxidante total (1) .
Os radicais livres modificam adversamente moléculas biologicamente ativas e células inteiras, e estão implicados em uma variedade de complicações e envelhecimento (2) , (3). O sangue contém muitas moléculas antioxidantes que previnem e / ou inibem as reações nocivas dos radicais livres (4) . As concentrações plasmáticas de antioxidantes podem ser medidas separadamente no laboratório, mas essas medições são demoradas, trabalhosas e dispendiosas. Como os efeitos antioxidantes dos componentes antioxidantes do plasma são aditivos, a medição do potencial antioxidante total (TAOP) reflete o estado antioxidante do plasma. Nós avaliamos o estado antioxidante total do plasma com o ensaio FRAP, como proposto por Benzie IF, Strain JJ, 1996 (5) ; Benzie IF, Strain JJ, 1999 (6). O parâmetro capacidade antioxidante total (TAC) resume a atividade global de antioxidantes não enzimáticos e enzimas antioxidantes. Ele fornece informações sobre os tipos de antioxidantes e suas concentrações, sem a diferenciação qualitativa exata. Nós avaliamos o estado oxidativo total do plasma medindo o nível total de peróxido.

A teoria do radical livre do envelhecimento, propõe que a deterioração dependente da idade na função celular está relacionada ao acúmulo de danos oxidativos moleculares causados por espécies reativas de oxigênio. Essas alterações associadas à idade no status antioxidante também podem contribuir para o aumento do estresse oxidativo no envelhecimento. Diversos estudos exploraram o efeito do envelhecimento na capacidade antioxidante total do plasma e dos tecidos. Eles mostraram reduzida (7) , (8), (9) ou inalterada (10) defesa antioxidante.

Há uma grande quantidade de dados convincentes que demonstram que espécies reativas de oxigênio (EROs) estão envolvidas na iniciação e desenvolvimento de muitas formas diferentes de esquizofrenia. Os níveis de oxidantes e antioxidantes na esquizofrenia foram avaliados. No entanto, medidas de resposta antioxidante total (TAR) e peróxidos totais em pacientes com esquizofrenia em diferentes grupos etários e anormalidades baseadas em gênero não são avaliadas até o momento. Portanto, os objetivos deste estudo foram investigar os níveis plasmáticos de TAR-TP em pacientes esquizofrênicos com diferentes faixas etárias e sexo. Anormalidades baseadas em gravidade também foram investigadas.
Material e métodosSujeitosO estudo foi conduzido no Departamento de Pós-Graduação e Pesquisa em Bioquímica, Dr.NGPArts e Science College, Coimbatore, durante o mês de setembro de 2004 a junho de 2007. Um total de 60 pacientes esquizofrênicos de 18-65 anos de ambos os sexos ( 30 homens e 30 mulheres), de boa formação sócio-econômica, foram selecionados de Udhayam Mananala Kaapagam, um centro de saúde mental, Coimbatore, Tamilnadu, Índia. Todos eles preencheram os critérios do DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-IV) (American Psychiatric Association, 2000) (11)para esquizofrenia. Os indivíduos esquizofrênicos foram divididos em três grupos: (1) pacientes esquizofrênicos com faixa etária entre 15 a 30 anos, (2) esquizofrênicos com faixa etária entre 31 a 45 anos, (2) esquizofrênicos na faixa etária de 46 a 65 anos.
Ao controle:
Sessenta anos de idade e sexo pareados normais saudáveis controles sem história individual e familiar de doença mental, foram recrutados para participar neste estudo. Eles incluíram 30 homens e 30 mulheres. A faixa etária variou de 15 a 65 anos, com média de idade de (28,9 ± 14,1) anos. Ambos os pacientes e controles foram recrutados durante o mesmo período, do distrito de Coimbatore. A correspondência entre os pacientes e controles foi feita de acordo com sexo e idade. Os sujeitos do estudo estavam atualmente dentro das faixas normais em seus exames rotineiros de sangue, urina e fezes, eletrocardiógrafos e radiografias; foram excluídos os distúrbios associados ao coração, cérebro, pulmão, fígado, rim e outros órgãos essenciais.

O projeto e o layout deste projeto foram realizados com a aprovação do Presidente, Centro Médico e Hospitais de Kovai, e a devida permissão foi obtida do conselho de revisão institucional do Kongu mananala Arakkattalai, antes do início dos trabalhos. Consentimento informado e por escrito foi obtido de todos os sujeitos antes do exame

Determinação do total de antioxidante no plasma / Potencial total de peróxido
Medição da resposta total a antioxidantes (TAR):
O TAC do plasma foi medido usando um método de medição colorimétrico automatizado desenvolvido pela Benzie and Tensão e modificado por Erel, 2004 (12). Neste método, o radical hidroxilo, que é o radical biológico mais potente, é produzido. No ensaio, a solução de iões ferrosos, que está presente no Reagente 1, é misturada com peróxido de hidrogénio que está presente no Reagente 2. Os radicais produzidos sequencialmente, como o catião radical de dianisidina de cor castanha, produzido pelo radical hidroxilo, são também radicais potentes . Neste ensaio, mede-se o efeito antioxidante da amostra contra as reacções potentes dos radicais livres, que é iniciada pelo radical hidroxilo produzido. Os resultados do ensaio são expressos em mmol Trolox equivalente / L (6) , (7) , (12)A precisão deste ensaio é excelente. Medições precisas de TAC podem ser obtidas em apenas 10 min, tornando este ensaio, eminentemente adequado para o laboratório de bioquímica clínica (13) .

Medição da Concentração
Total de Peróxido (TP) As concentrações de peróxido total (TP) foram determinadas usando o método FOX2 (14) , com pequenas modificações (13) , (15). O sistema de teste FOX2 é baseado na oxidação do íon ferroso ao íon férrico por vários tipos de peróxidos contidos nas amostras de plasma, para produzir um complexo colorido de férrico-xilenol laranja cuja absorbância pode ser medida. O reagente FOX2 foi preparado dissolvendo sulfato ferroso de amónio (9,8 mg) em H2SO4 250 mM (10 mL), para dar uma concentração final de 250 iM de ião ferroso em ácido. Esta solução foi então adicionada a 90 ml de metanol de qualidade para HPLC contendo 79,2 mg de hidroxitolueno butilado (BHT). Finalmente, 7,6 mg de laranja de xilenol foram adicionados com agitação, para fazer o reagente de trabalho final
ResultadosUm total de 60 pacientes com esquizofrenia e 60 indivíduos sem esquizofrenia foram recrutados. A Tabela 1 ilustra a resposta antioxidante total de indivíduos jovens, adultos e idosos esquizofrênicos. As capacidades antioxidantes totais foram medidas como ensaio de FRAP, e os níveis de peróxidos totais foram medidos pelo método FOX2 no plasma sanguíneo de indivíduos de estudo e controle de diferentes faixas etárias.Na (Tabela / Fig 1), a comparação entre o grupo esquizofrênico e os grupos controle revelou que o nível de TAR foi significativamente menor, e os níveis de TP e IEO foram significativamente maiores em todos os grupos estudados (p <0,01), mas essas mudanças foram estatisticamente mais significativas no estudo grupo com idade acima de 45 anos, ou seja, pacientes idosos (p <0,001). Houve também uma diminuição significativa nos valores do potencial antioxidante total para pacientes esquizofrênicos com faixa etária acima de 45 anos (idosos), em comparação com pacientes esquizofrênicos com idades jovens e adultas, bem como em indivíduos idosos controles.
Houve uma diferença significativa nos níveis de TAR, TP e OSI de indivíduos do sexo masculino e feminino em estudo e controle. (Tabela / Fig 2). Os resultados mostraram que os pacientes do sexo masculino têm mais estresse oxidativo do que os pacientes do sexo feminino. Os resultados mostraram que os pacientes esquizofrênicos crônicos têm mais danos oxidativos do que os pacientes agudos.
DiscussãoNo presente estudo, descobrimos que o balanço oxidativo / antioxidante mudou para o estado oxidativo, a saber, o aumento do estresse oxidativo estava presente em pacientes idosos com esquizofrenia, em comparação com indivíduos saudáveis de controle.Foi demonstrado que as EROs e outros oxidantes também poderiam ser formados no processo fisiológico normal (17) . As ROS aumentadas, por sua vez, aumentam os produtos LPO e, assim, levam a lesões nos tecidos. H2O2 e outros derivados de peróxidos aumentam em algumas condições e se difundem no plasma. Aqui, os componentes antioxidantes do plasma os dominam e são simultaneamente consumidos (4) .

Quando TP é medido, isso significa que a soma de muitos peróxidos como peróxido de proteína, peróxido lipídico e H2O2, são medidos. Embora se saiba que o H2O2 e os peróxidos lipídicos aumentam na esquizofrenia (1) , (9) , (10) , (18) , (19) , o estresse oxidativo não foi avaliado por meio do TP-TAR na esquizofrenia. Tem sido relatado por Bilal et al (2002) (7) , que o nível de TAR diminui em pacientes com esquizofrenia, e a diminuição dos níveis de antioxidantes no plasma pode estar relacionada à progressão da doença. Foi demonstrado no presente estudo, que o nível de TAR também diminuiu em pacientes com esquizofrenia, em comparação com indivíduos controle.

As possíveis razões para este aumento de TP, pode ser o inevitável aumento de peróxidos lipídicos e ROS, incluindo H2O2 na esquizofrenia. Muitas moléculas antioxidantes encontradas no sangue previnem ou inibem os efeitos nocivos dos radicais livres (4) . Sempre que há diminuição de antioxidantes e / ou aumento de oxidantes, o equilíbrio oxidante / antioxidante é prejudicado em favor dos oxidantes, e isso é conhecido como estresse oxidativo (20) , (21) . Sabe-se que o estresse oxidativo é responsável pela lesão tecidual em muitas doenças e contribui para o desenvolvimento da esquizofrenia.
Verificou-se que a capacidade antioxidante total do plasma sanguíneo depende da idade dos doadores, com os doadores mais velhos apresentando valores de TAC mais baixos (Tabela 1). A contribuição relativa da capacidade antioxidante total ao estresse oxidativo relacionado à idade na esquizofrenia, ainda não está bem definida. Enquanto alguns estudos demonstraram que a capacidade antioxidante do plasma diminui (9) , outros mostraram que ele é inalterado (10) . Nossos dados apoiam a visão de que o envelhecimento está associado à perda da capacidade antioxidante do plasma. Estudos prévios demonstraram baixa capacidade antioxidante na esquizofrenia (18) , (19) , entretanto, o efeito do envelhecimento foi observado apenas por poucos. Nossos resultados são consistentes com os resultados de Yao et al (2001), (22)que hipotetizaram que alterações anormais relacionadas à idade das proteínas antioxidantes plasmáticas foram observadas na esquizofrenia. A diminuição relacionada à idade no estado antioxidante do plasma observada em nosso estudo é consistente com o relatório anterior mostrando a depleção dos principais antioxidantes: vitamina C, alfa-tocoferol, vitamina A, glutationa reduzida (20) e diminuição das atividades de enzimas antioxidantes (23 ) , (24) na esquizofrenia, e fornece a indicação de que esta diminuição pode estar envolvida nos mecanismos de danos induzidos por radicais livres em lipídios, proteínas e DNA durante o envelhecimento.

Bilal et al (2002) (7)relataram uma diminuição nos níveis de TAR em pacientes com esquizofrenia. Da mesma forma, o nível de TAR foi encontrado baixo nos grupos de estudo, no presente estudo. À luz desses dados, uma possível razão para a diminuição do TAR na esquizofrenia pode ser a diminuição de outros antioxidantes como antioxida enzimática e não enzimática.
ConclusãoCom base nos dados apresentados, radicais livres e antioxidantes prejudicados desempenham um papel importante no funcionamento do cérebro e esquizofrenia em pacientes idosos, e os pacientes esquizofrênicos masculinos têm mais estresse oxidativo em comparação com pacientes do sexo feminino e aqueles pertencentes à categoria de jovens e adultos. Até agora, não encontramos a base molecular unívoca da esquizofrenia, que pode ser devida aos radicais livres. No futuro, achamos que esse argumento deve ser confirmado por estudos prospectivos controlados, multicêntricos, que confirmarão os mecanismos exatos do estresse oxidativo em pacientes com diferentes grupos etários de esquizofrenia.ReconhecimentoOs autores agradecem ao Dr. Nalla. G. Palanisamy, MBBS, MD, o presidente, e Dr. Thavamani D.Palanisamy, MBBS, DCH, o secretário, centro médico Kovai e hospitais, e Dr. NGP Arts e Science College, Coimbatore, Índia, para fornecer incentivo e técnicas apoio para realizar este projeto.Referências1.Dusica P., Vesna T. Estresse oxidativo como marcador de sintomas positivos na esquizofrenia. Facta Universitatis. Medicina e Biologia. 2002; 9 (2): 157-161.2.Głód BK, Czapski GA e Haddad PR, Estimativa das propriedades antioxidantes dos ácidos fenilacéticos utilizando cromatografia de exclusão iónica, Acta Chromatographica 2000; 15: 258-68.
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12.

Justificativa e objetivos: Exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica (EADPOC) são definidas como presença de aumento do volume de escarro, purulência de escarro e dispneia. Bactérias são responsáveis por causar 30-50% das exacerbações. Como apenas alguns estudos são feitos neste campo da Índia, o presente estudo foi realizado para ver o perfil bacteriológico e o padrão resistente dos isolados de casos diagnosticados com esta patologia.
Configurações e Design: Foi um estudo prospectivo realizado no Hospital Kasturba Manipal, Karnataka de junho de 2006 a dezembro de 2006.
Métodos: O presente estudo foi composto por 75 pacientes (53 tratados internados e 22 externos). Todas as amostras de expectoração foram submetidas a coloração de gram, cultura bacteriana e sensibilidade a antibióticos para isolados bacterianos de acordo com as técnicas padrão.
Resultados: O crescimento de patógenos foi obtido a partir de 50,94% das amostras de escarro no caso de pacientes internados e 68,18% em pacientes ambulatoriais. Bacilos Gram negativos superaram em número o crescimento de outros organismos. Pseudomonas aeruginosa (25,92%) foi o organismo predominante em pacientes hospitalizados, enquanto Klebsiella pneumoniae (33,33%) foi o patógeno mais comum isolado de pacientes ambulatoriais. O Haemophilus influenzae não foi isolado. Descobriu-se que as quinolonas são os antibióticos mais eficazes contra organismos gram negativos.
Conclusões: A etiologia bacteriana da AECOPD é diferente na Índia do que foi demonstrado em estudos ocidentais. Mais estudos envolvendo grandes populações de pacientes fornecerão uma melhor compreensão de sua etiologia bacteriana e, portanto, o manejo adequado da doença.

Palavras-chave
DPOC, exacerbações agudas, etiologia bacteriana
Como citar este artigo:
CHAWLA K, MUKHOPADHAY C, MAJUMDAR M, BAIRY I. PERFIL BACTERIOLÓGICO E SEU ANTIBIOGRAMA DE CASOS DE EXACERBAÇÃO AGUDA DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA: UM ESTUDO BASEADO EM HOSPITAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 612-616. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=612-616&id=196
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das principais causas de morbidade e uma das principais causas de morte no mundo. (1) As exacerbações da DPOC têm um impacto considerável no sistema de cuidados de saúde, tanto a nível primário como terciário, uma vez que são a principal razão para o uso de antibióticos e admissões; Além disso, as exacerbações levam a custos indiretos devido aos dias perdidos no trabalho. (2) A DPOC afeta 30% dos pacientes atendidos em clínicas de tórax e constitui 1-25% das internações hospitalares em toda a Índia. (3) A doença também está associada à incapacidade laborativa e social e tem tendência a exacerbações repetidas, infecciosas e não infecciosas. O tabagismo ou a inalação de poeira ou fumaça são importantes fatores contribuintes. (4)O papel da infecção bacteriana nas exacerbações da bronquite crônica e o uso de culturas de escarro para alcançar um diagnóstico etiológico para orientar o manejo clínico são assuntos dos debates atuais.
A doença é definida pelos sintomas clínicos em que a produção excessiva de muco leva à expectoração na maioria dos dias durante pelo menos 3 meses consecutivos por mais de dois anos consecutivos. (5) Durante episódios de exacerbações agudas, o paciente apresenta aumento de expectorações e, geralmente, está associado ao aumento dos sintomas clínicos, sinais e incapacidade funcional. (6) Os organismos mais comumente associados a exacerbações são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. (7)Por causa da colonização crônica, é difícil incriminar um desses organismos como uma causa específica de uma infecção aguda. Mas o crescimento predominante de um organismo e sua correlação com a coloração de Gram podem resolver essa disputa.

Mais de 90% dos pacientes com AECOPD são tratados com antibióticos, (8) embora a eficácia de muitos seja incerta devido ao surgimento de cepas resistentes dos patógenos respiratórios mais comuns nos últimos 15 anos. As exacerbações agudas podem contribuir para a progressão irreversível da doença. (9) Assim, a instituição oportuna do manejo correto é imperativa para um melhor prognóstico da doença.

Este estudo foi conduzido para descobrir o perfil bacteriológico e seu padrão de sensibilidade a antibióticos na AECOPD, pois escassos relatórios estão disponíveis na Índia.
Material e métodosFoi um estudo prospectivo composto por 75 casos diagnosticados como tendo AECOPD de junho de 2006 a dezembro de 2006.Critérios de Inclusão:
Os pacientes foram diagnosticados pelo clínico em questão dependendo da presença de dois dos seguintes sintomas:
1. Tosse
aumentada 2. Aumento da purulência e / ou volume de expectorações
3. Aumento da gravidade da dispneia.

Critérios de Exclusão:
1. Todos os casos que apresentaram evidência de pneumonia ou bronquiectasia desenvolveram-se como sequela de outra doença, clinicamente ou na radiografia de tórax (AP)
2. Aqueles pacientes que já estavam em tratamento no hospital

Os pacientes que estavam com falta de ar grave ou chiado ou dor no peito ou sensorium alterado ou oxigênio arterial reduzido foram internados no hospital. História de tabagismo ou imunização para H. influenzae ou S. pneumoniae também foi anotada para todos os pacientes.
Amostras de escarro (de preferência duas) foram coletadas para todos os pacientes após enxaguar a boca duas vezes com água pura. Em poucos pacientes ambulatoriais, a segunda amostra não pôde ser coletada devido à não conformidade dos pacientes. Investigações hematológicas de rotina e radiografia de tórax (PA view) foram realizadas no dia da apresentação.

As amostras de escarro foram submetidas a coloração de Gram direta e cultura em duas placas de ágar sangue de carneiro (SBA), ágar McConkey (MA) e ágar chocolate (CA). Em um SBA com staphylococci foi feito para facilitar o crescimento de H. influenzae. Placas de ágar sangue de carneiro foram mantidas em incubadora de CO2 a 5-10%. Todas as placas foram incubadas a 37 ° C durante 24-48 horas. O relato da coloração de Gram foi feito de acordo com o sistema de classificação de Bartlett (10) e os isolados de cultura foram identificados de acordo com as técnicas padrão. (11) A sensibilidade aos antibióticos para os organismos patogênicos isolados em cultura foi feita pelo método de Kirby-Bauer, de acordo com os padrões do CLSI. (12)
ResultadosSetenta e cinco casos foram incluídos no estudo prospectivo. O número máximo de pacientes (76,74%) estava acima dos 55 anos de idade. Distribuição por sexo mostrou 66 (88%) do sexo masculino, em comparação com 9 (12%) do sexo feminino. Cinquenta e três casos (70,66%) necessitaram de internação hospitalar e 22 (29,33%) eram ambulatoriais. Nenhum dos pacientes havia recebido imunização para H. influenzae ou S. pneumoniae no passado. Cerca de 40% dos homens eram fumantes crônicos.O crescimento de organismos patogênicos foi obtido em 27/53 (50,94%) dos casos hospitalizados e 15/22 (68,18%) dos pacientes ambulatoriais. Bacilos Gram negativos superaram o crescimento de outros organismos, como mostrado na (Tabela / Fig 1). Único organismo foi isolado na maioria das amostras 92,85% (39/42), mas em 7,14% dos casos (3/42) o crescimento de dois organismos foi observado. P. aeruginosa foi o isolado predominante (25,92%) entre os pacientes hospitalizados, seguido por S. pneumoniae e Acinetobacter spp (18,51% cada), Klebsiella spp. e M. catarrhalis (14,80% cada). Em casos de ambulatório K.pneumoniae (33,33%) foi responsável por causar a maior parte das infecções de P. aeruginosa seguido de (20%), M. catarrhalis e Acinetobacter spp (13,33% cada) e Streptococcus pyogenes (11,11%). Em um caso, o crescimento de E.coli foi obtido e em outro caso isolado, Enterobacter spp foi isolado. Em 90% dos casos (67 de 75 amostras) os achados de coloração de Gram estavam correlacionados com os achados de cultura. Observou-se que a expectoração purulenta ou mucopurulenta proporcionou melhor isolamento dos patógenos que o muco mucóide ou mucosalivar. A sensibilidade antibiótica de bacilos gram negativos é mostrada em(Tabela / Fig 2) . Em 33,33% (2 de 6) das cepas de M. catarrhalis, observou-se resistência aos macrolídeos e outros 33,33% das cepas isoladas apresentaram resistência à penicilina. Os isolados de S. pneumoniae mostraram sensibilidade tanto às penicilinas quanto aos macrolídeos.
DiscussãoInfecções bacterianas são geralmente consideradas a causa mais comum de DPOC. Estima-se que mais de 40% de todas as exacerbações sejam de origem bacteriana. (13) Dessa forma, os antibióticos devem ser administrados em pacientes internados e ambulatoriais com exacerbações da AECOPD e alteração nas características de escarro sugestivas de infecção bacteriana. (14) As exacerbações da DPOC podem ser desencadeadas pela aquisição de novas espécies bacterianas ou pelo aumento do número absoluto da mesma bactéria ou de suas diferentes cepas que colonizam as vias aéreas.Os números máximos de casos que mostram a AECOPD tinham> 55 anos de idade em nosso estudo, o que pode ser explicado pelo fato de que a bronquite crônica tem maior prevalência na quinta e sexta década. (15)O predomínio de pacientes do sexo feminino em relação ao feminino, como mostrado no estudo, pode ser explicado pelo fato de que em nosso país os machos estão mais expostos ao ambiente externo por causa de sua maior mobilidade em comparação às fêmeas. Além disso, os hábitos tabágicos são mais pronunciados nos homens que constituem um dos fatores predisponentes para o desenvolvimento da DPOC. Fumar e poluição do ar são responsáveis pela diminuição da depuração mucociliar e da imunidade inata. (20) Isso leva ao aumento da colonização bacteriana que pode causar aumento da inflamação das vias aéreas e, portanto, exacerbações.

O crescimento de organismos patogênicos foi obtido em 56% (42/75) das amostras de escarro. A positividade da cultura depende da natureza do escarro, do tempo de transporte e do número de organismos presentes na amostra. Arora e cols. (16)obtiveram crescimento em 72% dos casos, enquanto Dalvi et al (6) obtiveram crescimento em 57% das amostras que correspondem ao nosso estudo. Estima-se que 50-75% das exacerbações infecciosas sejam de origem bacteriana. Coloração de Gram, embora vista como uma questão de controvérsia, mas permaneceu um método honrado pelo tempo para amostras de escarro. Se a coloração de Gram mostrar> 25 células de pus e <10 células epiteliais / campo de baixa potência, a amostra é considerada adequada para cultura. (17) Em nosso estudo, os achados de coloração de Gram estavam correlacionados com os achados de cultura em 90% dos casos.

P.aeruginosa foi mais isolada em pacientes hospitalizados (25,92%) em comparação com pacientes ambulatoriais (20%). Os isolados de S. pneumoniae também mostraram os mesmos resultados. Isso mostra que mais é a gravidade da doença; mais é a chance de isolar P. aeruginosa e S. pneumoniae como organismos causadores. A associação de P. aeruginosa com obstrução grave ao fluxo aéreo já foi documentada. (18) , (19) Presença de bacilos Gram negativos colonizando o aumento da orofaringe com a gravidade da alteração respiratória subjacente. H. influenzae não foi isolado em nosso estudo e em outros estudos indianos, embora seja um patógeno comum nos países ocidentais. (7) Essa diferença pode ser decorrente de diferentes condições ambientais e do uso inadvertido de antibióticos.

O resistograma obtido em nosso estudo mostrou que as linhagens de Klebsiella oxytoca eram resistentes (100%) às cefalosporinas e aminoglicosídeos de 1ª e 2ª geração. Como apenas duas cepas de K.oxytoca foram obtidas neste estudo, tanto de pacientes hospitalizados, é difícil comentar seu padrão de resistência. A resistência mostrada por eles pode ser devido à colonização pelas cepas hospitalares. Além disso, o resistograma (gráfico 1) mostra claramente que cerca de 60% da Pseudomonas aeruginosa isolada e 50% da Acinetobacter spp. eram resistentes às cefalosporinas de primeira e segunda geração comumente usadas. O resistograma não pôde ser feito separadamente para pacientes internos e externos, devido à diferença insignificante entre os dois grupos. Embora a resposta às quinolonas tenha sido excelente para a maioria dos patógenos,
Mensagem chave1) As bactérias causadoras de AECOPD são diferentes na Índia, em comparação com estudos ocidentais.2) Mais é a gravidade das exacerbações agudas, mais é a chance de isolar Pseudomonas aeruginosa como o organismo causador.3) O número de cepas resistentes que causam exacerbações agudas também está aumentando, então o padrão de sensibilidade antimicrobiana deve ser verificado quanto ao organismo causador.
ReconhecimentoSomos gratos ao nosso departamento de medicina por sua total cooperação para este estudo.Referências1.Murray CJ, Lopez AD. Projeções alternativas de mortalidade e incapacidade por causa 1990-2020: Estudo global da carga de doenças. Lancet 1997; 349: 1498-504.2.Mannino DM. DPOC Epidemiologia, prevalência, morbidade e mortalidade e heterogeneidade da doença. Peito 2002; 121 Supl 5: 121s-6.3.Thiruvengadam KV, Sekar TS, Rajagopal KR. Estudo da bronquite crônica em Tamil Nadu. Indian J Chest Dis 1974; 16: 1-10.4.Jindal SK, Malik SK. Tabagismo e doenças respiratórias não neoplásicas.Em: Sanghv D, Notani P, editores Tabaco e Saúde: A cena indiana. Bombaim: Tata Memorial Center; 1983: 30.5.Jindal SK. Emergência de doença pulmonar obstrutiva crônica como uma epidemia na Índia. Indian J Med Res 2006; 124: 619-30.6.Dalvi SG, Bhave GG, AD Bhatt, Wagle NN, Dalvi CP. Bronquite crônica: Parte I. Um estudo bacteriológico da exacerbação aguda. J Postgrad Med 1983; 29 (3): 151-5.7.Bola P. Epidemiologia e tratamento da bronquite crónica e suas exacerbações. Peito 1995; 108: 43s-52s.8.Miravitlles M, Mayordomo C, Artes M, Sánchez-Agudo L, Nicolau F, Segu. JL. Tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica e suas exacerbações na prática geral. Respir Med 1999; 93: 173-9.9.Rennard SI, Fazendeiro SG. Exacerbações e progressão da doença na asma e doença pulmonar obstrutiva crônica. Proc Am Thorac soc 2004; 1: 88-92.10.Winn WC, Allen SD, Janda WM, Koneman EW, Procop GW, PC Schreckenberger, Woods GL. Atlas cor de Koneman e livro didático de microbiologia diagnóstica. Capítulo 1, 6 ed. 2006 Lippincott Williams e Wilkins; Filadélfia :, Página1-66.11.Barrow GI, Feltham RKA, ed. Manual de Cowan e Steel para a identificação de bactérias médicas; 3rd edn. Cambridge: Cambridge University Press, 1993.12.Wilker MA, Cockerill FR, Craig WA. Padrões de desempenho para testes de susceptibilidade antimicrobiana: Instituto de padrões clínicos e laboratoriais. 15º suplemento informal. 2005. M 100-SI5. 25 (1) Wayne.PA.

AbstratoObjetivo: Analisar a contribuição de eventos adversos a medicamentos para o número total de visitas, para o departamento de emergências médicas externas (EMOPD) de um centro de atendimento terciário. O objetivo do presente estudo também foi caracterizar as diferentes causas de visitas ou internações relacionadas a medicamentos e as conseqüências do mesmo no custo dos cuidados de saúde.Pacientes e métodos:Todas as visitas à emergência médica foram registradas em um estudo prospectivo, não intervencionista, durante um período de 6 meses. A fim de maximizar a uniformidade e minimizar a variabilidade e o viés interpessoal, a correlação do (s) medicamento (s) suspeito (s) causou o problema que levou à visita do EMOPD e admissão hospitalar, foi avaliada usando a escala de probabilidade de Naranjo. Os casos de suspeitas de EAMs foram acompanhados para descobrir se eles receberam alta do EMOPD em si, ou se posteriormente necessitaram de hospitalização.Resultados:Um total de 1200 pacientes foi incluído no estudo. Cinqüenta pacientes (4,2%, 95% CI: 1,21-6,53) foram considerados relacionados a eventos adversos a medicamentos. Metade de todos os efeitos adversos pode ser atribuída a três medicamentos: sangramento gastrointestinal associado a AINES (22%), hepatite associada a medicamento antituberculose (20%) e reações de hipersensibilidade associada a beta-lactâmicos (8%). No presente estudo, descobrimos que 10% dos ADEs eram fatais, e 30% eram sérios para garantir a hospitalização. As admissões hospitalares relacionadas a eventos adversos a medicamentos representaram US $ 6712 ou US $ 134 por internação.
Conclusão: Os ADEs representam uma proporção considerável de todas as visitas a uma unidade de emergência médica, e alguns são sérios o suficiente para exigir hospitalização. Um grande número de visitas e admissões relacionadas ao ADE é evitável, o que destaca a importância da educação pública sobre o uso adequado de drogas, e também a necessidade de regulamentação da prática de médicos não registrados nos países em desenvolvimento.
Palavras-chave
eventos adversos a medicamentos, visitas de emergência médica, internação hospitalar, custo.
Como citar este artigo:
SAHA L, PANDHI P, MALHOTRA S, SHARMA N. EVENTOS ADVERSOS DE DROGAS (ADE) VISTAS DE DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA MÉDICA RELACIONADAS E ADMISSÕES DE HOSPITAL: UM ESTUDO PROSPECTIVO DE UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA INDIANO NORTE. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 600-604. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=600-604&id=192
As reações adversas a medicamentos (RAMs), incluindo interação, são uma causa comum de internação hospitalar e são uma importante causa de aumento da morbidade e mortalidade (1) , (2) . Acredita-se que eventos adversos durante a terapia medicamentosa contribuam significativamente para o aumento dos custos de saúde (3) , (4) .
Estudos anteriores de visitas relacionadas a medicamentos em hospitais e departamentos de emergência demonstraram que 1-4% de todas as visitas foram devidas ao uso inadequado de medicamentos (5) , (6). No entanto, todos esses estudos tiveram a limitação metodológica de serem realizados retrospectivamente. Em estudos retrospectivos, fatos não registrados e informações ausentes podem levar à subestimação da prevalência de possíveis visitas ao departamento de emergência relacionadas a drogas. Assim, a verdadeira prevalência de RAMs que levam a visitas ao departamento de emergência médica pode, na verdade, ser maior do que a indicada em estudos retrospectivos anteriores. Relatamos anteriormente que a proporção de visitas relacionadas a medicamentos para a emergência médica é de 5,9% (7) . Desde então, vários novos medicamentos foram introduzidos. Sua contribuição para visitas de emergência ou internações hospitalares permanece desconhecida.

Os estudos sobre visitas relacionadas às drogas no departamento de emergência médica e hospital podem contribuir para uma avaliação mais abrangente dos problemas relacionados às drogas que surgem das prescrições de clínicos gerais. As informações geradas a partir de tais estudos prospectivos podem ser utilizadas de tal maneira, para tentar determinar em que proporção esses eventos são evitáveis, para que uma intervenção possa ser realizada no futuro.

Assim, o objetivo do presente estudo foi analisar a contribuição de eventos adversos a medicamentos para o número total de visitas ao departamento de emergência médica ambulatorial (EMOPD) e internações hospitalares. Pretendemos, também, caracterizar as diferentes causas das visitas relacionadas às drogas e as conseqüências sobre os custos de saúde.
Material e métodosO presente estudo foi um estudo prospectivo e não intervencionista. Todas as visitas ao departamento EMOPD e Internamento de Medicina Interna do Hospital Nehru anexado ao Instituto de Pós-graduação de Educação Médica e Pesquisa (PGIMER), Chandigarh, na Índia, foram registradas durante um período de 6 meses (abril de 2003 a setembro de 2003). ). O PGIMER é um hospital terciário de 1500 leitos, e seu departamento de emergência possui uma estrutura multidisciplinar (Medicina Interna, Cardiologia, Medicina Pulmonar, Terapia Intensiva, etc.). Os residentes em serviço 24 horas no departamento interno do EMOPD e da Medicina Interna foram informados sobre os objetivos do estudo. Eles foram solicitados a obter informações de todos os pacientes sobre se a visita do paciente foi devido a uma RAM, interação medicamentosa ou não conformidade do paciente. Isto foi ainda sujeito a verificação por um consultor do EMOPD. Os registros médicos de todos os pacientes que visitaram o EMOPD foram então revisados por dois farmacologistas clínicos. Além disso, todos os pacientes (parentes, se os pacientes estavam inconscientes) foram entrevistados para obter mais informações e reavaliar as causas para a visita do EMOPD e internação hospitalar. A correlação do (s) fármaco (s) suspeito (s) que causou o problema que levou à visita do EMOPD e à admissão hospitalar foi avaliada usando a escala de probabilidade de Naranjo.(8) Para cada paciente, foram registradas as seguintes informações: características demográficas, diagnóstico, histórico medicamentoso, tipo de EAM e condição clínica.Os casos de suspeitas de EAMs foram acompanhados para descobrir se eles receberam alta do EMOPD em si, ou se posteriormente necessitaram de hospitalização.

Definições
As definições usadas neste estudo, conforme descrito em estudos semelhantes, foram (7)(1) Evento Adverso de Medicamento (ADE): Lesão ou eventos adversos resultantes de intervenção médica relacionada à droga. (2) Reações Adversas a Medicamentos (ADRs): As RAMs foram definidas como quaisquer “reações nocivas e não intencionais, e ocorrem em doses utilizadas em humanos para profilaxia, diagnóstico, terapia ou modificação de funções fisiológicas”. (3) Interações Medicamentosas: Considerou-se que uma interação medicamentosa ocorreu quando os efeitos de uma droga foram modificados pela presença de outra droga. (4) Não-conformidade do paciente: Determinar se a história de não-conformidade de um paciente foi tentada de maneira não julgadora. A pergunta foi feita da seguinte forma: “Muitos pacientes que tomam medicamentos diferentes por longos períodos de tempo ocasionalmente não tomam um ou mais dos seus medicamentos. Com que frequência você? Você já toma mais ou menos a quantidade prescrita por qualquer motivo? ”(5) Overdose acidental ou intencional de drogas: Esta informação foi obtida dos próprios pacientes ou parentes, e foi adicionalmente confirmada pelo residente em questão. As concentrações plasmáticas foram medidas para os casos de intoxicação, sempre que possível.

As definições utilizadas na avaliação da causalidade foram (9)(1) Definida ou provável: A reação geralmente conhecida, com associação temporal clara ou confirmação laboratorial, os sinais e sintomas foram melhorados por ajuste de dose, parando ou restabelecendo a droga; os sinais e sintomas não poderiam ser razoavelmente explicados pelas características conhecidas da condição clínica do paciente ou pelos efeitos de outras drogas. (2) Possível: reação conhecida por ocorrer com relação temporal menos clara; outras causas também possíveis; os sinais e sintomas foram melhorados por ajuste de dose, parada ou reinstituição da terapia medicamentosa. (3) Fator contribuinte: Existe um vínculo definitivo ou provável entre o tratamento medicamentoso e o diagnóstico na admissão. No entanto, existem outras complicações que não estão relacionadas ao tratamento medicamentoso, que também são uma causa de internação.
Resultados(Tabela / Fig. 1) , (Tabela / Fig. 2) , (Tabela / Fig. 3)Um total de 1200 pacientes foi incluído no estudo. A mediana (IQR) da faixa etária foi de 18 a 80 anos e a relação homem-mulher foi de 0,93.

Entre 1200 pacientes que visitaram a OPD de Emergência e foram admitidos na Enfermaria de Medicina Interna durante seis meses, 50 pacientes (4,2%, IC 95%: 1,21-6,53) foram considerados relacionados a eventos adversos a medicamentos e 24 (2%) foram internados devido a envenenamento. A média de idade desses pacientes foi de 47,3 + 18,9 anos e a relação homem-mulher foi de 0,85. O número médio de medicamentos prescritos para os pacientes que visitaram o EMOPD foi de 6,01 + 1,9. No momento das visitas de emergência, os pacientes cuja visita era devida a EAM estavam consumindo mais medicamentos (7,7 + 3,1 vs 3,5 + 2,1; p <0,01). O maior percentual de EAM ocorreu na faixa etária acima de 80 anos (42%) e na faixa etária menor que 20 anos (26%), sendo ambos estatisticamente significantes quando comparados aos demais grupos etários (p <0,05) ( Tabela / Fig 1) .

Os 50 ADEs foram associados com 21 drogas diferentes. O subgrupo mais freqüente de visitas relacionadas ao ADE foram ADRs (90%) e não adesão do paciente (6%), seguido por overdose (2%) e interação medicamentosa (2%), e a duração da internação com ADE foi mais longo com ADR (Tabela / Fig. 2). As RAMs mais freqüentes foram gastrite induzida por AINH e sangramento do trato GI superior (22%), seguidas de hepatite por drogas antituberculose (20%) e reação de hipersensibilidade induzida por antibiótico betalactâmico (8%).

No presente estudo, descobrimos que a incidência de EAMs fatais é de 0,2%. Entre eles, 10% eram fatais e 30% eram graves (Tabela / Fig. 3) .

As internações hospitalares relacionadas a eventos adversos a medicamentos representaram US $ 6712,34 ou US $ 134,25 por internação (Tabela / Fig. 2) .

De acordo com a escala de probabilidade de Naranjo, todos os ADEs relatados foram classificados como definidos ou prováveis (40%), possíveis (34%) ou como fator contribuinte (26%). Entre 50 visitas relacionadas ao ADE, 15 casos (30%) foram pensados para ter sido evitáveis ou evitáveis.

Outra causa importante de visitas hospitalares além de ADEs em nosso hospital foi o envenenamento com vários produtos químicos não terapêuticos. Durante 6 meses de duração (abril de 2003 a setembro de 2003), 24 casos (2% de todas as admissões) que foram admitidos no EMOPD foram causados por envenenamento e compostos organofosforados.
DiscussãoEm grandes estudos hospitalares, a incidência de ADEs foi de 3,4 a 3,7% (10) , (11) . A principal causa de lesão médica foi o uso de medicamentos, representando 19,4% dessas lesões, e o acidente terapêutico ocorreu em 7,5% (12) . Uma meta-análise de 39 estudos prospectivos, abrangendo 32 anos, revelou uma incidência de 6,7% de RAMs graves e fatais, e uma taxa de mortalidade de 0,32% entre pacientes admitidos no hospital por causa de uma RAM e aqueles com uma RAM no hospital. O estudo mostrou que um grande número de RAMs graves ocorre, mesmo quando as drogas são adequadamente prescritas e administradas (13) .No presente estudo, estimamos que a proporção de visitas relacionadas ao medicamento seja de 4,2%, o que é consistente com outros estudos.

No presente estudo, as RAMs foram observadas com maior frequência na faixa etária acima de 80 anos e abaixo de 20 anos. Anteriormente, informamos que mais de 14% das internações de idosos eram devidas a drogas (14) . Em outros estudos, a incidência de eventos adversos relacionados a medicamentos na população idosa foi de 28,2%, (9)enquanto em nosso estudo, foi maior de 42%. Pacientes idosos do grupo etário apresentam alto risco de desenvolver efeitos adversos relacionados a medicamentos devido à maior sensibilidade aos efeitos colaterais não intencionais ou reações adversas a medicamentos, que podem resultar de dosagem incorreta e uso de mais medicamentos. No presente estudo, estimou-se a incidência de EAM na faixa etária <20 anos em 26%, que foi maior em comparação com outras faixas etárias (p <0,05). Isso reflete dois problemas. Em primeiro lugar, o da venda não regulada de medicamentos sem receita médica no mercado indiano, um problema enfrentado por muitos países em desenvolvimento, e em segundo lugar, muitos casos de depressão adolescente podem passar despercebidos.

O outro aspecto é o da não conformidade, especialmente a não adesão do paciente. Questões de conformidade têm sido uma área importante de preocupação em muitos estudos (15) , (16) . No presente estudo, 4% dos pacientes foram internados no EMOPD devido à não adesão do paciente. As causas da não adesão do paciente foram devidas à maioria delas passando para sistemas alternativos de medicina. Em um país como a Índia, superstições, analfabetismo, pobreza e certas deficiências na medicina convencional fazem com que os pacientes busquem terapias alternativas.
No presente estudo, os AINEs, drogas antituberculose e antimicrobianos foram os medicamentos mais comumente implicados, o que provavelmente reflete seu uso disseminado.

Para o paciente, as conseqüências econômicas dos problemas relacionados às drogas incluiriam o custo dos cuidados médicos, a perda de salários, o impacto nos serviços domésticos dos feridos e os efeitos na qualidade de vida (danos por dor e sofrimento) (17) . O custo anual estimado de problemas relacionados a medicamentos em clínicas ambulatoriais nos EUA é de US $ 76.600 milhões. O maior componente desse custo deveu-se à hospitalização relacionada a medicamentos (17) . No presente estudo, estimamos que o custo total projetado anual de visitas e internações relacionadas a medicamentos no EMOPD e no departamento de internação de pacientes de Medicina Interna era de cerca de US $ 6712,34 em nosso hospital. Como esse era um estudo de centro único e limitado a apenas dois departamentos, os custos totais em todos os departamentos e em todos os hospitais da Índia provavelmente seriam altos.

A nossa instituição é do setor público e os custos de consultas médicas e despesas de enfermagem são insignificantes, enquanto os custos de investigações e permanência são altamente subsidiados. Assim, nossos custos são muito inferiores aos custos, não apenas nos países desenvolvidos (18) , mas também em comparação com as instituições do setor privado de nosso país.

A maioria dos estudos revisados acima sugere que uma porcentagem significativa de DEAs e DRPs é evitável (19) . Em nosso st
ReconhecimentoMoradores e funcionários do EMOPD que ajudaram neste estudo.Referências1.Mannesse CK, Derkx FH, de Rider MA, et al. Reações adversas a medicamentos em pacientes idosos como fator contribuinte para internação hospitalar: estudo transversal. Br Med J 1997; 315: 1057-1058.2.Mannesse CK, Derkx FH, de Ridder AM, Manint Veld AJ, Vander commen TJ. Contribuição de reações adversas a medicamentos para internação de pacientes idosos. Idade de Envelhecimento 2000; 29: 35-39.3.Avorn J. Colocando eventos adversos de drogas em perspectiva. JAMA 1997; 277: 341-342.4.Bates DW, Cullen DJ, Laird N et al. Incidência de eventos adversos a medicamentos e potencial evento adverso a medicamentos. JAMA 1995; 274: 29-34.5.Dennehy CE, Kishi DT, Lonie C. Doenças relacionadas à droga em pacientes do departamento de emergência. Am J Health Syst Pharm 1996; 53: 1422-1426.6.Jankel CA, Fitterman LK. Epidemiologia das interações medicamentosas como causa de internação hospitalar. Drug Saf 1993; 9: 51-59.7.Malhotra S, Jain S, Pandhi P. Drogas relacionadas com visitas ao departamento de emergência médica: estudo prospectivo da Índia. Int J Clin Pharmacol 2001; 39: 12-18.8.Naranjo CA, Busto U, vendedores EM, et al. Um método para estimar a probabilidade de reações adversas a medicamentos. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.9.Col N, Fanale JE, Kronholm P. O papel da medicação, não-conformidade e reações adversas a medicamentos nas hospitalizações de idosos. Arch Intern Med 1990; 150: 841-845.10.Bennett PN, Brown MJ. Tópicos em terapia medicamentosa. Em: farmacologia clínica. 9ª ed. Londres. Churchill Livingstone, 2003: 3-27.11.Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidência de eventos adversos e negligência em pacientes hospitalizados - resultados do Estudo de Prática Médica de Harvard I. N Eng J Med 1991; 324: 370-376.12.Leape LL, Brennan TA, proprietário de terras N, Lawthers AG, Localio AT et al. A natureza dos eventos adversos em pacientes hospitalizados. Resultados do Harvard Practice Study II. N Eng J Med 1991; 324: 377-384.13.Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidência de dr advers

AbstratoUma senhora de 45 anos de idade foi internada na unidade de terapia intensiva (UTI) com dois dias de história de náusea persistente, vômitos, dor abdominal e falta de ar. Sua história clínica era marcante para diabetes mellitus (DM) tipo II com Gliclazida 80 mg duas vezes ao dia e metformina 500 mg três vezes ao dia. Ao exame, o paciente era taquipnico, com extremidades frias. A química do sangue mostrou: níveis aleatórios de açúcar no sangue de 20,6 mmol / L, e níveis de concentração de lactato no sangue de 9,45 mmol / L, enquanto os testes de urina e plasma foram negativos para corpos cetônicos. Um diagnóstico provisório de acidose láctica induzida por metformina foi feito. Gluconato de cálcio intravenoso, insulina solúvel e bicarbonato foram administrados inicialmente e a hemodiálise de urgência foi realizada. Nos dias seguintes, o nível de ácido lático e potássio voltou ao normal.Palavras-chaveAcidose láctica, metformina
Como citar este artigo:
KHAN FY, IBRAHIM AS, ERRAYES M. ACIDOSE LACTICA AMEAÇA PARA A SAÚDE SECUNDÁRIA AO METFORMIN, EM PACIENTE DE BAIXO RISCO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2008 abril [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 754-756. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=April&volume=2&issue=2&page=754-756&id=241
A metformina é um agente terapêutico útil para diabéticos tipo II obesos e aqueles cuja glicemia não pode ser controlada pela monoterapia com sulfonilureia. A acidose láctica do tipo B (não hipóxica) é um efeito adverso invulgar mas potencialmente fatal da metformina. A frequência relatada de acidose láctica varia entre 0,03 e 0,06 por 1000 pacientes-ano, [1-3] principalmente em pacientes com fatores predisponentes, como insuficiência renal crônica. Relatamos uma senhora de 45 anos que desenvolveu acidose láctica potencialmente letal secundária à metformina, na ausência de insuficiência renal crônica pré-existente ou outros fatores predisponentes.Relato de casoUma senhora de 45 anos foi internada na UTI com história de náusea persistente, vômitos, dor abdominal e falta de ar há dois dias. Sua história médica foi notável para DM tipo 2 em Gliclazida 80 mg duas vezes ao dia e metformina 500 mg, três vezes ao dia. Ao exame, o paciente estava consciente, taquipnico, com extremidades frias. A pressão arterial foi de 100/50 mmHg, o pulso foi de 110 / min, a temperatura corporal foi de 36,3ºC e a freqüência respiratória de 30 / min. Os exames de tórax, coração, abdômen e sistema nervoso não eram dignos de nota.Investigações iniciais mostraram: nível de hemoglobina de 14 g / dL, contagem total de leucócitos de 9500 / uL contagem de plaquetas de 467000 / uL, níveis de nitrogênio de ureia no sangue de 16 mmol / L, níveis de creatinina de 155µmol / L, níveis de sódio de 140 mEq / L , níveis de potássio de 7,5 mEq / L, níveis de cloreto de 109 meq / L, níveis de bicarbonato de 8 mEq / L, níveis de cálcio de 2,4 mmol / L, níveis aleatórios de açúcar no sangue de 20,6 mmol / L e concentração de lactato sanguíneo de 9,45 mmol / L. O teste de plasma para corpos cetônicos foi negativo. O teste da função hepática mostrou: níveis de aminotransferases de 30 UI / L, alanina amino-transferase de 27 UI / L, níveis de fosfatase alcalina de 70 UI / L, níveis de bilirrubina total de 9 µmol / L, níveis de proteína total de 7,4g / L dL e níveis de albumina de 3,8 g / dL. Seu perfil de coagulação estava normal. A análise da gasometria arterial no ar ambiente mostrou: pH 6,9, PaO2 109 mm Hg, PaCO2 20 mm Hg e HCO3 - 7,2 mEq / L. Seu perfil lipídico em jejum mostrou; um nível de colesterol total de 5,1 mmol / l; Níveis de colesterol LDL de 2,2 mmol / L; níveis de triglicerídeos de 3,2 mmol / L. Os níveis de mioglobina e creatina quinase (CK) estavam normais. A urina foi negativa para mioglobina, hematúria, piúria e cetonúria. Um traçado de ECG mostrava ritmo sinusal normal com ondas T de pico (ver(Tabela / Fig. 1) ). Uma revisão do perfil bioquímico do paciente, três semanas antes da internação, revelou função renal normal.

Embora o nível de metformina não tenha sido medido, a metformina e o gliclazida foram interrompidos e o paciente foi tratado como um caso de acidose láctica induzida por metformina. Gluconato de cálcio intravenoso, insulina solúvel e infusão de bicarbonato foram administrados inicialmente e a hemodiálise de urgência foi realizada. Nos dias seguintes, o nível de ácido lático e potássio voltou ao normal. O paciente fez uma recuperação suave subsequente e não precisou de mais suporte renal; consequentemente, ela recebeu alta em boas condições com insulina subcutânea.
DiscussãoA metformina é amplamente utilizada porque tem certas vantagens sobre outros agentes hipoglicemiantes orais, ou seja, não causa hipoglicemia, ganho de peso ou hiperinsulinemia (4) .Acredita-se que o mecanismo de ação da metformina seja aumentando o transporte de glicose para células utilizando glicose e diminuindo a gliconeogênese hepática. (4) A terapia com biguanida diminui a atividade da enzima piruvato desidrogenase e o transporte de agentes redutores mitocondriais, aumentando, assim, o metabolismo anaeróbico (5) . Essa mudança para o metabolismo anaeróbico, portanto, não depende da falta de oxigênio e, na presença de insulina reduzida, aumenta a produção de precursores para o ciclo do ácido tricarboxílico. (5)Como a inibição da piruvato desidrogenase conduz a uma diminuição da capacidade de canalizar estes precursores para o metabolismo aeróbico, isto causa um aumento do metabolismo do piruvato no lactato e um aumento na produção de ácido láctico. Qualquer insuficiência renal resultará numa redução da depuração do ácido láctico e da metformina.

Noventa por cento da metformina é excretada inalterada pelos rins e a acidose láctica ocorre tipicamente em pacientes com insuficiência renal. (2)Insuficiência renal significativa (creatinina sérica> 160 µmol / L) é uma contraindicação ao uso de metformina e doença renal leve aumenta o risco de acidose láctica. A metformina também é contraindicada na doença hepática crônica devido ao risco aumentado de acidose láctica associada à metformina. Pacientes com diabetes, freqüentemente têm testes de função hepática anormais secundários ao fígado gorduroso, o que em si não é uma contraindicação. Outros fatores de risco para acidose láctica associada à metformina incluem condições associadas à hipóxia (por exemplo, infarto do miocárdio recente, insuficiência cardíaca, doença pulmonar e cirurgia), alcoolismo, sepse, alta dosagem, aumento da idade e desidratação. [6,7] Uma dosagem de metformina de 850 mg duas vezes ao dia, ou 500 mg três vezes ao dia, geralmente dá bom controle diabético. Em situações predisponentes à desidratação, como o jejum para cirurgia ou radiografia contrastada, a metformina deve ser interrompida pelo menos 48 horas antes do procedimento (ou na admissão para um procedimento de emergência), e não reiniciada até que o paciente esteja totalmente recuperado e esteja comendo e bebendo normalmente. Os níveis de glicose dos pacientes em estados catabólicos, por exemplo, sepse ou no período pós-operatório, devem ser monitorados de perto, e uma terapia insulínica de curta duração deve ser fortemente recomendada. É necessária precaução ao aumentar a dose diária para além de 1,7 g, especialmente em idosos e pessoas com doença renal ligeira. Nosso paciente não apresentava nenhum fator de risco óbvio e tinha função renal normal três semanas antes da admissão. A insuficiência renal leve no momento da apresentação foi devido à desidratação causada por vômitos severos. a metformina deve ser interrompida pelo menos 48 horas antes do procedimento (ou na admissão para um procedimento de emergência) e não deve ser reiniciada até que o paciente esteja totalmente recuperado e esteja comendo e bebendo normalmente. Os níveis de glicose dos pacientes em estados catabólicos, por exemplo, sepse ou no período pós-operatório, devem ser monitorados de perto, e uma terapia insulínica de curta duração deve ser fortemente recomendada. É necessária precaução ao aumentar a dose diária para além de 1,7 g, especialmente em idosos e pessoas com doença renal ligeira. Nosso paciente não apresentava nenhum fator de risco óbvio e tinha função renal normal três semanas antes da admissão. A insuficiência renal leve no momento da apresentação foi devido à desidratação causada por vômitos severos. a metformina deve ser interrompida pelo menos 48 horas antes do procedimento (ou na admissão para um procedimento de emergência) e não deve ser reiniciada até que o paciente esteja totalmente recuperado e esteja comendo e bebendo normalmente. Os níveis de glicose dos pacientes em estados catabólicos, por exemplo, sepse ou no período pós-operatório, devem ser monitorados de perto, e uma terapia insulínica de curta duração deve ser fortemente recomendada. É necessária precaução ao aumentar a dose diária para além de 1,7 g, especialmente em idosos e pessoas com doença renal ligeira. Nosso paciente não apresentava nenhum fator de risco óbvio e tinha função renal normal três semanas antes da admissão. A insuficiência renal leve no momento da apresentação foi devido à desidratação causada por vômitos severos. e não reiniciado até que o paciente esteja totalmente recuperado e esteja comendo e bebendo normalmente. Os níveis de glicose dos pacientes em estados catabólicos, por exemplo, sepse ou no período pós-operatório, devem ser monitorados de perto, e uma terapia insulínica de curta duração deve ser fortemente recomendada. É necessária precaução ao aumentar a dose diária para além de 1,7 g, especialmente em idosos e pessoas com doença renal ligeira. Nosso paciente não apresentava nenhum fator de risco óbvio e tinha função renal normal três semanas antes da admissão. A insuficiência renal leve no momento da apresentação foi devido à desidratação causada por vômitos severos. e não reiniciado até que o paciente esteja totalmente recuperado e esteja comendo e bebendo normalmente. Os níveis de glicose dos pacientes em estados catabólicos, por exemplo, sepse ou no período pós-operatório, devem ser monitorados de perto, e uma terapia insulínica de curta duração deve ser fortemente recomendada. É necessária precaução ao aumentar a dose diária para além de 1,7 g, especialmente em idosos e pessoas com doença renal ligeira. Nosso paciente não apresentava nenhum fator de risco óbvio e tinha função renal normal três semanas antes da admissão. A insuficiência renal leve no momento da apresentação foi devido à desidratação causada por vômitos severos. É necessária precaução ao aumentar a dose diária para além de 1,7 g, especialmente em idosos e pessoas com doença renal ligeira. Nosso paciente não apresentava nenhum fator de risco óbvio e tinha função renal normal três semanas antes da admissão. A insuficiência renal leve no momento da apresentação foi devido à desidratação causada por vômitos severos. É necessária precaução ao aumentar a dose diária para além de 1,7 g, especialmente em idosos e pessoas com doença renal ligeira. Nosso paciente não apresentava nenhum fator de risco óbvio e tinha função renal normal três semanas antes da admissão. A insuficiência renal leve no momento da apresentação foi devido à desidratação causada por vômitos severos.

Um estudo (8) mostrou que não há evidências de ensaios comparativos prospectivos ou de coorte observacional, que a metformina esteja associada a um risco aumentado de acidose láctica ou a níveis aumentados de lactato, em comparação com outros tratamentos anti- hiperglicémicos, se prescritos nas condições do estudo, levando em conta as contra-indicações. Embora este estudo tenha limitações significativas, ele sugere claramente que a metformina pode ser uma terapia menos problemática do que o inicialmente previsto.
A acidose láctica induzida pela metformina é extremamente rara na ausência de fatores de risco óbvios. No entanto, há poucos casos de acidose láctica induzida por metformina em pacientes sem insuficiência renal pré-existente ou outros fatores predisponentes. (9) , (10)

Os sinais e sintomas da acidose láctica induzida pela metformina são inespecíficos e incluem anorexia, náuseas, vômitos, alteração do nível de consciência, hiperpneia, dor abdominal e sede. A acidose láctica é caracterizada por elevação
ConclusãoEm conclusão, a acidose láctica é uma emergência médica que deve ser suspeitada em qualquer paciente diabético com acidose metabólica sem evidência de cetoacidose, mesmo na ausência de fatores de risco óbvios.Referências1.Wiholm BE, Myrhed M. Acidose láctica associada à metformina na Suécia 1977-1991. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44: 589-91.2.Gan SC, Barr J, Ari Arieff, Pearl RG. Acidose láctica associada a biguanida. Estudo de caso e revisão bibliográfica. Arch Intern Med 1992; 152: 2333-6.3.Bailey CJ, Turner RC. Metformin. N Engl J Med 1996; 334: 574-9
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AbstratoO tumor estromal gastrointestinal (GIST) é um tumor mesenquimal raro do trato gastrointestinal. O GIST da submucosa cresce mais frequentemente em direção ao lúmen do intestino, juntamente com o epitélio proliferativo atenuado, degenerado ou regenerativo, com dobras em ponte, e pode ser erroneamente endoscopicamente diagnosticado como adenocarcinoma. O diagnóstico pré-operatório pode ser feito por citologia aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom endoscópico. No entanto, o diagnóstico por biópsia endoscópica é raramente relatado. Relatamos aqui dois casos de GIST que foram diagnosticados por biópsia endoscópica de tecido e confirmados pelo exame da massa ressecadaPalavras-chaveBiópsia endoscópica, gástrica, GIST
Como citar este artigo:
DEBNATH S, MISRA V, MISRA SP, SINGH PA, DWIVEDI M. DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO DO TUMOR GERAL ESTROMAL GASTRINTESTINAL DO ESTÔMAGO POR BIÓPSIA ENDOSCÓPICA: RELATO DE DOIS CASOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2008 abril [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 747-750. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=April&volume=2&issue=2&page=747-750&id=225
INTRODUÇÃOGastrointestinal stromal tumours (GIST) are rare mesenchymal tumours of the gastrointestinal tract. They constitute only 0.1-1% of all G.I. malignancies. The stomach is the most common site of localization (50%-70%), followed by small intestine (20%-30%).1 They are believed to arise from the interstitial cells of ‘Cajal’ (the pace maker cells of G.I. tract). They can exhibit one of the two growth patterns. In the endoenteric growth pattern, tumours tend to be submucosal or intramural. These are more likely to ulcerate and bleed, leading to an early diagnosis. Tumours with an exoenteric pattern grow more slowly, leading to a late diagnosis.2 Submucosal GIST most frequently grows towards the lumen of the gut, along with attenuated, degenerated or regenerative and proliferative epithelium with bridging folds, and may be endoscopically misdiagnosed as adenocarcinoma. Pre-operative diagnosis can be done by endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration cytology. 3 However, diagnosis by endoscopic biopsy is rarely reported.4 We report here, two cases of GIST that were diagnosed by endoscopic biopsy and confirmed by examination of the resected mass.

Relato de casoCaso 1:A 48 years old male presented with increasing weakness, pallor and upper G.I.symptoms. Routine haematological and biochemical investigations were within normal limits. Upper gastrointestinal endoscopy was done by an upper G.I. (Olympus GIF-130) endoscope. On endoscopic examination, an irregular growth was found in the fundus, on greater curvature. The surface was partly smooth and partly covered with irregular mucosal folds. Multiple endoscopic biopsies were taken by jumbo biopsy forceps and sent for histopathological examination with the differential diagnosis of (i) carcinoma stomach (ii) mesenchymal tumour. Sections from endoscopic biopsies showed gastric mucosa with hyperplasia of the gastric pits, and regenerative changes in the lining epithelial cells in the form of mild pleomorphism, loss of polarity, and prominent nucleoli. In some pieces, proliferation of spindle shaped cells was seen in the deep lamina propria. At places, these cells were seen extending into the superficial lamina propria with ulceration of the lining epithelium. (Tabela / Fig. 1) As células foram dispostas em feixes, com citoplasma eosinofílico pálido e núcleo alongado de extremidades rombas. Focos de células epitelióides também foram vistos entre as células em forma de fuso. Três a quatro figuras mitóticas / 30 HPF foram vistas. (Tabela / Fig. 2)Foi realizado um diagnóstico provisório de tumor mesenquimal benigno - provavelmente GIST, que foi posteriormente confirmado pela positividade de CD117 na imuno-histoquímica. (Tabela / Fig. 3) O paciente foi operado e uma massa de 20 x 10 x 6cm foi removida após gastrectomia parcial. A superfície de corte mostrou uma área central de necrose. (Tabela / Fig 4)A histopatologia com imunohistoquímica mostrou a mesma imagem do tecido da biópsia endoscópica. A proliferação de células fusiformes estava confinada apenas à submucosa. Muscularis propria não estava envolvido.
Caso 2:
Um homem de 70 anos apresentou fraqueza crescente e sintomas gastrointestinais superiores. Investigações de rotina eram normais. A endoscopia mostrou uma massa com dobras mucosas irregulares na área antral. Amostras de biópsias endoscópicas múltiplas tomadas com a ajuda de fórceps de biópsia jumbo foram enviadas para exame histopatológico, com diagnóstico provisório de adenocarcinoma. Seções de biópsias mostraram mucosa gástrica hiperplásica com aglomerados de células escuras na parte mais profunda do tecido altamente suspeito de adenocarcinoma / tumor neuroendócrino. Uma seção mais profunda mostrou proliferação de células em forma de fuso e epitelióides em feixes e aglomerados na lâmina própria profunda, em locais que se projetam para dentro das cavidades gástricas. As células em forma de fuso apresentavam núcleos alongados e sem ponta, enquanto as células epitelioides apresentavam abundante citoplasma eosinofílico com núcleo redondo a ovoide.(Tabela / Fig 5) e (Tabela / Fig 6) . Positividade para CD117 ajudou na confirmação do diagnóstico como GIST. O paciente foi operado. No pré-operatório, uma massa de 15 x 10 x 5cm foi removida e o diagnóstico de GIST foi confirmado por histopatologia e imunohistoquímica. A proliferação de células fusiformes foi localizada principalmente na submucosa, com evidências de infiltração da mucosa muscular, mucosa e muscular própria nos locais.
DiscussãoOs GISTs são neoplasias raras com uma incidência de 0,1-1% de todas as malignidades GI, com características histológicas, imunofenotípicas e moleculares únicas. O início da idade varia entre a 4ª e a 6ª década, sem predileção por sexo. A maioria dos GISTs é sintomática e pode apresentar sintomas gastrointestinais vagos, como foi visto nos dois casos acima. Dados epidemiológicos sobre a incidência e prevalência desses tumores não estão bem documentados devido à falta de critérios patológicos bem definidos para o diagnóstico e classificação desses tumores nas últimas décadas. A maioria desses tumores foi rotulada como tumores benignos ou estromais de potencial maligno incerto (STUMP), com aumento no tamanho do tumor e número de mitose.5 Embora o GIST benigno exceda o GIST maligno na proporção de 10: 1, o tumor maligno O potencial de tumores benignos varia de 3% a 38%.Extensa pesquisa Medline mostra que o diagnóstico pré-operatório de GIST é difícil, ea técnica mais precisa até o momento, tem sido guiada por ultra-som endoscópico FNAC 3, que não pôde ser feito nos casos acima, devido à indisponibilidade do equipamento. Apenas um relato descrevendo o diagnóstico pré-operatório por biópsia endoscópica foi documentado.4 Diagnósticos precisos de lesões sub-mucosas por biópsias endoscópicas geralmente são difíceis. Muitos métodos como o uso de fórceps de biópsia jumbo e a técnica de mordida mordida são usados para obter peças maiores e amostragem de áreas mais profundas. O advento da técnica de ressecção submucosa auxiliou ainda mais no diagnóstico e tratamento de lesões submucosas.6 Em um estudo recente, Cantor et al compararam o rendimento da biópsia de fórceps usando pinça de biópsia jumbo e técnica de mordida Bite-on com ressecção endoscópica submucosa,(7) Nos casos acima, o diagnóstico pré-operatório pode ser feito por biópsia endoscópica, apenas porque a mucosa foi infiltrada em ambos os casos. Relatos de remoção endoscópica de pequenos tumores submucosos e tratamento com o fármaco mesilato de imatinibe reforçam ainda mais a necessidade de diagnóstico pré-operatório correto. [6-9]

Em ambos os casos, o GIST submucoso estava simulando o adenocarcinoma endoscopicamente, devido à presença de proliferação irregular da mucosa sobre a massa tumoral. No entanto, no espécime de biópsia, a proliferação mesenquimal em nível mais profundo, com células fusiformes e células epitelióides em feixes e aglomerados, nos ajudou a chegar a um diagnóstico provisório de GIST, que foi confirmado por imunohistoquímica (CD 117 + ve). Com base em nosso diagnóstico, os tumores foram ressecados cirurgicamente em ambos os casos, e o diagnóstico foi confirmado posteriormente. A única desvantagem do diagnóstico pré-operatório pela biópsia endoscópica é que ela é insuficiente para graduar e predizer o comportamento do tumor. Entretanto, infiltração da lâmina própria, número de mitose e correlação de características histológicas com boa avaliação radiológica quanto ao tamanho podem ajudar.(1) No presente estudo, ambos os casos tiveram invasão da lâmina própria, e seu tamanho tumoral foi> 10 cm, indicando mau prognóstico apesar da ausência de alterações pleomórficas e número de mitoses estando na faixa de borderline (case1) e benigna (caso2) de acordo com Campbell et al.1 Newman et al propuseram a classificação dos GISTs com base no tipo de célula, pleomorfismo nuclear e figuras mitóticas. (10)

A partir dos relatos de casos e discussões acima, é óbvio que uma endoscopia adequada com biópsias maiores, que incluam elementos proliferativos mais profundos, pode ser útil no diagnóstico pré-operatório de GISTs submucosos. A proliferação mesenquimal em áreas mais profundas da biópsia endoscópica deve ser avaliada adequadamente, para evitar o diagnóstico errôneo
Mensagem chave1. GIST pode ser diagnosticada por biópsia endoscópica2. Biópsias maiores e mais profundas são úteis.3. A proliferação mesenquimal em áreas mais profundas da biópsia endoscópica deve ser avaliada adequadamente para evitar o diagnóstico errôneo do GIST como adenocarcinoma, devido a alterações regenerativas da mucosa sobrejacente, já que o GIST e o adenocarcinoma têm manejo e prognóstico diferentes.

Referências
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10.Newman PL, Walden C, Fletcher CDM - Tumor estromal gastrointestinal: correlação de imunofenótipo com características clínico-patológicas. J Pathol. 1991; 164: 107-117.

AbstratoEste estudo foi projetado para fornecer os dados clínicos e epidemiológicos sobre Doença Inflamatória Intestinal (DII) na província de Golestan (nordeste do Irã). Realizamos um estudo retrospectivo com relação a todos os pacientes com DII (casos patologicamente confirmados) durante 2001-2004. Oscasos registrados foram 108 [104 com colite ulcerativa (UC) e 4 com doença de Crohn (DC)]. Informações sobre idade, sexo, educação, extensão da colite, manifestações intestinais extras, o atraso entre o início da doença e o momento do diagnóstico final foram recrutados. Os dados foram analisados utilizando o software analítico SPSS-V12.

Houve uma ligeira predominância feminina em casos de UC. A maioria dos casos (83,3%) tinha alta escolaridade e 65,7% residia em áreas urbanas. Pacientes com US apresentaram principalmente diarréia, enquanto aqueles com DC queixaram-se de dor abdominal. A forma predominante de colite ulcerativa foi a colite do lado esquerdo, que afetou quase 35,4% dos pacientes. A forma mais extensa (pan-colite) esteve presente em 22,1%. A idade média foi significativamente diferente em relação aos sítios anatômicos; os pacientes com proctite eram mais jovens do que os outros grupos (p = 0,001). O tempo médio de latência entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo foi de 2,2 1,1 e 5 meses em UC e DC, respectivamente. Manifestações intestinais extras foram observadas em 10 pacientes.

Na província do Golestan, o IBD é predominante no sexo feminino, e sua forma mais grave é maior do que a documentada em estudos europeus.

Palavras-chave
IBD, colite ulcerativa (UC), doença de Crohn (CD), Irã
Como citar este artigo:
SEMNANI SH, AZARHOUSH R, ABDOLAHI N, BESHARAT S, ROSHANDEL GH, JABBARI A, e outros .. DOENÇA INFLAMATÓRIA BOLHAR (IBD) NO NORDESTE DO IRÃO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2008 abril [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 731-735. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=April&volume=2&issue=2&page=731-735&id=238
IntroduçãoA Doença Inflamatória Intestinal (DII) é uma doença crônica com etiologia desconhecida (1) . Variações geográficas na incidência de DII podem ajudar a identificar fatores etiológicos (2) . As duas entidades mais comuns do IBD, a Colite Ulcerativa (UC) e a Doença de Crohn (DC) são mais comuns em países desenvolvidos do que em países em desenvolvimento (1) . Numerosos estudos na Europa e na América do Norte forneceram uma riqueza de informações sobre as características epidemiológicas e clínicas do DII (3). Em contraste, há poucos dados na literatura, descrevendo o padrão da doença na Ásia. No Irã, tem havido estudos sobre DII que são em grande parte atribuídos à falta de um sistema de registro nacional, bem como às crenças tradicionais sobre a raridade do DII [4-9]. Por outro lado, como a província de Golestan é uma região de diferentes etnias, e não há relatos de DII, procuramos definir as características demográficas e características clínicas em pacientes com DII que foram encaminhados ao centro de endoscopia da província de Golestan durante 2001. -2004


Material e métodosDados de todos os pacientes com DII (diagnóstico confirmado por colonoscopia) de 2001 até 2004, que foram encaminhados para a clínica gastrointestinal (na cidade de Gonbad e Gorgan, as duas maiores cidades da província) na província de Golestan, foram incluídos no estudo. O diagnóstico de DII baseou-se no curso clínico típico da doença e no exame endoscópico, com confirmação histológica de UC ou DC. Pacientes com colite indiferenciada foram excluídos. As características clínicas na apresentação inicial foram obtidas pela revisão de seus prontuários. Relatórios endoscópicos e patológicos foram revisados também. A colite ulcerativa foi categorizada pela extensão da doença, que foi definida macroscopicamente pelo limite proximal da inflamação na colonoscopia e foi dividida nas quatro categorias seguintes:1. Proctite: Inflamação confinada apenas ao reto2. Colite retossigmóide: Inflamação envolvendo reto e cólon sigmóide
3. Colite do lado esquerdo: Inflamação que se estende do reto à flexura esplênica
4. Pancolite: Inflamação proximal à flexura esplênica.
Dados sobre idade, sexo, escolaridade, tabagismo, local de residência, tipo de doença, tempo de latência entre o início das queixas e diagnóstico definitivo foram obtidos dos prontuários e, no caso de dados incompletos, foram utilizados telefonemas. Os valores medidos foram mostrados como média SD. Testes não paramétricos kraskull-wallis e qui-quadrado ou exato de Fisher foram usados para analisar os dados. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.


ResultadosDurante o período de estudo, 108 pacientes com DII (idade média de 37,7 e 15,1 anos) foram registrados. Entre esses casos, 104 (97,3%) foram diagnosticados como colite ulcerativa e apenas 4 (3,7%) foram diagnosticados como DC. Portanto, a razão UC / CD foi 26/1. Os pacientes com DC eram mais jovens no momento do diagnóstico (32,7 3,8 vs. 37,8 15,1; variação de 12 a 77 anos), e predominância feminina discreta em ambos os tipos de doença (relação feminino / masculino foi de 1,2 / 1 na UC e 3 / 1 em CD). A maioria dos sujeitos vivia em áreas urbanas (65,4% e 75% para pacientes com UC e DC, respectivamente).Enquanto isso, 83,3% dos casos com DII foram altamente qualificados. Entre os homens, 30 casos com UC e 1 com DC eram fumantes. Os dados do ano de embalagem não estavam disponíveis. A principal queixa principal foi diarréia na UC e dor abdominal em pacientes com DC. Não houve diferenças significativas na idade de diagnóstico entre homens e mulheres (37,8 15,3 vs. 37,5 15,1 anos, p = 0,93).

O histograma de idade dos pacientes mostrou um pico entre 25 e 35 anos de idade (Tabela / Fig. 1) . A idade de início da doença foi associada à extensão da colite. A maior proporção de proctite foi encontrada em pacientes com menos de 30 anos de idade (68,8%).

A forma predominante de colite ulcerativa foi a colite do lado esquerdo, que afetou 35,6% (n = 37) dos pacientes estudados. A forma mais extensa (pan-colite) esteve presente em 22,1% dos pacientes. (n = 23). A extensão da UC foi dependente da idade, e a idade média dos pacientes com pan-colite foi 36,6 14,9, a dos pacientes com colite do lado esquerdo foi 42,3 15,3 e a dos pacientes com proctite foi 28,2 14,3 anos (p = 0,01). Não houve diferenças significativas relacionadas à extensão da UC em relação ao sexo, local de residência e tabagismo (Tabela / Fig. 2). O tempo médio entre o início das queixas e o diagnóstico definitivo foi de 2,2 1,4 meses para a UC e 5 meses para a DC. Manifestações intestinais extras foram observadas em 10 pacientes (9,25%) da seguinte forma: fígado gordo em 5 pacientes, colangite esclerosante primária em 4 pacientes, artrite em 3 e pioderma gangrenoso em um. A média de idade desses pacientes foi de 36,8 e 9,8 anos e 60% deles eram do sexo feminino.
DiscussãoA primeira observação imediata demonstrou que a prevalência de casos de DII é alta na província de Golestan. Estudos anteriores de dois hospitais em Teerã (1992-2002) registraram 401 pacientes com UC, e 47 com DC ao longo de 10 anos (9) . Esses pacientes eram da capital do Irã (Teerã); mas neste estudo, os dados são originários de uma pequena região do Irã que tem uma população de cerca de 1,5 milhão de habitantes. Portanto; o relato de 108 pacientes durante 3 anos desta pequena região é perceptível. Melhores técnicas de diagnóstico, acesso a serviços de saúde e maior conscientização dos profissionais de saúde contribuíram, sem dúvida, para essa diferença.No entanto, isso só pode explicar parte do aumento, e acredita-se amplamente que um estilo de vida ocidentalizado, incluindo hábitos alimentares e crescente urbanização e industrialização, também pode ter surtido efeito. Demonstramos a predominância de DII na população urbana e em pacientes com alta escolaridade. Talvez a taxa de detecção de DII seja menor naqueles que vivem em áreas rurais e com níveis educacionais mais baixos.

Acredita-se que a hipótese da higiene seja um contribuinte significativo para a crescente incidência de doença inflamatória intestinal (DII) em todo o mundo, embora a evidência de fatores específicos que fundamentam a hipótese da higiene na DII não seja clara. Essa hipótese vem de observações de que o aumento na incidência de DII, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, coincidiu com melhorias na higiene ao longo do século XX. Essas melhorias na higiene incluem o acesso a água limpa, uma torneira de água quente, um tamanho menor de família e, portanto, menos apinhamento, alimentos não contaminados e produtos de higiene, como creme dental (10) .

A UC é decisivamente mais comum que o CD (proporção 26/1). Da mesma forma, na maioria dos países europeus e asiáticos, a UC é mais comum, com algumas exceções no Reino Unido, França e Alemanha.(3) , [11-13].

Como nossos resultados mostraram, o diagnóstico de DII pode ser feito em qualquer idade, mas a DC é mais frequente em pacientes mais jovens do que na UC. Esses achados são semelhantes aos estudos europeus (3) , (9) , [14-15]. Ao contrário de outros países asiáticos, e estudos realizados por Malekzadeh et al. e Aghazadeh et al (8) , (9) , [11-12], o presente estudo mostrou um segundo pico menor entre os pacientes mais velhos, que deve ser considerado como um sinal de alarme para os médicos mencionarem sintomas desses grupos.

A idade média dos pacientes com proctite foi significativamente menor do que nos outros grupos. Nenhum outro estudo mostrou isso como um achado importante.
Dados em extensão anatômica não podem ser facilmente comparados, principalmente devido a variações na terminologia, enquanto nossos dados sobre a extensão da colite estão de acordo com muitos outros estudos, exceto pela forma grave que é maior do que outros estudos iranianos (5) , (9 ) , (16) .

Após a determinação do padrão clínico da DII, encontramos um leve predomínio no sexo feminino, o que já havia sido demonstrado em alguns estudos anteriores e não foi demonstrado em alguns outros (13) , (17) - (20) . Talvez a maior sensibilidade e / ou estresses / alterações hormonais possam explicar essa predominância, até certo ponto. Para conhecer a etiologia, estudos complementares são sugeridos.

É relatado que os não fumantes têm um risco maior de desenvolver UC. Em contraste, o tabagismo é conhecido como um fator de risco para DC (21) , (22) . Os dados presentes não podem suportar esta hipótese; porque não sabemos a prevalência exata do tabagismo na população normal.

Descobrimos que 9,8% dos pacientes com DII tiveram mais de uma manifestação intestinal extra. Este percentual foi de 41,4% no relatório de Aghazadeh, 34,7% na população indiana, 24,1% no Kore
ReconhecimentoOs autores agradecem ao Dr.Abbasali Keshtkar (MD, PhD) pela sua gentil revisão do manuscrito e a Sanaz Ghayour Bostan Abad (MD) pela coleta de dados.Referências1.Sandler RS. Epidemiologia da Doença Inflamatória Intestinal. Em: Doença Inflamatória Intestinal. Targan, SR e F.Shanahan (Eds). De banco para cabeceira. Baltimore: Willams e Wilkins 1994, pp: 5-32.2.Shivananda S, LennardJonse J, R. Logan, et al. Incidência de doença inflamatória intestinal em toda a Europa: existe uma diferença entre o norte e o sul? Resultados do estudo colaborativo europeu sobre doença inflamatória intestinal (EC-IBD). Gut 1996, 39: 690-697.3.Loftus EV Jr, MD de Silverstein, Sandborn WJ, Tremaine WJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR. Colite ulcerativa no Condado de Olmsted, Minnesota, 1940-1993: incidência, prevalência e sobrevivência. Gut 2000, 46: 336-343.4.Yoshida Y, Murata Y. Doença inflamatória intestinal no Japão: estudos de epidemiologia e etiopatogenia. Med. Clin. Am Norte. 1990, 74: 67-90.5.Yang SK, Hong WS, YI Min, et al .. Incidência e prevalência de colite ulcerativa no distrito Songpa-Kangdong, Seul, Coréia, 1986-1997. J. Gastroenterol. Hepatol 2000, 15: 1037-1042.6.Mir-Madjlessi SH, Forouzandeh, Ghadimi R. Colite ulcerativa no Irã: uma revisão de 112 casos. Sou . J. Gastroenterol 1985, 80: 862-866.7.Feshareki R, Soleimani H. Doença de Crohn em Isfahan; relatório de um caso. Pahlavi Med. J. 1967,7: 565-575.8.Malekzadeh R. A colite ulcerativa no sul do Irã: uma revisão de 64 casos. Irn. Med .Sci. 1985, 13: 54-59.9.Aghazadeh R, Bahari Z, Amin A, G. Ghahghaie, Firouzi F. Doenças Inflamatórias Intestinais no Irã: Uma revisão de 457 casos. J. Gastroenterol Hepatol. 2005, 20: 1691 - 1695.10.Koloski NA, Bret L, Radford-Smith G. Hipótese da higiene na doença intestinal inflamatória: uma revisão crítica da literatura. Mundo J Gastroenterol 2008; 14 (2): 165-173.11.Daiss W, Scheurlen M, Malchow H. Epidemiologia da doença inflamatória intestinal no município de Tübingen (oeste da Alemanha). Scand J. Gastroenterol 1989, 170: 39-43.12.Gower –Rousseau C, Salomez JL, Dupas JL, Marti R, Nuttens MC, Votte A, Lemahieu M, Lemaire B, Colombel JF, Cortot A. Incidence of inflammato

Endereço para correspondência :
Dr. PV Kishore MD (Pneumologia), Professor Associado do Departamento de Medicina, Hospital Manipal de Ensino / Faculdade Manipal de Ciências Médicas, Pokhara, Nepal.AbstratoAntecedentes: Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) são comuns no Nepal. Os medicamentos inalados formam a base do manejo dessas doenças. Inaladores de dose medida (IDM) são um modo comum de administrar medicamentos inalatórios e, portanto, o conhecimento dos profissionais de saúde sobre os IDCs é a base para educar os pacientes sobre o uso correto dos IDCs.Objetivos: Estudar o uso correto de IDs pelos médicos, enfermeiros, farmacêuticos e médicos internos, e avaliar o impacto de uma intervenção educativa sobre o uso.Métodos:Um estudo prospectivo e intervencionista foi realizado no Hospital Manipal de Ensino, Pokhara, Nepal. Os sujeitos foram solicitados a demonstrar a técnica usando um inalador de placebo, e os passos foram classificados de acordo com os critérios do National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). A intervenção foi feita demonstrando o uso correto do MDI com a ajuda de inaladores de placebo e um folheto informativo. A resposta pós-intervenção foi analisada usando testes estatísticos apropriados.
Resultados:No total, 143 profissionais de saúde (53,8% do sexo masculino, 46,1% do sexo feminino) foram estudados antes da intervenção e 101 (41,5% do sexo masculino, 58,4% feminino) na fase pós-intervenção. A média geral ± SD obtida pelos profissionais foi de 4,44 ± 2,07 (pré-intervenção) e 7,68 ± 1,74 (pós-intervenção). (P <0,001, valor de Z - 10,020, teste de Mann Whitney). Quanto aos escores individuais das diferentes categorias de profissionais de saúde, os escores dos enfermeiros foram 3,99 pré-intervenção e 8,14 pós-intervenção, para os médicos 5,96 e 7,18, para os farmacêuticos 5,8 e 7,1 e para os internos foi 4,72 e 7,12. Nenhum dos profissionais pôde inicialmente demonstrar todos os dez passos envolvidos no uso correto do MDI. Após a intervenção, um médico, quatro médicos internos,
Conclusão: O uso de MDI entre os profissionais de saúde foi ruim antes da intervenção. A intervenção foi substancialmente eficaz na melhoria da técnica.
Palavras-chave
Médicos, Educação, Intervenção, Inaladores de Dosagem Medida, Enfermeiros, Farmacêuticos
Como citar este artigo:
KISHORE PV, PALAIAN, ALAM K, SHANKAR PR, BAJRACHARA B, DEN ENDE JV. USO CORRETO DE UM INALADOR DE DOSE MEDIDA: UMA PROSPECTIVA ESTUDO INTERVENCIONAL ENTRE PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM UM HOSPITAL DE ENSINO NEPALÊS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2008 abril [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 720-725. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=April&volume=2&issue=2&page=720-725&id=224
IntroduçãoDoenças respiratórias como a asma (1) e a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) (2) são uma causa comum de morbimortalidade em todo o mundo. No Nepal, uma combinação de asma e bronquite constitui uma das principais causas de mortalidade (3) . Broncodilatadores e agentes anti-inflamatórios são importantes para o tratamento dessas doenças. Na administração sistêmica, esses agentes produzem efeitos colaterais consideráveis. Para superar esse problema e ter um início de ação mais rápido e melhor eficácia, os medicamentos inalatórios são preferidos (4) . No entanto, a falha do tratamento ainda é um problema comum para essas doenças (5). Uma das razões para isso é o uso incorreto de inaladores de dose medida (IDM), o método mais comum de administração de medicamentos inalatórios (6) . Foi demonstrado que ocorre aproximadamente em 75% dos pacientes usando MDIs. 1

Para melhorar o uso do MDI, os profissionais de saúde devem ensinar os pacientes a usar corretamente os IDMs. Dois estudos do Nepal demonstraram a utilidade do aconselhamento de farmacêuticos no uso de MDIs (7) , (8) . Para ensinar corretamente o uso do MDI, os profissionais de saúde, como médicos, farmacêuticos e enfermeiros, devem ter conhecimento adequado sobre o uso de IDs (9) . Estudos de diferentes países demonstraram pouco conhecimento entre esses profissionais em relação ao uso de MDI (10) ,(11) , (12) . O conhecimento deficiente entre os profissionais de saúde pode levar a uma informação incompleta e imprópria sobre os pacientes. Estudos têm recomendado programas de treinamento para profissionais de saúde, a fim de melhorar o conhecimento sobre o uso correto de inaladores (10) , (13) , (14) . Este tipo de estudos está faltando no Nepal.

Além disso, no Nepal, uma grande proporção da população de pacientes é analfabeta e, portanto, o papel dos profissionais de saúde na educação dos pacientes é muito importante. Os médicos do nosso hospital educam os pacientes quanto ao uso correto de MDIs enquanto os prescrevem aos pacientes ambulatoriais. Os enfermeiros ensinam o ambulatório, bem como os pacientes hospitalizados sobre o uso de MDI. Os farmacêuticos do nosso hospital aconselham os pacientes sobre o uso adequado de inaladores no Centro de Aconselhamento de Medicamentos (CCM) localizado ao lado de nossa farmácia ambulatorial (15) . Antes de educar os pacientes, os profissionais de saúde precisam ter um conhecimento adequado sobre o uso correto dos inaladores.

Assim, no Hospital Manipal de Ensino, um centro terciário de 700 leitos, médicos, enfermeiros e farmacêuticos estão envolvidos no ensino aos pacientes sobre o uso correto dos inaladores. No entanto, seu nível de conhecimento sobre o uso correto de inaladores não é conhecido. Assim, o presente estudo foi realizado.

Objetivos:
O presente estudo foi realizado com os seguintes objetivos.

1. Estudar a proficiência do uso adequado do MDI demonstrado pelos médicos, enfermeiros, farmacêuticos e médicos internos.
2. Avaliar o impacto de uma intervenção educacional na melhoria do uso de MDI, se houver.
Material e métodosLocal do estudo: Manipal Teaching Hospital, Pokhara, Nepal, um hospital de ensino terciário com 700 leitos.Tipo de estudo: Estudo prospectivo, intervencionista

Período de estudo: O estudo foi realizado em três fases, a fase pré intervencional, intervencional e pós-intervencionista, com um intervalo de uma semana entre as fases.

Critérios de inclusão: médicos (apenas quem prescreve MDIs), enfermeiros e farmacêuticos foram incluídos no estudo.

Ferramenta de estudo: Um “gráfico de avaliação de uso de MDI” foi preparado de acordo com os critérios do National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) (16)e foi usado no estudo. Para cada etapa corretamente realizada, uma pontuação de '1' foi dada, e para cada etapa incorreta, uma pontuação de '0' foi dada. O gráfico de pontuação utilizado está listado no Apêndice 1.

Modalidade operacional:O estudo teve três fases, a fase pré intervencional, intervencional e pós intervencionista. Os profissionais de saúde foram solicitados, após obter o consentimento verbal, a demonstrar o uso do inalador placebo, e as etapas foram classificadas de acordo com os critérios da NAEPP. Após a avaliação, os profissionais de saúde foram educados sobre o uso adequado do MDI. A intervenção educativa foi realizada para médicos, enfermeiros e farmacêuticos separadamente. Os médicos e internos médicos foram contatados individualmente, os enfermeiros foram treinados em pequenos grupos e os farmacêuticos foram educados durante o Continuing Pharmacy Education (CPE), que é realizado pelos membros do Centro de Informação sobre Medicamentos (DIC) do nosso hospital quinzenalmente. Todos os profissionais de saúde também receberam folhetos informativos que descreviam os dez passos envolvidos no uso correto dos IDCs. Após a intervenção, a técnica de uso do MDI foi estudada após um período de uma semana.

Métodos estatísticos: Utilizou-se o teste de Mann Whitney para comparar a melhora geral nos escores dos profissionais de saúde, se houver, após a intervenção (P <0,05). Para a análise, utilizamos a planilha do Microsoft Excel e o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 9.5.
ResultadosDistribuição etária: Os detalhes sobre a distribuição demográfica dos profissionais de saúde estão listados na (Tabela / Fig. 1) .O conhecimento geral sobre o uso correto dos IDCs: A porcentagem dos profissionais que demonstram cada etapa do uso do MDI corretamente foi identificada e os detalhes estão listados na (Tabela / Figura 2) .

Avaliação do impacto da intervenção: O impacto do programa de intervenção foi avaliado e os escores obtidos pelos profissionais de saúde foram comparados. A média global  escore SD obtido pelos profissionais foi de 4,44 ± 2,07 (pré-intervenção) e 7,68 ± 1,74 (pós-intervenção).

Distribuição da pontuação com base em sua profissão:A pontuação média obtida pelos profissionais foi calculada de acordo com sua profissão. Os escores pré-intervenção e pós-intervenção entre os enfermeiros foram de 3,99 e 8,14, para os médicos foi de 5,96 e 7,18, para os farmacêuticos foi de 5,8 e 7,1, e para os internos foi de 4,72 e 7,12 respectivamente.

Distribuição do escore baseado na idade dos profissionais: os escores obtidos pelos profissionais foram agrupados, com base em sua idade. O escore médio obtido durante pré-intervenção e pós-intervenção pelos profissionais na faixa etária de 11-20 anos foi de 3,07 e 8,38, seguido de 4,5 e 7,62 para a faixa etária de 21 a 30 anos, 6,1 e 7,8 para a faixa etária de 31 a 31 anos. 40 anos e, por último, 2 e 0 para a faixa etária 41 e acima.

Distribuição da pontuação com base no tempo de serviço:A pontuação média obtida pelos profissionais foi agrupada com base no tempo de serviço. Os detalhes estão listados na (Tabela / Fig. 3)

Número de profissionais que demonstraram todas as etapas corretamente: Nenhum dos profissionais em nosso estudo pôde demonstrar todos os dez passos envolvidos no uso correto do MDI durante o período pré-intervenção. Após a intervenção, 1 médico, 4 estagiários e 8 enfermeiros demonstraram todas as etapas corretamente.


DiscussãoO presente estudo identificou melhora substancial na técnica de uso de inalador pelos profissionais de saúde do hospital após a intervenção.A não adesão à farmacoterapia é um motivo comum para falha terapêutica (17) . Estudos identificaram que até 10% das internações hospitalares e mais de 20% das internações em instituições de repouso podem ser atribuídas à não conformidade (18) , (19) . No Nepal, doenças respiratórias como asma e DPOC são altamente prevalentes (8). A não conformidade e falha no tratamento dessas doenças podem surgir devido ao uso inadequado de MDIs. No Nepal, os fabricantes locais não fabricam MDIs e, portanto, Folhetos Informativos do Paciente (PILs) no idioma nativo para os pacientes, não estão disponíveis.

O presente estudo identificou que os profissionais de saúde tinham um conhecimento deficiente sobre o uso correto de MDIs. Foi surpreendente saber que nenhum dos profissionais de saúde poderia demonstrar o uso adequado de MDIs. Em um estudo do Irã, que incluiu médicos e enfermeiros, apenas 6,93% demonstraram os MDIs corretamente (13) . Em outro estudo de Omã, 15% dos entrevistados realizaram todas as etapas corretamente (14). Nosso estudo, portanto, registrou uma compreensão muito pobre dos profissionais de saúde em relação ao uso de MDI. Não conseguimos identificar o motivo por trás de tal descoberta. O ônus das doenças respiratórias é tão alto em nossa região que o uso do MDI é inevitável. Em tal circunstância, a má compreensão dos profissionais de saúde em relação ao uso do MDI pode ser perigosa. No entanto, alguns dos profissionais de saúde poderiam demonstrar as etapas corretas do uso de MDI. Um estudo da Turquia, realizado entre enfermeiros, demonstrou uma melhora significativa no uso de MDI após um programa de treinamento (20). Os autores também sugeriram um programa de treinamento para enfermeiros e recomendaram programas repetidos para melhores resultados. As conclusões do nosso estudo também recomendam programas de treinamento para que os profissionais melhorem seus conhecimentos. Esse treinamento também precisa estar ligado a intervenções gerenciais.

O passo mais difícil identificado pelos profissionais foi o “passo 5”, que incluiu “Comece a respirar lenta e profundamente”. Este passo é muito essencial para que a medicação possa chegar ao trato respiratório. Se uma pessoa não inala, a medicação pode se depositar na cavidade oral e pode levar ao desperdício da droga. Este passo também pode ser difícil para o paciente. O estudo da Turquia relatou o passo mais indevidamente realizado para "manter a respiração por 10 segundos" (10). Assim, os passos difíceis observados pela população podem variar de lugar para lugar. Em geral, as etapas que exigem coordenação mão-a-boca (etapas 5-7) podem ser desafiadoras. Em tais casos, um espaçador pode ser benéfico e pode resolver o problema de coordenação em maior medida (20) . No entanto, em um país pobre como o Nepal, deve-se comunicar aos pacientes, o fator custo antes de prescrever um espaçador.

Em nosso estudo, descobrimos que, em geral, os enfermeiros tinham uma pontuação baixa antes da intervenção. O conhecimento das enfermeiras a este respeito é muito vital, pois ensinam os pacientes sobre o uso de MDI quando os pacientes são admitidos no hospital. No entanto, a melhora global no escore foi maior nos enfermeiros do que em todos os demais profissionais.

Para os pacientes ambulatoriais usando MDIs, o papel dos farmacêuticos é muito essencial. Os farmacêuticos do MCC do nosso hospital fornecem aconselhamento aos pacientes sobre o uso apropriado do MDI. Em uma avaliação preliminar realizada em nosso CCM, a asma ou a DPOC foi o diagnóstico presumido mais comum entre os pacientes que visitaram o centro, e os IDCs foram os mais utilizados para aconselhamento (19) . Conhecimento inadequado de t
ConclusãoO presente estudo identificou pouca compreensão entre os profissionais de saúde sobre o uso correto dos inaladores. Também foi surpreendente saber que mesmo os farmacêuticos que fornecem aconselhamento aos pacientes não foram capazes de demonstrar as diferentes etapas do uso do MDI corretamente. Embora a intervenção tenha sido bem sucedida em aumentar o conhecimento dos profissionais de saúde, há espaço para mais melhorias. Seria benéfico ter um programa educacional periódico para os profissionais de saúde sobre o uso de MDI.Referências1.1. Gibbs KP, Small M. Asma In: Walker R, Edwards C 'editores'. Farmácia Clínica e Terapêutica. 3ª edição. Filadélfia: Churchill Livingstone; 2003; 375- 952.Gibbs KP, Small M. Doença pulmonar obstrutiva crônica. Em: Walker R, Edwards C 'editores'. Farmácia Clínica e Terapêutica. 3ª edição. Filadélfia: Churchill Livingstone; 2003; 397-411.3.Sharma GK. Principais causas de mortalidade por doenças e lesões no Nepal: um relatório do inquérito por amostragem do censo nacional. J Inst Med 2006; 28: 7-11.4.Dor MCF. Entregando terapia de asma inalada. Aust prescr 2003; 25: 5-7.5.Ellis ME, amigo JA. Quão bem os pacientes da clínica de asma entendem sua asma? Br J Dis Chest 1985; 79: 43-8.6.Hilton S. Uma auditoria da técnica inalatória em pacientes com asma de 34 médicos generalistas. Br J Gen Pr 1990 40: 505-6.7.Bista D, Subish P, D Upadhyay, Setty M, Mishra P. Impacto da intervenção educativa em Técnicas Inaller. 56º Congresso Farmacêutico Indiano, 3-5 de dezembro de 2004, Science City Convention Center, Kolkota, Índia.8.Ansar M, BS Rao, Koju R, Shakya R, Impacto da intervenção farmacêutica na técnica de inalação. Revista Kathmandu University of Science, Engenharia e Tecnologia 2005; 1: 1-10.9.Lee-Wong M, Maya PH. Resultados de um programa para melhorar o uso de inaladores de dose medida e espaçadores por funcionários da casa. Post Grad Med J 2003; 79: 221-5.10.Yilmaz A, Bayramgurler B, Akkaya E. Avaliação das técnicas de uso dos dispositivos inalatórios e os efeitos do treinamento em Enfermeiros. Revista Respiratória Turca 2001; 2: 16-9.11.Hanania NA, Wittman R, Kesten S, Chapman KR. Conhecimento do pessoal médico e capacidade de usar dispositivos de inalação. Inaladores de dose medida, câmaras de espaçamento e inaladores de pó seco acionados pela respiração. Peito 1994; 105: 111-6.12.Kelling JS, Strohl KP, Smith RL, Altose MD. Conhecimento do médico no uso de nebulizadores canister. Peito 1983; 83: 612-4.13.

SHANKAR PR. A ARTE DA MEDICINA POR KEVIN J SODEN MD: UMA PERSPECTIVA PESSOAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 2: 909-912. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=June&volume=2&issue=3&page=909-912&id=255
Estou muito interessado nas humanidades médicas e na arte da medicina. Sou da opinião de que a "arte da medicina" foi espremida pela ciência da medicina. Podemos estar produzindo médicos tecnicamente competentes, mas ao custo de sua humanidade inata. Eu conduzi um curso de humanidades médicas voluntárias (MH) para estudantes de medicina e professores interessados na Faculdade Manipal de Ciências Médicas, Pokhara, Nepal. Atualmente, estou conduzindo um módulo MH para membros do corpo docente e oficiais médicos e odontológicos na Faculdade de Medicina KIST, em Lalitpur. Com este pano de fundo, eu realmente gostei de ler o livro do Dr. Soden.
O autor encontrou uma maneira muito inovadora de tornar o livro interessante e emocionante para os leitores. Ele criou um personagem que ele chama de "o aluno", a quem ele orienta através de várias experiências durante a faculdade de medicina. O primeiro capítulo começa com 'o aluno' se machucando em um jogo de basquete e visitando a sala de emergência (ER) para tratamento. Os pacientes no pronto-socorro estavam comentando sobre a maneira um tanto brusca em que os médicos lidam com pacientes hoje em dia, e a falta de cortesia e gentileza comuns no relacionamento. Uma afirmação importante é que "a história, sozinha, foi responsável pelo diagnóstico correto quase 70% do tempo". A anamnese é uma parte vital do exame, e deve ser enfatizada mais na escola de medicina.

O capítulo "Começando a arte da medicina e encontrando o seu sonho" introduz "o aluno" em seu orientador, que serviria como seu mentor para aprender a arte da medicina. O aluno planeja ser um radiologista intervencionista, e era da opinião de que a arte da medicina era um desperdício de tempo e era muito delicada. O layout da sala do consultor é diferente e serve para reduzir as barreiras à comunicação médico-paciente ou mentor-mentoreado. O papel das organizações de cuidados gerenciados (MCOs) e seu efeito na relação médico-paciente é um tema recorrente ao longo do livro. A internet também teve um tremendo efeito na comunicação médico-paciente. Estudantes de medicina e médicos são muito respeitados pela sociedade, e ter muitas responsabilidades impostas a eles numa idade em que ainda são emocionalmente imaturos. Em nossa parte do mundo, os estudantes podem ingressar nas clínicas aos dezoito ou dezenove anos e, nessa idade relativamente jovem, eles carregam muitas expectativas em seus ombros.

O segundo capítulo é principalmente sobre comunicação. Temos usado pacientes padronizados para treinamento de habilidades de comunicação na Faculdade Manipal de Ciências Médicas, Pokhara, Nepal, e planejamos fazer o mesmo no KIST Medical College. Pacientes padronizados oferecem várias vantagens e vários desafios. De nossa parte, o ensino ocorre em inglês, excluindo assim um número de pacientes padronizados das decisões e envolvimento em seu tratamento. Os Estados Unidos (EUA) são uma sociedade igualitária e foi interessante saber que os pacientes participam ativamente na educação dos alunos. Em um pronto-socorro (pronto-socorro), o encontro entre um paciente e um profissional de saúde pode ser uma questão única, e nunca pode ser repetido, enquanto no caso do médico de família, encontros repetidos levam a um relacionamento muito próximo e pessoal. , e o médico pode ser considerado quase como um membro da família. Devido a esse relacionamento próximo e pessoal, mesmo em uma sociedade altamente litigiosa, como os EUA, os médicos de família são processados com menos frequência, em comparação com outras especialidades.

Ouvir é a chave para a cura, e o médico pode curar às vezes, mas deve confortar sempre. Este é o tema do terceiro capítulo. As várias barreiras à "escuta efetiva" foram claramente cobertas pelo autor. "A mente pode absorver apenas aquilo que o asno pode suportar", é um verdadeiro aforismo. Lugares ruins em salas de aula, departamentos de pacientes (OPDs) e salas de seminários podem ser uma barreira para a escuta efetiva. Linguagem corporal e expressões faciais são consideradas

Endereço para correspondência :
P. Subish M.Pharm, Professor Assistente, Departamento de Farmácia Hospitalar e Clínica / Farmacologia, Hospital Manipal de Ensino / Faculdade Manipal de Ciências Médicas, Pokhara, Nepal. Telefone: +977 61 526416 Extensão: 130/221, E-mail: subishpalaian@yahoo.co.in
Como citar este artigo:
SUBISH P, MOHAMED IZHAM MI, MISHRA P. DESENVOLVER UM PROGRAMA DE FARMACOVIGILÂNCIA BASEADA NA COMUNIDADE NO NEPAL OCIDENTAL: UMA INICIATIVA SIGNIFICATIVA PARA GARANTIR A SEGURANÇA DOS MEDICAMENTOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 2: 905-906. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=June&volume=2&issue=3&page=905-906&id=262
No ano de 2004, as atividades de farmacovigilância foram iniciadas no Nepal. O Departamento de Administração de Medicamentos (DDA), a autoridade regulatória nacional de medicamentos do Nepal, atua como centro nacional de monitoramento de reações adversas a medicamentos (ADR) e centros regionais operam em ligação com o DDA. Durante esse período, apenas um centro no Nepal está ativamente envolvido no monitoramento de RAMs. Este centro está localizado no Hospital de Ensino Manipal (MTH), Pokhara, um hospital de ensino terciário de 700 leitos. Este centro tomou a iniciativa de estabelecer as atividades de Farmacovigilância no Nepal. Desde o início (setembro de 2004), o centro recebeu quase 300 relatórios de ADR dos vários departamentos do hospital. O centro analisou os vários medicamentos que causam as RAMs, a sua causalidade, gravidade, impacto económico, etc. No ano de 2005,
O atual sistema de monitoramento de RAMs na região oeste do Nepal é benéfico apenas no relato das RAMs que ocorrem na instalação hospitalar. Este sistema não inclui ADRs que ocorrem com medicamentos de balcão (OTC) e em pacientes ambulatoriais. Por isso, foi decidido pelo centro regional de Farmacovigilância Ocidental para estender o relatório de RAM para o setor comunitário. O principal objetivo deste programa é relatar e monitorar ADRs que ocorrem no nível da comunidade por meio de farmacêuticos comunitários. Em um país como o Nepal, em muitos casos, os farmacêuticos comunitários são o primeiro ponto de contato para os pacientes com doenças menores e os medicamentos são dispensados sem que o paciente tenha uma receita válida. Portanto, decidiu-se envolver os farmacêuticos comunitários como os principais profissionais no relato das RAMs.

Para começar, o centro projetou, testou em campo e validou um questionário de Conhecimento, Atitude e Prática (KAP). O KAP da linha de base dos farmacêuticos comunitários na região ocidental do Nepal (aproximadamente 200) será realizado e os farmacêuticos com uma boa pontuação no KAP serão identificados e treinados. O treinamento será fornecido pelos farmacêuticos e especialistas envolvidos no monitoramento de RAMs no país. Depois de obter treinamento adequado, os farmacêuticos comunitários serão solicitados a relatar as suspeitas de RAMs. Ao relatar as RAMs, o farmacêutico do centro de Farmacovigilância analisará as reações adversas por causa de sua causalidade, gravidade e evitabilidade. Os relatórios de ADRs serão reportados ao centro de Monitoramento de Uppsala, o centro de monitoramento de medicamentos da OMS, Uppsala, Suécia, através do programa 'Vigiflow online'.

ReconhecimentoOs autores agradecem ao Dr. Beverley Snell, Centro de Saúde Internacional, e ao Instituto Macfarlane Burnet de Pesquisa Médica e Saúde Pública, Austrália, pela revisão da versão inicial do manuscrito e pela adição de comentários. Os autores também reconhecem o Health Action International Asia Pacific (HAIAP) por estender o apoio ao financiamento deste projeto. 

Kumar S. RETINOPATIA DE PURTSCHER APÓS TRAUMATISMO FACIAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 2: 899-900. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=June&volume=2&issue=3&page=899-900&id=270
Prezado Senhor,
a retinopatia de Purtscher (RP) é uma vasculopatia retiniana que apresenta um déficit visual, após traumatismos no tórax ou fraturas ósseas. Relato de um caso de RP unilateral após lesão do tecido mole do rosto.

Um homem de 30 anos queixou-se de visão turva no olho esquerdo, um dia depois de uma lesão no trânsito. Ele tinha escoriações profundas no rosto, juntamente com olhos negros bilaterais e dor no cotovelo esquerdo. O crânio, o tórax e o braço do raio X excluíram qualquer lesão óssea. Ele não sofreu nenhum trauma sistêmico. Sua história médica pregressa não era digna de nota. Sua melhor acuidade visual corrigida foi 6/6 e 6/12 nos olhos direito e esquerdo, respectivamente. Suas pupilas eram reativas, sem um defeito pupilar aferente. O exame com lâmpada de fenda não foi digno de nota, exceto para a hemorragia subconjuntival bilateral. A fundoscopia dilatada revelou manchas peripapilares de algodão e hemorragias retinianas superficiais, juntamente com edema macular no olho esquerdo, (Tabela / Fig. 1), enquanto o olho direito estava dentro dos limites normais.

Um diagnóstico clínico de RP unilateral foi feito. Não houve evidência clínica de síndrome de embolia gordurosa. Hemograma completo e amilase sérica estavam normais. A paciente foi observada, e três semanas depois, a visão não corrigida no olho esquerdo foi 6/6
parcial, e as manchas brancas da retina e o edema macular estavam se resolvendo.
A retinopatia de Purtscher foi descrita pela primeira vez em 1910 por Otmar Purtscher. Desde então, além de vários tipos de trauma, um tipo de quadro de fundo semelhante foi descrito na pancreatite aguda, síndrome de embolia gordurosa, insuficiência renal, e nascimento da criança e distúrbios do tecido conjuntivo. Fraturas de ossos longos e lesões por compressão torácica são a causa clássica da RP. A retinopatia de Purtscher devido a etiologia não traumática é algumas vezes descrita como a retinopatia de Purtscher.

Embora seja principalmente bilateral, também pode ser unilateral e apresentar déficit visual variável. O déficit visual pode ser acompanhado por um escotoma central, paracentral ou arqueado. Os fleckens de Peripapilary Purtscher, pontos de algodão, hemorragias retinianas superficiais, disco óptico e / ou edema macular são as alterações retinianas observadas na RP típica. Múltiplos, distintos, poligonais, tamanho variável manchas de clareamento da retina entre arteríolas e vênulas, conhecidas como fleckens de Purtscher, são característicos de PR. O diagnóstico é feito com base em achados clínicos.

Melhoria da visão espontânea foi relatada na maioria dos pacientes. Atualmente, não existem diretrizes definidas sobre como tratar a RP. Foram experimentados corticosteroides intravenosos em altas doses, mas há poucas evidências que sustentem qualquer vantagem sobre a observação simples. RP foi relatada após a fratura de mandíbula ou maxila, mas, de acordo com o meu conhecimento, PR unilateral após lesão de partes moles da face não foi relatado até agora. Em conclusão, a pessoa que teve lesões traumáticas da face e desenvolveu sintomas visuais, deve ser submetida a um exame de fundo dilatado para identificar sinais de RP. Embora o tratamento possa não ser bem-sucedido, esses achados podem ter implicações médico-legais.

Referências
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AbstratoO histiocitoma fibroso maligno (MFH) é o sarcoma de tecido mole mais comum, mas é relativamente incomum na região da cabeça e pescoço. Histologicamente, é difícil distinguir este tumor de outros sarcomas e carcinomas. A cirurgia é o tratamento mais confiável para MFH, mas a taxa de sobrevida de 5 anos para os casos desse tumor na cabeça e no pescoço é baixa em comparação com o MFH das extremidades e do tronco. Cerca de 61 casos relatados na literatura internacional desde 1974. Apresentamos um caso raro de MFH primário da maxila na localização incomum da maxila em uma mulher de 20 anos de idade. O tumor estava localizado na região anterior da maxila, imitando a úlcera periodontal. Descrevemos a dificuldade em diagnosticar o tumor juntamente com o diagnóstico diferencial, o diagnóstico histopatológico e os métodos atuais para o diagnóstico do tumor. análise imuno-histoquímica. A literatura foi revisada brevemente junto com diretrizes de tratamento.Palavras-chaveHistiocitoma Dental, Maxila
Como citar este artigo:
RASTOGI S, MODI M, DHAWAN V. HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO DA MAXILA ANTERIOR. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 2: 892-898. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=June&volume=2&issue=3&page=892-898&id=256
IntroduçãoOs tumores compostos de células que se diferenciam tanto de fibroblastos como de histiócitos foram denominados histiocitomas fibrosos, embora apenas uma pequena porcentagem dessas lesões se comportem de maneira maligna; eles são chamados de histiocitoma fibroso maligno, MFH. (2) , (4) o MFH surge predominantemente em tecido mole, principalmente no tronco e nas extremidades, (5) e é um dos tumores malignos mais comuns entre os idosos, com pico de incidência entre a quinta e a sétima década de vida. . (6)

O termo foi introduzido em 1963, (1)como se acreditava que o tumor surgiu de histiócitos agindo como fibroblastos facultativos. Embora o pensamento atual seja de que o termo histogênese esteja relacionado aos próprios fibroblastos, o termo histiocitoma fibroso maligno foi retido por conveniência, por ser descritivo de uma entidade clínico-patológica. A etiologia do MFH é desconhecida. No entanto, em ossos longos, há uma forte associação entre infartos do osso medular e o desenvolvimento subsequente de osteossarcoma e histiocitoma fibroso maligno.

Histiocitomas fibrosos malignos podem surgir de tecido mole ou osso. Sua ocorrência é mais comum nos tecidos moles do abdome e nas extremidades, enquanto 23% dos histiocitosmas ocorrem em sítios ósseos. Embora possam ser encontrados na região da cabeça e pescoço, sua ocorrência é incomum, respondendo por 3-8,5% dos casos. (6) , (7) A maior ocorrência ocorre em pessoas com idade entre 50 e 70 anos. Uma ligeira predominância masculina é observada. Eles podem ocorrer em todos os lugares, devido à sua origem mesenquimal. (2) , (3) Os locais mais comuns de ocorrência na cabeça e pescoço são o trato sino-nasal, (8)tecidos moles do pescoço, ossos craniofaciais e glândulas salivares. Uma pesquisa bibliográfica mostrou cerca de 61 casos bem documentados de histiocitoma fibroso maligno surgindo na maxila, seios maxilares e zigoma. (11) - (40)

Descrevemos um caso interessante de localização incomum de tumores diagnosticados tardiamente, na maxila (anterior). O presente caso demonstra a dificuldade típica em reconhecer este tumor.


Relato de casoUma mulher de 20 anos chegou ao Departamento de Medicina Oral com uma queixa de uma úlcera de 4 meses no maxilar superior, na região frontal das gengivas. O paciente relatou um histórico de trauma na região gengival anterior da maxila, seguido por uma úlcera que persistiu por 4 meses. Não havia história de vesícula ou bolhas antes da formação da úlcera. Um diagnóstico provisório de granuloma piogênico / infecção fúngica crônica foi dado, e o paciente foi encaminhado ao Departamento de Periodontia.Um curso de antibióticos foi dado ao paciente, e uma biópsia incisional foi realizada, o que não foi conclusivo. Uma repetição da biópsia da lesão foi feita, estudos histopatológicos e especiais (Reticulina positiva) foram realizados, o que deu o diagnóstico de Histiocitoma Fibroso Maligno (Tipo Estoriforme), e o paciente foi encaminhado ao Depto. De Cirurgia Oral para posterior manejo.

Ao exame da lesão - observou-se que a gengiva era vermelha e inflamada em relação aos incisivos centrais superiores, com ulceração medindo 2cm de tamanho e estendendo-se até o terço médio dos incisivos centrais superiores e a junção mucogengival (Tabela / Figura 1). A lesão foi severamente sensível à palpação, com sangramento à sondagem e mobilidade grau III dos incisivos centrais superiores. Nenhum linfonodo cervical era palpável. Radiografias de tórax e investigações bioquímicas e hematológicas não mostraram evidências de metástases. A tomografia computadorizada axial e coronal dos ossos da face demonstrou uma lesão em massa de densidade de partes moles que aumentava minimamente, medindo cerca de 3x1,5 cm, observada na linha média do sulco gengivolabial superior. O osso subjacente do processo alveolar da maxila mostrou recorte sem franca destruição (Tabela / Fig. 2) . Um exame ósseo não revelou nenhuma captação anormal de esqueleto.

Na operação sob anestesia geral, foi feita ressecção da pré-maxila com extração do canino anterior superior e excisão da mucosa labial e palatina com margens de folga de 1,5 cm. O pacote BIPP foi dado no defeito e foi coberto por um obturador cirúrgico.

O exame histológico da peça cirúrgica mostrou um tumor composto de numerosos fibroblastos, macrófagos e células atípicas, com evidência de numerosas figuras mitóticas misturadas com numerosos vasos sanguíneos em proliferação, com um lúmen preenchido com eritrócitos. Os macrófagos foram dispostos em um padrão estoriforme. Certas áreas mostraram uma degeneração mixomatosa (Tabela / Fig. 3) .

As margens cirúrgicas estavam livres de tumor. O diagnóstico de histiocitoma fibroso maligno foi confirmado após histologia de rotina e manchas especiais como a reticulina.

No pós-operatório, a recuperação do paciente transcorreu sem intercorrências. No seguimento do paciente, no período de 4 meses, a cicatrização foi adequada, sem queixas. Um obturador interino foi dado. A paciente foi explicada sobre a quimioterapia pós-operatória, para a qual ela não estava disposta. O paciente permanece livre de doença, com mínima deformidade estética, e está tolerando bem sua prótese, 6 meses após a cirurgia (Tabela / Fig. 4)

DiscussãoStout (2) cunhou o termo histiocitoma fibroso maligno com base em estudos de cultura de tecidos feitos por Margaret Murray, que supostamente mostraram que esses tumores fibroblásticos pleomórficos surgiram de histiócitos teciduais capazes de transformação fibroblástica que são chamados de "fibroblastos facultativos". Enzinger e Weiss subsequentemente definiram cinco subtipos de MFH como se segue: (1) Estoriforme-pleomórfico, (2) mixóide, (3) célula gigante, (4) inflamatória e (5) angiomatóide. O MFH é o sarcoma de tecido mole adulto mais comum. (9)Recentemente, existem entidades controversas em relação aos tumores de diferenciação fibroblástica. O fibroblasto ubíquo é capaz de uma ampla variedade de adaptações morfológicas e funcionais em relação ao seu corpo, bem como alterações fisiológicas e patológicas locais. O fibroblasto sintetizador de colagénio activo é uma célula epitelioide em forma de fuso ou rechonchuda com um aparelho proeminente de golgi justinuclear, e um retículo endoplasmático rugoso ramificado (RER) bem desenvolvido. (10) Há um desacordo de longa data sobre se o tipo de célula que compõe o MFH é um histiócito ou um fibroblasto. Inicialmente, foi proposto por Ozzello et al. (1)que a célula era "fibroblasto facultativo" (um histiócito que poderia aparecer e funcionar como um fibroblasto). No entanto, a maioria dos estudos histoquímicos, imuno-histoquímicos e ultra-estruturais mais recentes deste tumor apóiam a alegação de que o MFH é uma forma de fibrossarcoma. (9) , (10)Anteriormente, o diagnóstico era feito com base na aparência histológica. Recentemente, a distinção entre esses tumores de tecidos moles pleomórficos é melhor alcançada por um estudo imunohistoquímico e ultraestrutural conjunto. (10)

O histiocitoma fibroso maligno é o sarcoma de partes moles mais comum, descrito primeiramente por Ozzelo et al. e O'Brien e Stout (1) , (2)O tipo estoriforme-pleomórfico é o mais comum, e é um tumor altamente celular, que pode variar de bem diferenciado a anaplásico. A HFM afeta indivíduos mais tarde na vida e ocorre mais freqüentemente em homens, com uma relação de aproximadamente 2: 1 entre homens e mulheres.

MFH maxilar é muito raro. Foi relatada pela primeira vez em 1974. (40) A revisão da literatura produziu 61 casos bem documentados de histiocitoma fibroso maligno maxilar (11) - (40)com idade variando de 12 a 83 anos, com uma mediana de idade de 44,7 anos. A maioria dos pacientes 54/61 (88,5%) apresentou sinais clínicos de HMF maxilar primária. MFH também pode surgir no local da radiação prévia. No entanto, a HMF induzida pela radiação da cabeça e do pescoço é extremamente rara. Uma pesquisa bibliográfica mostrou apenas 7/61 casos (11,47%) de MFH pós-radiação da maxila. (19) (20) (26) (33) (35)O trato nasossinusal tem sido relatado como o local mais comum (30%) de acometimento tumoral na região da cabeça e pescoço (8), mas Sabesan et al. (12) descobriram que a maxila é o local mais comum (15/54 casos). Esta revisão da literatura da Maxilla MFH revelou que 41/61 casos (67,2%) das lesões ocorreram na maxila (11)- (15) , (17) , (18) , (20) - (30) , (32) - (40) enquanto apenas 5/61 casos (8,19%) ocorreram no seio maxilar, (14) , (19 ) , (30) , e apenas dois casos (3,2%) ocorreram na crista pós-maxilar e alveolar
ConclusãoO histiocitoma fibroso maligno é um tumor agressivo com potencial tanto para recidiva local quanto para disseminação metastática hematogênica. Os médicos não devem ignorar qualquer tipo de úlcera gengival ou inchaço que possa não parecer visualmente distinta e, portanto, considerá-lo como parte da anatomia normal, uma anomalia sem significado, ou tratá-los de maneira imprudente. Um diagnóstico preciso deve ser estabelecido antes de qualquer tratamento cirúrgico usando análise histológica e manchas especiais. O MFH deve ser tratado agressivamente com a principal modalidade de tratamento como cirurgia, seguida por radioterapia e quimioterapia combinadas.Referências1.Ozzello L., Stout AP, Murray M. R. Características culturais de histiocitomas malignos e xantomas fibrosos. Câncer 1963; 16: 331-343.2.O'Brien JE, Stout AP. Xantomas fibrosos malignos. Câncer 1964; 17: 1445-1455.3.Kempson RL, Kyriakos M. Fibroxanthosarcoma dos tecidos moles. Um tipo de histiocitoma fibroso maligno. Câncer 1972; 29: 961-76.4.Leite C, Goodwin JW, Sinkovics JG, Baker LH, Benjamin R. Quimioterapia de histiocitoma fibroso maligno. Um relatório do grupo de oncologia do sudoeste. Câncer 1977; 40: 2010-4.5.Weiss SW, Enzinger FM. Variante mixóide de histiocitoma fibroso maligno. Câncer 1977; 39: 1672-85.6.Weiss SW, Enzinger FM. Histiocitoma fibroso maligno - Uma análise de 200 casos. Cancer 1978; 41: 2250-66.7.Huvos AG, Heilweil M, Bretsky SS. A patologia de histiocitoma fibroso maligno de osso. Am J Surg Pathol 1985; 9: 853.8.Madeira SW, Enzinger FM. Células tumorais de histiocitoma fibroso maligno assemelham-se a fibroblastos. Am J Surg Pathol 1986; 10: 323-5.9.Enzinger FM, Weiss SW. Tumores de tecidos moles. 3 ed. Mosby: São Luís; 1995.10.Erlandson RA, Woodruff JM. Papel da microscopia eletrônica na avaliação de neoplasias de tecidos moles, com ênfase em tumores fusiformes e pleomórficos. Patologia Humana 1998; 29 (12).11.Watanabe K, Yambe M, Toh T, Ueda M. Histiocitoma fibroso maligno da maxila. Relatório de um caso. Oral Oncol Suppl 2005; 1 (1): 203. (Abstrato).12.Sabesana T, Xuexi Wu, Yongfab Qi, Pingzhangb Tang, Ilankovan V. Histiocitoma fibroso maligno: Resultado de tumores na cabeça e no pescoço em comparação com os do tronco e extremidades. Revista Britânica de Cirurgia Bucomaxilofacial, 200513.Chan YW, Guo YC, Tsai TL, Tsay SH, Lin CZ. Histiocitoma fibroso maligno do seio maxilar apresentando-se como dor de dente. J Chin Med Assoc 2004; 67: 104–7.14.

AbstratoA terapia gênica é vista como uma das próximas tecnologias não apenas contra doenças de etiologia monogenética, mas também contra doenças complexas, como câncer e doenças cardiovasculares. Dentre os distúrbios cardiovasculares, a reestenose é um dos muitos distúrbios que tem visto um grande aumento nos ensaios clínicos, usando terapia gênica, nos últimos anos. A reestenose, que é simplesmente a recorrência de estenose, é vista principalmente após cirurgia em uma artéria ou vaso sanguíneo que havia sido desbloqueado. É importante ressaltar que, embora stents tenham sido introduzidos para prevenir a ocorrência de restenose pós-cirúrgica, o efeito parece limitar-se a diminuir a taxa estatística, e a restenose ainda persiste como um problema para o qual uma solução ou remédio definitivo, agindo nas próprias raízes de seu processo. patogênese, é a necessidade da hora. Terapia de genes, A transferência de um gene saudável para curar um transtorno parece ser uma modalidade promissora para o propósito. Para atingir este objetivo, uma estratégia definida, um vetor apropriado e um alvo para a expressão eficiente e persistente do gene saudável na área desejada ou localizada, é o que tornará a terapia gênica contra a reestenose mais eficaz.Palavras-chaveReestenose, Terapia Gênica, Vector, Remodelação
Como citar este artigo:
KHANNA A. ESTRATÉGIAS E VECTORES PARA A TERAPIA GÊNICA: SEUS ATRIBUTOS TERAPÊUTICOS PROSPECTIVOS CONTRA A RESTENOSE. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 2: 871-878. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=June&volume=2&issue=3&page=871-878&id=261
IntroduçãoCerca de 40-50% dos vasos sofrem reestenose após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) ou angioplastia coronariana percutânea (ACTP) e em ocasiões em que stents tradicionais são utilizados (ou seja, quando o diâmetro do vaso é> 3 mm de diâmetro). taxa é reduzida para 20% -30% (1). Essa perda de luz em uma artéria previamente operada / dilatada, que resulta em patência vascular deficiente, é devida ao aumento do número de células da íntima (camada interna do vaso), conhecida como hiperplasia neointimal. A hiperplasia neointimal, juntamente com o remodelamento constritivo, são os dois fenômenos responsáveis pela reestenose e, em ambos, o acúmulo de matriz extracelular (MEC) é o fator causal (90% do volume da neoíntima é composto por MEC). O remodelamento constritivo é considerado a principal causa dessa perda luminal, especialmente os vasos que foram dilatados devido à aterosclerose como causa primária (1).. Essa remodelação pode ser evitada transferindo-se um gene saudável para o corpo do paciente, que se acredita estar desempenhando um papel central em sua formação. Um dos principais desafios atualmente é encontrar o vetor apropriado para fornecer um gene saudável ou um coquetel de genes (abordagem multigênica) no tecido alvo. Outro aspecto que precisa ser considerado é a duração da expressão gênica, após a entrega do gene, pelo vetor.


Material e métodosEstratégias para a entrega do geneAs doenças cardiovasculares podem ser hereditárias ou adquiridas, e cada tipo precisa ser tratado com uma estratégia diferente (2) (Tabela / Fig. 1)..Existem basicamente duas estratégias utilizadas para a entrega de genes, nomeadamente entrega de genes in vivo e ex-vivo. Quando genes terapêuticos ou desejados são entregues dentro do corpo, então é conhecido como entrega de genes in vivo, se as células são removidas do corpo e os genes terapêuticos são então transferidos para as células, é denominado como entrega de genes ex-vivo. Para conseguir a entrega do gene ou produto desejado no tecido alvo, certos passos precisam ser considerados. Em primeiro lugar, o DNA (genes desejados) deve ser entregue ao núcleo e, em segundo lugar, o dogma central (DNARNA Protein (funcional)) deve seguir. O primeiro passo pode ocorrer em in vivo ou ex vivo, mas o segundo passo ocorre sempre dentro do corpo (in vivo).
Entrega Gene Ex-Vivo
A administração de genes ex-vivo é um método relativamente simples, usado principalmente na falha do enxerto venoso. Uma boa demonstração de seu uso foi mostrada contra a hipercolesterolemia familiar. As células de Kupffer (células retiradas por hepatectomia parcial) foram cultivadas ex-vivo e depois transduzidas com retrovírus contendo o gene para o receptor de LDL, como resultado, houve diminuição nos níveis de colesterol (3) (4). Existem certas vantagens com a entrega de genes ex-vivo, por exemplo, tem uma alta eficiência para transferência de genes para as células-alvo, sua especificidade pode ser restrita ao tipo de célula desejada por otimização cuidadosa e design e também a resposta imune ao O vetor de transferência do gene é minimizado, pois é realizado fora do hospedeiro. As desvantagens para a entrega de genes ex-vivo podem ser devidas ao procedimento envolvido, por exemplo, o paciente pode ter que passar por dois procedimentos invasivos, um para a coleta de células e outro para a reintrodução da célula após a transferência (como no caso dos hepatócitos). . (Tabela / figura 2)

Fornecimento In Vivo Gene
Na entrega de genes in vivo, há apenas um procedimento requerido, isto é, a injeção do vetor do gene e não há necessidade de coleta e reimplantação de células. Também qualquer célula do órgão do corpo é o alvo potencial para a transferência de genes. Mas há algumas desvantagens com este método, assim como, será difícil alcançar tecidos remotos como o do miocárdio ou uma artéria estreita na qual o vetor pode ser lavado ou os mecanismos patogênicos (por exemplo, isquemia) podem ocorrer antes do transferência ocorre. Também a liberação sistêmica do vetor seria realmente inevitável e assim a otimização da expressão gênica (localização) também seria difícil de controlar. Além disso, o vetor pode produzir uma resposta imune e resultar em uma rejeição a ele, especialmente se o sistema imunológico tiver tido uma exposição prévia a ele.(5) , e ainda tem um longo caminho a percorrer para ser capaz de fornecer uma transferência de genes eficiente, ao mesmo tempo em que atende a todas as preocupações de segurança.

Vetores para terapia genética Os
vetores podem ser não virais ou virais. No momento, dos dois, sugere-se que os vetores não virais atendam às propriedades de um vetor ideal, simplesmente por não serem patogênicos, mais eficientes na entrega de genes e menos imunogênicos. Além disso, porque os mecanismos, pelos quais os vetores virais funcionam e podem ser controlados, requerem muito mais pesquisa e melhor compreensão para que possam ser usados terapeuticamente. Mas a limitação da expressão gênica sustentada por vetores não-virais precisa ser abordada para que possa chegar à prática clínica.

Vetores não-virais
Este grupo de vetores consiste em nu <
DiscussãoO atributo terapêutico da terapia genética contra vários distúrbios requer uma abordagem bem planejada e sistemática para ser mais eficaz. Muitos fatores, como a etiologia, a escolha do vetor, o modo de entrega do vetor, a escolha dos alvos, etc., devem ser cuidadosamente planejados com base nos méritos de cada caso. O fingerprinting e a farmacogenômica do gene podem acentuar ainda mais sua eficácia.Atualmente, a otimização de vários vetores disponíveis e a busca por novos vetores potenciais é a área de foco no campo da terapia gênica. Mais e mais ensaios clínicos estão sendo iniciados neste setor e muitas novas estratégias estão sendo testadas. Muitas preocupações de segurança e questões éticas surgiram com essa metodologia de tratamento, e efeitos adversos como neoplasias, edema, respostas imunológicas, etc., atuaram como um passo limitante no avanço da pesquisa neste campo. Mas, ao mesmo tempo, as pesquisas que abordam essas preocupações são muito promissoras. Um exemplo recente é a descoberta de um novo mecanismo envolvendo a proteína Hexon e uma enzima de coagulação sanguínea, o Fator X do grupo do Dr. Baker (Waddington et al) na Universidade de Glasgow.(19) .
Este novo fato pode ser usado para projetar vetores modificados de fibra mais seguros para entrega de genes. Terapia gênica poderia ser a resposta para muitas doenças, especialmente contra a reestenose, para a prevenção de que hoje a ferramenta mais comum são os stents. A incidência de reestenose quando nenhum stent é usado em 25-40%, mas quando um stent medicado é usado, essa incidência pode ser reduzida para 10-20%, o que ainda é uma taxa considerável, considerando o número de CRM realizadas (20 ) .

A terapia gênica é uma modalidade promissora que pode ser combinada com as modalidades atuais, como stents revestidos (que já não representam ameaça de ocorrência tardia e súbita de reestenose associada) para preencher esse vácuo e atuar no nível da raiz contra a reestenose.

Referências
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* Especialista Sênior / Departamento de Medicina / Hospital Geral de Hamad / Doha-Catar. ** Consultor / Departamento de Medicina / Hospital Geral de Hamad / Doha-Catar. *** Consultor de Reumatologia / Departamento de Medicina / Hospital Geral de Hamad / Doha-Catar * *** Especialista Sênior / Departamento de Radiologia / Hospital Geral de Hamad / Doha-Catar. ***** Médico residente / Departamento de Medicina / Hospital Geral de Hamad / Doha-Catar
Endereço para correspondência :
Dr. Mushtak Talib Abbas (MD) (MRCP) Especialista Sênior / Departamento de Medicina Hospital Geral de Hamad / Doha-Catar
E-mail: amushtak@hotmail.com.PO Caixa 3050. Tel: 009745220486 Fax 009744392273.AbstratoComplicações abdominais são relatadas ocasionalmente na síndrome de Churg-Strauss (CSS), colecistite, pancreatite e vasculite difusa. Relatamos um caso de um paciente com CSS, com todas essas complicações. Um homem de 33 anos com oito anos de história de asma e sinusite recorrente foi internado por dor abdominal. Mais tarde, uma erupção cutânea vasculítica se desenvolveu na queda do pé esquerdo. Um aumento da oeosinofilia periférica, que aumentou de 25% para 49% no mês anterior, foi detectado. Suas enzimas hepáticas e pancreáticas aumentaram, e a ultrassonografia abdominal realizada, revelou uma vesícula biliar de parede espessa parcialmente distendida com diagnóstico de colecistite acalculosa. A tomografia computadorizada (TC) do abdome mostrou espessura normal da parede do intestino com edema no mesentério, sugestivo de um processo inflamatório, com vasos mesentéricos principais patentes. A endoscopia digestiva alta mostrou gastrite difusa com múltiplas petéquias da mucosa e anticorpo citoplasmático antineutrófico perinuclear positivo (p-ANCA) de 164 UI / ml. O estudo da condução nervosa mostrou um dano axonal proeminente grave dos nervos sural e tibial na perna esquerda e parâmetros nervosos peroneais normais, sugestivos de mononeurite múltipla. O diagnóstico da síndrome de Churg-Strauss foi feito, com pequeno processo vasculítico abdominal de vasos.Movimento de metilprednisolona pulso intravenoso de 250 mg / dia durante três dias foi dado, e uma dose de pulso de ciclofosfamida foi dada. Sua condição mostrou melhora dramática e recebeu alta com esteróides orais. O estudo da condução nervosa mostrou um dano axonal proeminente grave dos nervos sural e tibial na perna esquerda e parâmetros nervosos peroneais normais, sugestivos de mononeurite múltipla. O diagnóstico da síndrome de Churg-Strauss foi feito, com pequeno processo vasculítico abdominal de vasos.Movimento de metilprednisolona pulso intravenoso de 250 mg / dia durante três dias foi dado, e uma dose de pulso de ciclofosfamida foi dada. Sua condição mostrou melhora dramática e recebeu alta com esteróides orais. O estudo da condução nervosa mostrou um dano axonal proeminente grave dos nervos sural e tibial na perna esquerda e parâmetros nervosos peroneais normais, sugestivos de mononeurite múltipla. O diagnóstico da síndrome de Churg-Strauss foi feito, com pequeno processo vasculítico abdominal de vasos.Movimento de metilprednisolona pulso intravenoso de 250 mg / dia durante três dias foi dado, e uma dose de pulso de ciclofosfamida foi dada. Sua condição mostrou melhora dramática e recebeu alta com esteróides orais. e uma dose de pulso de ciclofosfamida foi dada. Sua condição mostrou melhora dramática e recebeu alta com esteróides orais. e uma dose de pulso de ciclofosfamida foi dada. Sua condição mostrou melhora dramática e recebeu alta com esteróides orais.Palavras-chaveAsma, dor abdominal, oeosinofilia, Churg-Strauss.
Como citar este artigo:
ABBAS MT, ERRAYES M, MALALLAH H, KUMAR R, KHUDAIR RF. SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS APRESENTADA COM DOR ABDOMINAL E PÉ DROP. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 2: 862-866. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=June&volume=2&issue=3&page=862-866&id=271
Relato de casoPaciente do sexo masculino, 33 anos, um caso conhecido de asma há 8 anos, que foi controlado por inalador combinado de esteróide e agonista B2 e por ciclos de esteroides orais durante exacerbações agudas, apresentou história de dor abdominal difusa e constante de um mês, com intensidade máxima na região epigástrica que piorou após qualquer ingestão oral, associada a episódios de vômitos, sem alteração nos hábitos intestinais e sem hematema ou melena. Não houve história de febre. A condição foi associada com falta de ar leve e tosse com chiado, mas sem ortoponia ou dis- ponéia paroxística noturna. A condição foi associada com uma história de uma semana de dor no tornozelo esquerdo com inchaço com erupção cutânea vermelha sobre ela, fadiga generalizada, anorexia e perda de peso de mais de 15 kg em 2 meses. Nenhuma terapia de tratamento com o monteulokast foi dada antes. Quatro dias após a admissão, o paciente começou a sentir dormência no pé esquerdo e nos dedos do pé, com uma incapacidade de mover o dedão do pé e os movimentos do tornozelo a toda a distância. Ele tinha um histórico médico de rinite alérgica e repetidos ataques de sinusite, com um ataque agudo mensal médio de asma respondendo a ciclos curtos de esteroides por via intravenosa e oral.Ao exame, o paciente estava totalmente consciente, orientado, parecia doente, caquético, com dor e não dispneico, com temperatura de 36,8ºC, pressão arterial de 125/60, frequência de pulso de 94 / minuto, RR 18 / minuto, peso corporal: 44kg, Altura: 171cm, índice de massa corporal de 15 e saturação de oxigênio de 95-99% em oxigênio de 1 L / min. Ele tinha espalhado roncos expiratórios em todo o seu peito, com um primeiro e segundo som cardíaco normal e sem sopro no coração. Seu abdome era macio, não distendido com sensibilidade em toda parte, o abdome era principalmente região epigástrica e periumblical; [d1] sem organomegalia ou ascite, o som intestinal estava normal. O exame musculoesquelético mostrou erupção cutânea não branqueadora palpável purpúrica com algumas lesões que foram hemorrágicas no dorso do pé esquerdo. A articulação do tornozelo esquerdo estava quente, inchada e sensível, com limitação de seu movimento.

Investigações na forma de testes hematológicos, sorológicos e bioquímicos com exame microscópico de urina são mostrados na (Tabela / Fig. 1) . A radiografia de tórax mostrava acentuada marcação broncovascular hilar e medial e tórax hiperinflado (Tabela / Fig. 2) . O abdome do ultrassom mostrou que a vesícula biliar (GB) estava parcialmente distendida com a parede espessa, sem cálculos de GB e sem evidência de obstrução biliar com tamanho normal do baço e do fígado. (Tabela / Fig. 3)A tomografia computadorizada dos seios paranasais mostrou pan sinusite (Tabela / Fig. 4)e tomografia computadorizada do abdome com angiografia dos vasos mesentéricos mostrou vasos sangüíneos mesentéricos normais e espessura normal da parede do intestino com edema no mesentério, sugestivo de um processo inflamatório, e sem evidência de isquemia mesentérica (Tabela / Fig. 5). O paciente foi aconselhado a fazer biópsia de pele a partir da lesão de pele, mas ele recusou isso com força, porque essa não era sua principal preocupação. Em vez disso, ele estava preocupado com sua incapacidade de ingerir alimentos por via oral e sua crescente dor abdominal. Realizou-se estudo de condução nervosa, que evidenciou severo dano axonal proeminente dos nervos sural e tibial na perna esquerda, e parâmetros nervosos peroneais normais, sugestivos de mononeurite múltipla. Foi realizada endoscopia digestiva alta, que mostrou gastrite difusa com múltiplas petéquias mucosas. Nenhuma biópsia foi retirada dessas lesões.

Na presença de história de asma, rinite alérgica, pan sinusite, oeosinofilia, evidência de erupção cutânea vasculítica, positiva
DiscussãoA CSS é uma vasculite sistêmica rara com incidência anual de aproximadamente 1,8 a 4,0 por 1 milhão de pessoas. (3) , (4) A prevalência de CSS em indivíduos asmáticos é maior, 64,4 por 1 milhão de sujeitos. (4) A média de idade ao diagnóstico é de 50 anos, mas a fase sistêmica vasculítica é freqüentemente aparente em pacientes com 30 e poucos anos (5) . Nossa idade é de 33 anos.O trato gastrointestinal (GI) pode estar envolvido em 20% a 50% dos pacientes, principalmente com dor abdominal, diarréia, sangramento gastrointestinal e úlceras gastroduodenais e colorretais. (6) De fato, o envolvimento gastrointestinal grave foi identificado como um fator independente associado a resultados ruins. (7)Considerando o alto risco de perfuração do trato gastrointestinal, incluindo o intestino delgado e o mau prognóstico, qualquer dor ou desconforto abdominal deve ser cuidadosamente investigado.

A síndrome de Churg-Strauss (CSS) é um distúrbio multissistêmico caracterizado por rinite alérgica, asma e oeosinofilia de sangue periférico proeminente (3) . Oeosinofilia sangüínea (mais de 10.000 / mm3) está presente em 95% dos casos. Anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos específicos para mieloperoxidase (MPO-ANCA) são detectados em 70% dos pacientes com síndrome de Churg-Strauss ativa e podem ter um papel importante na patogênese da doença. (8)

Nosso paciente apresentava uma longa história de asma e distúrbios alérgicos (rinite alérgica e sinusite); outras características foram hiperoeosinofilia, mononeurite vasculítica múltipla e gastroenterite vasculítica, que também faziam parte dos problemas médicos do paciente. Estas características satisfizeram os critérios do American College of Rheumatology (ACR) (9) para o diagnóstico de CSS. Sua exposição anterior aos corticosteróides também poderia estar suprimindo um CSS preexistente.

Terapeuticamente, o uso de altas doses de prednisona é o tratamento mais comum e recomendado para a vasculite intestinal (10) . Mesmo assim, nosso caso demonstra que nem todos os pacientes respondem suficientemente ao tratamento com corticosteroides isoladamente, e alguns desenvolvem uma recaída quando a terapia com esteróides é diminuída.

O prognóstico de pacientes com CSS não é claro; o tratamento parece estar associado à mortalidade significativamente diminuída. Antes do uso de glicocorticoides, por exemplo, a doença era uniformemente fatal, com 50% dos pacientes não tratados morrendo dentro de três meses do início da vasculite. Em comparação, a maioria das séries clínicas modernas sugere uma taxa de sobrevida superior a 70% em cinco anos (7) , (9) A presença de doença cardíaca ou gastrointestinal significativa parece ser o indicador mais forte de mau prognóstico (11) .

Em conclusão, o CSS tem apresentação clínica de amplo espectro. Em qualquer paciente que apresente dor abdominal e sintomas neurológicos, a CSS deve ser considerada.

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* Arun Kumar ** Sandeep Singh MBBS, residente, Departamento de Cirurgia Hindustan Instituto de Ciência Médica e Pesquisa Sharda Hospitals, Greater Noida, UP Índia *** Dharmendra Singh MS Cirurgia Geral, Professor, Departamento de Cirurgia Nepal Medical College, Kathmandu, Nepal .
Endereço para correspondência :
Dr. Arun Kumar MSc (Bioquímica Médica), PhD (Med) Professor Assistente, Departamento de Bioquímica Manipal Faculdade de Ciências Médicas, Deep Heights 15, Post Box 155, Pokhara, Nepal, Email: arun732003@gmail.comAbstratoAvaliamos anormalidades urinárias em 193 pacientes consecutivos com cálculos renais, sem qualquer histórico prévio, e os comparamos com controles saudáveis pareados por idade / sexo. Ao longo de um período de vinte e quatro horas, estimou-se oxalato urinário, cálcio, ácido úrico, estruvita, cistina, sódio, magnésio, fósforo e citrato. O pH urinário também foi determinado. Em formadores de pedra, os níveis de avaliação do período de vinte e quatro horas de excreção de cálcio (CI; 183,4 - 185,2), oxalato (CI; 43,4 - 43,8), ácido úrico (CI; 518,3-528,5) e sódio (CI; 230,9-232,1) foram significativamente maior (p <0,001), quando comparado aos controles. A excreção de citrato urinário de vinte horas (CI; 151,8- 153,1), fosfato (CI: 241,7-245,7) e estruvita (CI; 362,8 -372,1) foi significativamente menor do que o grupo controle (p <0,001). A cistina (CI; 454,3-459. 5) a excreção em formadores de pedra foi significativamente maior (p <0,05) em relação ao grupo controle. A excreção de magnésio (CI; 123,1- 124,3) foi menor nos formadores de cálculos quando comparados aos controles, e foi significativa (p <0,01). O pH dos formadores de cálculos urinários foi de 5,13 ± 0,034, enquanto nos controles foi de 6,54 ± 0,045 (p <0,001). A hipocitratúria é a principal causa de cálculos renais, juntamente com hipomagnesúria e hipofosfatúria nos pacientes da região de Kathmandu. Com base nas anormalidades urinárias, a formação de cálculos adicionais no paciente pode ser evitada por modificações dietéticas. 54 ± 0,045 (p <0,001). A hipocitratúria é a principal causa de cálculos renais, juntamente com hipomagnesúria e hipofosfatúria nos pacientes da região de Kathmandu. Com base nas anormalidades urinárias, a formação de cálculos adicionais no paciente pode ser evitada por modificações dietéticas. 54 ± 0,045 (p <0,001). A hipocitratúria é a principal causa de cálculos renais, juntamente com hipomagnesúria e hipofosfatúria nos pacientes da região de Kathmandu. Com base nas anormalidades urinárias, a formação de cálculos adicionais no paciente pode ser evitada por modificações dietéticas.Palavras-chaveHipocitratúria, Hipomagnesiúria, Urolithaisis, cálculos renais, Nepal.
Como citar este artigo:
KUMAR A, SINGH S, SINGH D. AVALIAÇÃO DE ANORMALIDADES URINÁRIAS EM PACIENTES DE UROLITÍASE DA REGIÃO DE KATHMANDU. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 2: 847-853. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=June&volume=2&issue=3&page=847-853&id=273
IntroduçãoA litíase renal pode ser definida como a consequência de uma alteração das condições normais de cristalização da urina no trato urinário. Em um indivíduo saudável, durante o tempo de permanência da urina no trato urinário, os cristais não se formam ou são tão pequenos que podem ser eliminados sem intercorrências (cristalúria assintomática). Quando as condições normais de cristalização da urina se tornam alteradas, a taxa de nucleação e crescimento de cristais pode tornar-se tal que os cristais não podem ser facilmente eliminados devido ao seu tamanho resultar em urolitíase. Em alguns casos, condições urinárias alteradas que afetam a cristalização estão relacionadas a distúrbios subjacentes específicos, como o hiperparatireoidismo, que está associado à hipercalciúria (1)acidose tubular, que está associada à hipercalciúria e hipocitratúria (2) , e algumas alterações genéticas que estão associadas com hiperoxalúria (3), hipercistinúria (4) e hipercalciúria (5)No entanto, em muitos casos, não é possível identificar claramente o distúrbio subjacente. De fato, em quase todos os casos de cálculos renais, a formação de cristais é atribuída a uma combinação de diversos fatores que podem ou não estar associados a um distúrbio subjacente. Fatores de composição da urina são importantes na formação de cristais, pois a urina é um líquido metaestável contendo várias substâncias coexistentes que podem cristalizar para gerar cálculos renais. Estas substâncias estão presentes em níveis supersaturados, o que significa que a urina está em um estado instável, e um estado de urina estável irá ocorrer através da cristalização do excesso de soluto. A facilidade de cristalização depende do grau de supersaturação, da presença de partículas pré-formadas (os chamados nucleantes heterogêneos que atuam como substâncias promotoras) e do nível de inibidores de cristalização. Estas últimas substâncias inibem a nucleação e / ou crescimento de cristais. Na era da ultra-sonografia avançada, a maioria dos cálculos renais é diagnosticada sem qualquer sintoma. Ocorre sem aviso a qualquer momento, e a dor é frequentemente descrita como pior que a dor do parto. As diversas manifestações da urolitíase fornecem um estudo epidemiológico muito interessante, sob os pontos de vista geográfico, socioeconômico, nutricional e cultural. A doença de pedra afeta não só os pacientes, mas também a economia nacional, como a doença prevalente na faixa etária produtiva [6]. Tem havido uma busca contínua pelo custo-efetividade das diferentes modalidades de tratamento, não apenas para tratar os pacientes, mas também para prevenir sua recorrência. Este é um dos principais problemas de saúde pública nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos,(7) . As bebidas alcalinas são altamente eficazes na prevenção da recorrência de oxalato de cálcio, ácido úrico e litíase cisteína8. Estudos epidemiológicos e clínicos focalizaram os aspectos dietéticos na prevenção de cálculos renais9. Fatores que precipitam a formação de cálculos urinários são clima, dieta, genética, estado de hidratação e colonização bacteriana. (11)

Considerando a variação nas causas de cálculo renal, o presente estudo foi realizado para descobrir a causa exata da formação de cálculos renais na região de Kathmandu, capital do Nepal.

Material e métodosSeleção Dos PacientesCento e noventa e três pacientes (116 homens e 77 mulheres; homens: mulheres 1,5: 1) que sofrem de urolitíase entre a faixa etária de 26 a 54 anos que foram submetidos a cirurgia no Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina do Nepal, constituiu o grupo teste.
O diagnóstico de urolitíase foi confirmado por exames de imagem, por exemplo, ultrassonografia. Pacientes que sofrem de urolitíase pela primeira vez foram incluídos no grupo de teste.

Critérios de Exclusão: Pacientes que sofrem de qualquer outra doença foram excluídos do estudo.

Hábitos de dieta
Todos os pacientes consumiram uma dieta que consistia de tomate, espinafre, feijão, cereais, amendoim, sementes de soja e, freqüentemente, uma dieta não vegetariana que consistia em carne bovina e caprina, acompanhada pelo consumo regular de cerveja artesanal local Chang e Rakshi, e consumo generalizado de chá e café. A fonte de água potável era principalmente de Dhunge Dhara (água natural das montanhas) e do abastecimento de água potável do Nepal.

Grupo Controle
Cento e noventa e três indivíduos saudáveis normais selecionados da região de Catmandu (116 homens e 77 mulheres; homens: mulheres 1,5: 1) entre a faixa etária de 26 a 54 anos, constituíram o grupo controle. Todos os grupos de controle estavam livres de doenças, incluindo a urolitíase.

Coleção de amostras
As amostras de urina de vinte e quatro horas foram recolhidas num frasco de recipiente de pl�tico graduado, limpo, transparente e tampado. Conservantes como o HCl 10N foram usados para cálcio e oxalato, H2SO4 10N foi usado para citrato e os cristais de timol foram usados para sódio, ácido úrico, magnésio, fosfato e estruvita. As amostras foram preservadas em geladeira. O volume do espécime foi anotado, e foi usado para a análise de parâmetros bioquímicos. Para medições de pH, amostras de manhã cedo foram usadas.

Os parâmetros bioquímicos, tais como Oxalato, Citrato, Ácido Úrico, Cálcio, Fosfato, Sódio e Magnésio, foram analisados utilizando os kits de análise da Sigma Diagnostics. O analisador de química diagnóstica humana foi usado para realizar todas as análises.

O citrato foi estimado utilizando um método padrão colorimétrico (10). Os níveis de sódio e potássio foram estimados por um Medica Easylyte Analyzer.

O pH da urina foi medido usando um eletrodo íon seletivo (Systronic μ pH system 361). As observações de cada parâmetro foram comparadas entre os controles e os formadores de pedras. Os resultados foram expressos como média ± desvio padrão (DP) e as análises estatísticas dos dados foram realizadas pelo teste t não pareado do aluno.


ResultadosOs níveis de vinte e quatro horas de cálcio, oxalato, ácido úrico e excreção de sódio foram significativamente maiores (p <0,0001) em formadores de cálculos quando comparados a indivíduos saudáveis normais. Os níveis de excreção de citrato urinário, fosfato e estruvita de vinte horas foram significativamente menores do que o grupo controle (p <0,0001). A excreção de cistina em formadores de pedra foi significativamente maior (p <0,05), quando comparada ao grupo controle. A excreção de magnésio foi menor nos formadores de cálculos em comparação aos controles, e foi significativa (p <0,01).O pH dos formadores de cálculos urinários foi de 5,13 ± 0,034, enquanto nos controles foi de 6,54 ± 0,045 (p <0,001).
(Tabela / Fig. 1) Constituintes urinários de vinte e quatro horas nos primeiros formadores de pedra e grupo controle

DiscussãoA doença da pedra na urina é um importante problema de saúde pública em muitas partes do mundo e é endêmica na Índia e no Nepal11. No presente estudo, as concentrações urinárias de vinte e quatro horas de cálcio, oxalato, ácido úrico, cistina e sódio foram maiores nos formadores de cálculos. Estes são os principais fatores de risco em formadores de pedras pela primeira vez e em formadores de pedras recorrentes. (12) .O presente estudo assume que o aumento dos níveis de cálcio nos filtrados tubulares pode ser devido a anormalidades no metabolismo do cálcio. Pode ser no nível hormonal ou no nível de ossificação óssea (disfunção de osteoclastos e osteoblastos), que precisa ser melhor estabelecida.

Pode também ser a formação de cálculos idiopáticos, onde os principais fatores epidemiológicos são idade, sexo, sexo, estação do ano, clima, estresse, ocupação, afluência, dieta (incluindo ingestão de líquidos) e fatores genéticos e metabólicos. O papel da dieta tem sido extensivamente estudado, e o padrão de mudança da dieta determina o tipo de formação de pedra. Proteínas animais ricas, açúcar refinado e sal também aumentam a incidência de pedras renais. A formação de cálculos de cálcio implica a existência de um epitélio papilar alterado (danificado ou parcialmente lesionado). Isto pode ser uma consequência de substâncias citotóxicas que também podem induzir calcificações subepiteliais. Além disso, os cálculos renais deste tipo estão frequentemente associados a uma deficiência nos níveis de inibidores de cristalização e hiperoxalúria.
O ácido úrico induz a nucleação da formação heterogénea da pedra de oxalato de cálcio. Foi proposto pela primeira vez que os cristais de ácido úrico absorvem e inativam os inibidores naturais da urina de cálculos como os glicosaminoglicanos (13) . A maior concentração de urato na urina pode ser devido à alta ingestão de uma dieta rica em purinas e, portanto, o aumento da concentração de urato causa a precipitação de cristais de oxalato de cálcio. A maior incidência de litíase de ácido úrico também pode ser devido ao consumo excessivo de carne bovina e consumo de álcool como parte de seu estilo de vida alimentar em formadores de pedras, o que foi substanciado pelo estudo realizado em outros lugares (14)., onde relataram consumo de álcool e aumento do consumo de proteína animal como um importante fator de risco para a formação de cálculos. O pH urinário é uma variável importante que pode ser fortemente afetada pela dieta. Uma dieta rica em proteína animal está associada a alta excreção urinária de ácido úrico e baixo pH urinário. A solubilidade do ácido úrico diminui drasticamente a um pH urinário inferior a 5,5, levando à formação de cristais de ácido úrico. Para as pessoas que comem uma dieta vegetariana, o consumo de produtos ricos em citrato (alimentos e refrigerantes) e bebidas carbonatadas aumenta notavelmente o pH urinário. Assim, as recomendações para cálculos de ácido úrico envolvem ingestão de líquido para produzir volumes diários de urina acima de 2 litros, alcalinização da urina usando citrato ou bicarbonato para manter os valores de pH entre 6,2 e 6,5 e uma dieta predominantemente vegetariana. Manter um consumo moderado de proteína animal, frutos do mar e álcool também é importante. O tratamento desse distúrbio requer controle periódico do pH urinário para evitar o excesso de alcalinização, o que poderia causar outros problemas, como a litíase por hidroxiapatita.

O oxalato na urina pode surgir como produto final do metabolismo intermediário ou de fontes alimentares (15) . O oxalato forma complexo com cálcio para formar o sal oxalato de cálcio. A solubilidade da pedra de oxalato de cálcio é afetada pelas mudanças no pH urinário. No presente estudo, o pH urinário dos formadores de cálculos foi de 5,1 ± 0,03, o que indica que, a este pH, a solubilidade do oxalato de cálcio é mínima e, portanto, a urina é supersaturada com o oxalato de cálcio. Assim, o pH 5,1 ± 0,03 é o pH ideal para a formação de pedra. Este pH foi favorável para a formação de cálculos no grupo controle. Mesmo quando a pedra não foi formada, pode ser devido aos altos níveis de inibidores urinários, como citrato, magnésio e fosfato.

ConclusãoMúltiplos fatores etiológicos são responsáveis pela formação de cálculos. No presente estudo, conclui-se que a hipocitratúria é a principal causa de cálculos renais, juntamente com hipomagnesúria e hipofosfatúria nos pacientes da região de Kathmandu.Com base em anormalidades urinárias, modificações dietéticas, como baixa ingestão de amendoim, tomate, espinafre, proteínas animais, sal etc, podem ser sugeridas aos formadores de pedras.

ReconhecimentoOs autores são extremamente gratos ao Sr. Umesh Karki (Técnico de Laboratório) e ao Sr. Badri Adhikari (Secretário de Departamento) da Bioquímica Clínica por sua assistência durante o estudo.Referências1.Corbetta S, Baccarelli A, Aroldi A, Vicentini L., Fogazzi GB, Eller Vainicher, C., Ponticelli, et ai. Fatores de risco associados a cálculos renais no hiperparatireoidismo primário. J Endocrinol Invest., (2005) 28, 122-128.2.Watanabe, T. Disfunção tubular renal proximal em acidose tubular renal distal primária. Pediatr Nephrol., (2005) 20, 86-88.3.Yuen YP, Lai CK, GM de Tong, Wong PN Wong, FK Mak, e outros. mutações do gene AGXT causando hiperoxalúria primária tipo 1. J Nephrol., (2004) 17, 436-440.4.Font-Llitjos M., Jiménez-Vidal M., Bisceglia L., Di Perna, M. de Sanctis, L. Rousaud, e outros Novos insights sobre cistinúria: 40 novas mutações, correlação genótipo-fenótipo e herança digênica causando fenótipo parcial . J Med Genet., (2005) 42,58-68.5.Moe OW, Bonny O. Hipercalciúria genética. J Am Soc Nephrol., (2003) 16.729-745.6.Ansari MS, Gupta NP Impacto do status socioeconômico e manejo da doença da pedra na urina. Urol Int., (2003) 70,255-61.7.Borghi L., T. Schianchi, Meschi T. Comparação de duas dietas para prevenção de cálculos recorrentes em hipercalciúria idiopática. N Engl J Med., (2002) 346, 77-84.8.Tiselius HG Epidemiologia e gestão de doenças de pedra. BJU Int., (2003) 91, 758-67.9.Parques JH, Barsky R., Coe FL Diferenças de gênero na variação sazonal dos fatores de risco da pedra na urina. J Urol., (2003) 170,384-88.10.Rajagopal, G .. Um procedimento colorimétrico simples para estimativa de ácido cítrico na urina. Ind. J. Exp. Biol. (1985) 22.391-392.11.NayarD., Kapil, U. e Dogra PN Fatores de risco na urolitíase. Um estudo de caso-controle. O Praticante Indiano (1997). 50 (3), 209-214.12.Rao TVRK, Sofia Bano .. Indexação clínico-bioquímica da urolitíase do cálcio com base na relação citrato / cálcio urinário e inibição da mineralização da formação de cálculos urinários pela urina humana. Indian Journal of Clinical Biochemistry, (2003) 18 (1), 52-60.

* Professor de Hematologia e Oncologia Médica, Hematologia e Centro de Pesquisa em Oncologia, Faculdade de Ciências Médicas de Tabriz. ** MD, Universidade de Ciências Médicas de Tabriz. *** Estudante de Medicina, Faculdade de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Tabriz. **** MD, Centro de Pesquisa em Hematologia e Oncologia da Universidade de Ciências Médicas de Tabriz Nome do (s) departamento (s) e instituição (ões): Centro de Pesquisa em Oncologia e Hematologia da Universidade de Ciências Médicas de Tabriz
Endereço para correspondência :
Iraj Asvadi Kermani MD, Centro de Pesquisa em Oncologia e Hematologia da Universidade de Ciências Médicas de Tabriz, Hospital Ghazi Tabatabai, Avenida Daneshgah, PO Box: 5166614731 Tabriz / IR Irã. Endereço de e-mail: iraj_akermani@hotmail.com Tel / Fax: +98 0411 3343844
AbstratoAntecedentes: Leucemia Promielocítica Aguda é um dos subgrupos da LMA que é altamente iluminado por coagulopatia e diferentes modos de tratamento. É especificado por morfologia celular e características de imunofenotipagem do distrito.Objetivos: O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos de fatores citológicos, clínicos e biológicos, especialmente a expressão de CD34 no prognóstico de pacientes com LPA.Materiais e Métodos: Em uma análise descritiva retrospectiva, os arquivos de 60 pacientes com LPA foram revisados e os dados extraídos analisados estatisticamente usando o software SPSS com Qui Quadrado e Teste T.
Resultados:As referências remissivas remissão completa e sobrevida livre de doença (DFS) não tiveram correlação significativa com a idade, sexo, leucócitos, Hb, contagem de plaquetas, púrpura, estado de CD34 e porcentagem de blastos na medula óssea. Não houve correlação estatística significativa entre a expressão de CD34 com morfologia, idade, sexo, leucograma, contagem de plaquetas, porcentagem de blastos e púrpuras de BM. Casos com expressão de CD34 tiveram anemia grave (5,8 ± 1,08) em comparação com os CDL negativos para CD34 (P = 0,020).
Conclusão:Apesar da influência de fatores prognósticos conhecidos no prognóstico, os resultados do nosso estudo não foram concordantes com as referências, portanto é lógico pensar que no LPA deva haver diferentes fatores prognósticos. A falha na obtenção da remissão completa em todos os casos de CD34 + APLs pode ser a causa do mau prognóstico do CD34 de maneira positiva nesses pacientes e necessita de mais estudos para melhor esclarecimento.


Palavras-chave
Leucemia Promielocítica Aguda, CD34, Remissão Completa, Sobrevida Livre de Doença.
Como citar este artigo:
KERMANI IA, KERMANI TA, KERMANI AA, DOLATKHAH R. EFEITOS DOS FATORES CLÍNICOS, HAEMATOLÓGICOS E IMUNOFENOTIMENTOS NO PROGNÓSTICO DA LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (APL) NO CENTRO DE PESQUISA DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA DE TABRIZ. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 2: 838-842. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=June&volume=2&issue=3&page=838-842&id=251
IntroduçãoA Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) é caracterizada por promielócitos típicos e coagulopatia que resultam em hemorragia grave, responsável por cerca de 10% da leucemia mieloide aguda em adultos (1) . É a causa de 46-80% das mortes precoces (2) , (3) , (4) e é caracterizada pelo gene de fusão Leucemia Promielocítica-Receptor de Ácido Retinóico α (PML-RAR α) (1)Além da morfologia celular, a translocação genética t (15; 17) (q22, q12) e a imunofenotipagem específica (CD13 +, CD33 +, CD14-, CD9 +, HLADR-, CD4-) são necessárias para confirmar o diagnóstico (2,4,5,6 ) A maioria dos casos desenvolveu excelente prognóstico após a remissão completa (CR) (85-90%), utilizando o Ácido All-Trans Retinóico (ATRA), com ou sem quimioterapia com antraciclina (7) . Acredita-se que diferentes parâmetros clínicos e biológicos, como idade, número de células brancas do sangue (glóbulos brancos) e púrpura, afetam a remissão completa e a taxa de sobrevida. Uma faixa etária menor (<30 anos), contagem leucocitária <1000 / μl e ausência de púrpura têm efeito positivo no desenvolvimento inicial da RC e maior sobrevida (7) , (8). A pancitopenia é o achado mais comum no LPA, embora a contagem de leucócitos tenha sido elevada em 10-30% dos pacientes (9) . Além disso, estudos recentes relataram que a expressão da superfície CD34 está associada a resultados clínicos ruins em pacientes com APL. Apesar de todos esses dados, a questão da expressão de CD34 no APL permanece sem solução (10) .
Em relação à alta incidência de APL em nosso distrito (11), com relação às possíveis questões ecológicas em sua biologia e diferentes respostas terapêuticas (observação pessoal), estudamos a expressão de CD34 em promielócitos de células APL, sua relação com taxa de remissão completa e sobrevida livre de doença (DFS) e outros fatores clínicos (exceto citogenética) como fatores prognósticos, no Centro de Pesquisa em Hematologia e Oncologia da Universidade de Ciências Médicas de Tabriz.

Material e métodosEm um estudo de análise retrospectiva transversal, revisamos os arquivos de 60 pacientes com LPA. Quarenta e dois casos tiveram uma análise citometria de fluxo completa (painel de leucemia aguda do nosso centro).A citometria de fluxo foi feita a partir de aspirados de medula óssea pelo calibre FACS, aparelho de Becton Dickenson. Número de glóbulos brancos, plaquetas e níveis de hemoglobina foram registrados no sangue do paciente no dia da internação, usando o contador de células automatizado H1 (Bayer). A morfologia celular e a percentagem de promielócitos da medula óssea (blastos) foram obtidas a partir dos relatórios citológicos da aspiração da medula óssea do paciente. Outras informações demográficas e de imunofenotipagem, bem como a expressão de CD34, receberam atenção especial.
Para a avaliação da SLD, o tempo entre a remissão completa até a recaída, ou o último acompanhamento que mostrou estado de remissão completa ou morte por causas não relacionadas, foi um critério importante. O papel da idade, sexo, leucócitos, plaquetas, contagem, taxa de hemoglobina, porcentagem de blastos de medula, púrpura e expressão de CD34 em indução de remissão (CR) e DFS foram analisados. A relação entre a expressão de CD34 e os mesmos fatores também foi avaliada. Qualquer expressão percentual de CD34 foi reconhecida como positiva em nossos casos.
De acordo com a idade e contagem de leucócitos, os pacientes foram divididos em grupo A (mais ou menos de 30 anos), grupo B (mais ou menos de 60 anos) e leucograma maior ou menor que 10000 / μl, respectivamente (2) .

Em relação à contagem de plaquetas, os pacientes foram divididos em pacientes com menos ou mais de 20000 / μl. Um nível de hemoglobina de 10 gr / dl também foi considerado como faixa analítica (limiar). Os dados foram analisados estatisticamente pelo software SPSS13 após extração dos prontuários, e os testes Khey 2 e T foram utilizados para análise estatística dos dados correlacionados com CR e DFS.

Como 11 dos 60 casos morreram antes de iniciar o tratamento, eles não foram considerados para avaliação dos fatores acima mencionados com RC. Nós analisamos essa parte do estudo apenas para 49 pacientes, e porque apenas 28 casos atingiram CR e DFS, a correlação entre os fatores mencionados no checklist foram avaliados para 28 pacientes, e p <0,05 foi considerado significativo.

ResultadosDos 60 pacientes avaliados, 34 (56,7%) eram do sexo masculino e 26 (43,3%) do sexo feminino. Os casos situavam-se na faixa etária de 11 a 71 anos e a média de idade foi de 33,63. A maior idade relacionada à incidência foi de 30 a 39 anos. (Tabela / Fig. 1) mostra as características dos casos estudados. Dos 39 pacientes que foram verificados para CD34, 2 casos (5,1%) foram considerados positivos quanto à contagem de 20% de gravidade como ponto de corte, e 4 casos (10,3%) foram considerados positivos sem considerar nenhum ponto de corte (Tabela / Fig. 2) . Apenas um em cada 4 pacientes CD34 + teve morfologia hipogranular e, de 49 casos tratados, 28 pacientes (57,1%) entraram em remissão, e 11 pacientes que morreram antes do início do tratamento não foram considerados na análise estatística.(Tabela / Fig 3)mostra a faixa de sobrevida de 28 conjunções de pacientes com taxa de CR.DFS foi estimada pelo menos e últimos 1 e 63 meses, respectivamente. Como média, eles tinham 18,76 meses de DFS.
Dos 28 casos que entraram CR, 16 eram do sexo masculino e 12 do sexo feminino (P = 0,777). DFS média foi de 16,42 ± 4 meses (P = 0,495). Todos os casos com RC tinham menos de 60 anos de idade (P = 0,179) e a média de SLD foi de 18,76 ± 2,9 meses (Tabela / Fig. 4).Dezenove pacientes com RC (67,9%) tiveram púrpura ou sangramento evidente na apresentação (P = 0,553) e sua média de SLD foi de 16,84 ± 2,8 meses (P = 0,347). Dos 19 pacientes com RC, 3,6% tiveram contagem menor de blastos na medula. 70% e o restante (92,4%) com contagem da blusa medular igual ou maior que 70% (P = 1,000) e a média da SLD de 19,39 ± 2,9 meses (P = 0,276). Nenhum dos 28 casos que entraram em CR apresentou CD34 expressão, e dos 21 casos que não entraram em RC, 3 casos (18,8%) expressaram positividade para CD34 (P = 0,086).

Um dos casos de CD34 + morreu antes do início do tratamento e, por isso, omitimos a análise estatística nesta parte do estudo. A DFS média dos pacientes CD34 negativos foi de 16,15 ± 3,05 meses.
Vinte e sete dos 28 pacientes que entraram na RC, tinham morfologia hipergranular (P = 1.000), e a média da SLD foi de 20,53 ± 4,3 meses. Em relação ao único caso em RC com morfologia hipogranular, que teve DFS de 7 meses, não houve diferença estatisticamente significante (P = 0,448).

Resultados da positividade da CD34 em relação à morfologia celular e outros fatores: Como a expressão de CD34 foi verificada apenas em 39 casos, consideramos apenas estes 39 casos para análise estatística nesta parte (Tabela / Fig. 5) . Três de 4 CD34 + (10,25%) eram hipergranulares (P = 0,197).



DiscussãoMuitos fatores biológicos e clínicos estão envolvidos no prognóstico de pacientes com LPA, a partir do ponto de indução de remissão e taxa de recaída. Acredita-se que o sexo desempenhe um papel prognóstico e que o prognóstico seja ruim no sexo masculino (2). Vinte e oito dos 49 pacientes tratados tiveram remissão completa em nosso estudo. Dezesseis destes (57,1%) eram do sexo masculino. Isto é semelhante aos resultados de um estudo de 47 casos com dominância feminina, mas sem diferenças estatísticas significativas (2) . A idade avançada (> 60 anos) desempenha um papel negativo no prognóstico de pacientes com LMA (12) . Todos os pacientes que entraram em RC tinham menos de 60 anos neste estudo.Acredita-se que uma contagem de plaquetas inferior a 40.000 / μl na apresentação seja um fator prognóstico favorável em relação à recaída (14) . Vinte dos 28 pacientes que entraram CR (71,4%) em nosso estudo tinha uma contagem de plaquetas de mais de 20.000 / μl, que não foi significativa do ponto de vista estatístico. Os mesmos resultados foram obtidos de um estudo que procurava mostrar a correlação entre a positividade do CD34 e a RC e o nível de plaquetas em pacientes com LPA (2) . DFS também foi baixa em pacientes com contagem de plaquetas inferior a 20.000 / μl, mas a análise estatística não mostrou qualquer diferença significativa entre os casos com maior e menor que 20.000 / μl plaquetas e DFS. Alguns estudos enfatizaram que a menor contagem de plaquetas no diagnóstico está relacionada à baixa e precoce DFS (2).
Apesar de alguns estudos, não pudemos mostrar correlação significativa entre leucócitos e RC. Enquanto isso, não houve correlação entre púrpura aparente e RC em nossos pacientes, mas em um estudo com 196 pacientes com APL, a ausência de púrpura ou púrpura fina foi considerada como um fator favorável no desenvolvimento de RC (P = 0,461), (13 ) .

Na maioria dos estudos, a expressão de CD34 na superfície das células APL foi considerada como fator prognóstico desfavorável (15) , mas também existem alguns estudos que não puderam ser abordados (15) , (16). No entanto, não houve diferenças estatisticamente significativas nos outros parâmetros clínicos, tais como idade, nível de hemoglobina, leucograma, contagem de plaquetas entre os grupos CD34 + e CD34- no estudo de Albano et al. Por outro lado, não encontraram diferenças entre os dois grupos em termos de remissão completa, sobrevida global e sobrevida livre de doença (10) .

A expressão de CD34 em células APL também tem sido considerada como um fator prognóstico clínico pobre (2) . Existem também alguns dados que relatam a correlação de mau prognóstico da positividade de CD34 com leucocitose e outros fatores clínicos de prognóstico pobres concomitantes (17) . Outro estudo mostrou que a alta contagem de leucócitos (> 10.000) na apresentação está relacionada à sobrevida global (17). Em nosso estudo, 4 de 39 casos (10,3%) expressaram CD34 em seus promielócitos, mas um deles morreu antes do início do tratamento. Nenhum dos 28 pacientes que entraram em RC expressou CD34. Esses achados mostram indiretamente o mau prognóstico relacionado à expressão de CD34 em células APL. Ainda acredita-se que a expressão de CD34 em APL possa estar associada a pior prognóstico, devido a sua correlação com maior contagem de leucócitos (14) . Neste estudo, os pacientes CD34 + apresentaram menores contagens de leucócitos que diferiram dos resultados de outros estudos (2,10,14). Por outro lado, os casos com leucócitos <10.000 / μl mostraram DFS mais longo.

A faixa etária menor que 30 é normalmente considerada como um fator favorável (13)Os resultados de um estudo com 196 pacientes com LPA mostraram maior sobrevida livre de doença em pacientes com menos de 30 anos (p = 0,0003), mas em nosso estudo, os
ConclusãoCorrelação pobre na maioria dos parâmetros prognósticos neste estudo, pode ser devido à falta de tamanho da amostra, mas pode estar relacionada a uma história natural diferente de APL em nosso distrito ou como um efeito de raça ou outros fatores ecológicos.Referências1.Detecção do transcrito PML-RARα na leucemia promielocítica aguda usando RT-PCR quantitativo em tempo real Chinese Medical Journal, 120 (20): 1803-1808.
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Departamento de Bioquímica, Saveetha Medical College e Hospital, Universidade de Saveetha, Chennai, Tamil Nadu, ÍNDIA. ** Departamento de Bioquímica, Saveetha Dental College, Universidade Saveetha, Chennai, Tamil Nadu, ÍNDIA.
Endereço para correspondência :
Professor Assistente do Departamento de Bioquímica da Saveetha Medical College & Hospital, Universidade Saveetha, Chennai, Tamil Nadu, Índia.AbstratoO estado pró-oxidante e antioxidante exato na icterícia neonatal ainda não está claro. Para adicionar um novo insight à questão, mudanças nos produtos de peroxidação lipídica eritrocitária (MDA), níveis de glutationa (GSH), ácido ascórbico e vitamina E no plasma (parâmetros antioxidantes não enzimáticos) e atividades das enzimas antioxidantes superóxido dismutase (SOD) , glutationa peroxidase (GPX), catalase em eritrócitos foram estudados em quarenta e oito pacientes com icterícia neonatal e quarenta e oito indivíduos saudáveis. Observou-se um aumento significativo nos níveis de MDA no eritrócito, atividades de SOD, GPX e uma diminuição significativa na GSH dos eritrócitos, ácido ascórbico, níveis plasmáticos de vitamina E e atividade de catalase em pacientes com icterícia neonatal quando comparados aos controles. Os resultados do nosso estudo mostraram maior produção de radicais livres de oxigênio, evidenciada pelo aumento dos níveis de MDA e diminuição dos níveis de GSH, ácido ascórbico, vitamina E e atividade catalase, suporta o estresse oxidativo em pacientes com icterícia neonatal. O aumento das atividades das enzimas antioxidantes pode ser uma regulação compensatória em resposta ao aumento do estresse oxidativo. A diminuição da concentração da glutationa e do status antioxidante da vitamina sustenta a hipótese de que a icterícia neonatal é um importante fator causal na patogênese da peroxidação lipídica. Estes dados revelam que os mecanismos de defesa antioxidante podem ser prejudicados em pacientes com icterícia neonatal. Esses achados também fornecem uma base teórica para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas, como a suplementação antioxidante. apoia o estresse oxidativo em pacientes com icterícia neonatal. O aumento das atividades das enzimas antioxidantes pode ser uma regulação compensatória em resposta ao aumento do estresse oxidativo. A diminuição da concentração da glutationa e do status antioxidante da vitamina sustenta a hipótese de que a icterícia neonatal é um importante fator causal na patogênese da peroxidação lipídica. Estes dados revelam que os mecanismos de defesa antioxidante podem ser prejudicados em pacientes com icterícia neonatal. Esses achados também fornecem uma base teórica para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas, como a suplementação antioxidante. apoia o estresse oxidativo em pacientes com icterícia neonatal. O aumento das atividades das enzimas antioxidantes pode ser uma regulação compensatória em resposta ao aumento do estresse oxidativo. A diminuição da concentração da glutationa e do status antioxidante da vitamina sustenta a hipótese de que a icterícia neonatal é um importante fator causal na patogênese da peroxidação lipídica. Estes dados revelam que os mecanismos de defesa antioxidante podem ser prejudicados em pacientes com icterícia neonatal. Esses achados também fornecem uma base teórica para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas, como a suplementação antioxidante. A diminuição da concentração da glutationa e do status antioxidante da vitamina sustenta a hipótese de que a icterícia neonatal é um importante fator causal na patogênese da peroxidação lipídica. Estes dados revelam que os mecanismos de defesa antioxidante podem ser prejudicados em pacientes com icterícia neonatal. Esses achados também fornecem uma base teórica para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas, como a suplementação antioxidante. A diminuição da concentração da glutationa e do status antioxidante da vitamina sustenta a hipótese de que a icterícia neonatal é um importante fator causal na patogênese da peroxidação lipídica. Estes dados revelam que os mecanismos de defesa antioxidante podem ser prejudicados em pacientes com icterícia neonatal. Esses achados também fornecem uma base teórica para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas, como a suplementação antioxidante.Palavras-chave
Malondialdeído (MDA), glutationa (GSH), ácido ascórbico, vitamina E, superóxido dismutase (SOD), catalase, glutationa peroxidase (GPX), icterícia neonatal.
Como citar este artigo:
SURAPANENI KM, VISHNU PRIYA V. ESTADO DA PEROXIDAÇÃO LIPÍDEA, GLUTATIONA, ÁCIDO ASCÓRBICO, VITAMINA E E ENZIMAS ANTIOXIDANTES EM PACIENTES DE NEONATAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 2: 827-832. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=June&volume=2&issue=3&page=827-832&id=264
IntroduçãoA homeostase entre taxa de formação de radicais livres e a taxa de sua neutralização de radicais livres, se não for mantida, acumula dano oxidativo e é conhecido como estresse oxidativo (1). A icterícia neonatal é um evento fisiológico normal que está sendo tratado em uma crença de patologia. Comumente icterícia neonatal ocorre por dois motivos. A) Os bebês têm glóbulos vermelhos demais. É um processo natural para o corpo do bebê quebrar esse excesso de glóbulos vermelhos, formando uma grande quantidade de bilirrubina. É esta bilirrubina faz com que a pele tome uma cor amarelada. B) O fígado de um recém-nascido é imaturo e não pode processar a bilirrubina tão rapidamente quanto o bebê será capaz quando estiver mais velho. Este processamento lento da bilirrubina não tem nada a ver com doença hepática. Significa meramente que o fígado do bebê não está tão desenvolvido como será e, portanto, há algum atraso na eliminação da bilirrubina (2).. A icterícia neonatal afeta 60% dos bebês a termo e 80% dos prematuros nos primeiros 3 dias após o nascimento (3) . Apesar de transitória, a condição é responsável por até 75% das reinternações hospitalares na primeira semana após o nascimento (4) . A atividade antioxidante no soro de recém-nascidos a termo é menor que a de adultos e ainda é menor em bebês prematuros e com baixo peso ao nascer do que em bebês nascidos a termo (5) , (6) . As células vermelhas do sangue são extremamente suscetíveis à peroxidação lipídica, uma vez que são ricas em lipídios insaturados de membrana, têm um rico suprimento de oxigênio e catalisadores metálicos de transição. A membrana eritrocitária neonatal é mais suscetível ao dano oxidativo devido ao seu potencial pro-oxidante predominante (7). Os eritrócitos são particularmente propensos ao dano dos radicais livres, uma vez que os lipídios de membrana são muito ricos em ácidos graxos poliinsaturados, que desempenham um papel essencial na geração de radicais livres. Os radicais livres, principalmente as espécies reativas de oxigênio, os radicais superóxido e hidroxila, que são altamente reativos e possuem um elétron desemparelhado em uma órbita atômica ou molecular, são gerados sob condições fisiológicas durante o metabolismo aeróbico. Como os radicais livres são potencialmente tóxicos, eles geralmente são inativados ou eliminados por antioxidantes antes que possam causar danos a lipídios, proteínas ou ácidos nucléicos. Sabe-se que a alteração do perfil oxidante-antioxidante ocorre na icterícia neonatal (8) , (9). Além disso, os mecanismos de defesa do corpo desempenhariam um papel importante na forma de antioxidantes e tentam minimizar os danos, adaptando-se à situação estressante acima. Antioxidantes são compostos que eliminam, eliminam e suprimem a formação de radicais livres, ou se opõem a suas ações (1) e duas categorias principais de antioxidantes são aquelas cujo papel é prevenir a geração de radicais livres e aqueles que interceptam radicais livres que são gerado (10). Eles existem tanto no compartimento aquoso como no da membrana das células e podem ser enzimas ou não enzimas. O corpo humano possui um complexo sistema de defesa antioxidante que inclui as enzimas antioxidantes superóxido dismutase (SOD), glutationa peroxidase (GPX) e catalase (CAT). Estes bloqueiam o início de reações em cadeia de radical livre (11) . Os componentes antioxidantes não enzimáticos consistem em moléculas como glutationa (GSH), vitamina E, ácido ascórbico e beta-caroteno, que reagem com espécies de oxigênio ativadas e, assim, impedem a propagação de reações em cadeia de radicais livres.

No presente estudo, os seguintes parâmetros foram avaliados nos eritrócitos e plasma para elucidar o estado oxidante-antioxidante em pacientes com icterícia neonatal. Os níveis de malondialdeído eritrocitário (MDA) foram medidos como substâncias tio barbitúricas reagentes (TBARS) w
Material e métodosO estudo foi conduzido no departamento de bioquímica, Dr. Pinnamaneni Siddhartha Instituto de Ciências Médicas e Fundação de Pesquisa, Chinoutpally, Gannavaram (Mandal), AP, ÍNDIA. O estudo foi realizado em quarenta e oito recém-nascidos ictéricos a termo com peso adequado, entregues normalmente na sala de parto do hospital geral Dr.PSIMS & RF, Chinoutpally. Foi assegurado que a icterícia não fosse hemolítica com a ajuda de investigações relevantes. Os níveis de bilirrubina foram monitorados para todos os bebês no intervalo de 24 horas. Todos os parâmetros foram estimados nesses bebês. Os resultados foram comparados com os de quarenta e oito neonatos que não desenvolveram icterícia no período neonatal que compuseram o grupo controle. Consentimento informado foi tomado dos pais antes de retirar sangue. A permissão devida foi obtida do comitê de ética do Dr.Os controles e pacientes foram divididos em dois grupos.
Grupo 1: Quarenta e oito crianças e bebês saudáveis pareados como controles.
Grupo 2: Quarenta e oito pacientes com icterícia neonatal.

As amostras de sangue venoso heparinizado obtidas destes sujeitos foram utilizadas para a análise. O plasma foi separado por centrifugação a 1 000 g durante 15 minutos. Utilizou-se plasma separado para a estimativa da vitamina E. Removeu-se a camada leucoplaquetária e lavaram-se as células compactadas três vezes com solução salina fisiológica. A suspensão eritrocitária foi preparada pelo método de Dodge et al., (12)modificado por Quist (13). Os concentrados foram utilizados para a análise de GSH, ácido ascórbico, MDA, SOD, catalase, GPX. A bilirrubina sérica foi estimada por bilirrubinômetro. O Eritrócito GSH foi estimado pelo método de Beutler et al (14) utilizando o ácido di-tio -benzobenzóico (DTNB). Os níveis de ácido ascórbico foram estimados no plasma pelo método de Tietz (15) . Os níveis plasmáticos de vitamina E foram estimados pelo método de Baker H et al (16) . O Eritrócito MDA foi determinado como a medida de substâncias reativas ao ácido tio barbitúrico (TBARS) (17) . A atividade da SOD (EC 1.15.1.1) foi determinada no hemolisado de acordo com o método descrito por Murklund e Murklund (18) com algumas modificações, conforme descrito por Nandi e Chatterjea (19).. A atividade da catalase (EC 1.11.1.6) foi medida no hemolisado pelo método de Sinha (20) e a atividade da glutationa peroxidase (GPX, EC 1.11.1.9) foi medida conforme descrito por Paglia e Valentine (21) em eritrócitos. Todos os reagentes utilizados foram de grau analítico de reagente. O DTNB e o tio barbitúrico foram obtidos a partir de sigma chemicals, St.Louis, MO. A análise estatística entre o grupo 1 (controles) e o grupo 2 (pacientes) foi realizada pelo teste t de Student, utilizando o pacote estat-view. Os dados foram expressos como média + DP. P <0,05 foi considerado significativo.

ResultadosA média + DP de bilirrubina sérica, GSH de eritrócitos, ácido ascórbico, MDA, SOD, pacientes com icterícia neonatal. Defesa antioxidante prejudicada e aumento da lipase catalase, GPx, vitamina E plasmática foram indicados na (Tabela / Fig. 1) . Houve um aumento estatisticamente significativo nos níveis de MDA no eritrócito em pacientes com icterícia neonatal em comparação com controles. As atividades das enzimas antioxidantes dos eritrócitos SOD e GPX foram significativamente aumentadas no grupo 2 comparado ao grupo 1. Os níveis de GSH no eritrócito, ácido ascórbico, vitamina E plasmática e atividade da catalase foram significativamente menores em pacientes com icterícia neonatal em comparação aos controles.DiscussãoOs resultados indicam que há um aumento na geração de radicais livres e que a defesa antioxidante é prejudicada na peroxidação em pacientes com icterícia neonatal (8) .No presente estudo, o produto de peroxidação lipídica, ou seja, os níveis de malondialdeído (MDA) foram aumentados significativamente nos eritrócitos dos pacientes com icterícia neonatal do que no grupo controle. Isso pode mostrar a presença de aumento do estresse oxidativo. Aumento no MDA pode ser devido ao aumento da geração de espécies reativas de oxigênio (ROS), devido ao dano oxidativo excessivo gerado nesses pacientes. Estas espécies de oxigênio, por sua vez, podem oxidar muitas outras biomoléculas importantes, incluindo lipídios de membrana. O nível de MDA elevado reflete a lesão oxidativa devido à icterícia neonatal, que é atribuída à formação de radicais livres que abstrai os átomos de hidrogênio das lipoproteínas que causam peroxidação lipídica, dos quais o MDA é o principal produto (22) , (23). Os fosfolipídios da membrana, especificamente ácidos graxos poliinsaturados, são convertidos em MDA por peroxidação, que pode ser analisada por reatividade ao ácido tiobarbitúrico. Níveis aumentados de produtos de reação de ácido tiobarbitúrico foram encontrados nos eritrócitos de pacientes com icterícia neonatal (8) .

Observamos uma diminuição significativa nos níveis de glutationa reduzida (GSH), ácido ascórbico e vitamina E do plasma (sistema anti-enzimático de defesa antioxidante) em pacientes com icterícia Neonatal quando comparados aos controles. GSH, vitamina E e ácido ascórbico são importantes antioxidantes responsáveis pela destruição dos radicais livres e supressão da peroxidação na região aquosa e lipídica da célula (24) , (25). A diminuição nos níveis desses parâmetros antioxidantes não enzimáticos pode ser devido ao aumento do turnover, para prevenir o dano oxidativo nesses pacientes, sugerindo uma maior defesa contra o dano oxidativo em pacientes com icterícia neonatal. Relatos semelhantes de diminuição dos níveis de GSH, ácido ascórbico e vitamina E em pacientes com icterícia neonatal foram relatados por vários estudos (9) , (26) .

Em nosso estudo, a enzima antioxidante eritrocitária, ou seja, a atividade da superóxido dismutase (SOD) e da glutationa peroxidase (GPx), aumentou significativamente em pacientes com icterícia neonatal em comparação com controles. O aumento da atividade da SOD pode ser indicativo de aumento da geração de superóxido por qualquer mecanismo como o aumento do metabolismo de catecolaminas. A SOD é a importante enzima antioxidante que possui um efeito antitóxico contra o ânion superóxido. A superexpressão da SOD pode ser uma resposta adaptativa e resulta no aumento da dismutação do superóxido em peróxido de hidrogênio. Na icterícia neonatal. Mas, por outro lado, as atividades de SOD de baixo nível de eritrócitos também foram relatadas em vários estudos (27).. A GPX, uma enzima indutível ao estresse oxidativo, desempenha um papel significativo no mecanismo de eliminação de peroxil e na manutenção da integração funcional das membranas celulares (28) . O aumento da atividade da GPX pode ser devido à sua indução para contrariar o efeito do aumento do estresse oxidativo. O GPX fornece um mecanismo de proteção eficaz contra lesões citosólicas, pois elimina H2O2 e peróxidos lipídicos por redução utilizando GSH. A diminuição do status das enzimas antioxidantes foi relatada em vários estudos (26) , (29) .

No presente estudo, observamos uma diminuição significativa na atividade da catalase em pacientes com icterícia neonatal em comparação com controles. A catalase é a enzima que protege as células do acúmulo de peróxido de hidrogênio, dismutando-a para formar água e oxigênio ou usando-a como um oxidante no qual ela funciona como uma peroxidase (30).
Referências
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Faculdade de Enfermagem, Ilam Universidade de Ciência Médica, Ilam, IR-Irã ** Faculdade de Enfermagem, Universidade de Ciência Médica Ahwaz Jondishapour, Ahwaz, IR-Irã *** Departamento de Anatomia, Faculdade de Medicina, Universidade Yasuj de Ciência Médica, Yasuj, IR-Irã. **** Departamento de Fisiologia, Faculdade de Medicina, Yasuj Universidade de Ciências Médicas, Yasuj, IR-Irã.
Endereço para correspondência :
Khalil Saadipour, Mestre em Fisiologia, Instituto: Departamento de Fisiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Yasuj de Ciência Médica, Yasuj, IR-Irã. Código PIN: 75917-94338, Yasuj IRIran. Email: saadipour_kh@yahoo.com Tel: +989113925268, Fax: +987412230290
AbstratoAntecedentes e Objetivo: A dor é uma preocupação importante e desfecho desagradável para as mães que nasceram após a cesárea, o que pode resultar em problemas como a má ligação entre mães e recém-nascidos. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um método não farmacológico e não invasivo que alivia a dor. O objetivo deste estudo é avaliar o efeito analgésico da TENS na cesárea sob raquianestesia.Material e métodos:Este estudo incluiu 108 pacientes do hospital Mostafa Khomeini Ilam, que foram incluídos como sujeitos do estudo. 54 indivíduos foram alocados aleatoriamente para cada um dos braços do estudo (TENS ou Grupo de Intervenção e Controle). Um questionário padronizado foi utilizado para coleta de dados e a Escala Visual Analógica (EVA) foi utilizada para determinar a intensidade da dor. O procedimento cirúrgico e anestésico nos grupos de intervenção e controle foi idêntico. A intensidade da dor e os sinais vitais foram monitorados no grupo experimental e controle durante as primeiras 24 horas.Resultado:O resultado deste estudo mostrou que a intensidade da dor e o uso de medicamentos sedativos reduziram notavelmente após o uso de TENS (p <0,001, p <0,05). A pressão arterial média e freqüência respiratória quatro horas após a cirurgia no grupo de intervenção foi significativamente menor quando comparado ao grupo controle (p <0,001). A satisfação do paciente foi significativamente melhor no grupo intervenção do que no grupo controle (p <0,001).
Conclusão: A TENS pode ser usada como uma abordagem eficaz, não invasiva e não farmacológica para reduzir a dor pós-cesariana com o uso reduzido de analgésicos. Isso pode levar a melhores resultados no controle da dor e facilitar o desenvolvimento do vínculo entre mãe e bebê.

Palavras-chave
Dor, cesariana, TENS
Como citar este artigo:
JAAFARPOUR M, KHANI A, JAVADIFAR N, TAGHINEJAD H, MAHMOUDI R, SAADIPOUR KH. O EFEITO ANALGÉSICO DA ESTIMULAÇÃO DO NERVO ELÉTRICO TRANSCUTÂNEO (DEZENAS) NO CESAREANO SOB A ANESTESIA ESPINAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 2: 815-819. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=June&volume=2&issue=3&page=815-819&id=254
IntroduçãoApesar do aumento do conhecimento sobre a dor e seu tratamento nos últimos anos, a pesquisa nos últimos 25 anos demonstrou alta prevalência de dor em pacientes cirúrgicos (1) , (2) . Um estudo recente relatou que 75% dos pacientes cirúrgicos apresentavam dor pós-operatória moderada a grave (3). É amplamente aceito que a dor pós-operatória pode prejudicar as funções respiratória, cardíaca e endócrina. Também pode reduzir a mobilidade, que pode causar rigidez nas articulações, úlceras de pressão ou precipitar trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Todos os anos, milhões de mulheres (15% a 25% dos partos nos países ocidentais) dão à luz por cesariana. No entanto, os riscos associados à cesárea (Cs) são consideráveis, um dos quais é a incidência de dor abdominal que ocorre imediatamente após Cs (4) - (6) . Estudos mostraram que a dor pós-C afeta negativamente o início e a duração da amamentação, e isso é reconhecido como o principal fator de confusão na recuperação das unidades de cirurgia (7). A cirurgia abdominal é um dos tipos mais dolorosos devido à proximidade do diafragma e da inervação cruzada na região abdominal. A medicação analgésica nem sempre fornece alívio suficiente e pode ter efeitos colaterais (8) . A cesárea também pode levar à dor crônica em aproximadamente 12 a 30% dos pacientes (9) . A analgesia efetiva após o parto cesáreo resulta em mobilização precoce e melhora o vínculo entre mãe e bebê (10) A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um dos tratamentos não farmacológicos e não invasivos comumente utilizados para a dor (11) , (12)A TENS tem sido relatada como sendo usada com sucesso em diversas condições, como dor neurogênica, dor musculoesquelética e dor visceral, incluindo dismenorreia em mulheres (13) . O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito analgésico da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) em cesariana sob raquianestesia. A avaliação da dor pela EVA, pressão arterial sistólica e diastólica, pulso e frequência respiratória foram considerados parâmetros de desfecho deste estudo.

Material e métodosDepois de obter a aprovação do conselho de revisão institucional e do consentimento informado por escrito, 108 pacientes candidatos a cesárea sob raquianestesia e internados em enfermaria de cirurgia foram incluídos neste estudo. Este é um estudo quase experimental realizado no hospital Ilam Shahid Mostafa Khomeini durante 2006-2007. 58 sujeitos do estudo foram alocados aleatoriamente em dois braços do estudo (TENS-ON, ou seja, grupo de intervenção e TENS-OFF, ou seja, grupo controle). Os critérios de inclusão foram: 18-35 anos de idade, 50-75 kg de peso corporal e 150-170 cm de altura, gestação a termo, e mesma dose de anestesia espinhal, prime poroso, transversal de cesárea e pacientes de um determinado cirurgião. Os critérios de exclusão foram: alergia cutânea, co-morbidades, uso de drogas narcóticas durante a cirurgia e na recuperação e administração de anestesia adicional para completar insuficiente raquianestesia. Os escores do resumo do componente físico (PCS) e do resumo do componente mental (MCS) foram avaliados pela resposta do paciente. A raquianestesia foi realizada com 2,5 a 3 mL de lidocaína a 5%, utilizando uma agulha de ponta de lápis de calibre 25 no espaço intercelular L3 / 4. Os pacientes foram mantidos em decúbito lateral direito ou sentado durante a raquianestesia. Os limiares de intensidade da TENS foram determinados com dois pares de eletrodos colocados 5 cm acima e abaixo da incisão cirúrgica, respectivamente. Os eletrodos foram colocados nos músculos parapinos em T10-L1 e S2-4. Limiares de intensidade foram determinados de acordo com a recomendação do fabricante de um ajuste logo abaixo da contração muscular; todos os limiares de intensidade da TENS ocorreram aproximadamente em 18-20 mA. Precauções foram tomadas para evitar os riscos da técnica e equipamentos. Todas as configurações de TENS foram padronizadas, com todos os pacientes recebendo uma taxa de pulso que foi automaticamente modulada a cada três segundos de 66 a 100 Hz (modo de modulação) com largura de pulso de 310 µs.O questionário utilizado para coleta de dados dos sujeitos do estudo teve duas seções. A primeira seção incluiu dados demográficos que são preenchidos com entrevista e a segunda seção incluiu detalhes sobre a gravidade da dor, uso de medicamentos paliativos, nota do período de lactação, taxa de satisfação e sinais vitais (para primeiras 24 horas de cirurgia). A EVA foi usada para avaliar a gravidade da dor antes da cirurgia e após a triagem dos sujeitos do estudo. A classificação VAS é uma ferramenta padrão para avaliar a intensidade da dor com avaliações de 0 a 10. 0 significa ausência de dor e 10 significa a dor máxima nessa escala. Os pacientes foram fornecidos com os detalhes completos do estudo e consentimento informado foi obtido. Após o processo de consentimento informado, o dispositivo TENS foi adaptado aos pacientes.

O grupo de estudo recebeu frequência de pulso de canal duplo de 100 HZ / s com uma intensidade de corrente de 30 mA e duração de pulso de 100 µs. O dispositivo TENS foi usado continuamente durante as primeiras 24 horas, exceto as pausas temporárias para caminhada, uso de vasos sanitários, etc. Os eletrodos foram colocados a 5cm do local da incisão na pele. O grupo de estudo também recebeu medicamentos paliativos (analgésicos) de rotina semelhantes ao grupo controle. A gravidade da dor foi avaliada por meio da EVA antes da cirurgia e após a cirurgia em diferentes intervalos de tempo, ou seja, 0,5, 1, 1,5,2, 4, 8, 12, 16, 20 e 24 horas em ambos os grupos. Além disso dosagem de analgésicos utilizados, o tempo de iniciar a amamentação também foram documentados. Ao final do estudo, a percepção dos pacientes sobre a redução da dor foi avaliada por meio de questionário.

Os dados coletados foram analisados utilizando o software estatístico (SPSS, Ver.13). Estatística descritiva, teste T, teste de Man-Whitney e teste do qui-quadrado foram realizados para analisar os resultados.

ResultadosForam selecionados 108 pacientes candidatos a C sob raquianestesia e dois grupos foram pareados em relação à idade, idade gestacional, peso, altura, gravidade da dor pré-intervenção e sinal vital. (Tabela / Fig. 1) Oteste de Man-Whitney mostrou que a média do escore de gravidade da dor no grupo TENS após a intervenção foi significativamente menor do que o grupo controle em vários intervalos de tempo. A frequência respiratória média, pressão arterial sistólica e frequência de pulso 4 horas após a intervenção no grupo de intervenção foi significativamente menor do que o grupo controle (Tabela / Fig. 2) .

One way ANOVA mostrou que o consumo de drogas analgésicas e tempo de iniciação da amamentação foi significativamente menor do que o grupo controle [Tabela / Fig 2]. A disposição para usar a TENS para cesariana futura foi alta entre o grupo intervenção comparado ao grupo controle (p <0,001). A satisfação também foi alta entre os pacientes do grupo de intervenção do que o grupo controle (p <0,001).
DiscussãoEstudos mostraram que a dor pós-Cs tem um efeito adverso na duração inicial e na duração da amamentação, e isso é reconhecido como o principal fator de confusão nas unidades de recuperação e cirurgia (14) , (15) . A maioria dos pacientes pós-operatórios sentirá dor, e essa dor não é apenas desconfortável e angustiante, mas também pode levar a complicações e recuperação tardia. A analgesia efetiva após o parto cesariano resulta em mobilização precoce e melhora a ligação entre mãe e bebê (6). Entre vários métodos alternativos de analgesia, a TENS foi avaliada quanto ao número de condições dolorosas. A origem do conceito de TENS pode ser rastreada até 1965 com a Teoria do Controle de Portão introduzida pelo Dr. Ronald Melzac e pelo Dr. Patrick Wall. De acordo com a teoria do controle do portão, a dor é experimentada quando determinadas pequenas fibras não mielinizadas são estimuladas (o "portão" é aberto). A dor não é sentida quando fibras mielinizadas maiores que inibem a sensação de dor são estimuladas (o portão é fechado ). As correntes elétricas produzidas por uma unidade TENS estimulam essas grandes fibras mielinizadas, bloqueando os estímulos de dor transmitidos pela menor fibra não mielinizada.Outros métodos alternativos semelhantes para o controle da dor são relatados na literatura. Diversos estudos compararam a TENS a outras modalidades terapêuticas semelhantes, incluindo Estimulação Elétrica Nervosa Percutânea, terapia com corrente interferencial e acupuntura. Em um estudo de pacientes idosos com dor lombar crônica, tanto a acupuntura quanto a TENS tiveram benefícios demonstráveis, com o grupo de acupuntura demonstrando melhora na flexão da coluna vertebral. Em pacientes com dor lombar crônica e ciática, a PENS foi mais eficaz do que a TENS em proporcionar alívio da dor a curto prazo e melhora da função, incluindo melhor qualidade de sono e sensação de bem-estar. No geral, 91% e 73% dos pacientes, respectivamente, escolheram a PENS como a modalidade preferida para o alívio da dor na lombalgia e ciática (17).
A IFC e a TENS tiveram um efeito estatisticamente significativo no limiar de excitação do nervo mediano em mulheres jovens (18) . Essas abordagens alternativas estão ganhando reconhecimento de prestadores de cuidados de saúde para fornecer alívio da dor para seus pacientes.
Em um estudo relatado por Navaro Nunez et al (2000), em que a TENS foi comparada com analgésicos intravenosos, foi demonstrado que a TENS reduziu o uso de analgésicos em 50% e melhorou os parâmetros de acompanhamento da dor semelhantes ao estudo atual (6) . Outro estudo de Barker et al também relatou redução significativa da dor pélvica em mulheres jovens (20). Nossos achados também estão de acordo com achados anteriores com redução significativa da dor com TENS. Essa abordagem também foi relatada como eficaz em outros tipos de dor, como dor dérmica, lombar e vários tipos de dor cirúrgica (21).


ConclusãoEste estudo mostrou que a TENS pode ser usada como um método não-invasivo, não invasivo, não farmacológico para redução da dor devido à cesariana. Também levou à redução do uso de drogas analgésicas e subseqüente risco de efeitos adversos dos medicamentos. TENS resultou em melhores resultados de tratamento, como recuperação e mobilidade anteriores. Como resultado, os pacientes ficaram muito satisfeitos com essa modalidade de tratamento e puderam começar a alimentar seus bebês mais cedo, facilitando uma melhor união entre eles e os bebês.ReconhecimentoAgradecemos ao pessoal do hospital Ilam Shahid Mostafa Khomeini por fornecer o apoio necessário para concluir com sucesso este estudo.Referências1.Dihle A, Bjolseth G, Helseth S. A diferença entre dizer e fazer no manejo da dor pós-operatória. J da Clin Nurs. 2006; 15: 469-792.Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H. Influência das expectativas e experiências reais de dor na satisfação com o manejo da dor pós-operatória. Europ J of Pain. 2001; 5: 125–33.3.Sloman R, Rosen G, Rom M, Shir Y. Avaliação da dor pelos enfermeiros em pacientes cirúrgicos. J de Adv Nurs. 2005; 52 (2): 125–132.4.Snell P, Hicks C. Um estudo exploratório no Reino Unido da eficácia de três diferentes regimes de tratamento da dor para mulheres pós-cesarianas. Obstetrícia. 2006; 22: 249-61.5.Strulov L, Zimmer EZ, Granot M. Catastrofização da Dor, Resposta a Estímulos Térmicos Experimentais e Dor na Cesariana Pós-Cesariana. O J da Dor. 2007; 8 (3): 273-9.6.Navaro Nunez C, Pacheco carrasco M. Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) para reduzir a dor após cesariana. Gynecol obstet Mex. 2000; 68: 60-3.7.Rowemarry HJ, Fisher JRW. Práticas hospitalares amigas do bebê; A cesárea é uma barreira persistente para o início precoce da amamentação. Nascimento. 2002; 29: 124-30.8.Roykulcharoen V, Good M. Relaxação sistemática para aliviar a dor pós-operatória. J de Advan Nurs. 2004; 48 (2); 140–8.9.Chave IJ, Sanghera S, Pinder A. Dose de resposta à diamorfina intratecal para cesariana eletiva e conformidade com um padrão nacional de auditoria. Int J de Anestesia Obstétrica. 2007; 16: 17-21.10.El-Tahan MR, Warda OM, Yasseen AM. Estudo randomizado dos efeitos do cetorolaco pré-operatório na anestesia geral para cesariana. Int J de Anestesia Obstétrica. 2007; Na imprensa.11.Hingne PM, Sluka KA. Diferenças nas características da forma de onda não têm efeito sobre a anti-hiperalgesia produzida pela estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) em ratos com inflamação articular. O J da Dor. 2007; 8 (3): 251-5. (14).12.Maeda.Y, Lisi TL, Vance CGT e Sluka KA. Liberação de GABA e ativação de GABAA na medula espinhal medeia os efeitos da TENS em ratos. Cérebro Res. 2 0 0 7; 1 1 3 6; 4 3 - 5 0. (15) <

* Médica, MD (Med), ** MDPSM), Community Health Physician Community Health Department, *** MD (PSM), PGDHA, DHRM Community Health Physician Community Health Department Instituição: BKLWalawalkar Hospital Diagnóstico e Centro de Pesquisa Shreekshetra Dervan, Tal: Chiplun, Dist: Ratnagiri - 41560 Maharashtra, INDIA.Phone :( 02355) 264137,264149, Fax: 02355-264181, E-Mail-info @ walawalkarhospital.com, Visit-www.walawalkarhospital.com
Endereço para correspondência :
Dr.Vinod Wasnik,
Médico de Saúde
Comunitária Departamento de Saúde Comunitária
B.KLWalawalkar Hospital Diagnóstico e
Centro de Pesquisa Shreekshetra Dervan, Tal: Chiplun, Dist: Ratnagiri
41560 Maharashtra, INDIA.Phone :( 02355) 264137,264149, Fax: 02355- 264181
e-mail: vinod_psm@yahoo.co.in
AbstratoAdolescentes constituem mais de 21,4% da população na Índia. Este período necessita de atenção especial por causa do tumulto da adolescência devido a diferentes estágios de desenvolvimento, diferentes circunstâncias, diferentes necessidades e diversos problemas. Os problemas psicossociais e emocionais são de considerável magnitude e podem exercer influência significativa sobre seu estado nutricional. Infelizmente, a avaliação do estado nutricional de meninas adolescentes tem sido a área de pesquisa menos explorada, particularmente na área rural da Índia.Objetivo• Avaliar os problemas nutricionais entre as meninas adolescentes.
• Descobrir os problemas reprodutivos entre as meninas adolescentes.
• Sugerir a recomendação com base nos resultados do estudo.
Métodos:A abordagem adotada para este estudo de base comunitária foi transversal. Um Bloco de Desenvolvimento Comunitário (Chiplun) foi selecionado de nove blocos CD do distrito de Ratnagiri por amostragem aleatória simples. Anganwadi centro de Chiplun foram estratificados em três estratos de acordo com a distância Viz. <15 Km, 15-30 Km e> 30 Km) do Instituto e de cada estrato de três bits foram selecionados por amostragem aleatória simples. No centro de Anganwadi selecionado, três adolescentes foram selecionadas. Isso serviu como o quadro de amostragem. As informações sobre idade, peso, altura, IMC, status socioeconômico, problemas menstruais e problemas reprodutivos foram avaliadas. A concentração de hemoglobina, bem como MCHC foi medido. Os dados foram coletados e analisados no programa SPSS versão 16.0.
Resultados: A idade média dos sujeitos do estudo foi calculada em 16,9 anos. A maioria (77,6) dos sujeitos eram estudantes seguidos de abandono escolar (22,4). De acordo com os critérios da Ásia e da OMS propostos, 67,8% e 69,3% das adolescentes estavam abaixo do peso (IMC <18,5). Meninas adolescentes que foram categorizadas como com excesso de peso pelos critérios de Asiático Proposto (23 a 24,9 kg / m2) e Prévio da OMS (25-29,9 kg / m 2) foram de 2% e 2,4%, respectivamente. Cerca de 41,9% dos participantes do estudo eram anêmicos (Hb <12 g%) de acordo com as diretrizes da OMS. Verificou-se que 68,9% (MCHC <34%) dos sujeitos do estudo apresentavam hemácias hipocrômicas sugerindo anemia por deficiência de ferro. A idade média da menarca foi de 13,7 anos. No que diz respeito aos problemas relacionados ao ciclo menstrual, a dismenorreia (44,2%) foi o problema mais comum enfrentado pelas adolescentes. Menstruação irregular 16,9%, irritação-21,7%, mal-estar - 9,5%, Headchae-14,2, dor torácica - 8,2%, inchaço abdominal 20,3%, obstipação - 11,3%, aperto no peito 10,6%. Descarga branca - 38,3%.
Conclusão: O estudo conclui que a maioria das meninas tinha doenças de deficiência nutricional clinicamente óbvias. Dois terços dos sujeitos do estudo estavam desnutridos (IMC <18,5 kg / m 2). A prevalência de anemia entre as meninas adolescentes foi de 41%. Houve associação significativa entre anemia e escolaridade das adolescentes. Maioria de mais de três quartos das meninas adolescentes estavam sofrendo de problemas relacionados menstrual que leva a morbidades reprodutivas. Espera-se que os adolescentes gozem de boa saúde, mas isso não parece acontecer em áreas rurais de países em desenvolvimento como a Índia, onde a pobreza, a desnutrição e a infecção repetida são desenfreadas. Para alcançar a saúde ideal e desenvolvimento do segmento adolescente da população.

Palavras-chave
Meninas adolescentes, rurais, estado nutricional, IMC (índice de massa corporal), menstruação
Como citar este artigo:
PATIL SN, WASNIK V, WADKE R. PROBLEMAS DE SAÚDE ENTRE MENINAS ADOLESCENTES EM ÁREAS RURAIS DO DISTRITO RATNAGIRI DE MAHARASHTRA ÍNDIA .. Revista de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2009 outubro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1784-1790. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=October&volume=3&issue=5&page=1784-1790&id=572
Introdução Osadolescentes constituem mais de 21,4% da população da Índia. Essa faixa etária precisa de atenção especial por causa do tumulto da adolescência que eles enfrentam devido aos diferentes estágios de desenvolvimento pelos quais passam, diferentes circunstâncias que enfrentam, suas diferentes necessidades e diversos problemas. Neste contexto, o UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância) e o UNFPA (Fundo das Nações Unidas para a Atividade Populacional), em colaboração com a OMS, emitiram uma declaração conjunta sobre saúde reprodutiva dos adolescentes em 1989, para abordar seus problemas (1). O "adolescente" refere-se mais amplamente à fase do desenvolvimento humano que abrange a transição da infância para a idade adulta. Em termos de idade, é o período de vida que se estende de 10 a 19 anos, o que inclui também o desenvolvimento puberal. Este período é muito crucial, uma vez que estes são os anos de formação na vida de um indivíduo quando ocorrem grandes mudanças físicas, psicológicas e comportamentais. A anemia é a principal deficiência nutricional encontrada nesse grupo na Índia e em outros países em desenvolvimento (2) .

A reunião do Subcomitê das Nações Unidas sobre Nutrição, realizada em Oslo em 1998, concluiu que eram necessários mais dados sobre a saúde e a nutrição das crianças nas escolas para avaliar a escala dos problemas encontrados nesse grupo (3).. Tradicionalmente, o principal indicador de saúde utilizado pelos planejadores de saúde é a taxa de mortalidade. Os adolescentes têm a menor mortalidade entre os diferentes grupos etários e, portanto, receberam baixa prioridade. No entanto, estudos recentes mostraram que a prevalência de desnutrição e anemia é alta nesses grupos etários (4) , (5) . Uma jovem na adolescência está em alto risco de anemia e crianças nascidas de mães com deficiência de ferro também têm uma maior prevalência de anemia nos primeiros seis meses de vida (Perziosi et al., 1997). A mortalidade materna é aumentada em mulheres cujos níveis de hemoglobina caem abaixo de 6-7 g / dl (Brothwell et al., 1979).

A menarca é um complexo de crescimento. Do ponto de vista médico e social, é muitas vezes considerado como o evento central da puberdade feminina, uma vez que sugere a possibilidade de fertilidade. A idade de início do ciclo menstrual varia de 9 a 18 anos, sendo a idade média nos Estados Unidos de 12 anos e 8 meses, enquanto na Índia, é um pouco menor e tem sido relatado em cerca de 12 anos (6 ) , (7) , (8)

Menarche ainda pede atenção especial por causa dos problemas físicos e emocionais associados a ela. Embora o ciclo menstrual seja uma função mensal normal de um corpo feminino saudável, a principal preocupação é a menstruação atrasada, ciclos irregulares relativos a flutuações hormonais e dor durante a menstruação. Dismenorreia primária é definida como menstruação dolorosa em mulheres com anatomia pélvica normal, geralmente iniciando durante a adolescência. É caracterizada por dor pélvica espasmódica que começa pouco antes ou no início da menstruação e dura de um a três dias (9).
Os problemas psicossociais e emocionais associados à menarca são de considerável magnitude e podem exercer uma influência significativa sobre o estado nutricional das mulheres. Infelizmente, a avaliação do estado nutricional de meninas adolescentes tem sido a área de pesquisa menos explorada, particularmente na Índia rural. Assim, o presente estudo foi realizado com o objetivo de avaliar os problemas de saúde entre adolescentes do sexo feminino na área rural do Distrito de Ratnagiri em Maharashtra (Índia).

Objetivo
• Avaliar os problemas nutricionais entre adolescentes do sexo feminino.
• Descobrir os problemas reprodutivos entre as adolescentes.
• Sugerir recomendações com base nos resultados do estudo.

Material e métodosO presente estudo foi realizado nas áreas rurais do distrito de Ratnagiri, empregando um método de amostragem em múltiplos estágios. O período para o estudo foi de dezembro de 2008 a abril de 2009. A população aproximada dessa área é 230451. O total de aldeias envolvidas no estudo foi de 168 e os centros de anganwadi envolvidos foram 224. A população do estudo incluiu todas as meninas adolescentes na faixa etária de 10 a 19 anos.A abordagem adotada para este estudo de base comunitária foi transversal.

As etapas seguintes foram envolvidas na seleção dos sujeitos do estudo.
Um relacionamento foi desenvolvido com o Oficial do Projeto de Desenvolvimento Infantil (CDPO), Mukhasevika, Anganwadi, trabalhadores do Programa de Desenvolvimento Infantil Integrado (ICDS Program) e visitantes de saúde da comunidade ou visitantes de saúde dama (LHV) para ter uma idéia sobre as práticas de saúde percebidas entre meninas adolescentes nas áreas do estudo.

Estágio 1
Um bloco de desenvolvimento comunitário (Chiplun) foi selecionado de nove blocos de CD do distrito de Ratnagiri por amostragem aleatória simples.

Estágio 2
Os centros de anganwadi de Chiplun foram estratificados em 3 estratos de acordo com a distância. <15 Km, 15-30 Km e> 30 Km) do Instituto e de cada estrato, três bits (centro de cobertura anganwadi, um bit consistindo de 30-35 centro anganwadi) foram selecionados por amostragem aleatória simples. Dos centros de anganwadi selecionados, três adolescentes foram selecionadas. Isso serviu como um quadro de amostragem.

Critérios de Inclusão
• Meninas entre 10 e 19 anos de idade.
• Aqueles dispostos a serem examinados
• Sua residência na aldeia

Critérios de Exclusão
• Meninas acima de 20 anos e abaixo de 9.
• Aqueles que não desejam ser examinados.

O estudo foi conduzido sob os auspícios do departamento de Patologia com aprovação ética de funcionários do governo e da instituição onde todas as investigações laboratoriais foram realizadas. Um total de 620 meninas adolescentes participaram do estudo.

As informações sobre idade, IMC, status socioeconômico, problemas menstruais e problemas reprodutivos foram avaliadas. A concentração de hemoglobina, assim como o MCHC, foi medida pelo método de Sahli. Altura de

Medidas


A altura em centímetros foi marcada em uma parede com a ajuda de uma fita métrica. Todas as meninas foram medidas contra a parede. Eles foram solicitados a remover o calçado e ficar com os calcanhares juntos e as cabeças posicionadas de modo que a linha de visão fosse perpendicular ao corpo. Uma escala de vidro foi baixada até o ponto mais alto da cabeça. A altura foi gravada com o 1 cm mais próximo.

Peso
Foi utilizada uma balança de banheiro. Foi calibrado contra pesos conhecidos regularmente. O erro zero foi verificado e removido, se presente, todos os dias. As roupas das meninas não foram removidas, uma vez que a privacidade adequada não estava disponível. Seu peso foi registrado para os 500 gramas mais próximos.

Índice de massa corporal
O índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela fórmula padrão: IMC (kg / m 2) = Peso (kg) / Altura 2 (m 2) (10) .

A hemoglobina
Hb foi estimada pelo método de Sahli usando um hemoglobinômetro.
A anemia foi definida de acordo com os critérios da OMS para diferentes idades (11) . Além disso, o MCHC foi medido (12) .
Uma cólica abdominal inferior que irradiava para as costas e pernas durante ou antes do início da menstruação foi classificada como dismenorreia (13) .

A síndrome pré-menstrual (TPM) é recorrente, que é um conjunto variável de sintomas físicos e emocionais problemáticos que se desenvolvem entre 7-14 dias antes do início da menstruação e desaparece quando ocorre a menstruação. Os sintomas da TPM incluem dor lombar, fadiga, sensação de peso nos seios, inchaço abdominal, aumento de peso, dor de cabeça, irritabilidade, sintomas gastrointestinais e perda de apetite (14) .

Um ciclo que ocorre a cada 21-35 dias em que o fluxo dura 2 a 7 dias, com um fluxo médio não superior a 80 ml e com um volume inferior a 30 ml, é considerado um ciclo normal. Um ciclo normal é aquele que é regular, com uma quantidade média de fluxo e o que dura uma duração média de 2-7 dias. Quaisquer dois ciclos com duração de mais de três meses são rotulados como um ciclo perdido (15).

Os dados foram coletados por entrevistas pessoais em um questionário semiestruturado pré-testado. A confidencialidade das informações foi assegurada e o consentimento verbal das meninas foi realizado antes de iniciar a coleta de dados. As questões referentes a problemas menstruais, regularidades menstruais e dismenorreia foram coletadas. Os dados foram então analisados no SPSS versão 16.0

ResultadosPerfil SociodemográficoDo total de entrevistados, 5,3% estavam na faixa etária de 11 a 14 anos, seguido por 32,7% na faixa etária de 15 a 17 anos. Até 61,9% dos sujeitos estavam na faixa etária de 17-19 anos. A idade média dos sujeitos do estudo foi calculada em 16,9 anos. A maioria (77,6%) dos estudantes era composta de estudantes, seguidos dos que abandonaram a escola (22,4%). Do total de meninas, 62,3% foram educadas até o 5º ao 10º ano. Das meninas que frequentavam a escola, a maioria (36,3%) estudava na 11ª a 12ª séries e apenas 1,4% estavam cursando pós-graduação (Tabela / Figura 1) .
Vários índices antropométricos foram utilizados para identificar o estado nutricional das adolescentes. De acordo com os critérios da Ásia e da OMS propostos, 67,8% e 69,3% das adolescentes estavam abaixo do peso (IMC <18,5) 10.. De acordo com os critérios asiáticos propostos, os indivíduos com estado nutricional normal eram 27,6%; o valor correspondente pelos critérios da OMS foi de 28,3%. As adolescentes que foram categorizadas como com excesso de peso pelo critério proposto Asiático (23 a 24,9 kg / m2) foram de 2% e aquelas categorizadas pelos critérios anteriores da OMS (25-29,9 kg / m2) foram de 2,4%, respectivamente. Nenhum dos sujeitos do estudo foi rotulado como pré-obeso ou obeso de acordo com os critérios da OMS; no entanto, encontrou-se que 2,6% dos indivíduos pertenciam a essa categoria de acordo com os critérios asiáticos propostos [Tabela / Figura 2].

O conteúdo médio de hemoglobina em meninas adolescentes foi de 11,8 ± 1,52 g / dl. Cerca de 41,9% dos participantes do estudo eram anêmicos (Hb <12 g%) de acordo com as diretrizes da OMS (11) (Tabela / Fig. 3) . Verificou-se que 68,9% (MCHC <34%) dos sujeitos do estudo apresentaram hemácias hipocrômicas, sugerindo a possibilidade de anemia por deficiência de ferro (12) . (Tabela / Fig 3) . O resultado final da anemia ferropriva é a anemia nutricional, que não é uma entidade patológica. É sim uma síndrome causada pela desnutrição em seu sentido mais amplo. (Royston, E. WHO Statis Q.14 35: 52, 1982).

Verificou-se que o conteúdo de hemoglobina e o status educacional apresentam diferenças estatisticamente significantes. (p <0,005) (Tabela / Fig 4) .

A idade média da menarca foi de 13,7 [Tabela / Fig 5].

Problemas relacionados com o ciclo menstrual - A maioria das raparigas tinha um ou outro problema relacionado com os seus problemas menstruais. A dismenorreia (44,2%) foi o problema mais comum enfrentado pelas adolescentes. Mais da metade dos sujeitos do estudo tinham um ou outro sintoma de síndrome pré-menstrual (TPM), a saber; menstruação irregular 16,9%, irritação-21,7%, indisposição - 9,5%, headchae-14,2, dor torácica - 8,2%, inchaço abdominal 20,3%, constipação - 11,3%, aperto no peito 10,6% e corrimento branco - 38,3% [Tabela / Fig 6].
DiscussãoA idade média dos participantes do estudo foi calculada em 16,9 anos. A maioria (77,6%) dos sujeitos era de estudantes, seguida de desistência escolar (22,4%). No entanto, apenas 1,2% das meninas eram escolares de escola entre as meninas adolescentes em áreas urbanas (16) . Do total de meninas, 62,3% foram educadas até o 5º ao 10º padrão.O exame clínico sempre foi e continua sendo um método prático importante para avaliar o estado nutricional de uma comunidade. A anemia nutricional tem sido considerada um problema importante em meninas adolescentes.
A antropometria nutricional predomina acima dos demais métodos de avaliação nutricional. Vários trabalhadores (17) , (18)enfatizaram a importância do Índice de Massa Corporal (IMC) como índice de avaliação nutricional.
Conforme relatado em outros lugares (19) , [20], uma alta prevalência de desnutrição (IMC <18,5) foi observada em meninas adolescentes nas áreas rurais do Distrito de Ratnagiri com base nesse índice. No entanto, apenas 2,3% das meninas adolescentes apresentaram baixo peso em áreas urbanas. Isso indica que as adolescentes são as piores vítimas dos estragos de várias formas de desnutrição desde o início do período da adolescência.

Este fenômeno permanece ininterrupto durante toda a sua vida. Variações na extensão da desnutrição entre adolescentes do sexo feminino podem ser atribuídas a diferenças nas práticas socioculturais, nos níveis de desenvolvimento socioeconômico, nos valores ligados à menina e às práticas alimentares predominantes em diferentes contextos.

Além do exame clínico e da antropometria nutricional, a estimativa da hemoglobina (Hb) é um componente importante da avaliação nutricional. Mesmo que a anemia nutricional seja prevalente em adolescentes, a avaliação da Hb e o estudo dos parâmetros bioquímicos são necessários para sua avaliação.
Diferenças perceptíveis têm sido observadas na extensão da anemia pela estimativa da hemoglobina, indicando a aplicabilidade do exame bioquímico na detecção de anemia em meninas adolescentes. Em contraste com relatos em outros lugares (19) , [21], (22) , uma baixa prevalência de anemia foi observada em meninas adolescentes na área de estudo. Em um estudo multinacional (Kunt e Johnson, 1994) sobre o estado nutricional de adolescentes, realizado pelo Centro Internacional de Pesquisa sobre a Mulher (ICRW), a anemia foi encontrada como um problema nutricional generalizado e sua prevalência variou de 32 a 55%. (23) . No entanto, nas áreas urbanas, 93,5% das adolescentes foram consideradas anêmicas (24) .

A idade média da menarca foi calculada em 13,7 anos, como foi relatado por outros pesquisadores, (24)
No entanto, nas áreas urbanas, a idade média da menarca entre as meninas foi muito mais cedo em comparação com a idade relatada anteriormente de 12-14 anos. na Índia [24], [25].

A maioria das meninas teve um ou mais problemas relacionados aos seus ciclos menstruais. A dismenorreia (44,2%) foi o problema mais comumente relatado como associado à menstruação pelos sujeitos do estudo. A dismenorréia foi relatada como o problema menstrual mais comum por outros pesquisadores também (26) , [27], (28) , (29). De acordo com os outros autores, a prevalência de dismenorreia é de 54% (53% em meninas em áreas urbanas e 56% em meninas em áreas rurais) (X 2 df = 0,1, P = 0,05) (30) .

A síndrome pré-menstrual (PMS) foi relatada por quase todos os sujeitos. A dismenorreia (44,2%) foi o problema mais comum enfrentado pelas adolescentes. Mais da metade dos sujeitos do estudo tinham um ou outro sintoma de síndrome pré-menstrual (TPM), a saber; menstruação irregular 16,9%, irritação-21,7%, indisposição - 9,5%, headchae-14,2, dor torácica - 8,2%, inchaço abdominal 20,3%, constipação - 11,3%, aperto no peito 10,6% e corrimento branco - 38,3%. Essa situação é séria com relação aos achados do presente estudo. No entanto, valores comparativamente baixos foram relatados por outros pesquisadores (24) , (31) Nas áreas urbanas, 21,3% das meninas adolescentes queixaram-se de corrimento branco (23) .

Na literatura também, a SPM foi relatada como um dos problemas mais angustiantes associados ao ciclo menstrual [32], (33) , (34) .


ConclusãoO estudo conclui que a maioria das meninas tinha doenças de deficiência nutricional clinicamente óbvias. Dois terços dos sujeitos do estudo estavam desnutridos (IMC <18,5 kg / m 2). Das 589 meninas que foram checadas, 247 foram consideradas anêmicas. Como os problemas relacionados à menstruação são bastante frequentes e muitas vezes resultam na interrupção da rotina diária das meninas adolescentes, é importante que os funcionários da escola e o programa de saúde escolar pessoal sejam sensíveis aos seus problemas. Espera-se que os adolescentes gozem de boa saúde, mas este não parece ser o caso nas áreas rurais de países em desenvolvimento como a Índia, onde a pobreza, desnutrição e infecções repetidas são desenfreadas.
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 B.Pharm (Hons), M.Pharm (Clin.Pharm), PhD, ** B.Pharm (Hons), Pg Dip Saúde Econ., PhD, *** M.Pharm (Clin. Pharm), Disciplina de Farmácia Social e Administrativa], **** B.Pharm (Hons), M.Fharm (Clin. Pharm), [Disciplina de Farmácia Clínica], Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universiti Sains Malaysia, 11800 Minden, Penang, Malásia
Correspondence Address :
Dr. Mohamed Azmi Ahmad Hassali,(Ph.D.)Discipline of Social and
Administrative Pharmacy
School of Pharmaceutical Sciences,
Universiti Sains Malaysia, 11800Minden, Penang, Malaysia. Tel:
+604-6534085, Fax: +604-6570017.
E-mail: azmihassali@usm.my
Como citar este artigo:
HASSALI MA, SHAFIE AA, PALAIAN S, AWAISU A. OPINIÃO PÚBLICA SOBRE DISTRIBUIDORES EM MALÁSIA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 outubro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1776-1778. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=October&volume=3&issue=5&page=1776-1778&id=570
IntroduçãoA profissão de farmacêutico sofreu grandes mudanças, especialmente nas últimas quatro décadas. Nesse contexto, a atual prática farmacêutica está se tornando mais orientada ao paciente e abriu caminho para que os farmacêuticos se envolvam em um papel mais proeminente como prestadores de serviços de saúde no sistema de saúde (1) . Os farmacêuticos modernos consideram o cuidado farmacêutico como o foco de sua prática (2) . Além disso, ao longo do período que vai do antigo sistema boticário à era moderna da assistência farmacêutica, a dispensa foi considerada como a principal responsabilidade de um farmacêutico (3).. Isso permitiu que os farmacêuticos estabelecessem contato direto com os pacientes e, assim, fornecessem serviços valiosos de atendimento ao paciente que incluíssem aconselhamento ao paciente, monitoramento e notificação de reações adversas a medicamentos (RAMs), entre outros.

A Malásia é um país em desenvolvimento no Sudeste Asiático, que ainda segue um sistema tradicional de 'médicos dispensadores'. Médicos na Malásia ainda dispensam medicamentos como parte de sua prática profissional. Ainda não há separação de funções relacionadas à dispensação e prescrição de medicamentos entre clínicas médicas e farmácias. Farmacêuticos registrados não são os únicos profissionais com o direito legal e responsabilidade de dispensar medicamentos.


Material e métodosA percepção do público em geral para esta prática na Malásia não é conhecida. Assim, realizamos uma pesquisa com o objetivo primordial de estudar a percepção do público em geral em relação à prática dos médicos dispensadores. Este estudo foi um estudo transversal utilizando um questionário. O instrumento de pesquisa consistiu em três partes: o perfil demográfico dos entrevistados, três itens para explorar a percepção de dispensação de separação e 19 itens relacionados à percepção do público sobre dispensar médicos na Malásia. A pesquisa foi realizada de 4 a 15 de agosto de 2008 no Estado de Penang.ResultadosDos 1000 entrevistados que participaram do estudo, 578 (57,8%) eram do sexo masculino. Trezentos e seis (30,6%) dos entrevistados tinham menos de 20 anos, 464 (46,4%) estavam na faixa etária de 20 a 29 anos, 187 (18,7%) estavam na faixa etária de 30 a 39 anos, 38 ( 3,8%) estavam na faixa etária de 40 a 49 anos e 5 (0,5%) tinham mais de 49 anos. Do total de respondentes, 37 (3,7%) possuíam o ensino fundamental, 365 (36,5%) possuíam o ensino médio e os restantes 598 (59,8%) tinham ensino superior. Além disso, 374 (37,4%) dos entrevistados visitaram pelo menos um clínico geral (GP) nos últimos 2 meses e 339 (33,9%) visitaram um farmacêutico comunitário pelo menos uma vez para obter algum aconselhamento relacionado à saúde ou comprar medicamentos, dispositivos de saúde ou suplementos de saúde.Apenas 268 (26,8%) dos respondentes responderam “sim” à pergunta “você concorda com a implementação da separação de dispensação em Penang?”, Enquanto os 732 (73,2%) restantes responderam “não”. Curiosamente, 616 entrevistados (61,6%) tiveram a vontade de obter medicamentos prescritos pelo seu médico, de uma farmácia. Da mesma forma, 54,3% dos entrevistados acham que um farmacêutico é mais confiável do que um médico para explicar os usos e efeitos colaterais de medicamentos e drogas.

As respostas detalhadas do público para dispensar os médicos estão listadas na (Tabela / Fig. 1) .

No geral, foi visto que o público gostava do conceito de "dispensar médicos" na Malásia. Isso pode ser por causa de sua conveniência.

Nota: SA = concordo totalmente; AG = concorda; DS = discorda; e SD = discordo totalmente.
DiscussãoConsiderando a importância do papel do farmacêutico no sistema de saúde, poucos países desta região, como a Coréia (4) e Taiwan (5) , tentaram separar a dispensação da prescrição. O ato de dispensar pelos médicos proporciona fácil acesso a medicamentos e conveniência aos pacientes. No entanto, no caso de problemas menores e autolimitados, é incômodo para os pacientes pagar as taxas de consulta aos médicos, bem como pagar pelos medicamentos. Um estudo relatou que os médicos dispensadores fazem uma grande marcação nos preços dos medicamentos (até 50% - 76%) para marcas inovadoras e 316% para genéricos (6) .Atualmente, debates quentes estão acontecendo na Malásia entre o governo, farmacêuticos e médicos com relação aos médicos dispensadores e a implementação da separação por dispensação (7) , (8) . Infelizmente, os médicos parecem relutantes em perder esse direito de "dispensar". A Política Nacional de Medicamentos da Malásia afirma que médicos e dentistas têm permissão para dispensar medicamentos, mas para melhorar a qualidade do uso de medicamentos no futuro, a prescrição e a dispensação devem ser separadas. Também menciona que os farmacêuticos têm um papel central na distribuição de medicamentos e no aconselhamento ao paciente sobre seu uso (9) .

ConclusãoNa era da “auto-medicação responsável” pelos farmacêuticos (10) , isso pode ser um golpe para os pacientes. Em conclusão, não sabemos se esta é uma falha das organizações de farmácia profissional ou não, mas é definitivamente uma falha para os farmacêuticos praticantes.ReconhecimentoOs autores gostariam de agradecer a todos os estudantes de farmácia do primeiro ano da Escola de Ciências Farmacêuticas da Universiti Sains Malaysia, liderados pelo Sr. Moo, por ajudar os autores na realização da pesquisa.Referências1.Popovich NG. Atendimento Ambulatorial ao Paciente. Em: Gennaro AR, editores. Remington: A ciência e prática da farmácia. 19a ed. Pensylvania: editora Mack; 1995. p. 1695-1719.2.Hepler CD, Strand LM. Oportunidades e responsabilidades na assistência farmacêutica. Am J Hosp Pharm 1990; 47 (3): 533-43.3.Pharmacy an illustrated history, de David L. Cowen e William H. Helfand, publicado porHarry N Abrams, Inc., Nova York. - ISBN 0-8109-1498-04.Kwon S. Reforma farmacêutica e greves médicas na Coréia: separação da prescrição e dispensação de medicamentos. Social Science and Medicine 2003; 57 (3): 529-38.5.Chou YJ, Yip WC, Lee CH, Huang N, YP Sun, Chang HJ. Impacto da separação da prescrição de medicamentos e da distribuição do comportamento do provedor: a experiência de Taiwan. Plano de Políticas de Saúde. 2003; 18 (3): 316-296.Babar ZU, Ibrahim MI, Singh H, Bukahri NI, Creese A. Avaliar preços de medicamentos, disponibilidade, acessibilidade e componentes de preço: implicações para o acesso a medicamentos na Malásia. PLoS Med 2007 27 de março; 4 (3): e827.Chin VK. Apenas os pacientes devem decidir onde comprar medicamentos. The Brunei Times, 12 de abril de 2008. Disponível em http://www.bt.com.bn/en/opinion/2008/04/12/only_patients_should_decide_where_to_buy_medicine8.Silva RD, Balan D. Nenhuma decisão para impedir que os médicos dispensem remédios. The New Straits Times, março de 2008. Disponível em http://www.mma.org.my/Portals/0/No%20decision%20to%20stop%20doctors%20from%20dispensing%20medicine.300308.pdf9.Política nacional de medicamentos da Malásia, Ministério da Saúde, Governo da Malásia, 2007.
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(Asst Prof.), *** (Docente) Departamento de Microbiologia, Adesh Medical College e Hospital. Bhatinda, Punjab, Índia-151001, ** (Prof adicional), Departamento de Microbiologia, Kasturba Medical College, Manipal ( KR)
Endereço para correspondência :
Departamento de
Microbiologia Dr. Deepak Arora (Asst. Prof.) , Faculdade de Medicina Adesh e Hospital. Bhatinda, Punjab, Índia-151001.
E-mail: drdeepakarora@yahoo.co.in, Tel: + 91-9781566786, Fax: + 91-0164 2742902
AbstratoA febre entérica continua a ser um problema de saúde global devido à sua alta morbidade e mortalidade e, atualmente, devido ao aumento da incidência de salmonela resistente a múltiplas drogas. Assim, o presente estudo foi planejado para avaliar a mudança na frequência do sorotipo isolado de salmonela e conhecer seu padrão de resistência a drogas.Palavras-chavefebre entérica, salmonela resistente a múltiplas drogas
Como citar este artigo:
ARORA D, SEETHA KS, KUMAR R. O CENÁRIO DE MUDANÇA DA SORÓTIPO DE SALMONELLA E SEU PADRÃO DE RESISTÊNCIA A DROGAS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 outubro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1754-1759. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=October&volume=3&issue=5&page=1754-1759&id=585
IntroduçãoA febre entérica continua a ser um problema de saúde global e é endêmica em países em desenvolvimento, incluindo a Índia. A febre entérica ocorre em todas as partes do mundo onde os suprimentos de água e saneamento são abaixo do padrão. A febre entérica inclui febre tifóide causada por S. typhi e febre paratifóide causada por S. paratyphi A, B e C. Como a febre entérica causa alta morbidade e mortalidade, é uma grande ameaça para o público e também para o clínico. Há evidências do surgimento de cepas de salmonela resistentes a múltiplas drogas, o que já foi observado em muitos pacientes. A Salmonella typhi desenvolveu rapidamente resistência a fármacos vulgarmente utilizados, como a ampicilina, cloranfenicol e cotrimoxazol, que anteriormente constituíam o pilar do tratamento. Até certo ponto, esse problema foi resolvido com o advento das fluoroquinolonas como a ciprofloxacina. No entanto, ultimamente A eficácia deste antibiótico também tem sido questionada, principalmente devido ao aumento dos relatos de aumento do tempo de defervescência e fraca resposta do paciente. Isto indica que o organismo começou a desenvolver resistência às fluoroquinolonas e é corroborado por um aumento constante na concentração inibitória mínima (CIM) da ciprofloxacina. Assim, o presente estudo foi realizado para conhecer a freqüência de isolamento dos sorotipos de salmonela e sua suscetibilidade a antibióticos no MMC, Manipal, Karnataka, um hospital terciário.

Material e métodosAmostras de sangue e medula óssea foram coletadas de casos suspeitos de febre entérica que foram admitidos no KMCH. Sua hemocultura foi realizada por métodos microbiológicos padronizados. O teste antibiótico foi realizado pelo método de Kirby-Bauer (Tabela / Fig. 1) . Os testes foram interpretados comparando-se os resultados com a tabela de Kirby-Bauer e a cepa de controle utilizada foi Escherchia coli (ATCC 25922). 50 cepas de salmonela foram utilizadas para verificar as concentrações inibitórias mínimas (CIMs) de ciprofloxacina e ceftriaxona pelo método de diluição em ágar. O teste E foi realizado usando 3 cepas de ciprofloxacina com diluições variando de 0,125µg / ml a 512µg / ml (diluições duplas), o que foi mostrado em (Tabela / Fig. 2, 3,4,5) . Tabela / Fig 2)Resultados309 cepas de sorotipos de salmonelas foram isoladas durante um período de 6 anos e 9 meses, ou seja, de janeiro de 2002 a outubro de 2008. De 309 casos, 240 foram causados por S. typhi e 69 foram causados por S. paratyphi A. A febre entérica causada por S. typhi foi proeminente em 2002 - 2003 e, a partir de 2004, S. paratyphi A foi a mais comum agente causador, (13,46% em 2004 para 54,16% em 2007) como mostrado (Tabela / Fig 6) ref a [Tabela / Fig 3]. Em nosso estudo, a taxa de isolamento de S.typhi foi quase a mesma em todos os anos de 2003-2006. Em 2007, a incidência de S. typhi aumentou em grande parte, enquanto a incidência de S. paratyphi 'A' aumentou drasticamente, ou seja, (9,3% em 2002 para 54,16% em 2007) .O padrão de sensibilidade antimicrobiana dos antibióticos mais utilizados é o mostrado na (Tabela / Fig 7) referem-se a [Tabela / Fig 4], (Tabela / Fig 8) referem-se a [Tabela / Fig 5], (Tabela / Fig 9) referem-se a [Tabela / Fig 6], (Tabela / Fig 10) referem-se a [Tabela / Fig 7]. Os relatórios da sensibilidade antibiótica de S.typhi são variáveis de tempos em tempos. O padrão de sensibilidade antimicrobiana é como mostrado na tabela contra ampicilina (AMP), cotrimaxozole (COT) cloranfenicol (Chl), Ciprofloxacina (CF), ceftriaxona (CEF) e resistência foi observada em AMP, ChL, COT mais, de 2003-2005 . Então, a partir de 2006, a resistência diminuiu. S. typhi mostrou 3-5% de resistência à ciprofloxacina de 2003-2008 e, posteriormente, houve uma diminuição na sua resistência. Ciprofloxacina (CF), ceftriaxona (CEF) e resistência foram observadas em AMP, ChL, COT mais, de 2003-2005. Então, a partir de 2006, a resistência diminuiu. S. typhi mostrou 3-5% de resistência à ciprofloxacina de 2003-2008 e, posteriormente, houve uma diminuição na sua resistência. Ciprofloxacina (CF), ceftriaxona (CEF) e resistência foram observadas em AMP, ChL, COT mais, de 2003-2005. Então, a partir de 2006, a resistência diminuiu. S. typhi mostrou 3-5% de resistência à ciprofloxacina de 2003-2008 e, posteriormente, houve uma diminuição na sua resistência.Entre os casos causados por S. typhi, 187 (77,1%) eram do sexo masculino e 53 (22,08%) do sexo feminino e entre os 69 casos de S. paratyphi 'A' que foram isolados, 61 (88,40%) e 8 (11 %) eram do sexo feminino em nosso estudo, como mostrado (Tabela / Fig. 12), [Tabela / Fig 9].

Febre foi observada durante todo o ano, o pico de incidência foi visto em janeiro, fevereiro, abril, julho e novembro.

Uma comparação da hemocultura e os relatos do teste de widal também foram feitos, como mostrado na (Tabela / Fig 13), consulte [Tabela / Fig 10]. Em nosso estudo, 60-83% dos casos de S. typhi foram hemocultivos e sorológicos positivos, 15,83% foram hemoculturas positivas e widal negativas e em 23,33% casos, widal não foi feito devido à falta de amostras de sangue. Entre os casos de S. paratyphi 'A' que foram isolados, 40,57% eram hemoculturais e positivos para o tipo widescas, 37,68% eram hemoculturais positivos e widal negativos e 21,73%, widal não foi realizado por falta de amostras de sangue.


DiscussãoA febre entérica (FE) é uma das causas mais comuns de pirexia de origem desconhecida (PUO) na maior parte do mundo e continua sendo um grande problema de saúde, apesar do uso de antibióticos e do desenvolvimento de novas drogas antibacterianas. A EF ocorre em todas as partes do mundo onde o abastecimento de água e o saneamento são abaixo do padrão. Em outras palavras, a EF continua sendo um problema de saúde global.Numerosos surtos devido a salmonelas MDR foram relatados em diferentes partes do mundo e até mesmo da Índia (2) , (3) , (4) . A FE é causada principalmente pelo typhiserotype de S.enterica e paratyphi A 'foi relatado com menos freqüência. Mas a incidência de paratifo 'A' está aumentando desde 2004 e isso é similar aos relatos do estudo de S. S. Thankhiwale(17) A taxa de isolamento de S.typhi diminuiu em maior grau, enquanto a incidência de S.paratyphi 'A' aumentou drasticamente. O motivo pode ser devido ao uso da vacina typhi -oral, que é eficaz apenas contra S. typhi. Os relatos do padrão de sensibilidade a antibióticos de S. typhi são variáveis em nosso estudo. O typhi foi mais resistente à ampicilina, ao cloranfenicol e ao cotrimaxazol. De 2002-2005, muitas cepas resistentes ao cloranfenicol de S. typhi foram relatadas simultaneamente do México e Kerala (1) , (5) Em 1997, 100% de resistência ao cloranfenicol foi relatado de Hubli (9) e em 1999, mais de 95% de resistência para cloranfenicol foi relatado de Hyderabad (10). A resistência a 3 antibióticos convencionalmente usados, principalmente o Chlor, o AMP e o COP, é o nosso estudo e esses resultados se correlacionam com outros estudos (2) , (6) , [13]. A partir de 2006, em nosso estudo, a resistência O S. typhi diminuiu e isso também foi comparável aos achados de outros estudos (17) . A razão atribuível a isso, pode ser o não uso do medicamento por um longo período.

S. typhi mostrou 3-5% de resistência à ciprofloxacina em 2003-2008 em nosso estudo e isso é semelhante aos achados de um estudo feito em Nagpur. (17) Dos 25 isolados de S. typhi, 3 apresentaram uma CIM de 0,125 µg / ml para CF, 20 mostraram uma MIC de 0,5 µg / ml e 2 apresentaram uma MIC de 2 µg / ml. A resistência em desenvolvimento deve-se ao uso excessivo de FC no tratamento da FE. O tratamento incompleto também pode ser um fator que contribui para a resistência. Isto fornece um forte argumento para a FC, reconsiderando o uso da primeira linha de antibióticos para Rx, AMP, Chlor e COT e isso foi relatado por outros também (9) , (10) , (11) , (18). Todos os 309 isolados foram sensíveis à ceftriaxona, conforme encontrado em nosso estudo. Isto sublinha a importância deste fármaco para o tratamento de casos com resistência a fármacos, fármacos e fármacos. A ênfase deve ser dada ao uso moderado do fármaco. Deve ser usado somente se os antibióticos de 1a e 2a linha falharem em evocar uma resposta satisfatória, ou se o isolado for resistente à FC.

O padrão de sensibilidade aos antibióticos é altamente variável em S. paratyphi 'A'. Verificou-se que a resistência às AMP foi de 100% em 2002, que diminuiu em 2005 e aumentou repentinamente para 66,66% em 2006 (17), seguida de uma redução para 24% em 2007 e um aumento para 50% em 2008 os achados do estudo de Tankhiwal et al (17) . Na literatura, a sensibilidade do cloranfenicol variou de 19,7 a 100%(12) , (13) , (14) , (15) e foi o mesmo caso em nosso estudo. A sensibilidade foi de 100% em 2007 e em 2008. Houve uma diminuição na resistência (15-25%) para o COT. Os isolados em questão foram 100% sensíveis à FC de 2002 a 2006. Mostrou sensibilidade intermediária de 2007 a 2008 (MIC 2 µg / ml) A FC é a droga de escolha para a EF na Índia. Em um estudo recente de Nova Delhi, 32% dos isolados de S. paratyphi 'A' apresentaram uma sensibilidade diminuída à FC e os resultados do nosso estudo são comparáveis a este estudo (19) . Todas as cepas isoladas foram sensíveis à ceftriaxona em nosso estudo e isso foi semelhante aos achados de outros (17) .

Com o surgimento da MDR S. typhi, as quinolonas, particularmente as fluoroquinolonas, têm sido amplamente usadas e recomendadas como drogas alternativas para a febre tifóide, onde o medicamento de primeira linha não está mais em uso. Fluoroquinolonas que estão disponíveis desde 1980, têm boa sensibilidade in vitro e eficácia in vivo contra espécies de salmonela, incluindo S. typhi. O ácido nalidíxico, o protótipo e o primeiro membro do grupo das quinolonas, é raramente usado. A resistência ao ácido nalidíxico como teste de triagem para detectar a suscetibilidade reduzida ao grupo de drogas quinolonas merece consideração, pois há cepas com uma suscetibilidade diminuída à ciproflaoxacina, mas que são suscetíveis ao ácido nalidíxico. As atuais recomendações do NCCLS para verificar a resistência ao ácido nalidíxico são fáceis de implementar, mas podem ter uma especificidade reduzida.(22) , (23) .

Dos 240 casos causados por S. typhi, 191 (9,58%) eram adultos e 49 (20,41%) eram crianças. Dos 69 casos causados por S. paratyphi 'A', 63 (91,30) eram adultos e 6 (8,69%) eram crianças (20) . A% de incidência no grupo de meia idade pode ser devido às suas condições de trabalho, onde eles são forçados a comer fora de suas casas. Crianças em idade escolar foram afetadas devido a seus hábitos alimentares, ou seja: comer do lado da estrada 77,9% dos pacientes eram do sexo masculino e 22,08% do sexo feminino. Mais casos relatados são homens do que mulheres, provavelmente como resultado do aumento da exposição à infecção devido a seus hábitos alimentares fora de casa. (21) Mas a taxa de portadores é maior nas mulheres.

EF devido observado ao longo dos anos. O pico de incidência foi em janeiro, fevereiro, abril, julho, novembro, o que coincide com o clima quente e a estação chuvosa. Aumento nas moscas na estação da manga (abril) e na estação quente, o consumo de sorvetes em que os bacilos tifoides sobrevivem por mais de um mês, contribuiu para isso. É mais nas condições de inverno úmido, devido à sobrevivência das bactérias (16) no solo irrigado com esgoto. .

Uma comparação entre a hemocultura e o teste de Widal em nosso estudo mostrou que a hemocultura é um método mais sensível para o diagnóstico de FE do que o teste de Widal. Isolamos as salmonelas spp. somente após 72-96 horas de incubação. A positividade da cultura também foi menor. Isto foi devido às seguintes razões viz. O KMCH é um hospital terciário. O paciente pode ter tomado antibióticos antes de vir a este hospital.

Em muitos casos suspeitos, a hemocultura, bem como o teste de Widal, foram negativos, isto é, o paciente pode não estar com febre entérica. Em alguns casos, a hemocultura foi positiva, mas o teste de Widal foi negativo. Isso ocorre quando o sangue para o teste de Widal é retirado em um estágio muito precoce da doença, se for dentro de uma semana.

Conclusão309 cepas de sorotipos de salmonela foram isoladas durante um período de 6 anos e 9 meses, ou seja, de janeiro de 2002 a outubro de 2008. O teste de sensibilidade aos antibióticos foi feito pelo método de Kirby-Bauer e o presente estudo indica que a primeira linha de antibióticos ainda tem um papel a desempenhar no tratamento da febre entérica. Como há uma tendência para o desenvolvimento da resistência à Ciprofloxacina (CF), conclui-se que o uso indiscriminado da droga deve ser fortemente desencorajado e que deve ser utilizado em um evento de não responsividade aos três medicamentos convencionais. Além disso, o tratamento não deve ser completamente dependente do teste de Widal. A hemocultura, juntamente com o teste de Widal e a história clínica, deve ser levada em consideração para o tratamento.ReferênciasAgarwal, Panhotra, Mahanta, Arya, Garg. Febre tifóide devido ao cloranfenicol. Salmonella typhi resistente associada ao plasmídeo-R. Ind J Med Res 1981; 73: 484-88.
2.Anand, Kataria, Singh, War Yam, Chatterjee SK. Epidemia multirresistente de febre entérica na Índia Oriental. Lancet 1990: p.352.3.Sudarsana, Nair L e Devi I. Salmonella typhi resistente a múltiplas drogas em Calicut, sul da Índia. Ind J Med Res (A) 1992; 95: 68-70.4.Gandhi Rao PS, Rajashekar V, Varghese GK, Shivananda PG. emergência de salmonella typhi multirresistente na zona rural do sul da Índia. Am J Trop Med Hyg 1993; 48 (1): 108-11.5.Smith HP e ES Anderson. Br Med J 1972; 3: 330-31.6.Mermin, John, Townes, Garbee Dolan. Febre tifóide nos Estados Unidos, 1985-1994. Arch Int Med 1998; 158: 633-37.7.Ceraj AM, KS Seetha, Gopalkrishana BK, Shivananda PG. Teste padrão da resistência de droga e tipo do fago de typhi das salmonelas isolado em Manipal, Karnataka sul. Ind J Med Sci. 1999; 150; 2: 486-89.8.Chopra, Basu e Bhattacharya. Apresentar tipos de fagos e susceptibilidade a antibióticos de salmonelas. Ind J Path Microb 1992; 35 (4): 345-50.9.Nadgir S, Krishna BVS, Halesh LH, Tallur S S. Salmonella typhi mutante resistente a drogas em Hubli. Ind J Med Microbiol 1998; 16 (4): 185.10.Hemalatha R, Vijaylakshmi P, MVR Gyneshwari Rao, amani A. Salmonella typhi resistente a múltiplos fármacos em Hyderabad. Ind J Med Microbiol 1999; 17 (1): 39-4111.Sood S, Kapil, Das B, Jain Y, Kabrask. Remédio de Salmonella typhi sensível ao cloranfenicol. Lancet 1999; 353 (9160): 1241-42.12.Fule RP, Ninawe RW, RM Power, Saoji AM. Distribuição clínica e padrão de resistência a antibióticos de salmonelas isoladas durante doze meses em Solapur. Ind J Pathol Microbiol 1988; 31: 280-85.13.Chande C, S Shrikhande, Kapale S, Agrawal S, Fule RP. Mudança no padrão de resistência antimicrobiana de Salmonella Typhi na Índia central. Indian J Med Res 2002; (115: 248-50.14.Sanghvi SK, Nane MP, Niphadkar KB. Resistência a múltiplas drogas em sorotipos de Salmonella. Ind J med Microbiol 1999; 17: 88-90.15.Anandi V, N Chidambaram, Jeva M, Selvaraj R. Prevalência de Salmonella typhi Multirresistente em Chidambraram. Ind J Med Microniol 1997; 15: 152.16.QUEM. Public Health Papers, 1969; No. 38; p.78.17.Tankhilwala SS, Agarwal G e Jalgaonkar SV. Ocorrência incomumente alta de Salmonella enterica sorotipo paratifo A em pacientes com febre entérica.Ind J Med Res 2003; 117: 10-12.18.Madhulika, Harish e Parija. Padrão atual na suspeita antimicrobiana de salmonella typhi isolado em Pondicherry. Ind. J. Med. Res. 2004; 120: 111-14.19.Chandel DS, Choudhary e Santosh Saini. Salmonella typhi resistente a múltiplos fármacos em Haryana em 1989-1990; Ind. J. Med. Res. 1992; 95: 12-13.20.Robert E e Myron L. Sumary de um Workshop Internacional de febre tifóide. Revisão da Doença Infecciosa 1986 maio-junho, 8 (3).21.Parque e Parque. Salmonella typhi. Em: Livro de Medicina Social e Preventiva, 20º ed. Banarsidas Bhanot; pp. 178-81.22.Robert Slinger, Marc Desjardins, Anne. E. McCarthy. Resposta clínica subótima a ciprofloxacina em pacientes com febre entérica devido a Salmonella spp. Com suscetibilidade reduzida às fluoroquinolonas: uma série de casos de doenças infecciosas do CMO. 2004; 4: 36.23.Basudha khanal, sanjib kumar, Naryana Raj e Reba kanungo. Padrões de suscetibilidade antimicrobiana de Salmonella enterica serotype Typhi no leste do Nepal. J Health Popul. Nutr. 2007; 25 (1): 82-87.

(Asst. Prof.), Departamento de Medicina, ** (Asst Prof.), Departamento de Microbiologia, *** (Asst. Prof.), Departamento de Radiodiagnóstico, **** (Docente) Departamento de Microbiologia, Adesh Medical College e Hospital.Bhatinda, Punjab-151001. (Índia)
Endereço para correspondência :
Dr. Deepak Arora (Prof. Asst),
Departamento de Microbiologia, Adesh Medical College
e Hospital. Bhatinda, Punjab, (Índia) 151001.
E-mail: drdeepakarora@yahoo.co.in, Tel: + 91-9781566786 Fax: + 91-0164 2742902AbstratoA causa mais comum da doença por HIV em todo o mundo é o HIV-I, que foi identificado pela primeira vez na África Ocidental. Mundialmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que havia 1 milhão de pessoas infectadas pelo HIV-1 na América do Sul, 0,5 milhão na Europa, 5 a 6 milhões na África subsaariana e 30.000 na Oceania. Apesar de ser altamente prevalente no mundo, não houve muitos estudos para estudar seu comportamento clinicopatológico nesta parte do mundo. Assim, o presente estudo foi planejado para estudar o perfil clínico de pacientes HIV positivos que se apresentam em um hospital terciário, contagem absoluta de células CD4 e CD8 em pacientes HIV positivos no momento da apresentação e a associação das contagens de células CD4 e CD8 com a predominância clínica. infecção no momento da apresentação.Como citar este artigo:SINGH R, ARORA D, KAUR M, KUMAR R. O PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES INFECTADOS POR HIV DO HOSPITAL ENSINO EM PUNJAB E A RELAÇÃO COM CONTAGENS CD4 E CD8 ABSOLUTO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 outubro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1737-1746. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=October&volume=3&issue=5&page=1737-1746&id=574
IntroduçãoA causa mais comum da doença por HIV em todo o mundo é o HIV-1, que foi identificado pela primeira vez na África Ocidental. Desde que os primeiros casos de AIDS foram relatados em 1981, mais de 179.000 casos de AIDS foram relatados nos Estados Unidos e 113.000 (63%) desses pacientes morreram. Esta doença é agora uma das principais causas de morte entre homens e mulheres com menos de 45 anos e de crianças com menos de 5 anos.

Mundialmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que havia 1 milhão de pessoas infectadas pelo HIV-1 na América do Sul, 0,5 milhão na Europa, 5 a 6 milhões na África subsaariana e 30.000 na Oceania. Em 1992, o surgimento e o reconhecimento da infecção pelo HIV-1 na Tailândia e na Índia - onde a OMS estimava que 1 milhão de pessoas estavam infectadas - era um desenvolvimento ameaçador, embora previsível. Além do grande número de indivíduos já infectados, existe o potencial de disseminação rápida para uma enorme população de pessoas suscetíveis. A transmissão materno-infantil supostamente ocorre entre 7% e 39% das mães infectadas (1) . Pode ser devido a infecção transplacentária. A infecção também pode ocorrer no nascimento (o vírus pode estar presente nas secreções cervicais) ou raramente no leite materno (2).

Cenário Indiano A
infecção pelo HIV na Índia foi detectada em um grupo de profissionais do sexo em Chennai em Tamil Nadu em 1986. Inicialmente, a doença estava localizada em três epicentros, Manipur, Maharashtra e Tamilnadu, mas desde então é uma epidemia em rápida evolução na maioria das regiões. do país. De acordo com a análise das recentes rodadas de vigilância sentinela realizadas em outubro de 1999, a prevalência do HIV na população adulta pode ser amplamente classificada em 3 grupos de Estados / territórios da União no país.

Grupo I: Epidemia generalizada: onde a infecção pelo HIV cruzou 1% ou mais em mulheres pré-natais. Os estados incluídos neste grupo são Maharashtra, Tamilnadu, Karnataka, Andhra Pradesh e Manipur.

Grupo II:Epidemia concentrada: inclui os estados em que a infecção pelo HIV é <1% nas mulheres pré-natais, mas cruzou 5% ou mais entre os grupos de alto risco. Esses estados são Gujarat, Goa, Kerala, Bengala Ocidental e Nagaland.

Grupo III: Epidemia de baixo nível: incluir os demais estados onde a infecção pelo HIV em qualquer um dos grupos de alto risco ainda é inferior a 5% e <1% entre as mulheres pré-natais.

Material e métodosO presente estudo foi realizado no departamento de Medicina, Instituto Adesh de Ciências Médicas e Pesquisa, Bathinda. O estudo foi realizado durante um período de dois anos, de maio de 2006 a maio de 2008. Todos os pacientes HIV positivos que se apresentaram ao hospital e familiares suscetíveis dos pacientes HIV positivos foram selecionados e se encontrados sintomáticos e soropositivos foram incluídos no estudo.Todos os pacientes suspeitos foram rastreados pela técnica de ELISA usando o kit EIA fornecido pela Ortho Diagnostics. Testado em AMP (Automatic Microplate Processor), leitor EIA totalmente automático da Johnson and Johnson. Amostra de sangue de 2ml foi coletada sob técnica asséptica para o mesmo e testada para o status de HIV. Cortar valores para rotular pacientes com HIV com valor de absorbância maior ou igual a 0,250 - paciente HIV positivo com valor de absorbância menor que 0,250 - paciente HIV negativo.

Se positivo mais testes consecutivos que foram feitos foram:

(a) Dot immunoassay para detecção de anticorpos para HIV1 e HIV2 (COOMBS).
(b) Teste triplo do HIV desenhado usando gp41 & gp36 representando a região imunodominante de HIV1 & 2.

Mesmo se um paciente fosse soropositivo anteriormente, nós o incluímos no estudo. Também os cônjuges dos pacientes foram examinados sempre que possível (se o consentimento foi dado) e incorporados ao estudo.

Após a confirmação da positividade para o HIV, amostras de sangue total foram enviadas para contagens de CD4 e CD8. Esta investigação foi realizada por um laboratório acreditado. Com técnica totalmente asséptica, foram coletados 3 ml de sangue total em EDTA e heparina; Vacuettes e amostras foram enviadas para o centro de coleta no mesmo dia. As amostras foram processadas por citometria de fluxo para contagem de células CD4 e CD8.

Com base no quadro clínico e nas contagens de células CD4 e CD8, os indivíduos foram divididos em categorias, conforme apresentado na tabela 73.

Os dados coletados em várias variáveis ​​foram submetidos à análise estatística. Média e desvio padrão foram computados. Para comparar o resultado de dois grupos, o teste Z de Fisher e os testes do qui quadrado foram aplicados. O coeficiente de Karl Pearson também foi aplicado para ver a relação entre duas variáveis.

Resultados1. Distribuição por idade e sexo Adoença está afetando principalmente as pessoas na faixa etária sexualmente ativa de 15 a 44 anos. Do total de 50 pacientes que preencheram os critérios de inclusão; havia 36 (72%) homens e 14 (28%) mulheres. A faixa etária variou de 3 anos e meio a 60 anos, entre os homens, com média de 39,46 ± 12,38 anos. A incidência máxima (década sábia) foi observada na faixa etária de 31 a 40 anos. Nas fêmeas, a faixa etária variou de 7 a 60 anos, com média de idade de 38,50 ± 14,81 anos (Tabela / Fig. 1) .
2. Ocupação Wise Distribution
Dos 50 pacientes, 9 (18%) eram agricultores, 5 (10%) eram caminhoneiros, 5 (10%) eram trabalhadores, 4 (8%) eram policiais, 3 (6%) eram funcionários do governo, 2 (4 %) eram professores de escola, 2 (4%) estavam representando as forças armadas, 2 (4%) estavam no emprego privado e 3 (6%) eram estudantes. Destes 3 alunos 2 eram do sexo masculino e um do sexo feminino. Havia uma criança com menos de 5 anos, que era seropositiva e os seus pais e irmãos também eram seropositivos. Houve um homem de negócios. Além de uma aluna, todas as outras 13 mulheres (26%) eram donas de casa [Tabela / Fig. 2].

3. modo de propagação
A incidência máxima foi através da exposição a profissionais do sexo (42%), injeções parenterais (28%) e sexo sem proteção com cônjuge (16%). 4% foi transmissão vertical de mãe para filho, enquanto a transmissão não pôde ser confirmada em 10%. dos sujeitos (Tabela / Fig. 3) .

4. Sintomatologia e sua análise
Os sintomas mais comuns observados no grupo de estudo foram febre, tosse, anorexia, diarréia, dor de cabeça e fadiga, como mostrado acima. Febre foi o sintoma mais comum em 30 (60%) pacientes. Destes 30 pacientes, 24 eram do sexo masculino (66,66%) e 6 do sexo feminino (42,85%). A tosse foi observada em 11 (22%) pacientes (Tabela / Fig. 4) .

Infecções duplas
Dizia-se existir infecção dupla quando um paciente soropositivo tinha evidência de outra doença infecciosa. As infecções comuns observadas no grupo de estudo (Tabela / Fig 5) .

Candidíase oral
A infecção dupla mais comum no grupo de estudo foi a candidíase oral. Foi identificado por exame da cavidade oral usando uma tocha bem iluminada. Foi principalmente um diagnóstico clínico. Verificou-se existir em 23 (46%) pacientes no momento da apresentação.
Tuberculose
A segunda infecção dupla mais comum no grupo de estudo foi a Tuberculose, que foi diagnosticada em 12 (24%) pacientes. O diagnóstico foi baseado em evidências radiográficas, citologia aspirativa por agulha fina (FNAC), ultrassonografia (USG). A análise do Fluido Cefalorraquidiano Cerebro (CSF), o exame do líquido ascítico e pleural e o BAAR do escarro, sempre que aplicável, foram feitos, mas nenhum dos doentes tinha esfregaços de expectoração positivos para micobactéria. Seis apresentavam radiografia de tórax anormal sugestiva de tuberculose pulmonar.

Pneumonia
A terceira infecção dupla mais comum no grupo de estudo foi a pneumonia. Estava presente em 10 (20%) pacientes. O diagnóstico foi baseado em radiografias de tórax e características clínicas (Tabela / Fig. 6) .

Criptococose
No grupo de estudo, houve 2 (4%) pacientes que apresentaram infecção criptocócica. Um paciente era do sexo masculino e o outro era do sexo feminino. Ambos os pacientes apresentaram sintomas de cefaléia, febre e vômitos. A rigidez do pescoço estava presente em ambos e um deles estava em sensório alterado. O LCR foi positivo para o antígeno criptocócico em ambos os pacientes. Em um paciente, o LCR mostrou em Indian Ink Preparation muitas células capsuladas de levedura, cuja morfologia era sugestiva de Cryptococcus neoformans. A colorao de Gram mostrou - culas de levedura de embuchamento capsuladas com gram positivos.

Abscesso Cerebral
Dois (4%) pacientes apresentaram abscesso cerebral. Ambos eram machos. Um paciente apresentou febre, hemoptise e sensório alterado. A tomografia computadorizada da cabeça mostrou um espaço ocupando a lesão. A ressonância nuclear magnética (RNM) da cabeça mostrou grande lesão focal que melhorou o anel. Drenagem do abscesso foi feito. O tecido enviado para exame histológico mostrou alguns cocos Gram-positivos. Células de pus abundantes foram vistas. O tecido foi negativo para AFB e Culture. Não foram observadas células de tumor / granuloma (Tabela / Fig. 7) .

Os pacientes foram categorizados de acordo com a contagem de células CD4 (Tabela / Fig 8).. No grupo de estudo, a contagem de células CD4 mais alta foi de 726, a contagem de CD4 mais baixa foi de 05 enquanto a contagem média de CD4 foi de 114,7. A contagem de CD8 mais alta foi de 2578, a contagem de CD8 mais baixa foi de 54 e a contagem média de CD8 foi de 501,5.

6. Contagem de CD4 em relação à Candidíase
23 pacientes com candidíase foram categorizados de acordo com as contagens de CD4 nas categorias A, B e C (Tabela / Figura 8) . A comparação entre o grupo B v / s C não revelou diferença significativa (Tabela / Fig 9) .

7. Contagem de CD4 em relação à tuberculose
No grupo de estudo, havia 12 pacientes com tuberculose. Dos 12, 10 eram do sexo masculino e 2 do sexo feminino. Os pacientes foram categorizados de acordo com as contagens de CD4 nas categorias A, B e C, conforme mostrado na tabela. A comparação entre o grupo B v / s C não revelou diferença significativa (Tabela / Fig. 10) .

8. Categorias clínicas de acordo com a relação Cd4 / Cd8 e sua correlação com contagens de Cd4

A relação normal CD4 / CD8 varia de 0,6 a 2,8. No grupo de estudo, 5 pacientes tinham uma razão de contagem de CD4 / CD8 0,50. 21 pacientes tiveram relação de contagem de CD4 / CD8 entre 0,2-0,49. 24 pacientes tiveram relação de contagem de CD4 / CD8 <0,20. A média de CD4 / média de CD8 foi de = 0,228 (Tabela / Fig 10). Houve uma correlação positiva significativa entre a relação CD4 e CD4 / CD8 para os pacientes com candidíase, tuberculose e meningite criptocócica e para o grupo de estudo como um todo, no entanto, para os pacientes com tuberculose, o coeficiente de correlação foi negativo.



DiscussãoO presente estudo foi realizado no Departamento de Medicina do Instituto Adesh de Ciências Médicas e Pesquisa, Bathinda, com o objetivo de avaliar o perfil clínico, as contagens absolutas de CD4 e CD8 de pacientes infectados pelo HIV que se apresentam em um hospital de ensino em Punjab. Todos os indivíduos HIV positivos que preencheram os critérios de inclusão foram incluídos. História detalhada, exame clínico e investigação foram realizados. A análise epidemiológica dos dados do caso mostra que a doença está afetando principalmente as pessoas na faixa etária sexualmente ativa de 15 a 44 anos. No presente estudo, a faixa etária variou de 3 anos e meio a 60 anos. A incidência máxima (década sábia) foi observada na faixa etária de 31 a 40 anos.Nas fêmeas a faixa etária variou de 7 a 60 anos, com média de idade de 38,50 a 14,81 anos. A incidência máxima (década sábia) foi observada na faixa etária de 21 a 30 anos. Assim, pacientes do sexo feminino estavam envolvidos na faixa etária mais jovem, o que é quase consistente com a análise NACO.

Ao longo dos anos, a infecção pelo HIV aumentou consideravelmente entre os profissionais do sexo, aumentando rapidamente entre os atendentes das DSTs e progredindo constantemente entre a população de baixo risco. O presente estudo mostrou que agora a infecção pelo HIV não se limita apenas a profissionais do sexo e caminhoneiros, mas se espalhou para os agricultores, trabalhadores e outras populações de baixo risco. Curiosamente, nenhum trabalhador do sexo comercial foi visto no grupo de estudo. A razão pode ser o tabu social associado à rotulagem do profissional do sexo comercial.

A análise epidemiológica da AIDS pela NACO, 2003 (Índia) mostrou que a transmissão máxima é através do contato heterossexual, (85,27%), através de sangue e hemoderivados (2,69%), através de usuários de drogas injetáveis ​​(2,35%) e a história não estava disponível em 7,01%. Em um estudo de Patricia M. Spittal et al (4)As taxas de incidência de HIV entre mulheres usuárias de drogas injetáveis ​​em Vancouver são cerca de 40% mais altas que as dos usuários de drogas injetáveis ​​masculinos. No presente estudo, a incidência máxima foi através da exposição a profissionais do sexo (34%), injeções parenterais (26%) e sexo sem proteção com cônjuge (16%). O modo de transmissão não pôde ser verificado em 10% dos sujeitos. A transmissão da mãe para o feto ocorreu em 4% dos pacientes. A razão não é difícil de encontrar. A maioria dos indivíduos nesta parte do país é viciada em múltiplas substâncias. Daí a disparidade

Em um estudo de Danai Kitkungvan et al , (5)as etiologias infecciosas mais comuns de pirexia de origem desconhecida foram Mycobacterium tuberculosis (n = 30; 42%), Cryptococcus neoformans (n ​​= 17; 24%), Pneumocystis jiroveci (n = 9; 13%), Toxoplasma gondii (n = 5; 7%) e bacteriemia por salmonela (n = 5; 7%). Dezenove pacientes (26%) tiveram coinfecção com dois ou mais patógenos. Da mesma forma, em nosso estudo, a tuberculose é o agente infeccioso mais comum, seguido pela criptococose.

Levine SJ e White DA (6) observaram que Pneumonia por Pneumocystis Carinii pode apresentar febre em 79-100%, tosse em 59-91%, dispnéia em 29-95% e dor torácica em 14-23%. Kovacs JA, et al (7) observaram que os pacientes com HIV geralmente apresentam os sintomas usuais, mas têm um curso mais insidioso em comparação com outros pacientes imunocomprometidos.

No presente estudo, a febre foi o sintoma mais comum em 30 (60%) pacientes. Destes 30 pacientes, 24 eram do sexo masculino (66,66%) e 6 do sexo feminino (42,85%). A tosse foi observada em 11 (22%) pacientes. Destes 11 pacientes, 9 eram do sexo masculino (25%), 2 eram do sexo feminino (14,28%). A dispnéia esteve presente em 5 (10%) pacientes, sendo 3 do sexo masculino (6%) 2 do sexo feminino (4%).

Zuger A, et al (8)observaram que a meningite foi a manifestação inicial mais comum, afetando 72% a 90% dos pacientes com criptococose. Febre e dor de cabeça foram os sintomas mais comuns que ocorreram em cerca de 65% a 90% dos pacientes. Manifestações menos comuns foram fotofobia e rigidez do pescoço 30% e uma alternância de estado mental 20%. Os déficits neurológicos focais e as convulsões são incomuns (<10%) e podem refletir a presença de uma segunda doença relacionada ao HIV. No presente estudo, febre estava presente em 60% dos pacientes, cefaléia em 12% dos pacientes, encefalopatia em 8% e convulsões em 4% dos pacientes.

Greenspan D (9)observaram que a candidíase era a infecção fúngica mais comum observada em pacientes infectados pelo HIV. A candidíase das membranas mucosas ocorreu em mais de 90% dos pacientes em algum momento da doença. Em nosso estudo, a infecção dupla mais comum foi a candidíase oral. Verificou-se que existe em 46% dos pacientes no momento da apresentação.

Beck-Sague C, et al (10) observaram que a infecção pelo HIV aumentou a suscetibilidade à tuberculose primária e à reativação. Um surto de tuberculose em uma instalação residencial para pessoas infectadas pelo HIV documentou que a progressão precoce de novas infecções pode ocorrer em quase 40% das pessoas infectadas pelo HIV expostas, em comparação com aproximadamente 5% dos controles históricos não infectados pelo HIV.

Selwyn PA, et al (11)em um estudo prospectivo de usuários de drogas intravenosas, descobriu-se que a tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV resultava mais freqüentemente da reativação da infecção latente. Entre os indivíduos que anteriormente tiveram uma resposta positiva ao teste cutâneo tuberculínico com derivado proteico purificado (PPD) e não receberam profilaxia, o número de casos de tuberculose por 100 pessoas / ano foi de 7,9 no grupo HIV positivo comparado com 0 no grupo HIV negativo .

No presente estudo, a segunda infecção dupla mais comum foi a tuberculose, diagnosticada em 12 (24%) pacientes. O diagnóstico foi baseado em evidências radiográficas, citologia aspirativa por agulha fina (FNAC), análise de líquido cefalorraquidiano (CSF), exame de líquido ascítico e pleural, USG (ultrassonografia) e BAAR de escarro, onde aplicável, mas nenhum dos pacientes apresentava baciloscopia positivo para micobactérias

Kovacs JA, et al (7)relataram que, no início da epidemia de AIDS, aproximadamente 75% dos pacientes infectados pelo HIV sofreram pelo menos um episódio de PCP, sendo frequentemente recorrentes. Devido ao amplo uso de profilaxia primária e secundária, a incidência de PCP diminuiu desde 1988. Um estudo longitudinal prospectivo da história natural da infecção pelo HIV em aproximadamente 5000 homens homossexuais nos Estados Unidos (estudo multicêntrico de coorte de AIDS [MAC] ) descobriram que o PCP como doença definidora da SIDA diminuiu de 47% em 1988 para 25%. Hirschtick R, et al (12)estudaram os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia bacteriana e identificaram baixa contagem de CD4, tabagismo, uso de drogas intra-venosas e possível neutropenia como fatores de risco.

No presente estudo, a terceira infecção dupla mais comum foi a pneumonia. Estava presente em 10 (20%) pacientes. O diagnóstico foi baseado em radiografia de tórax e características clínicas. A maioria deles tinha uma contagem de CD4 mais baixa e muitos tinham vícios, incluindo fumar.

Dismukes WE (13) afirmou que a meningite criptocócica era a infecção fúngica mais comum do sistema nervoso central em pacientes infectados pelo HIV nos Estados Unidos. Clark RA et al (14) observaram que as características clínicas apresentadas na meningite criptocócica eram frequentemente sutis e inespecíficas e incluíam mal-estar, febre, náusea, vômito e dor de cabeça em 75% a 90% dos pacientes.

No presente estudo, houve 2 (4%) pacientes que apresentaram infecção criptocócica. Ambos os pacientes apresentavam sintomas de dor de cabeça, febre e vômitos. A rigidez do pescoço foi observada em ambos os pacientes e um paciente estava em sensório alterado. O LCR foi positivo para o antígeno criptocócico em ambos os pacientes. Em um paciente, o LCR mostrou, na preparação da tinta indiana, muitas células de levedura de brotamento capsuladas.

Perkocha LA, Rodgers GM (15), observou que a forma mais frequente de anemia na AIDS apresentava características de anemia da doença crônica. Os níveis médios de hemoglobina de pacientes com AIDS foram relatados entre 9 e 10 g / dL.Sloand EM, et al (2)em um estudo retrospectivo de 1004 pacientes atendidos em um ambulatório de HIV, encontrou trombocitopenia em 21% dos pacientes com AIDS sintomática e em 9% dos pacientes soropositivos para o HIV assintomáticos. Trombocitopenia foi correlacionada com baixa contagem de linfócitos CD4 + e idade mais avançada.


No presente estudo, a maioria dos pacientes apresentou anemia. A forma mais comum de anemia foi anemia de doença crônica. 86% dos pacientes do sexo masculino apresentavam anemia e 50% dos pacientes do sexo feminino apresentavam anemia. 19,44% dos homens tiveram trombocitopenia e 7,4% das mulheres tiveram trombocitopenia. A maioria dos pacientes com trombocitopenia teve contagens de CD4 mais baixas.

Stephen J. Mcphee Maxine A. Papadakis (16)estudou a relação das contagens de CD4 para o desenvolvimento de infecções oportunistas. Quando a contagem de células CD4> 500 / L, as seguintes infecções oportunistas foram encontradas: infecções bacterianas, tuberculose, herpes simplex, herpes zoster, candidíase vaginal, leucoplasia pilosa, sarcoma de Kaposi. Quando as contagens de CD4 variam entre 200-499 / ,L, infecções oportunistas foram relatadas, por exemplo. pneumocistose, toxoplasmose, criptococose, coccidioidomicose, criptosporidiose. Quando as contagens de CD4 <50 / L, as infecções oportunistas relatadas foram infecção disseminada por MAC, histoplasmose, retinite por CMV e linfoma do SNC. A maioria dos estudos indianos, incluindo um de Sengupta et al (17) , (18) mostrou candidíase oral como lesão oral predominante presente em cerca de 36% dos pacientes.

No presente estudo, de 50 pacientes, um paciente apresentou contagem de CD4> 500 / L. Oito pacientes tiveram uma contagem de CD4 entre 200-499 / L. Destes 8 pacientes, 4 apresentavam candidíase, 2 apresentavam tuberculose, 2 pneumonia e 1 abscesso cerebral. Os restantes 41 pacientes tinham contagem de CD4 <200 / L, destes 41 pacientes 19 tinham candidíase, 10 tinham tuberculose, 8 tinham pneumonia, 2 tinham infecção criptocócica e 1 tinha abscesso cerebral.

ConclusãoO presente estudo foi desenhado e conduzido para conhecer o perfil clínico, as contagens absolutas de CD4 e CD8 de pacientes infectados pelo HIV que se apresentam em um hospital de ensino em Punjab. Todos os pacientes HIV positivos apresentados ao hospital e familiares suscetíveis dos pacientes HIV positivos foram rastreados e se soropositivos e sintomáticos foram incluídos no estudo. A distribuição de idade e sexo, ocupação, sintomatologia, infecções oportunistas e sua relação com a contagem absoluta de células CD4 e relação CD4 / CD8 foi avaliada.A análise epidemiológica dos dados do caso da AIDS mostra que:

• A doença está afetando principalmente as pessoas na faixa etária sexualmente ativa de 15 a 44 anos.
•. O modo predominante de transmissão da infecção nos pacientes com AIDS é através do contato heterossexual (58%), através da exposição a profissionais do sexo (42%), seguido por injeções parenterais (28%). Uma maior incidência de usuários de drogas parenterais nessa parte do país resultou em maior número de pacientes com HIV em usuários de drogas injetáveis.

• Os homens representam 72% dos casos de AIDS e as mulheres 28%. A proporção é de 3: 1
. A principal infecção oportunista em pacientes com AIDS é a tuberculose, indicando uma dupla epidemia de tuberculose e HIV.
• O HIV no cenário atual não se restringe a nenhuma ocupação específica, como evidenciado em nosso estudo. Isso provavelmente tenta quebrar o mito de que os motoristas de caminhão e aqueles das forças de defesa são aqueles predominantemente associados ao HIV. A maioria das fêmeas, no entanto, é infectada através de relações sexuais desprotegidas com seus maridos.
• Febre, tosse, diminuição da diarréia do apetite e cefaléia foram os principais sintomas clínicos. Outros sintomas comuns foram falta de ar, perda de peso, náusea / vômito, alteração do sensório, úlceras orais, dor abdominal, malena e inchaço nos pés.
• A infecção mais comum foi a candidíase oral observada em 23 (46%) dos pacientes, seguida pela tuberculose. Outras doenças pulmonares infecciosas incluem pneumonia micobacteriana bacteriana, fúngica e viral. A tuberculose ocorre mais comumente em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Uma vez que o Mycobacterium tuberculosis é um organismo mais virulento do que P. carinii, a tuberculose geralmente ocorre precocemente na infecção pelo HIV e antes do diagnóstico da AIDS. Também pode ocorrer no concomitante com ou após esse diagnóstico.
• Dos 50 pacientes, apenas 1 paciente apresentou contagem de CD4> 500 / L. a maioria dos pacientes apresentou contagem de CD4 relativamente baixa (<200 / L). A contagem mais alta de CD4 foi de 726 / L, enquanto a contagem mais baixa foi de 5 / L.
• A pneumonia adquirida na comunidade no contexto de infecções por HIV geralmente ocorre antes do diagnóstico da AIDS e do organismo causador mais comum, e do pneumococo e da hemofilia.

Portanto, conclui-se que o perfil clínico dos pacientes com soropositividade para HIV em um país em desenvolvimento difere em muitos aspectos do dos países desenvolvidos. Os mais importantes sendo a maioria dos pacientes adquirem sua infecção através de rotas heterossexuais. Mais ainda de profissionais do sexo comercial. Também desde que a tuberculose é tão desenfreada no cenário indiano, esta foi a principal infecção nos pacientes.

Referências
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AbstratoAntecedentes e Objetivo: Este estudo é feito para avaliar o papel da FNAC em massas palpáveis de cabeça e pescoço e também para estudar sua distribuição. Foi feita uma correlação entre citologia e histopatologia sempre que espécimes cirúrgicos estavam disponíveis e para avaliar a precisão, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo em várias lesões de cabeça e pescoço.Materiais e métodos: A partir de 620 casos, os esfregaços de PAAF foram retirados e corados com PAP, MGG e manchas especiais sempre que necessário. Os resultados da PAAF foram interpretados e analisados de acordo com os locais anatômicos e as lesões foram categorizadas em condições inflamatórias e neoplásicas. Os achados citológicos foram comparados com os da histopatologia, sempre que disponíveis. Com a ajuda do valor K, a concordância entre os métodos foi determinada.Resultados:Entre os 620 casos, as correlações histopatológicas estavam disponíveis apenas em 129 casos. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo do teste positivo, valor preditivo do teste negativo e falso-negativos das lesões tireoidianas que estavam sendo detectadas foram de 83,33%, 100%, 100%, 97% e 16,66%, respectivamente. Não houve falsos positivos. A acurácia diagnóstica das lesões da glândula salivar, dos linfonodos e dos tecidos moles foi de 100%.
Interpretação e Conclusão: Houve perfeita concordância na maioria das lesões. A técnica é simples, segura, conveniente e um método preciso para o diagnóstico de tecido. Assim, a FNAC é uma ferramenta de diagnóstico eficaz no diagnóstico de massas de cabeça e pescoço.

Palavras-chave
FNAC, histopatologia, tireóide, gânglios linfáticos, glândulas salivares, tecidos moles.
Como citar este artigo:
FERNANDES H, D'SOUZA CRS, THEJASWINI BN. O PAPEL DA CITOLOGIA DE ASPIRAÇÃO DA AGULHA EM MULHERES DE CABEÇA E PESCOÇO PALOPÁVEIS .. Revista de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2009 outubro [cited: 2018 Ago 29]; 3: 1719-1725. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=October&volume=3&issue=5&page=1719-1725&id=577
Introdução Acitologia aspirativa por agulha fina (PAAF) é um dos exames mais valiosos disponíveis na avaliação inicial do paciente que apresenta massa na região da cabeça e pescoço ou onde há suspeita de recuperação após tratamento prévio1. É preciso, barato e rápido. Os tecidos mais frequentemente amostrados são os linfonodos, a tireóide e as grandes glândulas salivares. O presente estudo foi realizado para avaliar o papel da PAAF em massas palpáveis de cabeça e pescoço.

Material e métodosA FNAC foi realizada em 624 pacientes que apresentaram massas palpáveis de cabeça e pescoço em um hospital terciário por um período de dois anos, de março de 2005 a março de 2007. Antes da FNAC, os pacientes foram examinados detalhadamente, incluindo o registro clínico pertinente. história e achados clínicos significativos. Investigações relevantes foram realizadas conforme as exigências. Após uma breve explicação da técnica, obteve-se um consentimento informado do paciente.A PAAF foi feita usando uma agulha de calibre 23 ajustada a uma seringa descartável de 10ml. Uma média de 2 passagens foi realizada e algumas lâminas foram secas ao ar e coradas pela coloração de May-Grunwald Giemsa. O restante das lâminas foram fixadas em metanol e coradas pela coloração de Papanicolaou. A coloração de AFB de Zeihl-Neelsen foi realizada nos casos com edema linfonodal, onde a suspeita clínica ou diagnóstico era tuberculose e / ou naqueles casos em que o material purulento ou de queijo era aspirado. Os espécimes extirpados cirurgicamente estavam disponíveis em 129 casos, que foram rotineiramente processados e corados com as colorações de hematoxilina e eosina.

Observações
Entre os 624 pacientes, 4 foram excluídos do estudo, pois os esfregaços foram insatisfatórios. A distribuição dos 620 casos é dada em [Tabela / Fig 1]. A precisão da PAAF foi verificada pelo exame histológico nos 129 pacientes. Entre os 129 pacientes, 24 eram do sexo masculino e 105 do sexo feminino (proporção M: F = 1: 4,41). A glândula tireoide (71,31%) foi o local mais comumente aspirado, acom- panhado por linfonodo (22,48%), glândula salivar (3,87%) e lesões de partes moles (2,32%).

Pacientes com tumefação da tireoide composta de 13 homens e 79 mulheres e idade variaram de 18 a 73 anos. A lesão mais comum encontrada na glândula tireóide foi o bócio nodular, seguido pela tireoidite de Hashimoto. Entre as neoplasias malignas, o carcinoma papilífero foi a lesão mais comum observada. Cinquenta e dois casos de bócios nodulares histologicamente comprovados foram corretamente diagnosticados pela citologia da PAAF. Dos cinquenta e dois casos, os esfregaços de cinquenta casos eram moderadamente celulares e dois eram hipocelulares. Os esfregaços mostraram células foliculares em clusadores que foram espalhados isoladamente. Quarenta e oito casos tiveram alguns macrófagos cistos e colóides espesso no fundo. Quatro casos mostraram macrófagos cistos numerosos em um fundo de colóide espesso e fino.

Dez casos de hiperplasia adenomatosa foram confirmados pelo diagnóstico histológico. Os esfregaços eram moderadamente celulares e apresentavam células foliculares em cachos e fragmentos de tecido em nove casos. As explosões de fogo foram vistas em sete casos. Fragmentos papilaroides foram vistos em três casos. O colóide era escasso ou ausente em todos esses casos.

A tireoidite de Hashimoto foi detectada pela citologia da PAAF em onze dos doze casos. Os esfregaços mostraram grandes aglomerados de células de Hurthle e linfócitos em nove casos. Células gigantes multinucleadas e histiocitoses epitelioides foram observadas em três casos. Os macro-fagos do cisto foram vistos em um caso. O colóide foi escasso a ausente em dez casos. Um caso mostrou a presença de colóide espesso. Três casos mostraram chamas de fogo.

Os cistos tireoglossoais produziram um líquido claro e amarelo. Os esfregaços eram hipocelulares e apresentavam células foliculares, linfócitos e macrófagos cistos.

O carcinoma papilífero da tireoide foi detectado pela citologia da PAAF em nove dos onze casos. Os esfregaços eram hipercelulares e apresentavam fragmentos de tecido papilario (Tabela / Fig. 2) e agregados sinciciais em seis casos. Os sulcos nucleares foram vistos em sete casos e inclusões citoplasmáticas intranucleadas foram vistas em três casos. Macrófagos cistos foram vistos em três casos. Corpos de psamoma foram vistos em um caso. Colóide espesso foi visto em cinco casos.

Um caso, suspeito de malignidade, mostrou esfregaço moderadamente celular, composto de pequenos fragmentos papilaróides e numerosos macrófagos císticos. Poucas células com denso citoplasma e sulcos nucleares foram observadas. O diagnóstico histopatológico feito foi o do carcinoma papilar.

Quatro adenomas foliculares na série foram desflorados como neoplasias foliculares na citologia. Três eram moderadamente celulares e um era hipercelular. Os esfregaços mostraram células foliculares de maneira repetitiva e coloides escassos em um fundo hemorrágico. Um caso mostrou agregados sincíticos e microfolículos.

Um caso de neoplasia de células de Hurthle mostrou esfregaços hipercelulares (Tabela / Fig. 3)com células Hurthle predomi-nantes em folhas e aglomerados e algumas células foliculares. Macrófagos e coloides císticos também foram vistos em segundo plano.

Um caso de carcinoma medular foi corretamente diagnosticado por citologia. Os esfregaços foram hiper-celulares e mostraram células tumorais dispersas em sin-gly e em folhas. As células tumorais exibiram cromatina nuclear granular fina e quantidades moderadas de citoplasma granular. Alguns deles tinham uma aparência plasmocitóide. Fragmentos de material hialino, linfócitos, macro-fagos de cisto, calcificação focal e colóide escasso foram vistos em segundo plano. A taxa global de acurácia para a série tiroidiana foi de 96,3%.

Pacientes com inchaço linfonodal, com 8 homens e 21 mulheres e idade variou de 2-76 anos. Linfadenopatia reativa foi a causa mais comum de linfadenopatia, seguida pela linfadenopatia tuberculosa e granulomatosa metastática. O presente estudo não tentou categorizar o tipo de linfadenopatia reativa. Todos os dez casos de linfadenopatia tuberculosa mostraram esfregaços moderadamente celulares. Havia granulomas epitelióides (Tabela / Fig. 4) em sete casos e necrose por caseação em três casos. A coloração especial para bacilos ácidos resistentes foi positiva em quatro casos.

Um caso de linfadenite supurativa mostrou neutrófilos em um fundo necrótico. Nenhum granulomas / células gigantes foram vistos. A mancha especial para AFB mostrou resultados negativos. Este caso foi confirmado pelo diagnóstico histológico.

Quatro casos de linfadenite granulomatosa foram corretamente diagnosticados por citologia. Os esfregaços mostraram coleções focais de células epitelioides em associação com células linfóides reativas. A mancha especial para AFB mostrou resultados negativos.

Um caso de carcinoma metastático mostrou células vermelhas em folhas e elas foram dispersas isoladamente. Estas células exibiram pleomorfismo e tinham núcleos hipercromáticos com citoplasma denso em um fundo necrótico. Isto foi subsequentemente confirmado por histopatologia.

Esfregaços de histiocitose de células de Langerhans revelaram células histiocíticas em aglomerados e foram dispersos isoladamente. As formas binucleadas e multinucleadas das células foram vistas juntamente com os eosi-nófilos no fundo. Uma biópsia subseqüente confirmou o diagnóstico citológico. Pacientes com lesões de glândula salivar, compostas de 3 homens e 2 mulheres, variaram de 20 a 49 anos. Os tumores benignos e malignos mais comuns relatados foram adenoma pleomórfico e carcinoma mucoepidermóide, respectivamente. Um caso de lesão cística benigna da glândula salivar mostrou macrófagos, linfócitos e fragmentos estromais de cisto em um fundo protéico. Três casos de adenoma pleomórfico mostraram esfregaços moderadamente celulares. Células epiteliais em aglomerados e folhas foram vistas em dois casos. Substrações terrestres condromixoides fibrilares foram observadas em todos os três casos. Um caso mostrou células plasmocitoides com bordas celulares bem definidas. Macrófagos cistos foram vistos em um caso. Um caso de carcinoma mucoepidermóide foi confirmado por diagnóstico histológico. Os esfregaços eram hipercelulares e apresentavam aglomerados coesos e folhas de células tumorais. Algumas das células apresentavam vacuolização citoplasmática. O fundo estava sujo, com muco e debris necróticos. A acurácia diagnóstica das lesões das glândulas salivares foi de 100%. O fundo estava sujo, com muco e debris necróticos. A acurácia diagnóstica das lesões das glândulas salivares foi de 100%. O fundo estava sujo, com muco e debris necróticos. A acurácia diagnóstica das lesões das glândulas salivares foi de 100%.

Pacientes com lesão de partes moles composta por 3 mulheres e suas idades variaram de 13 a 60 anos. Um caso de tumor de células Lipoma, Hamartoma e Spindle foi citologicamente diagnosticado e confirmado por histopatologia.

A correlação entre o diagnóstico citológico e os estudos histológicos subseqüentes em todos os 129 casos é mostrada em (Tabela / Fig 5) . Nos 129 casos, a sensibilidade foi de 87,5%, a especificidade foi de 100%, o valor preditivo positivo foi de 100%, o valor preditivo negativo foi de 98,26% e o falso negativo de 12,5%.

DiscussãoMassas de cabeça e pescoço frequentemente apresentam um problema diagnóstico desafiador para o clínico. A malignidade continua sendo um importante diagnóstico diferencial e a massa cervical é frequentemente o primeiro ou o único sintoma dessa doença. Embora a biópsia cirúrgica seja o método mais comum de diagnóstico tecidual, a CAAF está em prática desde a década de 1930. Esse método tornou-se popular como uma etapa diagnóstica na avaliação de uma massa de cabeça e pescoço (2) .Os resultados de 620 aspirados de massas de cabeça e pescoço foram categorizados em lesões inflamatórias, benignas e malignas. Quatro taxas de aspi (0,64%) foram excluídas, pois estavam inadequadas. A incidência de amostras inadequadas ou insatisfatórias em vários estudos variou de 0-25% (3). Os aspirados insatisfatórios resultaram de um manuseio inadequado do material aspirado e da falta de citopatologistas treinados. A inadequação também foi atribuída ao pequeno tamanho das lesões (4) .

Dois bócios nodulares citologicamente diagnosticados revelaram ser carcinomas papilares depois de terem sido estudados histopatologicamente. As lâminas em revisão revelaram células foliculares em clusters e singles em um fundo de colóide espesso. No entanto, não foram encontrados fragmentos papilares / sulcos nucleares / inclusões citoplasmáticas intranucleares. As causas de resultados falso-negativos foram a amostra pobremente celular em um grande carcinoma papilar cístico e a cápsula fibrosa espessa. Gag-neten enfatizou a importância de fazer múltiplas aspirações em um inchaço da tireoide para obter amostras representativas(1) .

Um caso de cisto tireoglosso foi corretamente diagnosticado e sua acurácia semelhante ao estudo feito por Hsu e Boey (5) . Em nosso estudo, o paciente tinha 40 anos de idade. É bem conhecido que o cisto tireoglosso apresenta-se clinicamente em crianças, mas as lesões também podem ser vistas em adultos, mesmo em idade avançada (4) .

Os erros de diagnóstico foram mais comumente devido a amostras inadequadas e lesões císticas. É preciso ter cuidado ao cometer um falso erro diagnóstico negativo nas lesões císticas que contêm macrófagos e material escasso, uma vez que essas características não excluem a malignidade. Repetir FNAC ou tireoidectomia é aconselhável para nódulos persistentes (5) , (6). As lesões císticas da tireoide apresentam dificuldades de diagnóstico. Alterações císticas e / ou hemorragias nas neoplasias são observadas em até 25% dos carcinomas papilares primários, em 20% das neoplasias Folclu- lares e em 26% dos carcinomas foliculares (1) . Cistos recorrentes, lesões incompletamente comprimidas, lesões maiores que 3-4 cm de diâmetro, em que a aspiração de várias áreas não apresenta boa evidência de nódulo coloidal e lesões em homens jovens, foram todas recomendadas como indicação de excreção cirúrgica Inclusões citoplasmáticas intranucleares e corpos de psamoma detectados em até 83% e 24% dos casos de carcinoma papilar de tireoide, (7) foram observados em apenas três casos (33,3%) e um caso (11,1%), respectivamente, no presente estudo. estude.

Um caso de bócio nodular acabou por ser a tireoidite de Hashimoto depois de estudá-lo histologicamente. As lâminas em revisão revelaram esfregaços hipercelulares compreendendo poucas células foliculares e colóide espesso e escasso. Não foram observadas células de Hurthle / linfócitos. Jayaram (7) , em seu estudo, diagnosticou erroneamente dois casos como bócios colóides. Células de Hurthle e linfócitos não foram pré-enviados nos esfregaços, que provavelmente são exemplos de amostragem não representativa. A tireoidite de Hashimoto às vezes era um problema, uma vez que taxas tão altas dessa lesão, não raramente, mostram uma proliferação marcante de células de Hurthle ou células foliculares em massas nodulares. Uma amostragem por agulha de tal área produziria um quadro citológico similar ao da célula folicular ou célula de Hurthle (7) .

As neoplasias foliculares e de células de Hurthle não apresentavam problemas diagnósticos. Os aspirados de áreas hiperplásicas de alguns bócios apresentaram um quadro semelhante ao das neoplasias foliculares. Essa causa potencial de erro de diagnóstico foi neutralizada na maioria dos casos pela amostragem de duas a três áreas diferentes do nódulo tireoidiano (7) . A principal limitação da PAAF em casos de tumor da tireoide, está na avaliação do natureza do neoplasma, que é feito por histopatologia.

O levantamento bibliográfico mostrou que a taxa de acurácia diagnóstica da FNAC no linfoma-tuberculose é tão alta quanto 90-100%. A FNAC associada à coloração com ZN para AFB é uma ferramenta diagnóstica muito útil no diagnóstico de linfadenite tuberculosa. Existem problemas para se chegar a um diagnóstico definitivo em certos casos de linfadenite tuberculosa, quando o aspirado mostra um quadro polimorfo com células epitelioides ocasionais, com ausência de células gigantes de Langhan ou necrose casuística, sendo necessário recorrer à biópsia excisional para um diagnóstico definitivo. Isto é particularmente verdadeiro em crianças, nas quais um quadro semelhante pode ser visto em casos de hiperplasia reativa devido à infecção viral ou Toxoplasma, uma vez que a mera presença de células epitelióides não é diagnóstica de nenhuma condição específica (8) .

Dois casos de linfadenopatia reativa diagnosticados citologicamente demonstraram ser a linfadenite de Kikuchi após estudos histopatológicos. As lâminas foram revisadas para procurar as características típicas de cito-tomorfologia. Não havia detritos necróticos nem monócitos plasmocitóides. Poucos grupos de histiócitos foram vistos. A mancha especial para AFB mostrou resultados negativos. Tong et al. (9) , em seu estudo, tiveram um problema semelhante.

Esfregaços da doença de Catscratch não mostraram características citológicas típicas. Levantamento bibliográfico mostrou que a citologia em lesões precoces da doença da arranhadura do gato pode ser inespecífica, com uma mistura de linfócitos, imunoblastos, macro-fagos, plasmócitos e neutrófilos (10).Granulomas característicos com histiócitos epitelioides perifericamente paliçadores e neutrófilos localizados centralmente e uma população de células polimórficas associadas, são observados na doença da arranhadura do gato. A avaliação citológica dos granulomas supurativos pode ser esperada na PAAF das lesões intermediárias e avançadas. O diagnóstico diferencial citológico inclui qualquer doença em que ocorrem células epitelioides e / ou granulomas. (10) .

Um caso diagnosticado por citologia como linfadenopatia reativa provou ser doença de Castleman após estudos histopatológicos. A lesão plasmocitária representa um estágio mais precoce e mais ativo, e o tipo vascular hialino representa um estágio posterior. A caracterização citológica da doença de Castleman pode ser difícil (11) .

Entre as lesões nas glândulas salivares, o pa-rotídeo foi a glândula mais comumente envolvida. Nossa observação é semelhante à de Cristallini et al. (12) e Cajulis et al., (13) . Entre os tumores benignos, o ade-noma pleomórfico foi o tumor mais comum e entre os tumores malignos o carcinoma mucoepideroide foi o mais comum. Esse achado é semelhante ao de Fernandes et al. (14) . A acurácia diagnóstica geral foi de 100%. A revisão da literatura mostra que a precisão variou de 80,4 a 98% (14) .
Um caso de lipoma foi corretamente diagnosticado por citologia. Um caso de Hamartoma diagnosticado por citologia mostrou ser hemangioma capilar após estudos histológicos. Um caso de tumor de células fusiformes que foi suspeito de ser maligno resultou ser tumor maligno da bainha do nervo periférico. A CAAF geralmente não enfrenta nenhum problema em distinguir sarcomas de tecidos moles de alto grau de lesões benignas. Entretanto, lesões limítrofes e de baixo grau são suscetíveis de serem perdidas. A tipificação e classificação precisas do tumor não são possíveis em muitos casos apenas pela FNAC. Quase todos os estudos sobre tumores de tecido mole relataram essa limitação da PAAF (15) .

O presente estudo destaca algumas limitações do procedimento na região da cabeça e pescoço, a saber:
- Digitação das várias ninfatias reativas(9) , (10) , (11) .
- Categorizar os tumores de tecidos moles limítrofes e malignos (15) .
- Diferenciar o bócio colóide da variante folicular do carcinoma papilar (1) .

Ao comparar os resultados da presente série com outros trabalhadores (Tabela 6) , pode-se dizer que os resultados deste estudo são favoráveis aos publicados na literatura e são bastante precisos.

ConclusãoA Citologia de Aspiração por Agulha Fina é um método rápido, conveniente e preciso de diagnóstico de tecido que pode ser feito sem o paciente. A FNAC oferece um método simples de diagnóstico de lesões neoplásicas e não neoplásicas da cabeça e pescoço. O procedimento é seguro e livre de complicações e é bem tolerado pelos pacientes. Não há necessidade de anestesia e resultados rápidos são obtidos. Serve como um procedimento diagnóstico complementar ao exame histopatológico. Houve concordância quase perfeita entre os achados citológicos e histológicos e houve boa exatidão. Havia apenas dois falsos negativos e nenhum falso positivo em nosso estudo. Assim, concluímos que a citologia aspirativa por agulha fina é um procedimento diagnóstico altamente eficaz no diagnóstico e no manejo das massas palpáveis de cabeça e pescoço.Mensagem chaveA FNAC é uma ferramenta de diagnóstico eficaz no diagnóstico de massas de cabeça e pescoço.Referências1.Tilak V, Dhaded AV, Jain R. Citologia de aspiração de agulha fina de massas de cabeça e pescoço. Indian J Pathol Microbiol 2002; 45 (1): 23-30.2.Raju G, Kakar PK, DK Das, Dhingra PL, Bhamb-hani S. O papel da biópsia por aspiração com agulha fina em tumores de cabeça e pescoço. O J de laringol e Otol 1988; 102: 248-51.3.Afroze N, Kayani N, Hasan KS, Papel da citologia aspirativa de agulha fina no diagnóstico de lesões tireoidianas palpáveis. Indian J Pathol Microbiol 2002; 45 (3): 241-46.4.Jain M, Majumdar DD, K Agarwal, Bais AS, Chou-Hury M. FNAC como uma ferramenta de diagnóstico em lesões pediátricas de cabeça e pescoço. Indian Pediatr 1999; 36: 921-23.5.Hsu C, Boey J, armadilhas Diagnóstico na punção aspirativa de nódulos tireoidianos. Um estudo de 555 casos em pacientes chineses. Acta Cytol 1987; 31 (6): 699-703.6.Goellner JR, Gharib H, Grant CS e Johnson DA. Citologia aspirativa por agulha fina da tireoide, 1980-1986. Acta Cytol 1987; 31 (5): 587-907.Jayaram G Estudo citológico de aspiração com agulha fina do nódulo tireoidiano solitário. Perfil de 308 casos com correlação histológica. Acta cytol 1985; 29 (6): 967-738.Gupta AK, Nayar M, Chandra M. Critico ap-praisal da citologia aspirativa por agulha fina em linfadenite tuberculosa. Acta cytol 1992; 36 (3): 391-94.9.Tong, Chan, Lee. Diagnóstico da doença de Kikuchi em biópsia por aspiração com agulha fina. Um estudo retrospectivo de 44 casos diagnosticados por citologia e 8 por histopatologia. Acta Cytol 2001; 45: 953-57.10.Silverman JF. Citologia aspirativa por agulha fina de doença da arranhadura do gato. Acta Cytol 1985; 29 (4): 542-46.11.Hidvegi DF, K Sorensen, Lawrence JB, Nieman HL, doença de Isoe C Castleman Cytomorphologic e características citoquímicas de um caso. Acta Cytol 1982; 26 (2): 243-46.12.. Cristallini EG, Ascani S, Farabi R, Liberati F et al. Biópsia por aspiração com agulha fina da glândula salivar, 1985-1995. Acta Cytol 1997; 41 (5): 1421-2513.Cajulis RS, Gokaslan ST, Yu GH, Hidvegi DF. Biópsia por aspiração com agulha fina das glândulas salivares. Uma experiência de cinco anos com ênfase em armadilhas diagnósticas. Acta Cytol 1997; 41 (5): 1412-2014.Fernandes GC, Pandit AA. Diagnóstico de tumores da glândula salivar pela FNAC. Bombay Hosp J 2000; 42 (1): 1-5.15.Kumara S, Chowdhury N. Exatidão, limitações e armadilhas no diagnóstico das lesões de tecidos moles pela citologia aspirativa por agulha fina. Indian J. Pathol Microbiol 2007; 50 (1): 42-45.16.Podoshin L, Gertner R, Fradis M. Exatidão da biópsia por aspiração com agulha fina em massas cervicais. Laringoscópio1984; 94: 1370-1371.17.Jovem JE, Archibald SD, Shier KJ. Biópsia citológica por aspiração de agulha em massas de Cabeça e Pescoço. The Am J surg 1981; 142: 484-89.18.Amedee RG, Dhurandhar NR. Biópsia por agulha fina. O Laringoscópio 2001; 111: 1551 - 57.19.El Hag IA, Chiedozi LC, Reyes Al FA, Kollur SM. Citologia aspirativa por agulha fina de massas de cabeça e pescoço. Sete anos de experiência em um hospital secundário. Acta Cytol 2003; 47 (3): 387-92.20.Thomsen J, Andreassen JC Biópsia por aspiração de agulha fina de tumores de cabeça e pescoço. J Laryngol Otol 1973; 87: 1211-16.21.Mobley DL, Wakely PE, Frable MAS. Aspiração com agulha fina Biópsia: Aplicação em Massas Pediátricas de Cabeça e Pescoço. Laringoscópio 1991; 101: 469-72.Tabelas e Figuras

 M. Pharm, (PhD) Pharmacy, Universidade de Behrampur, * Vice-Presidente Sênior, Garantia de Qualidade Corporativa, Glenmark Pharmaceutical Limited, Mumbai, *** Diretora e Professora de Farmácia, Royal College of Pharmacy e Ciências da Saúde, Behrampur, (Índia) .
Correspondence Address :
Francis Fernandes
E.mail:fransha.ape@gmail.com
AbstratoA indústria farmacêutica é regulada por agências reguladoras como a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, a União Européia (EMEA), a OMS e os Ministérios da Saúde de vários países e diretrizes como as diretrizes Good Practice (GxP). As diretrizes do GxP são principalmente Boas Práticas de Laboratório (GLP), Boas Práticas Clínicas (GCP) e Boas Práticas de Fabricação (BPF), garantindo a qualidade dos processos que levam ao produto final. A indústria farmacêutica tem que cumprir os regulamentos das autoridades legais e de saúde. Este artigo fornece uma visão de como os conceitos de pensamento enxuto como o 5S podem ajudar a célula de Documentação de Garantia de Qualidade de uma empresa farmacêutica e podem aumentar sua eficiência na manutenção, armazenamento, arquivamento, distribuição, apresentação e recuperação de documentos.Como citar este artigo:FERNANDES F, PANDE, MURTY P N. MELHORIA DA EFICIÊNCIA NA CÉLULA DE DOCUMENTAÇÃO DE GARANTIA DE QUALIDADE COM PENSAMENTO LEAN. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 outubro [citado: 2018 29 de agosto]; 5: 1815-1819. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=October&volume=5&issue=3&page=1815-1819&id=566
O que é 5 S?A ferramenta mais importante usada no pensamento enxuto é o sistema 5S . A ideia é que um local de trabalho confuso, um local de armazenamento, uma escrivaninha, etc dificulte a localização de documentos ou qualquer outra coisa importante e possa resultar em acidentes ou erros.

5S Stands For
1. Sort: Classifique o local de trabalho em 'in use' e 'not in use'.
2. Coloque em ordem: coloque itens no sistema.
3. Brilho: Procedimento para limpeza.
4. Padronizar: Procedimento para deixar o local de trabalho.
5. Sustain: Ingraining em cultura.

Vantagens de usar o 5S
 Melhora a ergonomia.
 Melhora a segurança - sem distúrbios.
 Melhora a qualidade de armazenamento e identificação quando necessário.
 Dá orgulho ao local de trabalho.
 Mais fácil de assumir.
 Reduz os tempos de troca.
 Dá uma visão geral visível do local de trabalho - ferramentas, peças, acessórios etc.
 O tempo gasto na pesquisa é reduzido.
 Reduz a demanda por espaço.
 Melhora a produtividade.


5S é uma ferramenta para criar sistema e ordem na cultura de trabalho de uma empresa. Ao mesmo tempo, o 5S expressa a atitude de uma organização em relação à estrutura e ao sistema.

Com a introdução da cultura de trabalho 5S, os locais de trabalho, prateleiras, chão, prateleiras, etc. estão claramente marcados. Cada ferramenta ou peça tem uma "casa" onde o componente é colocado e está claramente identificado. Outras ferramentas e peças são removidas e são armazenadas na posição designada.

Material e métodosAtividades da Célula de Documentação de Garantia de Qualidade em uma Empresa Farmacêutica1. Distribuição de Documentos
No momento da distribuição de um documento, as entradas necessárias são feitas no registro de controle de documento que possui informações sobre o nome do Documento, Número do Documento, Emitido por, Recebido por, Recuperado número do documento (se houver), Número de cópias recuperadas, Destruído por, Data, Verificado por detalhes.

2. Registro de Fabricação de Lote / Registro de Embalagem de Lote
• As cópias mestre dos registros de Fabricação de Lote são mantidas na célula de documentação e as cópias fotográficas da cópia mestre são emitidas para produção regular, mediante solicitação e para aprovação da Garantia de Qualidade. Todas as folhas das cópias fotográficas são assinadas e datadas pelo pessoal de controle de qualidade.
• Os registros de lotes executados / concluídos são enviados de volta ao controle de qualidade para revisão.
• Após a revisão dos registros e resultados analíticos de CQ, a QA libera o lote (Produto) para venda.
• Todos os registros em lote concluídos e revisados são arquivados na célula da documentação.
• Todos os registros de lote são retidos por cinco anos após o prazo de validade do produto.

3. Protocolo de validação / Relatório / Resumo
• A cópia original dos protocolos de validação / documentos de qualificação, como o Protocolo de Qualificação de Equipamentos / Relatórios, é compilada pelo QA nos respectivos arquivos de qualificação, como Qualificação de Projeto, Qualificação de instalação, Qualificação operacional, Qualificação de desempenho. Os relatórios de visita (se houver) também são mantidos pelo QA e são emitidos para os respectivos departamentos, juntamente com os arquivos de qualificação, quando necessário.

• Após a conclusão da validação, os Protocolos e Relatórios, juntamente com os resultados de CQ e o relatório de Resumo, são preparados e arquivados pelo departamento de GQ nos respectivos registros de validação.

4. Especificações
• Todas as especificações de matéria prima / material de embalagem / produtos intermediários e acabados são configurados pelo QC e são autorizados pelo QA. Os documentos originais são arquivados nos respectivos arquivos principais do Departamento de Controle de Qualidade, com um selo “MASTER COPY” na cor verde no lado do texto (verso) da página.
• Cópias de especificação controladas são emitidas para o departamento de controle de qualidade com um selo “CONTROLLED COPY” na cor vermelha na parte superior de cada página no lado impresso.

5. Procedimento operacional padrão
• As cópias mestre do SOP são arquivadas no departamento de QA nos respectivos arquivos com um selo “MASTER COPY” na cor verde no lado sem texto (verso) da página.
• Selos diferentes são usados para circular o SOP para os departamentos envolvidos, seja com um selo “CONTROLLED COPY” na cor vermelha ou um selo “DISPLAY COPY” na cor azul na parte superior de cada página no lado impresso conforme a necessidade

. terceiros documentos como acordos técnicos, relatórios de auditoria, as respostas Compliance Etc
• arquivos separados são mantidos para a festa / agência.

7. funciona Art
Todos os documentos relativos à aprovação artwork, incluindo corpos de prova, são arquivados e controlada pelos departamentos QC e QA.

8. estabilidade amostras
detalhes de relatórios de estabilidade são mantidos e os registros são arquivados pela célula documentação QA.

9. log Books: os seguintes livros de registo são mantidos

•Departamento de Produção
- Operação de Equipamentos
- Limpeza de Equipamentos
- Manutenção Preventiva Planejada de Equipamentos.
- Temperatura e umidade
- Diferencial de pressão
- Calibração de balanceamento
- Manutenção geral
- Pesto Flash
- Emissão e controle de aparelhos de som
- Emissão e controle de punções e matrizes
- Registro intermediário
- Sobrecarga de materiais de embalagem - Registro do
medidor de pH
- Bomba de transferência e registro da linha de transferência
- Departamento de Utilidade
- Operação de Planta de Água Purificada
- Regeneração de Estação de Água Purificada
- Manutenção Preventiva Planejada de AHUs e Ar Comprimido

•Departamento de Controle de Qualidade
- Instrumento de Operação e limpeza
- soluções volumétricas
- Standard Reference
- padrões de trabalho
- Reserve amostra
- controle de exemplo
- Glass Ware calibração
- folha de cálculo
- medidor de pH
log monitoramento da água -
- Autoclave Calibração
- Sub cultura e destruição de sub cultura
- mídia da Register
- Registro de verificação de desumidificação
- Preparação de mídia
- Destruição de mídia
- Teste de promoção de crescimento
- Exposição de placa
- Registro de lâmpada UV
- Análise de matérias-primas

10.Registro de treinamento
Os registros de treinamento de pessoal individual são retidos até o último registro, que deve ser assinado por eles quando expirarem a data.

Os registros de treinamento consistem em:
- O calendário anual de Treinamento
- Os módulos de formação
- registros individuais de formação
- registro de Formação Geral
- Materiais / Recursos visuais / Literatura usado para treinamento

11. Além disso, QA também mantém seguintes registros
- especificação da embalagem
- Os relatórios mensais
- Anual relatórios
- Registro de check-up médico - Registro de
controle de pragas
- Reclamações de mercado
- Calibração do instrumento (Agência externa)
- Controles de alteração
- Desvios
- Registros fora de especificação

12. Recuperação de
documentos Os documentos revisados são emitidos somente após a recuperação da cópia de controle substituída e da cópia de exibição do departamento em questão. As cópias mestre substituídas são mantidas com o carimbo "OBSOLETE COPY" na cor preta para referência futura e as outras cópias (cópias Controlada e de exibição) são destruídas. Um registro da emissão de documentos e a recuperação e destruição dos documentos substituídos são mantidos.

13. Retenção de documentos
Todos os documentos são retidos por pelo menos um ano após o vencimento dos produtos acabados.

Alvo
O principal objetivo deste estudo foi aumentar a eficiência e o espaço e melhorar o tempo de resposta para a Emissão de Documentos, Recuperação de Documentos e Arquivamentos de Documentos para a Célula de Documentação de Garantia de Qualidade da Companhia Farmacêutica.

Desafios gerais observados na célula de documentação
1. É necessária maior mão de obra para manter os documentos.
2. Identificação, localização e recuperação dos documentos na célula de documentação.
3. Rastreamento de documentos em circulação
4. Atraso na emissão de documentos.
5. Restrições de espaço na célula Documentation
Tendo em vista o número de documentos manuseados e a qualidade da manutenção, tornou-se cada vez mais importante seguir alguma metodologia comprovada para que o sistema trabalhe sozinho e com a eficiência desejada. Um desses métodos pode ser o uso do sistema 5S. Como o conceito pode ser implementado, é descrito abaixo:

Alterações feitas na Célula de Documentação de acordo com o sistema 5S
Classificar: Organizar o local de trabalho em quatro categorias a) "em uso regular", b) "não em uso regular", c ) obsoleto ed) para destruição.

• Redesenhar e fisicamente segregar os racks / prateleiras, dependendo dos volumes e utilização do espaço.
• Identifique os documentos e organize cada arquivo com um número único para facilitar o acesso. por exemplo: documentos do Apex como o Arquivo mestre do site, Arquivo mestre de validação, layouts, etc. podem ser armazenados separadamente na categoria A (que não está em uso regular). Documentos como registros de produção em lote, folhas de trabalho analíticas e procedimentos operacionais padrão podem ser armazenados na categoria B (que são usados com frequência).
• Documentos obsoletos podem ser colocados em prateleiras mais altas, pois esses documentos são normalmente usados para fins de referência.
• Os documentos para destruição devem ser revisados e armazenados em um rack separado, em trava e chave, para que possam ser enviados para destruição em massa.

Definir em ordem: colocar itens no sistema.
• O sistema de identificação / identificação deve ser projetado para ter classificação clara e facilidade de compreensão. Isso deve ser estendido para o rack e a coluna / prateleira individuais.
• A lista de localizadores de documentos deve ser preparada e exibida em cada rack, de modo a saber quais documentos são colocados em qual dos racks.
Brilho: Procedimento para limpeza.
• Desenvolver um novo procedimento operacional padrão (SOP) para detalhar a organização, sistema de numeração, atribuição de localização, recebimento, itemização / identificação, colocação, armazenamento, recuperação, emissão e destruição de documentos.

Padronize: Procedimento para "Como sair do local de trabalho".
• Atribuição de intervalos de tempo para o documento dentro e fora do sistema, emissão e recebimento para que o tempo de todos seja salvo. Além disso, a prioridade pode ser dada com antecedência, de modo que os documentos necessários sejam retirados e sejam mantidos prontos para fotocópia de referência ou para qualquer outro uso.
• A reconciliação do documento com base na emissão e no registro de recebimento deve ser feita em uma determinada freqüência para que nada seja perdido e todos os documentos sejam colocados nos locais atribuídos de acordo com o número de identificação atribuído.

Sustain: Ingraining Into Culture.
• Treinamento para todos aqueles que são responsáveis pela chamada do documento, O conceito, procedimentos, vantagens, dose e donts e medidas de segurança devem ser comunicados para que a conformidade seja cumprida e o sistema funcione eficientemente.
• Validação do sistema de documentação, desafiando os sistemas globais de células de documentos e simulações. O tempo de resposta pode ser um parâmetro mensurável para avaliar a eficácia do sistema implementado.









Resultados[Tabela / Fig 1] Alguns dados foram coletados após a aplicação do pensamento enxuto através do projeto S5 e isso resultou em vários benefícios em termos de eficiência da Célula de Documentação que foram medidos, tempo de recuperação, utilização do espaço e utilização da hora do homem. Observou-se que havia problemas de espaço para armazenar os mesmos volumes de documentos, que eram abordados por arranjos ordenados e colocando os arquivos numerados verticalmente nos racks. O armazenamento de documentos obsoletos separadamente também contribuiu para mais espaço.Segregação de documentos que são usados com freqüência e que não são usados com tanta frequência, ajudou na recuperação rápida dos documentos dos racks. Descobriu-se que a localização, a recuperação e a emissão dos documentos consumiam menos tempo do que quando os documentos não estavam organizados de acordo com os conceitos do S5. O número de pessoas trabalhando na célula de documentação reduziu e não houve impacto na eficiência do trabalho. Embora alguns procedimentos tenham sido adicionados, os quais não estavam na prática antes.
Um sistema de rotulagem e lista de localização disponível em cada rack simplifica as técnicas de armazenamento. Uma lista de localizadores de documentos de todos os itens individuais em ordem alfabética é colocada no compactador. A folha do localizador detalha o rack e a prateleira em que um documento está localizado. Os locais são claramente identificados, permitindo que uma pessoa da equipe caminhe diretamente para o local para recuperar o documento desejado.

O novo pessoal transferido para a célula do documento conseguiu realizar o trabalho depois de ler o SOP descrevendo as práticas da documentação.

Observou-se que o entendimento entre os diversos grupos operativos aumentou e o trabalho em equipe prevaleceu. A prioridade foi definida por produção e QC com base no plano de produção para os próximos dois dias e os documentos exigidos foram organizados antecipadamente, reduzindo assim o tempo de espera. Além disso, os documentos necessários para submissões regulatórias, como especificações, registros de lote e dados de estabilidade, também foram fornecidos conforme o plano antes da data de vencimento, por meio de melhor planejamento e interação.

A reconciliação de documentos facilitou a localização do slot ausente. Os documentos foram organizados no local designado (predefinido). Não havia documentos faltando e se algum documento foi mantido de volta à sua localização, ele foi lido ou as razões para não obter a mesma resposta eram conhecidas e foram notificadas.

A colocação ordenada de documentos nas prateleiras resultou em melhor utilização do espaço nas estações de trabalho. Os membros da equipe poderiam obter os requeridos quando necessário. A adoção de tais práticas tornou o (s) espaço (s) de trabalho limpo (s), apresentável (s) e menos confuso (s).
ConclusãoA manutenção de uma boa célula de documentos que atenda aos requisitos de uma indústria farmacêutica tem sido um trabalho desafiador. Há vários documentos que precisam ser encaminhados, usados, fotocopiados, atualizados e arquivados regularmente. Caso os documentos não sejam identificados, localizados e colocados corretamente, há chances de extravio e mais tempo é necessário para a recuperação dos documentos, o que acaba resultando em ineficiência e baixa produtividade. Além disso, as estações de trabalho parecem desarrumadas com muitos documentos guardados. Isso finalmente leva a confusão e erros.Em um ambiente regulado, uma célula de documento que funciona sob o departamento de Garantia de Qualidade, deve ser desenvolvida de tal maneira que os sistemas de manutenção, armazenamento, arquivamento, distribuição, apresentação e recuperação tenham muito pouco espaço para a ineficiência. Este desenvolvimento pode ser trazido quando os procedimentos seguidos são livres de problemas e perfeitos. Isso também requer uma mudança cultural, que se mostrou alcançada pela implementação do conceito S5, conforme descrito acima.

A implementação é simples e, se praticada regularmente, produz melhores retornos e melhora a produção global sem qualquer impacto ou investimento de custo. Tais práticas também são de grande importância no manuseio de volumes maiores de documentos que são gerados com o tempo, especialmente para aquelas organizações que estão no negócio em mercados regulados. Finalmente, a metodologia adotada provou trazer mudanças culturais, que serão lucrativas a longo prazo.

Referências
1.GMP. - Qualidade, um recurso online de Procedimentos de Garantia de Qualidade, http://www.gmpqualityup.com/2.Peterson, Jim e Smith, Roland, PhD. O Guia de Bolso 5S, Produtividade. 1986.3.Osada, Takashi. Os 5s, cinco chaves para um ambiente de qualidade total. Organização Asiática de Produtividade. 1991. Hirano, Hiroyuki. 5 pilares do local de trabalho visual. Produtividade Prsess, 1995.

 2º anoPós-graduadoEstudante em Farmacologia, *** 3rdyearPós-graduando em Farmacologia, *** MD em farmacologia, asstprof, Krishna instituteofMedicalsciences, Karad. ** MDpharmacology, asstprof, Goa Medical College, Goa.
Corespondens Endereço :
Dr Tejas Satchit Kamat, Departamento de
Farmacologia, Krishna Instituto de
Ciências Médicas, Nalkpur-compra, código Str-nahrstrkpin: 415110. Móvel: 09890307995kikmel: द्र्तेजस्कमत@जीमेल.कॉम
AbstratoApesar dos progressos significativos no estudo da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) nos últimos anos, continua a ser uma das principais causas de morte em todo o mundo. O campo dos anti-retrovirais está crescendo dramaticamente. 25 drogas anti-retrovirais foram aprovadas pelo US-FDA até a data. O desenvolvimento de novos antiretrovirais alterou dramaticamente a progressão da doença e melhorou a qualidade de vida em muitos pacientes infectados pelo HIV. Nos últimos dois anos, três novos medicamentos anti-retrovirais, maraviroc (antagonista do CCR5), raltegravir (inibidor da integrase) e etravirina (um inibidor da transcriptase reversa não-nucleosídeo de segunda geração) foram aprovados pelo FDA e vários outros estão em andamento. Esta revisão discute a farmacologia dos três novos agentes anti-retrovirais.Palavras-chave
Novos antirretrovirais, maraviroc, raltegravir, etravirina, drogas em dutos
Como citar este artigo:
KAMAT TS, RATABOLI PV, PHIRKE VR, MANGRULE SA. AVANÇOS RECENTES NA TERAPIA ANTIRETROVIRAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 outubro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1805-1812. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=October&volume=3&issue=5&page=1805-1812&id=584
IntroduçãoO centro de controle e prevenção de doenças dos Estados Unidos (CDC) define Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) como qualquer indivíduo infectado pelo HIV com uma contagem de células T CD4 + <200 células / mm3, independentemente da presença de sintomas ou infecções oportunistas. A história da AIDS remonta a 1981, quando o primeiro caso foi descrito nos Estados Unidos. Em 1983-84, cientistas franceses e americanos confirmaram que o agente causador era um retrovírus, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) (1) . Hoje, 25 anos após o isolamento do HIV, mais de 33 milhões de pessoas estão infectadas e vivem com o HIV em todo o mundo. Em 2007, 2,7 milhões de pessoas foram infectadas e 2 milhões morreram de HIV no mundo (2) .

A zidovudina, o primeiro anti-retroviral eficaz para o tratamento da infecção pelo HIV, foi aprovada em 1987, três anos após o isolamento do HIV (3) . O campo dos anti-retrovirais está crescendo dramaticamente. Atualmente, 25 antiretrovirais pertencentes a 5 classes diferentes foram aprovados pelo FDA e estão disponíveis para uso nos EUA (Tabela / Fig. 1) .

Opções de tratamento para o VIH:
Inibidores da Transcriptase Reversa dos Nucleosídeos (NRTIs) (3) , (4)

Estes fármacos requerem a fosforilação intracelular pelas enzimas quinases da célula hospedeira na forma activa do trifosfato, que então inibe competitivamente a enzima transcriptase reversa, inibindo assim a conversão do ARN viral em ADN proviral (transcrição reversa). Eles também são incorporados no DNA viral crescente pela transcriptase reversa e terminam o alongamento da cadeia por não terem o grupo 3-OH. A toxicidade é devida principalmente à inibição parcial da DNA polimerase humana (que é uma enzima mitocondrial) e inclui anemia, granulocitopenia, miopatia, neuropatia periférica e pancreatite. Acidose láctica, hepatomegalia e esteatose hepática, que é uma complicação rara mas potencialmente fatal associada à maioria dos NRTIs. Eles geralmente não têm interações medicamentosas clinicamente significativas, pois não são substratos para

Inibidores Não-Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (NNRTIs) (3) , (4) Os

NNRTIs são inibidores não competitivos que se ligam diretamente à transcriptase reversa do HIV-1 e induzem uma mudança conformacional, resultando na inativação da enzima. Ao contrário dos NRTIs, eles não requerem fosforilação intracelular para sua ação. Eles induzem enzimas, bem como são substratos para as enzimas hepáticas CYP450. As interações medicamentosas farmacocinéticas são, portanto, uma consideração importante com o uso de NNRTIs.

As erupções cutâneas ocorrem frequentemente com todos os NNRTIs, mas geralmente são leves e auto-limitantes. Casos raros de síndrome de Stevens-Johnson foram relatados.

Inibidores de Protease (Pis) (3) , (4)

Os inibidores de protease inibem competitivamente a aco da enzima protease e interferem com a sua funo de clivagem, resultando na produo de partulas de vus n infecciosas, imaturas, evitando assim novos ciclos de infeco. Os efeitos colaterais mais comuns associados ao seu uso são intolerância gastrointestinal: náusea, vômito e diarréia. Dor de cabeça, tontura, formigamento facial e nos membros, dormência e erupções cutâneas também ocorrem. Lipodistrofia ou uma síndrome da redistribuição de gordura corporal que inclui obesidade abdominal, corcova de búfalo e perda de membros e face foi observada. Triglicérides aumentados e colesterol, resistência à insulina e piora do DM podem ocorrer. Todos os IPs são substratos para o CYP3A4 e diferentes IPs inibem ou induzem isoenzimas específicas do CYP numa extensão diferente. Interações medicamentosas com eles são comuns e muitas vezes são imprevisíveis.

Inibidor da Fusão: Enfuvirtida (3) , (4)
É um peptídeo sintético derivado do HIV que se liga ao envelope do HIV-1 e impede a fusão de membranas virais e celulares, bloqueando assim a entrada do vírus na célula. As reações locais no local da injeção, como dor, eritema e endurecimento no local da infecção, são os efeitos adversos mais proeminentes. Alguns pacientes desenvolvem nódulos e cistos, enquanto 4-5% dos pacientes interrompem a terapia devido a efeitos adversos. Está disponível apenas para uso parenteral.

Avanços recentes
Duas novas classes de drogas, o antagonista do CCR5 e o inibidor da integrase e um NNRTI da próxima geração, foram recentemente aprovados pelo FDA. Os medicamentos dessas classes são maraviroc, raltegravir e etravirina. Essas novas drogas são opções valiosas para uso em pacientes com cepas resistentes do HIV.

Maraviroc
Maraviroc, o primeiro agente em uma nova classe de anti-retrovirais conhecidos como inibidores de entrada, recebeu aprovação acelerada pela FDA em 6 de agosto de 2007. Está aprovado para uso em combinação com outros agentes antirretrovirais para o tratamento de HIV-HIV com tropismo para o CCR5. 1 (vírus R5), no tratamento de adultos experientes com evidência de replicação viral ou contra cepas de HIV-1 resistentes a múltiplos antirretrovirais (5). O teste de tropismo do CCR5 deve ser realizado antes de iniciar a terapia com maraviroc.

Mecanismo de ação A
entrada do HIV-1 na célula hospedeira é um passo essencial no ciclo de vida do HIV. Este processo requer a ligação do vírus a ambos, o receptor CD4 e um receptor de quimiocina que serve como um co-receptor. O HIV utiliza dois receptores de quimiocinas diferentes para a entrada, os receptores CCR5 e CXCR4. Embora a variante trópica do vírus CCR5 seja comum em infecções precoces pelo HIV, os vírus que estão adaptados para usar o receptor CXCR4 gradualmente se tornam dominantes à medida que a infecção pelo HIV progride. Maraviroc previne a infecção por HIV das células hospedeiras, ligando-se seletivamente e bloqueando o receptor de quimiocinas CCR5 (5) , (6). Como tal, a entrada do HIV-1 com tropismo CXCR4 e com tropismo duplo não é inibida pelo maraviroc.

Ensaios Clínicos
Em dois estudos clínicos de fase III que envolveram doentes com tripla classe e experiência de tratamento que sofreram insucesso nos seus regimes antirretrovirais actuais com virémia detectável com apenas estirpes virais com tropismo para o CCR5 (R5), o Maraviroc, em comparação com placebo, significativamente maior supressão do HIV-1 e maiores aumentos na contagem de células CD4 em 48 semanas quando adicionado à terapia de base otimizada (7) .A eficácia do maraviroc no tratamento de pacientes virgens e contra vírus trópicos ou misto / trópico do CXCR4 tem não foi estabelecido (5) .

Farmacocinética
O maraviroc é rapidamente absorvido por via oral e a biodisponibilidade absoluta varia de 23% a uma dose de 100 mg a 33% a uma dose de 300 mg. É aproximadamente 76% ligado às proteínas plasmáticas. O maraviroc é metabolizado principalmente pela CPY3A4 e também é um substrato da glicoproteína-P (Pgp). Não influencia significativamente a atividade das principais enzimas que metabolizam as drogas. Sua eliminação ocorre tanto nas fezes (76%) como na urina (20%), com uma meia-vida terminal de 14 a 18 horas (5) , (8) , (9) , (10) .

Efeitos adversos
É bem tolerada em doses clinicamente relevantes, com a maioria dos eventos adversos sendo leves ou moderados e inclui tosse, infecção do trato respiratório superior, febre, dor muscular e articular, distúrbios do sono, dor abdominal e tontura devido à hipotensão postural (efeito colateral limitante da dose) . Os efeitos adversos graves relatados são isquemia miocárdica e hepatite, com elevação das enzimas hepáticas (5) , (11) .

Interações medicamentosas
O maraviroc, que é um substrato do CYP3A4, assim como um substrato da glicoproteína-p (Pgp), pode necessitar de ajustes de dose quando administrado com moduladores do CYP ou Pgp. Os inibidores da CYP3A / Pgp, como cetoconazol, lopinavir / ritonavir, ritonavir, saquinavir e atazanavir, aumentam as concentrações de maraviroc: pode ser necessário reduzir a dose até 50%. Os indutores do CYP3A / Pgp, como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina e efavirenze, diminuem as concentrações plasmáticas de maraviroc: duplicar a dose parece compensar a indução.5,10,12 O tipranavir / ritonavir, um inibidor da CPY3A mas indutor da Pgp, não afecta o maraviroc farmacocinética (5) . O maraviroc não tem interações clinicamente relevantes com o substrato do CYP3A4 midazolam, com os NRTIs zidovudina e lamivudina, ou com os esteróides contraceptivos orais (13) .

Dosagem
Está disponível em comprimidos revestidos de 150 e 300 mg. A dose recomendada é de 300 mg duas vezes ao dia, mas o ajuste de dose necessário quando usado com moduladores do CYP3A4 / Pgp (5) .

Raltegravir O
raltegravir é o primeiro de uma nova classe de medicamentos anti-retrovirais conhecidos como inibidores da integrase. Foi aprovado pela FDA em outubro de 2007 para uso em combinação com outros agentes antirretrovirais para tratar a infecção pelo HIV-1 em pacientes adultos com experiência comprovada de replicação viral e cepas de HIV-1 resistentes a múltiplos esquemas antirretrovirais [14, ( 15)

Mecanismo de Ação
A integrase é uma enzima essencial para a replicação do HIV-1. Catalisa a inserção do DNA do HIV-1 no DNA do genoma humano, possibilitando que a célula infectada faça novas cópias do HIV. O raltegravir inibe especificamente a etapa final de integração, que é a transferência de fita do DNA viral para o DNA da célula hospedeira, bloqueando assim a capacidade de replicação do HIV (14) , (15) , (16) , (17) .

Ensaios Clínicos
Em estudos clínicos de Fase III que incluíram pacientes com tripla classe e experiência de tratamento que apresentaram falha em seus regimes antirretrovirais atuais com viremia detectável, o raltegravir mais OBT forneceu supressão viral significativamente melhor do que a OBT sozinha nas últimas 48 semanas(18) .

Farmacocinética O
raltegravir é rapidamente absorvido por via oral. A biodisponibilidade absoluta do raltegravir é de aproximadamente 32%. O raltegravir é aproximadamente 83% ligado à proteína plasmática humana. A aparente semi-vida terminal do raltegravir é de aproximadamente 9 horas. É principalmente metabolizado via glicuronidação mediada por UGT1A1 e excretado nas fezes (51%) e na urina (32%). Não é necessário ajuste posológico em pacientes com insuficiência renal hepática leve ou moderada ou grave (14) , (17) .

Efeitos adversos
Os dados referentes à segurança do raltegravir são obtidos principalmente dos estudos de fase 2 (estudo 004 e 005) e da fase 3 (BENCHMRK). O raltegravir foi geralmente seguro e bem tolerado e foi encontrado para ter um perfil de segurança semelhante ao do placebo em todas as doses estudadas. Não houve toxicidades relacionadas com a dose. Os efeitos adversos mais comuns relatados até o momento incluem diarréia, náusea, dor de cabeça, nasofaringite e insônia. Anormalidades laboratoriais incluem elevações leves na AST / ALT sérica e creatinina fosfoquinase (CPK). No entanto, estes são geralmente transitórios e não requerem a retirada do medicamento (14) , (15) , (19) .

Interações medicamentosas
O raltegravir não é um substrato para as enzimas do citocromo p450, nem inibe ou induz as enzimas do citocromo P450. Como tal, interações com outros antiretrovirais como IPs e NNRTIs que são metabolizados pelo sistema CYP450, são improváveis (14) . No entanto, fortes indutores / inibidores do UGT1A1 podem afetar as concentrações plasmáticas do raltegravir. Aconselha-se precaução durante o uso de raltegravir com indutores potentes de UGT1A1 como Rifampicina ou com inibidores como o atazanavir (17) .

Dosagem
Recomenda-se em uma dose de 400 mg por via oral, duas vezes ao dia. Não é necessário ajuste posológico do raltegravir quando este é co-administrado com outros antirretrovirais (14) .

Etravirina
NNRTIs são inibidores potentes do HIV-1. No entanto, os agentes atualmente disponíveis que têm sido associados com o rápido desenvolvimento de resistência e resistência cruzada dentro da classe são extensos. A etravirina é uma próxima geração de ITRNN que foi aprovada pela US-FDA em janeiro de 2009 para uso em combinação com outros anti-retrovirais, para adultos com tratamento e com cepas de HIV resistentes aos NNRTIs existentes (20) , (21) , (22). ) .

Ensaios Clínicos A
etravirina demonstrou uma actividade significativa contra as estirpes do tipo selvagem do VIH-1, bem como estirpes que são resistentes aos NNRTIs actualmente disponíveis. Além disso, o potencial do VIH-1 em desenvolver resistência à etravirina parece ser inferior ao dos NNRTIs de primeira geração.(23) . Em estudos de fase III (DUET I e II) em pacientes adultos com infecção pelo HIV-1 resistentes a NNRTI, pacientes que receberam etravirina e terapia de base obtiveram uma redução significativamente maior na carga viral e um aumento médio maior de células CD4 + conta com 24 semanas do que em pacientes que receberam placebo mais BT (21) , (23) , (24) , (25) .


Efeitos adversos A
etravirina é geralmente bem tolerada e os efeitos adversos são principalmente de gravidade leve a moderada, com incidência semelhante à do placebo (exceto erupção cutânea). Os efeitos adversos mais frequentemente relatados foram náuseas e erupção cutânea (21) , (22) , (24) ,(25) . Outros eventos adversos menos comuns da etravirina incluem dor abdominal, fadiga, neuropatia periférica, dor de cabeça e hipertensão. Casos raros de síndrome de Stevens-Johnson foram relatados com etravirina.

Interações Medicamentosas
O ajuste da dose de etravirina e / ou outras drogas é necessário enquanto co-administração com drogas que são extensivamente metabolizadas por ou que induzem / inibem o CYP3A, CYP2C9 e CYP2C19. A etravirina pode inibir o metabolismo de certos anticoagulantes (varfarina); antifúngicos (fluconazol); e benzodiazepinas (diazepam), resultando num aumento clinicamente significativo das concentrações plasmáticas e da toxicidade (21)A etravirina é um indutor do CYP3A4 e, consequentemente, pode resultar em concentrações plasmáticas alteradas dos substratos do CYP3A4, se co-administrados. Ele interage de forma diferente com diferentes IP resultando em concentrações aumentadas de alguns (amprenavir e nelfinavir), enquanto diminui as concentrações de outros (atazanavir e indinavir). As concentrações de etravirina também podem ser alteradas por diferentes IPs. A etravirina não deve, portanto, ser administrada com qualquer IP não potenciado ou com tipranavir potenciado, fosamprenavir ou atazanavir. Pode ser administrado em doses normais com darunavir potenciado e saquinavir e com precaução com lopinavir / ritonavir.

Dosagem
Está disponível em comprimidos contendo Etravirina 100 mg. A dose recomendada é de 200 mg duas vezes ao dia após as refeições.

Drogas de Oleoduto
NRTI: Apricitabine(ACT) (26) .
Actualmente, a ACT está a ser submetida a ensaios clínicos de fase III e demonstrou alguma actividade contra estirpes de VIH resistentes a outros NRTIs. A resistência à apricitabina desenvolve-se lentamente em comparação com outros NRTIs, como a lamivudina. Em um estudo de fase IIb em pacientes com HIV resistentes a drogas, o ACT mostrou uma redução maior na carga viral do que qualquer outro NRTI em desenvolvimento. Está sendo estudado como droga de segunda escolha para o tratamento da infecção pelo HIV em pacientes que falharam no tratamento com lamivudina. Tem sido bem tolerado em estudos de fase II, sendo os efeitos mais adversos leves e que incluem cefaléia, congestão nasal e mialgia. Apricitabina não induz ou inibe qualquer uma das principais isoenzimas CYP450 e, portanto, não parece ter interações significativas com drogas que são metabolizadas pela via hepática CYP.

NNRTIs: Rilpivirine (27) A
rilpivirina está sendo estudada em ensaios de Fase IIb para o tratamento da infecção pelo HIV em pacientes virgens de tratamento, bem como em pacientes com experiência no tratamento e com HIV resistente a medicamentos. É uma barreira genética altamente conhecida contra o desenvolvimento de resistência. Na fase IIa e nos estudos em curso da fase IIb, verificou-se ser tão eficaz como o efavirenz. Pode oferecer as vantagens de uma dose diária única em doentes sem terapêutica prévia, bem como de ter menos efeitos secundários. Ao contrário do efavirenz, não parece causar efeitos no sistema nervoso central, tais como ansiedade, distúrbios do sono e depressão. Nos ensaios realizados até agora, não apresentou qualquer teratogenicidade, ao contrário de outros ITRNN que são contraindicados durante a gravidez.

Inibidor de Integrase: Elvitegravir (28)

Está sendo estudado em estudos de Fase II para o tratamento da infecção pelo HIV-1 em pacientes não tratados e experientes no tratamento. Requer uma pequena dose da droga, ritonavir para aumentar sua eficácia. Tal combinação de comprimidos pode ser adequada para uma dose única diária. Verificou-se que tem um perfil de segurança favorável, sendo o efeito secundário mais comum nos estudos de fase II a cefaléia. Não houve eventos adversos graves ou descontinuações resultantes de eventos adversos ocorridos nesses estudos. Ele apresenta atividade antiviral altamente sinérgica in vitro, com a maioria dos NRTIs e IPs e não parece ter interações medicamentosas clinicamente significativas quando usado em combinação com outros antirretrovirais.

Antagonista CCR5: Vicriviroc (29)
É um novo inibidor de entrada e fusão ativo por via oral que é promissor para uso em pacientes HIV com experiência em tratamento, infectados com o vírus trópico CCR5, que é resistente à enfuvirtida e outros anti-retrovirais. Foi bem tolerado na fase II e nos estudos de fase III em curso, sendo a maioria dos efeitos adversos ligeira a moderada. Os eventos adversos mais comuns foram náusea, dor de cabeça, fadiga, faringite e dor abdominal. Pode ser adequado para uma dose diária única.

Inibidor de Maturação: Bevirimat (30)
Este inibidor de maturação de primeira classe está sendo avaliado como uma vez por dia em monoterapia para a atividade contra o HIV-1 em pacientes que são resistentes aos tratamentos disponíveis. A maturação é um estágio tardio da reprodução viral, envolvendo o processamento da proteína Gag, que é necessária para a futura infecção de células humanas. O Bevirimat visa este passo tardio na reprodução viral, resultando na liberação de partículas virais não infecciosas e na terminação da replicação viral.

Diretrizes para o tratamento do HIV: (31) , (32)
Em 2008, o departamento de Saúde e Ciências Humanas (EUA) publicou suas últimas recomendações para o tratamento da infecção por HIV em adultos:

Iniciando o tratamento: Quando começar?

A erradicação do HIV ainda não está sendo possível com os esquemas anti-retrovirais atualmente disponíveis. O principal objetivo da terapia anti-retroviral é aumentar a sobrevida livre de doença, suprimindo o máximo possível a replicação viral e pelo maior tempo possível e a preservação das funções imunológicas.

O melhor momento para iniciar a terapia anti-retroviral ainda permanece incerto e discutível. Várias autoridades enquadraram e atualizaram as diretrizes de tratamento de tempos em tempos. De acordo com as diretrizes atuais, o início do tratamento é recomendado nos seguintes casos:

1. Todos os casos de doença por HIV sintomática.
2. Em casos assintomáticos, o tratamento deve ser iniciado antes que a contagem de células CD4 diminua para <350 células / mm3.
3. Em casos sintomáticos com contagem de células CD4> 350 células / mm³, a decisão do tratamento deve ser individualizada. A prontidão do paciente para iniciar e aderir à terapia, o risco individual de interações medicamentosas, a toxicidade e o custo devem ser considerados antes de iniciar o tratamento. A seguir estão indicações para iniciar a terapia anti-retroviral, independentemente da contagem de células CD4:
a. Declínio rápido na contagem de células CD4 (> 100 / μl por ano).
b. Níveis de RNA do HIV-1 no plasma> 100.000 cópias / ml.
c. Fatores de risco para doenças cardiovasculares e outras não-AIDS e
d. Casos especiais, como gravidez, nefropatia associada ao HIV e coinfecção por hepatite B.

O que começar: opções iniciais de tratamento
A monoterapia, como foi usada inicialmente para o tratamento do HIV, não é mais recomendada, pois está associada ao rápido desenvolvimento de resistência. Com novos insights sobre a patogênese da infecção pelo HIV e a disponibilidade de vários antiretrovirais novos e potentes pertencentes a diferentes classes, uma combinação de pelo menos três ou mais drogas conhecidas como terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) é agora o tratamento inicial preferido. Verificou-se que a HAART é altamente eficaz na supressão da replicação do HIV, reduzindo a mortalidade e melhorando a sobrevivência entre os pacientes infectados pelo HIV.

De acordo com as diretrizes atuais, os pacientes que são ingênuos ao tratamento antirretroviral devem ser iniciados no esquema HAART que contenha:
• 2 NRTIs + 1 NNRTI. Ou
• 2 NRTIs + 1 IP (de preferência com reforço de ritonavir)

ConclusãoO desenvolvimento de novos antirretrovirais e os avanços no manejo da infecção pelo HIV alteraram dramaticamente a progressão da doença e melhoraram a qualidade de vida em muitos indivíduos infectados pelo HIV. No entanto, apesar dos avanços, a gestão do HIV continua a ser uma tarefa difícil, porque vários problemas como toxicidades a longo prazo de anti-retrovirais, interações medicamentosas, desenvolvimento ou resistência limitam a eficácia da HAART e representam grandes desafios no tratamento da infecção pelo HIV.Referências1.Wainberg MA, Jeang KT. 25 anos de pesquisa em HIV-1 - progresso e perspectivas. BMC Med 2008; 6:31.2.Relatório de 2008 sobre a epidemia global de AIDS2008: Disponível em: http://data.unaids.org/pub/GlobalReport/2008/JC1511_GR08_ExecutiveSummary_en.pdf.
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MS, M. Ch.) (Professor Associado de Cirurgia Pediátrica), ** (MD) (Professor e Chefe, Departamento de Radiodiagnóstico e Imagem) Dept. de Cirurgia Pediátrica, Radiodiagnóstico e Imaging Gandhi Medical College & Associados Kamla Nehru & Hamidia Hospitais Bhopal, Madhya Pradesh462 001 (Índia)
Endereço para correspondência :
Dr. Rajendra K Ghritlaharey, MS (Gen Surg), M. Ch. (Paed Surg), Professor Associado FAIS, Departamento de Cirurgia Pediátrica, Gandhi Medical
College & Associados Kamla Nehru &
Hamidia Hospitais Bhopal, Madhya
Pradesh 462 001 (Índia) Telefone No. 91-55-4050571 (R), 4050261 (O) E -mail:
drrajendrak1@rediffmail.com
AbstratoA síndrome de notocorda de Split (SNN) é uma anomalia congênita extremamente rara e 33 desses casos já foram relatados na literatura até o momento. Destes 33 casos de SNS; 20 apresentavam fístula entérica dorsal associada. Estamos relatando aqui um recém-nascido masculino de 2,5 kg, nascido normalmente no hospital, para uma mãe Gravida II Para I de 24 anos. O exame clínico e as investigações revelaram SNS associado a hidrocefalia (malformação de Arnold Chiari), meningomielocele torácica e fístula dorsal entérica logo abaixo da meningomielocele. Ele também havia associado ânus imperfurado, hérnia inguinal direita redutível e transposição penoscrotal. A correção do estágio da doença foi planejada. A herniotomia inguinal direita e a colostomia da alça sigmoide foram realizadas no 14º dia de idade como primeira etapa da operação. Seu pai estava relutante em continuar a operação no momento, portanto, ele foi dispensado a pedido após uma semana de operação. A razão para relatar o caso é sua raridade.Palavras-chaveMalformação anorretal, fístula entérica dorsal, defeitos do tubo neural, disrafismo espinhal, síndrome de notocórdio de Split
Como citar este artigo:
GHRITLAHAREY RK, SÍNDROME DE MALIK R. SPLIT NOTOCHORD COM FÉRULA DORSAL EM UM NEONATO MASCULINO: UM RELATO DE CASO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 outubro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1797-1800. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=October&volume=3&issue=5&page=1797-1800&id=571
IntroductionSplit notochord syndrome is an extremely rare congenital malformation associated with anomalies of the vertebral column, gastrointestinal tract and central nervous system (1),(2),(3). Twenty cases of SNS associated with dorsal enteric fistula have been reported in literature till date (10). Present report describes a newborn male of SNS associated with hydrocephalus, thoracic meningomyelocele, dorsal enteric (colonic) fistula, imperforate anus, right inguinal hernia and penoscrotal transposition.

Case ReportOne day old, 2.5 kg, male child was admitted in the department of paediatric surgery with multiple congenital anomalies. He was delivered normally at district hospital to a Gravida II Para I, 24 years old mother on April 30, 2009. The pregnancy & hospital delivery were uneventful. There was no history of infection, intake of any teratogens, drugs or exposure to radiation etc in antenatal period. Clinical examination revealed hydrocephalus, thoracic meningomyelocele, dorsal enteric fistula just below the meningomyelocele and fistula was draining faeces There was associated reducible right inguinal hernia, imperforate anus, and transposition of the scrotum(Table/Fig 1)(Tabela / fig 1a, 1b e 1c). Ele está movendo os dois membros inferiores normalmente e clinicamente não há déficit neurológico detectado. Ele também estava passando urina bem em fluxo.A radiografia simples da coluna vertebral sugere a divisão completa das vértebras da madeira e do sacro e também mostra as alças intestinais preenchidas com gás na região escroto-escrotal direita (hérnia inguinal direita) (Tabela / Figura 2) . A ultrassonografia de cabeça mostrou hidrocefalia e malformação de Arnold Chiari II, que também foi confirmada na cabeça de tomografia computadorizada (TC). A tomografia computadorizada (TC) do abdome e da coluna vertebral mostrou divisão completa de todas as vértebras da madeira e sacro com duplicação completa da notocorda também (Tabela / Fig. 3). The kidney, liver, spleen etc were all in normal position. Fistulography was done through dorsal enteric stoma to delineate the fistula which confirmed the communication with the colon without any connection to the bladder, etc. The dye containing large intestine was also seen in the inguino scrotal area on the right side (Table/Fig 4)(Tabela / fig. 4a, 4b). Este filme de estudo de corante também delineia muito bem a divisão completa das vértebras da madeira e do sacro. Planejamos a correção da doença em etapas. Como primeiro estágio; herniotomia inguinal direita e colostomia da alça sigmoide foram realizadas no 14º dia de vida. Ele desenvolveu herniação para estomalótica do intestino no 4º pós-operatório, necessitou de intervenção cirúrgica e depois disso ele se saiu bem. Planejamos a derivação ventrículo-peritoneal e a excisão e reparo de meningomielocele como segundo estágio de operação antes da alta, mas os pais estavam relutantes em continuar a operação no momento, então ele recebeu alta a pedido após uma semana.

DiscussãoFenda completa da coluna vertebral associada ao trato gastrointestinal e anomalias do sistema nervoso central é conhecida como síndrome de notocorda dividida e é uma forma extremamente rara de disrafismo espinhal (1) , (2) , (3) . O nome SNS foi proposto por Bentley e Smith em 1960 e também é conhecido como espinha bífida posterior, espinha bífida combinada, fístula neurentérica e fístula dorsal entérica (3) . Jesus LS e Franca CG (2004) conseguiram pesquisar apenas 25 casos de SNS na literatura (3) . A busca na Internet revelou mais 8 relatos de caso de SNS na literatura, perfazendo um total de 33 até julho de 2009, excluindo o presente caso (3) ,, (4) , (5) ,(6) , (7) , [8, (9) , (10) . Apenas um caso foi descoberto em um adulto e outros em recém-nascidos e crianças jovens e relatado tanto em homens como em mulheres (1) , (2) , (3) , (4) , (5) , (6) , ( 7) , [8, (9), (10) , (11) .SNS is frequently associated with vertebral anomalies (anterior and posterior spina bifida, butterfly vertebrae, complete duplication), central nervous system anomalies (meningocele, meningomyelocele, hydrocephalus, neurenteric cysts, duplicated spine or spinal canal sometimes with duplicated spinal cords), gastrointestinal tract anomalies (dorsal enteric fistula, imperforate anus, diverticulum, enteric cysts, atresia, intestinal duplication), and genitourinary system anomalies (penoscrotal transposition, epispadias, exstrophy of bladder, etc) (2),(3),(4), (7).

Twenty cases of SNS associated with dorsal enteric fistula have been described in the literature (1), (3), (4) , (10) , (12) . Nove dos 33 casos de SNS também tinham associado má formação de ânus / anorretal não perfurada, excluindo nosso caso [3,] (4), (10) . A localização da fístula intestinal varia de caso para caso e pode ser encontrada no íleo distal, no ceco ou no cólon, mas mais frequentemente localizada no intestino grosso (3) , (4) , (12) . Nosso caso também apresentava ânus imperfurado e a localização da fístula entérica dorsal era no intestino grosso.

Os achados ultrassonográficos pré-natais dependem da lesão e das anomalias associadas e podem sugerir o diagnóstico pré-natal de síndrome de notocorda dividida em alguns casos [2, 4, 13]. Investigações pré-operatórias são necessárias para identificar e delinear a extensão da doença e o sistema envolvido para o caso particular. Inclui radiografia simples da coluna, ultrassonografia e tomografia computadorizada do abdome, cabeça e coluna. Um estudo de ressonância magnética pode ser necessário para uma avaliação mais aprofundada do caso. Outras investigações como a fistulografia; MCU, etc são necessários em alguns casos, dependendo da necessidade (3) , (4) , (5) , (6) , (10) .

O tratamento de um caso de SNS associado a fístula entérica dorsal varia de caso para caso, uma vez que as anomalias associadas e o sistema envolvido variam. portanto, a gestão deve ser individualizada. Considera-se também que o procedimento de estadiamento é necessário para a correção adequada das anomalias (3) , (4) , (10) , (14) .

In our case we planned for correction of the disease in stages as; (a) sigmoid colostomy and right inguinal herniotomy, (b) ventriculo-peritoneal shunt for hydrocephalus, meningomyelocele excision and repair, (c) disconnection of the dorsal enteric fistula, (d) definitive procedure for anorectal malformation (imperforate anus), followed by colostomy closure and (e) correction of penoscrotal transposition. The first stage of operation; sigmoid colostomy and right inguinal herniotomy was done in our case on 14th day of age. As the parents were very much reluctant for more operation at present so he was discharged on request.

Few survivals have been reported of cases with SNS, but the over all prognosis of a patient with SNS depends on the associated anomalies and extend of the lesions [2 ],(3),(4) , (10) , (14) .

Consentimento
Todas as fotografias apresentadas neste artigo foram obtidas após consentimento informado dos pais da criança.
Referências
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3.Jesus LE, França CG. A rare variant of neuroenteric cyst: split notochord syndrome. J Pediatr (Rio J) 2004 ; 80 :77-80
4.Agangi A, Paladini D, Bagolan P, Maruotti GM, et al. Variante da síndrome de notocorda de Split: achados pré-natais e manejo neonatal. Prenat Diagn 2005; 25:23 -275.Tsuchida S, Takahashi T, Noguchi A, Takahashi I, e outros. Síndrome de notocorda dividida: duplicação ileal causando episódios intermitentes de vômitos. Tohoku J Exp Med 2006; 209: 379-826.Hishiki T, Ohsone Y, Tatebe S, Kawarasaki H, e outros. Caso neonatal de duplicação toracoabdominal associada à hérnia diafragmática congênita direita, ausência de veia cava inferior e shunt portoazigótico congênito: etiopatogênese e tratamento cirúrgico. J Pediatr Surg 2006; 41: e21-247.Van Ramshorst GH, MH Lequin, GM Mancini, van de Ven CP. Um caso de síndrome de notocorda dividida: uma criança com fístula neuroentérica apresentando meningite. J Pediatr Surg 2006; 41: e19-238.Schurink M, van Herwaarden-Lindeboom MY, Coppes MH, Veldhuizen AG, et al. Neurenteric cyst--a case report of this rare disorder. J Pediatr Surg 2007;42:e 5-7
9.Kumakura A, Takahara T, Asada J, Matsukawa Y, et al. Split notochord syndrome with congenital unilateral Horner's sign. Pediatr Neurol 2008 ;38:47-49
10.Asagiri K, Yagi M, Tanaka Y, Akaiwa M, et al. A case of split notochord syndrome with congenital ileal atresia, the total absence of a colon, and a dorsal enteric cyst communicating to the retroperitoneal isolated ceca with a vesical fistula Pediatr Surg Int 2008; 24:1073-77
11.Kurisu A, Kawachi Y, Maruyama H, Kuwabara N. Split notochord syndrome in an adult presenting with colonic duplication. Report of a case. Dis Colon Rectum 1992 ;35:78-81
12.Kanmaz T, Demirbilek S, Ozturk A, Baykara S, et al. A síndrome de notocorda dividida com fístula entérica dorsal. Indian J Pediatr 2002; 69: 729-3013.Almog B, Leibovitch L, Achiron R. Síndrome de notocorda de Split - diagnóstico ultra-sonográfico pré-natal. Prenat diagn 2001; 21: 1159-6214.Dindar H, Kanmaz T, Cakmak M, Sava C e outros. A síndrome de notocorda dividida com fístula entérica dorsal, meningomielocele e ânus imperfurado. Turk J Pediatr 1999; 41: 147-50

MBBS. MD (Paed) Professor Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina Kasturba Manipal University, Manipal-576104 ** MBBS. SENHORA. Mch (Surg cirurg) Professor e chefe do Departamento de Cirurgia Pediátrica Kasturba Medical College Manipal- 576104, Distrito de Udupi, Karnataka (Índia)
Endereço para correspondência :
Dr. Ramesh Bhat. Y. MBBS. MD (Paed)
Asso. Prof., Departamento de Pediatria,
Faculdade de Medicina Kasturba, Universidade Manipal,
Manipal-576104, Distrito de Udupi, Karnataka (Índia)
E-mail: docrameshbhat@yahoo.co.in Telefone: +91 9448296564, Fax: 91 (0820) 2571934
AbstratoTeratomas são neoplasias originárias de células pluripotentes. Eles são compostos de uma ampla diversidade de tecidos representando todas as três camadas de células germinativas. A área sacrococcígea é o sítio extragonadal mais comum. Teratoma sacrococcígeo é o teratoma mais comum no período neonatal. Apresentamos um termo neonatal que possuía um grande teratoma na região sacrococcígea. O tumor foi associado com polidrâmnio e alfa-fetoproteína elevada ao nascimento. A ressecção em bloco do tumor resultou em um rápido declínio na alfa-fetoproteína. O exame histopatológico da massa confirmou os tecidos de todas as três camadas de células germinativas.Palavras-chaveTeratoma, Neonato, área Sacrococcígea
Como citar este artigo:
BHAT RY, KUMAR V. TERATOMA NEONATAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 outubro [citado: 2018 29 de agosto]; 5: 1792-1794. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=October&volume=5&issue=3&page=1792-1794&id=568
Introdução Osteratomas são neoplasias contendo tecidos de todas as três camadas de células germinativas. A área sacrococcígea é o sítio extragonadal mais comum. O teratoma mais comum que se apresenta ao nascimento é o teratoma sacrococcígeo com uma incidência de 1 em 40000 nascimentos (1) , (2) . Um tumor muito grande pode originar distocia. Além de um grande inchaço, pode haver polidrâmnio associados e alfa-fetoproteína elevada. Descrevemos um grande teratoma sacrococcígeo em um termo recém-nascido.
Relato de casoUm recém-nascido do sexo feminino, com 3,3 kg, nascido de mãe multípara de 35 anos por cesariana, apresentava inchaço de tamanho ≥17 cm na região sacrococcígea com superfície lobulada e consistência variável (Tabela / Fig. 1).. Um exame pré-natal em 37 semanas detectou a massa e os polidrâmnios associados. O exame do inchaço revelou veias dilatadas sobre sua superfície e consistência variável. O ânus foi deslocado anteriormente. O exame sistêmico foi normal. Ultrassonografia do edema revelou ecogenicidade mista com grandes áreas císticas anecoicas, áreas hiperecóicas minúsculas dispersas e bom suprimento vascular. A ultrassonografia do abdômen era normal. Não houve extensão intrapélvica da massa. O nível sérico de alfafetoproteína (AFP) foi de 59.908 ng / ml. O recém-nascido foi submetido à ressecção em cóccix com cóccix no quinto dia de vida (Aspecto pós-operatório mostrado na Tabela / Fig. 2) (Tabela / Fig. 2) . Os níveis de AFP diminuíram para 10129 ng / ml nos próximos 7 dias.Histopatologia
A massa ressecada pesava 700g. O espécime bruto apresentou uma cápsula externa mal definida e tecido fibrogorduroso com focos de hemorragia. A secção de corte revelou áreas sólidas a císticas, múltiplos cistos preenchidos com mucina formando lóbulos mal definidos, focos de calcificação e osso. A aparência microscópica incluiu tecido glial maduro que se assemelha ao cérebro e elementos neroepiteliais imaturos formando rosetas. Elementos mesodérmicos compostos de elementos semelhantes a rabdoides imaturos, cartilagem imatura e madura, osso, músculo e gordura em diferentes seções. As estruturas da epiderme e da derme incluíam folículos pilosos e glândulas sebáceas e sudoríparas. A variedade do epitélio incluía o epitélio colunar, pseudo-estratificado e ciliado e as glândulas revestidas pelo epitélio intestinal com células caliciformes.


DiscussãoA área sacrococcígea é o sítio extragonadal mais comum para o teratoma. Teratoma sacrococcígeo é o teratoma mais comum no período neonatal. O tumor se projeta do espaço entre o ânus e o cóccix e é geralmente coberto pela pele como no nosso caso. Cerca de 70% dos teratomas ocorrem no sexo feminino, 48% são benignos, 29% são francamente malignos e 23% têm componentes imaturos, mas não malignos. O tipo 1 é o tumor mais comum e predominantemente externo nas nádegas. Outros tipos têm extensão intrapélvica ou componentes pré-sacros (1) , (2) , (3)O presente caso tinha apenas um tumor externo. O tumor pode ser acompanhado por polidrâmnio. Um tumor muito grande pode originar distocia. O presente caso teve um grande tumor associado com polidrâmnio e apresentação de culatra e, portanto, foi entregue por cesariana. O tumor pode ser sólido e cístico por natureza. Os relatos de malignidade variam de 10% no período neonatal até 50% se a excisão for adiada até mais tarde. A alfa-fetoproteína é um marcador de tumor útil. Geralmente é elevado ao nascimento e reduz-se a quase normal dentro de 4 a 5 dias da ressecção completa, como no presente caso. O tratamento ideal é a remoção enbloc do tumor juntamente com o cóccix nos primeiros dias de vida. Os tumores imaturos ou vasculares podem sangrar mais. O assoalho pélvico, apesar do alongamento macroscópico, recupera a função normal.(1) , [4]. Os pais doConsent
Baby deram consentimento para a publicação de imagens para fins acadêmicos.


Referências
1.Mackinlay GA Teratoma sacrococcígeo, livro de pediatria de Forfar e Arneil, 4thedn.Churchill Livingstone, Londres, Reino Unido, 1861-62.2.Chisholm CA, Heider AL, Kuller JA, de Allmen D, McMahon MJ, Chescheir NC Diagnóstico pré-natal e manejo perinatal do teratoma sacrococcígeo fetal. Am J Perinatol 1999; 16: 47-50.3.Perrelli L, D'Urzo C, Manzoni C, Pintus C, De Santis M., Masini L, Noia G. Teratoma sacrococcígeo. Resultado e gerenciamento. Uma análise de 17 casos. J Perinat Med 2002; 30: 179-84.4.Schmidt B, Haberlik A, Uray E., Ratschek M, Lackner H, Hollwarth ME. Teratoma sacrococcígeo: evolução clínica e prognóstico com uma visão especial para os resultados funcionais a longo prazo. Pediatr Surg Int 1999; 15: 573-6.

*** Pós-graduandos ** - Pesquisador Sênior *** - Professor Sênior ***** Professor e Chefe do Departamento de Prática Farmacêutica, Faculdade Manipal de Ciências Farmacêuticas, Manipal University, Manipal, Karnataka, (Índia).
Endereço para correspondência :
R. Thiyagu
Pesquisador Sênior,
Departamento de Farmácia,
Faculdade Manipal de Ciências Farmacêuticas,
Manipal University,
Manipal, Karnataka,
Índia - 576104.
E-Mail: thiyagu.rajakannan@gmail.com (R.Thiyagu).
Telefone: + 91- 820-2922403
AbstratoAntecedentes: Existe uma ampla gama de variações nos preços dos medicamentos comercializados na Índia e em outros países do mundo. Muito poucos estudos foram realizados para revelar tais variações de preço no mercado aberto.Objetivo: Este estudo farmacoeconômico é projetado para obter a imagem da variabilidade de preços entre os diferentes antibióticos orais disponíveis na farmácia hospitalar e seu impacto econômico nos pacientes.Métodos: Os preços e as unidades de antibióticos orais vendidos incluídos no estudo foram obtidos a partir da base de dados informatizada do departamento de farmácia do hospital. A variação do preço percentual foi calculada para todas as marcas de medicamentos. As marcas foram classificadas em mais caras, mais baratas e médias, com base no custo em comparação com todas as marcas disponíveis para um medicamento. O impacto do número de marcas na variação do preço percentual foi calculado. O custo incorrido pelo paciente se mais caro e as marcas mais baratas foram prescritos para o gerenciamento da condição clínica foi calculado.
Resultados: A variabilidade de preço percentual de 30 marcas foi de 0 a 25% e para 24 marcas foi de 25,1 a 50%. Para 15 marcas, a variabilidade do preço percentual foi superior a 100%. Observou-se que as marcas mais caras eram preferencialmente prescritas em detrimento das alternativas mais baratas. À medida que o número de marcas aumentou para qualquer droga, a variação do preço percentual (faixa) também aumentou.
Conclusão: Observou-se que a variação percentual do preço foi maior entre alguns fármacos e essa variação percentual de preço pode resultar em maior diferença no custo de manejo das infecções, caso fossem prescritas marcas mais caras. Marcas mais caras eram preferidas e existe a necessidade de formular políticas no nível do hospital para abordar essas questões.

Palavras-chave
Antibióticos, Variação de preços, Farmácia hospitalar, Farmacoeconomia
Como citar este artigo:
PATELD, THIYAGU R, MALLAYASAMY S, PATEL H, PANDEY S. VARIABILIDADE DE PREÇOS ENTRE OS ANTIBIÓTICOS ORAL DISPONÍVEIS EM UM HOSPITAL DE TERRITÓRIOS INDIANOS DO SUL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1871-1875. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1871-1875&id=607
IntroduçãoO uso racional de medicamentos exige que os pacientes recebam medicamentos adequados às suas necessidades clínicas em doses que atendam às suas necessidades por um período de tempo adequado e ao menor custo para eles e sua comunidade (1) . O uso irracional leva ao tratamento medicamentoso ineficaz e inseguro, agravamento ou prolongamento da doença e reações adversas a medicamentos (2) . A competição saudável no comércio sempre proporciona uma melhor opção ao consumidor, mas isso não vale para os medicamentos, já que a pessoa que compra os medicamentos tem muito pouca escolha na seleção dos medicamentos (3).. De acordo com a Organização de Controle Padrão de Drogas Centrais (CDSCO) da Índia, a bioequivalência de um medicamento é alcançada se a taxa e extensão da absorção não forem estatisticamente diferentes daquelas do produto de referência em certos níveis significativos quando administradas na mesma dose molar. Muitos medicamentos genéricos são aprovados para serem comercializados com base nos dados de bioequivalência. Acredita-se amplamente que os medicamentos genéricos sejam bio-equivalentes e proporcionam os mesmos efeitos terapêuticos que os produtos inovadores (4) . O alto custo dos medicamentos tem implicações econômicas para os pacientes e também a adesão do paciente depende significativamente do custo dos medicamentos prescritos. De fato, vários estudos indicaram que a adesão terapêutica é influenciada pelo preço dos medicamentos (3). Os preços da prescrição podem afetar usuários, fornecedores e, principalmente, contribuintes de sistemas de saúde. A discriminação de preços ocorre na indústria farmacêutica, tanto na Índia como em outros países.

Segundo a indústria, os preços dos medicamentos na Índia são os mais baratos do mundo, mas o acesso a esses medicamentos está ficando cada vez mais restrito àqueles que podem pagar. Existe uma grande variação nos preços de medicamentos fabricados por diferentes empresas. Na Índia, muito poucos pacientes são cobertos pelo seguro de saúde e, portanto, os pacientes precisam pagar do bolso (5) . Jennifer et al. relataram que há potencial de economia na substituição de medicamentos genéricos por remédios de marca (6). Mas em muitos países, há uma variação considerável no preço dos genéricos também. Os antibióticos são um dos medicamentos comumente prescritos em quase todos os departamentos de qualquer hospital. Na ausência de informações comparativas sobre os preços dos antibióticos, é difícil para os médicos prescreverem o regime de tratamento mais econômico. O presente estudo foi desenhado para avaliar o padrão de variabilidade de preços entre os antibióticos orais e estudar o seu uso em relação ao seu custo.

Material e métodosOs preços dos antibióticos orais incluídos no estudo foram obtidos a partir da base de dados informatizada do departamento de farmácia do hospital do local do estudo, que é um hospital terciário. O custo de venda de um determinado medicamento fabricado por diferentes empresas na mesma força disponível no departamento de farmácia do hospital foi comparado. Se apenas uma marca estivesse disponível para uma droga sem a marca de qualquer concorrente, essa droga específica foi excluída. Os antibióticos parentais não foram incluídos neste estudo. A variação percentual no preço foi calculada usando a seguinte fórmula (3)Porcentagem = Preço do mais caro preço de marca da marca menos dispendiosa
_________________________________________________________________x100


Preço da marca mais barata



A diferença entre os preços do mesmo medicamento com a mesma dosagem, por exemplo, a amoxicilina 500 mg produzida pelas diferentes empresas farmacêuticas disponíveis na farmácia hospitalar, foi comparada. Os medicamentos foram classificados em cinco categorias, dependendo da variação percentual (%) da variação de preço. Cinco categorias foram as seguintes: 0-25%, 25,1-50%, 50,1-75%, 75,1-100% e variação de preço superior a 100%.

A análise do número de prescrições de antibióticos orais preenchidos na farmácia com seu custo foi estudada para descobrir as marcas mais prescritas. Estas marcas foram ainda classificadas em mais caras, baratas e médias comparando com o preço de todas as marcas daquele medicamento em particular.

Os medicamentos foram classificados em três grupos diferentes com base no número de marcas disponíveis, ou seja, Grupo I com menos de 3 marcas e Grupo II com 3 a 5 marcas e Grupo III com mais de 5 marcas e correlação entre o número de marcas de um determinado a variabilidade do preço do fármaco e percentual foi calculada.

Situação clínica hipotética de infecções, onde em terapias antibióticas a serem utilizadas foram consideradas e o custo para um paciente foi calculado. Cinco drogas, ou seja, cefuroxima axetil, levofloxacina, cefdinir, ofloxacina e cefpodoxima foram selecionadas, uma vez que tinham mais de 100% de variação de preço. O custo a ser incorrido por um paciente foi calculado para a marca mais cara e mais barata.

ResultadosOs preços de 34 antibióticos orais disponíveis na farmácia hospitalar de um hospital terciário foram comparados e analisados para a variação. Um total de 117 marcas desses 34 medicamentos estavam disponíveis e prescritos pelos médicos. O número de marcas disponíveis em várias categorias com base na variação do preço percentual é apresentado na (Tabela / Fig. 1) . Trinta marcas estavam disponíveis na categoria de variação de preço de 0-25%, que foi o maior grupo em comparação com outras categorias de variação de preço. Variação extrema do preço percentual entre as marcas dos mesmos medicamentos foi encontrada no caso de 500 mg de levofloxacina (1837,77%) e 200 mg de cefixima (0,67%).Drogas foram categorizadas como três grupos: 1) As marcas mais caras foram preferidas. 2) As marcas mais baratas foram preferidas e 3) as marcas de preço médio foram as preferidas (Tabela / Fig. 2) . Do total de medicamentos estudados, constatou-se que as marcas mais caras eram preferencialmente prescritas em relação às marcas mais baratas (44,12%).

Quando o número de marcas disponíveis para medicamentos foi estudado, verificou-se que à medida que o número de marcas aumenta, o intervalo de preços também aumenta, mas a variação média dos preços permaneceu igual (Tabela / Figura 3) .

Quando o custo de administrar a doença com determinado regime de antibiótico foi estudado para sua indicação comum, uma grande diferença foi encontrada quando marcas mais caras e mais baratas eram usadas. No caso da levofloxacina, que é usada para tratar infecções complicadas do trato urinário em um regime de uma semana, o custo da terapia foi de US $ 0,648 com a marca mais barata, ao passo que custará US $ 13,27 se a marca mais cara fosse prescrita. Isto mostra uma diferença de mais de 20 vezes no custo da terapia (Tabela / Fig. 4) .

DiscussãoO mercado indiano é predominantemente um mercado de genéricos de marca, ou seja, mais de uma empresa que vende um determinado medicamento sob diferentes nomes de marcas, além da empresa inovadora. Assim, o número de produtos farmacêuticos disponíveis no mercado também é muito alto na faixa de 60.000 a 70.000 produtos (2).. Essa situação levou a uma maior variação de preços entre os medicamentos comercializados. A classe de antibióticos é muito comumente prescrita para a profilaxia e também para o tratamento de doenças infecciosas. Os preços dos antibióticos orais prescritos e disponíveis na farmácia hospitalar foram comparados. Mais de 50% de variação de preço foi observada em 35% das marcas. Apenas 30 marcas estavam no grupo de variação de preço de 0 a 25%. Restaram 53 marcas tiveram variação de preço acima de 25% e, em alguns casos, mais de 100% de variação de preços, o que não é uma situação aceitável para os pacientes. A variação média de preço para este estudo foi de 93%. Em um estudo realizado por PRShankar et al. no Nepal, eles descobriram que a variação percentual média dos preços dos antibióticos era de cerca de 38,1% (3). Nosso estudo mostrou mais variação de preço do que esse estudo. A razão para essa alta variação de preços pode ser que a Índia é um país completamente diferente em termos de tamanho, indústria manufatureira forte e o grande número de participantes. Embora um grande número de empresas farmacêuticas ajude a reduzir o custo dos medicamentos devido à competição, existe uma tendência entre as empresas farmacêuticas de promover a ideia de que as marcas com preços mais altos são melhores do que suas contrapartes mais baratas, o que não é verdade. Nesta situação de mercado, o paciente pode ser prescrito com marcas caras que aumentam seu fardo, o que poderia ser evitado se houver um forte mecanismo para controlar a variação de preços entre as marcas.Em um estudo conduzido por Rataboli PV et al onde um banco de dados de medicamentos comercializados na Índia foi usado para encontrar a variação do preço percentual da média de antibióticos comercializados, 3 drogas caíram em 0 - 25% e 25,1 - 50% grupo de variação, 5 drogas caíram cada em 50,1 - 75% e 75,1 - 100%, enquanto 11 drogas estavam tendo mais de 100% de variabilidade de preços (7). Em comparação com a situação de mercado aberto relatada por esse estudo, este estudo relatou um padrão de variação de preços muito menor. Isso pode ser atribuído aos sistemas de farmácia e comitê terapêutico que tem algum controle sobre a seleção de drogas. O comitê de farmácia e terapia neste hospital realiza comparações de custos de marcas antes de adicioná-las ao formulário do hospital, e isso ajuda a controlar a variação de preços até certo ponto. A avaliação minuciosa dos custos pelo Comitê Farmacêutico e Terapêutico, antes da inclusão no formulário do hospital, será uma situação ideal e isso pode ajudar os pacientes, especialmente por causa de um histórico econômico ruim (8) .

Notou-se que a variação média do preço percentual não mudou muito quando o número de marcas aumentou por droga. Mas o alcance e o desvio padrão claramente pareciam aumentar à medida que o número de marcas por formulação aumentava. Nessa situação, não é prudente usar apenas a variação percentual média do preço, pois isso pode dificultar a interpretação. Essas descobertas exigem a restrição do número de marcas no hospital e a inclusão de menos marcas no formulário do hospital, e os médicos também devem se restringir prescrevendo marcas (2-3) limitadas por medicamento. O envolvimento ativo do Comitê Farmacêutico e Terapêutico e dos administradores hospitalares ajudará no controle do número de marcas no formulário hospitalar, consequentemente reduzindo a variação percentual de preço no gerenciamento de doenças.

Neste estudo, observou-se que as marcas mais caras de medicamentos eram mais prescritas do que suas contrapartes mais baratas, embora não haja evidência de que marcas caras sejam melhores em termos de biodisponibilidade ou eficácia. Essa tendência de prescrever a marca mais cara, particularmente na classe dos antibióticos, que já é cara, pode contribuir para uma baixa adesão, o que, por sua vez, pode resultar em maior resistência aos medicamentos. Empregar o uso de opções mais baratas no gerenciamento de doenças torna o tratamento mais acessível e bem-sucedido. Em um estudo relatado por Das.SC et al de 7 drogas estudadas, bandas mais caras foram vendidas mais do que as marcas mais baratas no caso de 5 drogas e isso mostra a tendência de prescrever marcas mais caras entre os prescritores (9). Há claramente uma necessidade de informar os médicos sobre as escolhas mais baratas para trazer alguma mudança na prática da prescrição. As estratégias promocionais das empresas farmacêuticas precisam ser mais estudadas para entender essa questão.
Quando se estudou o custo do tratamento de condições clínicas com antibióticos, observou-se que havia uma diferença mínima de duas vezes a vinte vezes no custo da terapia entre as marcas mais caras e mais baratas. No caso do Cefuroxime, uma semana de bronquite custa US $ 5,93 com a marca mais barata, enquanto a mesma terapia custa US $ 21,05, se a marca mais cara for usada. A Índia é um país em desenvolvimento com uma renda per capita de US $ 770.69 (10)esse alto custo por uma semana de terapia pode colocar pacientes com problemas financeiros. Na Índia, em sua maioria, os pacientes pagam seus bolsos por suas contas médicas e não são cobertos por planos de seguro, ao contrário dos países desenvolvidos. Nessa situação, é prudente revisitar os mecanismos de custeio e a enorme diferença entre os preços das marcas deve ser regulada pelas agências envolvidas. Mais estudos explorando as razões para tal variação de preço e formas de contrariar esta tendência irão avançar muito na racionalização do custo de gerenciar infecções com antibióticos.

ConclusãoA variação percentual média de preços de diferentes marcas do mesmo medicamento fabricado na Índia e disponível no hospital é muito ampla. Como o número de marcas para um medicamento aumenta a variação do preço percentual, também mostra um aumento simultâneo. As marcas mais caras foram preferidas em relação às marcas mais baratas e isso mostra a necessidade de educar o médico e aprofundar o estudo dessa questão. No nível hospitalar, as autoridades e as comissões interessadas devem formular políticas sobre esses aspectos. É necessária uma acção concertada das autoridades reguladoras, dos médicos, dos farmacêuticos e do público em geral para abordar esta questão da variação dos preços dos antibióticos.Referências1.Salman MT, Akram MF, Rahman S, FA Khan, Haseen MA, Khan SW. Padrão de prescrição de medicamentos em enfermarias cirúrgicas de um hospital de ensino no norte da Índia. Jornal indiano para o médico praticante. 2008; 5: 5-6.2.Thomas M. Uso racional de drogas e conceito de drogas essenciais. Em: G. Parthasarthi, Karen Nyfort-Hasen, eds. Um livro de prática de farmácia clínica. Ed 1, Orient Longman, 2004; 72-73.3.Shankar PR, P Subish, Mishra P, Lalit M. Preço ambíguo de medicamentos nepaleses. Jornal do instituto da medicina. 2006; 28: 35-38.4.Diretrizes para estudos de biodisponibilidade e bioequivalência. http://www.cdsco.nic.in/html/BE%20Guidelines%20Draft%20Ver10%20March%2016,%2005.pdf. Acesso em 20 de maio de 2009.5.Medicamentos e medicamentos essenciais: financiamento de medicamentos, organização de saúde mundial. http://www.whoindia.org/EN/Section2/Section5/Section160_959.htm. Acessado em 22 de março de 2009.6.S. Haas, K. Phillips, EP Gerstenberger, AC Seger. Poupança potencial da substituição de medicamentos genéricos por medicamentos de marca comercial: pesquisa de despesas médicas, 1997-2000. Ann Intern Med. 2005; 142: 891-897.7.Rataboli PV, Dang A. Variação do preço antimicrobiano: Enigma da profissão médica. J Postgrad Med. 2007; 53: 72-74.8.Olav M. Bakke. Quantos medicamentos precisamos? Fórum Mundial de Saúde. 1986; 7: 252-255.9.SCDas, M.Mandal, SCMandal. Um estudo crítico sobre a disponibilidade e variação de preços entre diferentes marcas: Impacto no acesso a medicamentos. Indian J. pharm.Sci. 2007; 69: 160-163.10.A renda per capita da Índia dobra para Rs 38.084. http://www.rediff.com/money/2009/feb/09indias-per-capita-income-doubles-to-rs-38084.html Acessado em 24 de maio de 2009.

Endocrinologia e Metabolismo, Departamento de Medicina, Imam Reza Hospital, Tabriz, (Irã).
Endereço para correspondência :
Akbar Aliasgarzadeh, professor associado de medicina e endocrinologia. Seção de Endocrinologia e Metabolismo, Depto de Medicina, Hospital Imam Reza, Universidade de Ciências Médicas de Tabriz, Tabriz, (Irã). Tele & Fax: + 98 -411-3357850
Email: asgharzadeha@tbzmed.ac.ir, asgharzadeha@gmail.com
AbstratoObjetivos: O presente estudo transversal teve como objetivo investigar a prevalência de distúrbios da tireoide subclínica em mulheres na pós-menopausa em uma comunidade no noroeste do Irã.Métodos: Utilizando os registros do registro domiciliar local, uma amostra de 1000 sujeitos com idade entre 60 e 89 anos (média de 64,5 ± 5,4) foi incluída em nossa pesquisa. Testes de função da tireóide, incluindo concentração de TSH em todos os indivíduos e concentração de T4 livre, concentração de T3 livre e anticorpos anti-microssomais em pacientes com TSH anormal foram conduzidos.Resultados:Oitocentos e setenta e três (87,3) indivíduos eram eutireoidianos, conforme indicado pelas concentrações séricas de TSH. A prevalência geral de disfunção tireoidiana nas amostras foi de 12,7%. A prevalência de hipotireoidismo subclínico e hipertireoidismo subclínico foi de 5,8% e 4,1%, respectivamente. Altos títulos de anticorpos anti-microssomais foram encontrados em 60,6% dos pacientes com altos níveis de TSH.
Conclusão: A prevalência da função anormal da tireóide bioquímica relatada aqui é substancial e confirma relatos anteriores de outras populações. Descobrimos que a prevalência de disfunção tireoidiana é alta na população feminina idosa do leste do Azerbaijão. Os resultados deste estudo fornecem informações básicas para estabelecer planos de saúde pública e acompanhar as mudanças.

Palavras-chave
Anticorpo anti-microssomal, hipotireoidismo subclínico, hipertireoidismo subclínico, mulheres na pós-menopausa e nas crianças
Como citar este artigo:
NIAFAR M, NAJAFIPOUR F, BAHRAMI A. Transtornos tireoidianos subclínicos em mulheres pós-menopáusicas do Irã. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1853-1858. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1853-1858&id=589
IntroduçãoO advento de ensaios automatizados de sensibilidade para hormônios tireoidianos e hormônio estimulante da tireoide (TSH) e o uso cada vez mais difundido de tais testes levaram a um aumento substancial na identificação de disfunção tireoidiana leve, especialmente em pacientes idosos. Estudos anteriores sobre a prevalência de doenças da tireóide no Irã e outros países incluíram pacientes de todas as idades (1) , (2) , (3) , (4) , (5) , (6) , (7) , (8)e chegaram a conclusões diferentes. A maioria desses estudos examinou apenas um pequeno número de pacientes idosos; Além disso, desenvolvimentos recentes em testes de função tireoidiana significam que anormalidades bioquímicas anteriormente não detectadas podem se tornar evidentes.

As consequências potenciais do hipotireoidismo subclínico são muito menos bem estabelecidas e, embora níveis elevados de TSH em idosos tenham sido recentemente sugeridos para conferir uma vantagem de mortalidade (9) , a maior parte da literatura refere-se a conseqüências adversas, como a possibilidade de disfunção cardíaca ou end points (incluindo doença aterosclerótica e mortalidade cardiovascular) (10) , elevação do colesterol total e lipoproteína de baixa densidade (11), sintomas sistêmicos ou neuropsiquiátricos (12) e progressão para hipotireoidismo sintomático evidente (13) .

Estima-se que aproximadamente 4% dos pacientes baseados na comunidade por ano, que apresentam hipotireoidismo subclínico, progridam para o hipotireoidismo manifesto [13, 14]. O hipertireoidismo subclínico também pode estar associado a desfechos cardíacos adversos [15, 16], incluindo fibrilação atrial (17) , disfunção cardíaca, mortalidade por doenças sistêmicas e circulatórias (18) , sintomas neuropsiquiátricos (19) , (20) , redução da densidade mineral óssea e fraturas (23) , (24) .
As evidências que apoiam a progressão do hipertireoidismo subclínico para o hipertireoidismo evidente carecem de consenso, uma vez que os estudos disponíveis tendem a ser pequenos, com populações de estudo com heterogeneidade significativa (14) , (23) , (24) , (25) , (26) .

A prevalência de disfunção tireoidiana no Reino Unido é alta na população idosa (13,8%), principalmente em mulheres idosas (17,9%) (24) . As estimativas da prevalência da disfunção da tiróide subclínica em populações idosas diferem substancialmente e variar de acordo com os grupos étnicos, a ingestão dietética de iodo e a prevalência de anticorpos antitireóide (27) , (28) , (29) ,(30) . A prevalência de hipotireoidismo subclínico foi estimada em populações européias e americanas de idosos participantes ambulatoriais, para variar 5 vezes de 1,4% na Suécia rural (31) para 7,8% no Framingham Heart Study (25) . O hipotireoidismo subclínico parece ser mais comum em mulheres (7–18%) do que em homens (2–15%) [27, 30, 33] e a pesquisa de Whickham (pesquisa britânica de adultos de todas as idades) demonstrou uma prevalência crescente com a idade. em mulheres, atingindo 18% em pessoas com 74 anos ou mais, em comparação a um nível relativamente estável de 2-5% em homens, independentemente da idade (34) .

Devido à alta prevalência de disfunção tireoidiana em pacientes com mais de 60 anos de idade, a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) recomendou a triagem para esse transtorno em mulheres idosas (34) .

O Irã agora não é uma área de deficiência de iodo, mas a disfunção da tireóide é um dos principais problemas de saúde em nosso país (35) . A prevalência de disfunção tireoidiana em mulheres idosas na comunidade não foi documentada nem estabelecida nos últimos anos. O objetivo deste estudo de base comunitária foi investigar a prevalência de disfunção tireoidiana em mulheres idosas com 60 anos ou mais.

Material e métodosAssuntos e métodosOs sujeitos deste estudo foram inscritos como participantes de uma pesquisa de base comunitária que foi realizada de agosto de 2007 a abril de 2008 em Tabriz, a capital do leste do Azerbaijão, uma província do noroeste do Irã. Uma amostra de 1150 sujeitos foi desenhada usando um método aleatório simples a partir de uma estrutura de amostragem construída a partir dos registros do mencionado registro domiciliar local. Os sujeitos selecionados foram abordados diretamente ou por carta após a exclusão de indivíduos sem resposta; finalmente, 1000 (89,6%) sujeitos foram incluídos em nosso estudo. O desenho desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Tabriz (Ciências Médicas). Detalhes pessoais sobre distúrbios da tireoide passados e presentes foram obtidos por meio de um questionário e um exame físico geral. As drogas recentemente prescritas foram anotadas. Após o consentimento por escrito, uma amostra de sangue foi coletada. Amostras de sangue em jejum foram retiradas da veia cubital ante. Os soros foram separados após 10 minutos de coagulação à temperatura ambiente e 10 minutos de centrifugação a 3000 rpm. As amostras de soro foram armazenadas a -20 ° C antes da análise. Testes da função da tireóide, incluindo aqueles para verificar a concentração de TSH em todos os indivíduos, a concentração de T4 livre, a concentração de T3 livre e os níveis de anticorpos anti-microssoma, foram realizados em pacientes com TSH anormal. Os níveis séricos de FT4 e FT3 foram medidos nos mesmos espécimes para os quais foram feitos testes para a medição dos níveis de TSH. Pacientes com clara evidência bioquímica de tireotoxicose ou hipotireoidismo (a maioria dos quais apresentava sintomas de disfunção tireoidiana) foram então tratados adequadamente. Os soros foram separados após 10 minutos de coagulação à temperatura ambiente e 10 minutos de centrifugação a 3000 rpm. As amostras de soro foram armazenadas a -20 ° C antes da análise. Testes da função da tireóide, incluindo aqueles para verificar a concentração de TSH em todos os indivíduos, a concentração de T4 livre, a concentração de T3 livre e os níveis de anticorpos anti-microssoma, foram realizados em pacientes com TSH anormal. Os níveis séricos de FT4 e FT3 foram medidos nos mesmos espécimes para os quais foram feitos testes para a medição dos níveis de TSH. Pacientes com clara evidência bioquímica de tireotoxicose ou hipotireoidismo (a maioria dos quais apresentava sintomas de disfunção tireoidiana) foram então tratados adequadamente. Os soros foram separados após 10 minutos de coagulação à temperatura ambiente e 10 minutos de centrifugação a 3000 rpm. As amostras de soro foram armazenadas a -20 ° C antes da análise. Testes da função da tireóide, incluindo aqueles para verificar a concentração de TSH em todos os indivíduos, a concentração de T4 livre, a concentração de T3 livre e os níveis de anticorpos anti-microssoma, foram realizados em pacientes com TSH anormal. Os níveis séricos de FT4 e FT3 foram medidos nos mesmos espécimes para os quais foram feitos testes para a medição dos níveis de TSH. Pacientes com clara evidência bioquímica de tireotoxicose ou hipotireoidismo (a maioria dos quais apresentava sintomas de disfunção tireoidiana) foram então tratados adequadamente. Testes da função da tireóide, incluindo aqueles para verificar a concentração de TSH em todos os indivíduos, a concentração de T4 livre, a concentração de T3 livre e os níveis de anticorpos anti-microssoma, foram realizados em pacientes com TSH anormal. Os níveis séricos de FT4 e FT3 foram medidos nos mesmos espécimes para os quais foram feitos testes para a medição dos níveis de TSH. Pacientes com clara evidência bioquímica de tireotoxicose ou hipotireoidismo (a maioria dos quais apresentava sintomas de disfunção tireoidiana) foram então tratados adequadamente. Testes da função da tireóide, incluindo aqueles para verificar a concentração de TSH em todos os indivíduos, a concentração de T4 livre, a concentração de T3 livre e os níveis de anticorpos anti-microssoma, foram realizados em pacientes com TSH anormal. Os níveis séricos de FT4 e FT3 foram medidos nos mesmos espécimes para os quais foram feitos testes para a medição dos níveis de TSH. Pacientes com clara evidência bioquímica de tireotoxicose ou hipotireoidismo (a maioria dos quais apresentava sintomas de disfunção tireoidiana) foram então tratados adequadamente.
Ensaios Os
níveis de Sera TSH, FreeT4, FreeT3 e anticorpo anti-microssomal foram medidos utilizando um imunoensaio quimioluminescente totalmente automatizado (Liaison, DiaSorin, Saluggia VC, Itália). Os coeficientes de variação percentual foram 7,9, 6,2 e 8,3 para TSH, FT4 e FT3, respectivamente.

O intervalo de referência do laboratório foi de 0,3 a 4,5 mU / L para TSH, 0,8 a 1,9 ng / dl para T4 livre e 2,2 a 4,2 pg / ml para T3 livre.

Análise estatística
As análises foram realizadas usando o SPSS (versão 14). Os resultados são resumidos usando Média ± SD e N (%). O teste do qui-quadrado, o teste exato de Fisher e os coeficientes de correlação de Pearson foram calculados para avaliar a associação entre as variáveis. Uma probabilidade de <0/05 foi considerada estatisticamente significativa. O ajuste para distribuição normal foi testado pelo teste de Kolmogorov - Smirnov.


ResultadosOs níveis séricos totais de TSH foram de 1,77 ± 0,94 mU / litro. Oitocentos e setenta e três (87,3) indivíduos eram eutireoidianos, conforme indicado pelas concentrações séricas de TSH. Cento e vinte e sete (12,7) indivíduos tiveram níveis altos ou baixos de TSH. Setenta e três deles tinham TSH elevado e 54 tinham valores baixos de TSH. A prevalência de indivíduos com baixos, normais e altos valores de TSH é dada em (Tabela / Fig. 1) com relação a diferentes faixas etárias (60-64, 65-69, 70-74, 75-79 e 80+). Não houve correlação entre estratos etários e níveis de TSH (χ2 = 6,87, df = 8, P = 0,55).Setenta e três indivíduos (média de idade de 65,8 ± 6,9 anos) apresentaram níveis elevados de TSH sérico. Os valores de TSH sérico neste grupo variaram de 4,6 a 104 mU / litro (TSH sérico médio, 10,16 ± 10,30 mU / litro). Os valores séricos de TSH se correlacionaram fortemente com os níveis de FT4 nesse grupo (r = - 0,50, n = 73, p = <0,0005) (Tabela / Fig 3).. Quinze indivíduos tinham níveis séricos de FT4 abaixo da faixa normal e 58 estavam dentro da faixa normal. A prevalência de hipotireoidismo foi de 1,5% (TSH sérico médio, 25,1 ± 2,55 mU / litro) e a prevalência de hipotireoidismo subclínico foi de 5,8%. Os 54 indivíduos (média de idade de 64,5 ± 5,1 anos) apresentaram baixos níveis séricos de TSH (variação de 0,02 a 0,29 mU / litro; TSH sérico médio de 0,067 ± 0,045 mU / litro). Doze indivíduos com TSH baixo (TSH sérico médio, 0,06 ± 0,04) apresentaram baixos níveis de FT4. Um sujeito apresentou níveis séricos elevados de FT3 com níveis baixos de TSH e T4 normal; 41 indivíduos com baixos níveis de TSH apresentaram níveis normais de FT4 e FT3. A prevalência de hipertireoidismo, hipertireoidismo subclínico e toxicose por T3 foi de 1,2%, 4,1% e 0,1%, respectivamente. O título de anticorpo anti-microssomal foi medido em todos os pacientes com altos níveis de TSH. Um alto título de anticorpo estava presente em 60.
DiscussãoO presente estudo confirmou a alta prevalência de disfunção tireoidiana em mulheres idosas.(Tabela / Fig 2) resume os dados de estudos anteriores semelhantes. É de notar que cada um destes estudos revelou uma semelhante prevalência de valores de TSH elevada para que a encontrada no presente relatório, com a excepção de Falkenberg et al. (1983) (31) e Chuang et al. (1998) (36) cuja descobriram que a prevalência de hipotireoidismo era de cerca de 2% e 3%, respectivamente. A baixa incidência de hipotireoidismo nesses dois estudos pode estar relacionada ao alto consumo de iodo nos indivíduos estudados em Taiwan, como indicado por sua alta excreção urinária de iodo e, provavelmente, pelo uso do teste de TSH de baixa sensibilidade no estudo de Falkenberg.

Poucos estudos investigaram a prevalência de concentrações de TSH abaixo da faixa normal, embora Parle et al. (1991) (24)e Chuang et al. (1998) (36) , utilizando um ensaio de TSH com sensibilidade aumentada, encontraram um nível de prevalência em seu estudo, que foi semelhante aos nossos resultados (6,3%, 4,3%, respectivamente).

No presente estudo, em indivíduos com altos níveis de TSH, os valores de TSH foram inversamente relacionados aos valores de T4 livre. Os resultados foram compatíveis com os achados de outros estudos semelhantes (24) , (36) , (37). Sugeriu que valores elevados de TSH refletiam diretamente na produção prejudicada de hormônios tireoidianos. Estudos anteriores mostraram que indivíduos com valores de TSH acima de 10 mU / litro poderiam progredir para hipotireoidismo manifesto (24) , (37) , (38) . Além disso, o acompanhamento de indivíduos com altos valores de TSH foi importante para diagnosticar a progressão de sua doença para a falência da tireóide. No entanto, o risco de progressão para tireotoxicose naqueles com baixos valores de TSH pareceu ser leve (24) .

Descobrimos que os níveis séricos de TSH não variaram com a idade. Esse resultado foi concordante com outros relatos (8) .

Uma alta prevalência de autoanticorpos tiroidianos (73,3%) foi encontrada em pacientes com hipotireoidismo evidente. Isso indicou que as doenças autoimunes eram as principais causas de hipotireoidismo em populações idosas de mulheres iranianas, em concordância com outros estudos (8) , (36) , (39) .

Em conclusão, mostramos que a disfunção tireoidiana é comum em mulheres idosas; muitas vezes pode não ser detectada e pode estar associada a desfechos adversos à saúde que podem ser evitados pela medida dos níveis séricos de TSH. Altos títulos de anticorpos antitireoidianos foram encontrados em 60,6% dos pacientes com altos níveis de TSH. Este resultado indica que a doença auto-imune ainda é a principal causa de hipotireoidismo em pessoas idosas.

ReconhecimentoOs autores não têm conflitos de interesse. Os autores agradecem a ajuda dos seguintes indivíduos: Dr. Ramm Heshmat (Estatístico), Dr. Morteza Ghojazade (Estatístico),) e Dr.Shole Emami (pessoal do Laboratório Endócrino).Agradecemos e agradecemos ao revisor deste artigo, Dr. Alireza Esteghamati (professor associado de medicina e endocrinologia, Universidade de Ciências Médicas, Teerã) por suas valiosas contribuições para a revisão do manuscrito.

Agradecemos ao Centro de Saúde da Província do Leste do Azerbaijão e aos pacientes que colaboraram com este estudo.

Este trabalho foi apoiado pela Universidade de Ciências Médicas de Tabriz (vice-pesquisador).

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Endereço para correspondência :
Dr. Rajniti Prasad, professor assistente do Departamento de Pediatria, Instituto de Ciências Médicas, Universidade Hindu Banaras,
Varanasi - 221005. (Índia)
.e mail: rajnitip@yahoo.co.in
AbstratoObjetivos: O presente estudo foi realizado para observar a alteração e suas relações no líquido cefalorraquidiano (LCR) e nos níveis séricos de zinco (Zn), cobre (Cu), magnésio (Mg) e cálcio (Ca) em pacientes com diferentes tipos de convulsão idiopática. e determinar as proporções de soro e CSF Ca / Mg e Cu / Zn.Métodos: As crianças de 1 a 14 anos, com duas ou mais convulsões não provocadas, com ressonância magnética normal e EEG anormal foram incluídas no grupo de estudo. O grupo controle consistiu em 40 crianças saudáveis sem convulsão. Os níveis de Zn, Mg e Cu no LCR e no soro foram analisados por espectrofotômetro de absorção atômica.Resultados:Os sujeitos do estudo incluíram 34 crises generalizadas (GS), 5 casos de crises parciais simples (SPS) e 5 crises parciais complexas (CPS). O cobre sérico (Cu) foi significativamente elevado (P-0.01) em crianças com convulsão. Dentro do grupo convulsivo, o Mg sérico aumentou significativamente em GS e os níveis séricos de cobre (Cu) foram significativamente aumentados em CPS e GS em comparação ao controle (p-0,001). No entanto, o cálcio e o zinco não mostraram alterações significativas em todos os grupos. CSF Cálcio foi significativamente aumentada em pacientes com CPS. A relação obtida para os níveis desses parâmetros revelou um aumento significativo na relação sérica de Cu / Zn (P-0,002) e Ca / Mg no LCR (P-0,04) em pacientes com convulsão idiopática em comparação ao controle. Esta relação também foi significativa entre SPS versus CPS e CPS versus GS.
Conclusão: Os achados do presente estudo sugerem que o alto nível sérico de Cu e a relação aumentada de Cu / Zn e Ca / Mg séricos no CSF podem ser responsáveis pela maior excitabilidade neuronal em crianças com convulsões idiopáticas.

Palavras-chave
Convulsão idiopática, zinco, cobre, magnésio, cálcio
Como citar este artigo:
PRASAD R, SINGH A, DAS BK, UPADHYAY RS, SINGH TB, MISHRA O P. NÍVEL CEREBROSPINAL E NÍVEIS DE ZINCO SÓLIO, COBRE, MAGNÉSIO E CÁLCIO EM CRIANÇAS COM APREENSÃO IDIOPÁTICA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1841-1846. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1841-1846&id=586
IntroduçãoA patogênese exata da convulsão não é totalmente compreendida, mas envolve vários fatores, como predisposição genética, alterações nos níveis de neurotransmissores e alguns oligoelementos. Vários relatos sugerem que o nível de alguns elementos traços desempenha um papel vital na causa da crise (1) , (2) . Entre os oligoelementos, zinco (Zn) actua como um co-factor de de ácido glutâmico descarboxilase, uma enzima que mantém a produção de GABA no sistema nervoso central e diminuição do nível de Zn em CSF foi também observada em convulsão febril (2) , ( 3). O magnésio (Mg) também está envolvido na função neuronal e inibe os efeitos facilitatórios do cálcio na transmissão sináptica e exerce um bloqueio dependente da voltagem do canal do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). O cobre (Cu) inibe as enzimas Mg ++ - adenosina trifosfatase (ATPase) e Na + -K + -ATPase e perturba a homeostase de sódio e potássio, o que resulta na gênese das descargas epileptiformes (4) . Em alguns casos, os níveis alterados de oligoelementos em pacientes epilépticos foram atribuídos à terapia com drogas anticonvulsivas ou devido a outras razões desconhecidas.

Uma cuidadosa revisão da literatura revela que falta um registro abrangente de zinco, cobre, magnésio e cálcio no soro e no LCR e suas razões em crianças com convulsões idiopáticas. Portanto, para observar sua importância em crianças, o presente estudo foi realizado para estimar seus níveis em crianças que sofrem de convulsões idiopáticas. Além disso, uma tentativa foi feita para descobrir as razões deles, tais como Ca / Mg, Cu / Zn e correlacionar com os tipos de apreensão.


Material e métodosO presente estudo foi realizado no Departamento de Pediatria, um hospital de cuidados terciários, na Índia, de junho de 2006 a julho de 2008. Um total de 44 crianças que sofreram convulsões com idade entre 1 e 14 anos foram incluídas no estudo. Casos comCritérios de Inclusão
: Crianças do grupo etário de 1 ano a 14 anos, tendo duas ou mais crises não provocadas (primeiras apresentações em hospitais) com tomografia computadorizada / ressonância magnética normais e encefalograma anormal (EEG) foram incluídas no grupo de estudo. Crianças com GS foram tratadas com sódio e ácido valpróico, enquanto casos com SPS e CPS receberam carbamazepina e ácido valproico, respectivamente.

Controle
40 crianças saudáveis (22 homens e 18 mulheres) sem convulsões.

Critério de exclusão
Crianças com desnutrição, meningite bacteriana aguda e tomando preparações contendo Cu, Zn, Mg e Ca foram excluídas do estudo.

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Institute Postgraduate Medical Board. Os pais de cada paciente foram explicados sobre a doença do filho e o consentimento informado foi retirado dos pais ou responsável legal após explicar o procedimento, que é parte integrante do estudo.

Coleta E Armazenamento De Amostras
Amostras de sangue foram coletadas através de punção venosa usando precauções assépticas. O soro foi separado e transferido para tubos de plástico. Os pacientes foram submetidos a punção lombar e o LCR foi coletado em tubos plásticos lavados com ácido. Um milímetro de CSF foi usado para estimativa de elementos traços. As amostras de LCR e soro foram armazenadas a -20C até a análise. Os equipamentos de vidro e polipropileno utilizados para análise de oligoelementos foram imersos em ácido nítrico a 10% (v / v) por 12 horas e enxaguados com água desionizada bidestilada.

Estimativa de Cu, Zn, Ca e Mg
Os níveis de Cu, Zn, Ca e Mg no LCR e no soro foram analisados por espectrofotômetro de absorção atômica no Departamento de Botânica da Faculdade de Ciências da Universidade Banaras Hindu, em Varanasi. As amostras de LCR e soro foram diluídas com água destilada deionizada dupla e o fator de diluição foi 1: 3 e 1: 6 para zinco e cobre, respectivamente, e 1:10 para estimativa de Ca, Mg. A solução padrão continha 100 µg / ml de cada elemento e foi utilizada para o cálculo na análise dos níveis de Cu, Zn, Ca e Mg no LCR e no soro. A leitura da amostra foi realizada três vezes e a média aritmética foi calculada.

Análise Estatística
Os dados foram analisados no programa SPSS versão 10. O teste t de Student e o teste U de Man Whitney foram utilizados para comparar a diferença significativa de médias entre o controle e os pacientes. Os dados, que não seguiram a distribuição normal de Gauss, foram comparados por Wilcoxan Rank sum ou teste de Kruskal-Wallis. O teste pós-hock foi usado para descobrir diferenças significativas em pares, se a ANOVA de uma via for significativa. Os coeficientes de razão e correlação também foram calculados. Os dados categóricos foram comparados calculando-se o valor do qui-quadrado ou pelo teste exato de Fischer.

DiscussãoOs níveis séricos de cobre em crianças com convulsão e seus subgrupos aumentaram significativamente, como observado por outros trabalhadores (5) , (6) , (7) , (8) , (9) mas Smith et al. (10) e Kurekci et al. (11) não relataram mudança significativa. Os níveis aumentados de cobre no soro podem ser devidos ao efeito de fármacos antiepilépticos, aumento da síntese hepática ou diminuição da degradação ou de ambas as proteínas de ligação ao cobre, alteração da absorção intestinal e padrões alterados de excreção, alterações na distribuição entre tecidos corporais ou alguma combinação de fatores (8) , (9). CSF Cu foram encontrados comparáveis em ambos os casos e controle, como observado por Goody et al. (12) Essa variação no valor sérico e no LCR pode ser devida a alguns fatores desconhecidos que precisam ser melhor avaliados.O zinco é essencial para o desenvolvimento normal do cérebro. Embora o nível sérico e de Zn no líquido cefalorraquidiano em pacientes com convulsão tenha sido diminuído, mas estatisticamente insignificante, como observado por outros trabalhadores (9) , (10) , (12) . Baixas concentrações de Zn foram relatadas no soro e no LCR de pacientes com epilepsia (13). O mecanismo pelo qual a depleção de zinco facilita a atividade convulsiva é hipotetizado como seu efeito inibitório sobre o GABA, um neurotransmissor inibitório. O zinco também desempenha um papel importante na síntese e função do GABA (14) . Goody et al; (12) e Kapaki et al; (15) relataram aumento da concentração de LCR em pacientes com distúrbios neurológicos.

O presente estudo demonstrou baixos níveis séricos e de Mg no CSF, mas insignificantes. Nossos resultados são semelhantes aos de outros trabalhadores (16) , (17) , (18) , (19) . No entanto Alwarez-Dominiguez et al. (20) mostraram níveis mais elevados de magnésio sérico na epilepsia. Grosseiro(21) hipotetizaram que a deficiência de magnésio é responsável pela hiperexcitabilidade do neurônio. É evidente, a partir do estudo, que em indivíduos normais os níveis séricos de magnésio são mais baixos do que os níveis no LCR, sugerindo que algum mecanismo além da mera difusão é responsável por manter essa concentração relativamente maior no LCR.

Está bem documentado que baixos níveis de cálcio são responsáveis pelo início das convulsões. No entanto, no presente estudo, o cálcio sérico na crise permaneceu comparável ao controle, como relatado por Rutter et al (22), mas outros trabalhadores (18) , (19)mostrou níveis mais elevados de cálcio em crianças epilépticas. O cálcio facilita a liberação de acetilcolina pelos impulsos nervosos, que podem ser responsáveis pela irritabilidade neuromuscular. A hipomagnesemia e a hipercalcemia se combinam para produzir um estado de membrana, que se torna responsivo a um estímulo de outra forma sublimiar.

Grupo convulsivo generalizado apresentou níveis significativamente mais elevados de Mg sérico em comparação com o grupo de crises parciais no presente estudo. Shah et al (16) encontraram níveis quase comparáveis, ao contrário do nosso resultado. O presente estudo também mostrou diminuição significativa no LCR Ca em crianças com SPS e CPS. Podemos supor que o tipo de crise teve influência na concentração de Mg e Cu no soro.

Observou-se que as relações séricas de Cu / Zn e Ca / Mg no LCR foram significativamente elevadas no grupo de estudo. A relação elevada Cu / Zn pode estar intimamente associada com a iniciação e continuação das convulsões. Leaver et al. (23)também observaram declínio nas concentrações de cálcio e magnésio e alta relação Ca / Mg sérica, como no nosso resultado. Nossa observação sobre o possível uso da razão Cu / Zn é um novo conceito e pode ajudar a julgar o aumento da excitabilidade neuronal.
As correlações mais fortes observadas em nosso estudo foram entre CSF Ca e CSF Mg (r = 0,39), como observado por Woodbury et al. (24) e Bogden JD et al. (25)A correlação entre o plasma e a CSF Mg (r = 0,35), embora significativa, não é forte o suficiente para permitir uma estimativa útil da concentração de Mg no líquido cefalorraquidiano a partir de sua concentração no plasma.
A estimativa dos níveis séricos e no LCR de Ca, Mg, Cu e Zn e suas proporções são essenciais para a compreensão racional da patogênese e do manejo da convulsão idiopática na infância e de seus subgrupos. As alterações nos metais vestigiais podem estar associadas ao tipo de convulsão, e não à terapia anticonvulsivante. No entanto, sugere-se a realização de um estudo com maior tamanho amostral para avaliar o papel dos oligoelementos e suas proporções nas crises infantis.

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AbstratoAntecedentes: Brahmi aumenta os processos cognitivos, incluindo compreensão, memória e recordação. A cafeína é, sem dúvida, a substância psicoativa mais amplamente utilizada no mundo.Objetivo: Comparar o desempenho psicomotor de brahmi e cafeína.Local: Departamento de Pós - Graduação em Farmacologia e Terapêutica de uma Faculdade de Medicina.
Material e Métodos:40 voluntários sadios estudantes de medicina receberam Brahmi (250 mg) ou Cafeína (100 mg) duas vezes ao dia após as refeições por 16 semanas. Dois tipos de testes de desempenho psicomotor foram realizados nos sujeitos em 0 (antes do consumo de droga), 2, 4, 6, 8 e 12 semanas. Os testes instrumentais incluíram um SRT (Simple Reaction Time Task), um MCRT (Multiple Reaction Time Task), um CFFT (Critical Fusion Fusion Threshold Task) e um TPT (Tracking Performance Task), enquanto testes não instrumentais incluíram uma tarefa de cancelamento de dígitos. (DCI), um teste de memória (MT) e uma tarefa aritmética mental (MAT).
Resultados:Destes indivíduos, dois abandonaram o grupo cafeína devido a efeitos colaterais desagradáveis na semana 2. Às 16 semanas, Brahmi causou uma diminuição significativa no escore MCRT do que a cafeína (P <0,05), enquanto que às 12 e 16 semanas, o Brahmi aumentou significativamente melhorou o escore CFFT do que a cafeína (P <0,05). Após 8 semanas em diante, Brahmi causou um aumento significativo no escore DCT do que a cafeína (P <0,05). As pontuações de MT foram significativamente melhores no grupo caffiene do que no grupo Brahmi às 12 semanas (P <0,001). Brahmi mostrou aumento significativo no escore MAT do que a cafeína em 8, 12 e 16 semanas (P <0,05).
Conclusão: A partir dos resultados do presente estudo, conclui-se que a Brahmi pode revelar-se um complemento de máxima utilidade para melhorar as funções cognitivas.

Palavras-chave
Brahmi, funções cognitivas, cafeína
Como citar este artigo:
RAINA RS, CHOPRA VS, SHARMA R, KHAJÚRIA V, SAWHNEY V, KAPOOR V. OS EFEITOS PSICOMOTOR DE BRAHMI E CAFEÍNA EM VOLUNTÁRIOS MASCULINOS SAUDÁVEIS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1827-1835. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1827-1835&id=588
IntroduçãoBrahmi (Bacopa monniera) tem uma longa história de uso em ayurveda para o tratamento de uma série de distúrbios como ansiedade, memória fraca, epilepsia, insônia e asma. (1) , (2) Foi testado como um nootrópico que melhora os processos cognitivos, incluindo compreensão, memória e memória. O extrato etanólico de Bacopa tem sido usado para aumentar a atividade de enzimas antioxidantes (por exemplo, superóxido dismutase, glutationa peroxidase e catalase) no córtex frontal, estriado e hipocampo de ratos. (3) Bacopa também aumenta o nível de serotonina, um químico cerebral, para promover o relaxamento. (4)A cafeína é, sem dúvida, a substância psicoativa mais amplamente utilizada no mundo. A cafeína, um composto de xantina alcalóide, é um estimulante do SNC que tem o poder de afastar temporariamente a sonolência e restaurar o estado de alerta. No presente estudo, comparamos o desempenho psicomotor de brahmi e cafeína em voluntários saudáveis do sexo masculino.
Material e métodosO estudo foi realizado em 40 voluntários do sexo masculino saudáveis estudantes de medicina na faixa etária de 25 ± 5 anos no Departamento de Pós-Graduação em Farmacologia e Terapêutica de uma faculdade de medicina. Antes da inclusão no estudo, os voluntários foram avaliados para exames físicos e sistêmicos gerais e estimativas bioquímicas como teste da função renal, teste da função hepática, perfil lipídico e glicemia de jejum, estimativas hematológicas como hemoglobina, TLC, DLC, urina e fezes. Indivíduos com histórico de doenças renais ou hepáticas, consumo de SNC que afetam drogas durante quatro semanas antes do início do estudo, tabagismo e consumo de álcool nas últimas quatro semanas antes da administração do medicamento,Quarenta indivíduos do sexo masculino preenchendo os critérios acima foram selecionados para o estudo depois de tomar o seu consentimento informado. Os sujeitos foram treinados diariamente por vários dias para testes de desempenho psicomotor até que seu desempenho atingisse um nível estável. Todos os voluntários foram alocados aleatoriamente em 2 grupos. Todos os voluntários foram avaliados para os escores pré-droga em seu desempenho psicomotor em 0 dia. Um dos seguintes esquemas terapêuticos foi administrado por 16 semanas:
Grupo 1- Brahmi (250 mg) duas vezes ao dia após as refeições
Grupo 2- Cafeína (100 mg) duas vezes ao dia após as refeições
Cada grupo foi avaliado para os escores pós-droga no psicomotor testes de desempenho em 2, 8 e 16 semanas e quaisquer reações medicamentosas adversas relatadas foram registradas.

Dois tipos de testes de desempenho psicomotor foram realizados nos sujeitos em 0 (antes do consumo de droga), 2, 4, 6, 8 e 12 semanas. Os testes instrumentais incluíram um SRT (Simple Reaction Time Task), MCRT (Multiple Reaction Time Task), um CFFT (Critical Fusion Fusion Threshold Task) e um TPT (Tracking Performance Task), enquanto os testes não instrumentais incluíram um Tarefa de cancelamento de dígitos (DCI), um teste de memória (MT) e uma tarefa aritmética mental (MAT).

Tarefa de Tempo de Reação Simples (SRT)
O instrumento consistiu em duas unidades separadas; a primeira conhecida como a unidade de controlo de estímulos a partir da qual a apresentação de quatro estímulos visuais coloridos diferentes era regulada pressionando os botões correspondentes apropriados. Esta unidade também registrou automaticamente o tempo necessário para responder ao estímulo.

A segunda unidade consistia em um painel e uma base. Quatro diferentes estímulos coloridos (vermelho, amarelo, verde e azul) foram exibidos no painel e os botões correspondentes estavam presentes na base. Estímulos visuais foram exibidos ao sujeito pelo investigador operando a unidade de controle de estímulo em outra câmara. Os estímulos visuais coloridos foram apresentados ao sujeito em intervalos regulares e os sujeitos tiveram que responder pressionando a tecla. Os tempos de resposta a diferentes estímulos foram anotados com uma precisão de 1/100 de segundo. Em cada sessão, 20 leituras foram feitas e a média dessas leituras foi registrada em milissegundos.

Tarefa de tempo de reação de múltipla escolha (MCRT)
O monitor desse aparelho tinha dez fileiras de luzes coloridas, cada fileira com dez luzes de vermelho, amarelo e verde. A base do equipamento tinha botões para as respectivas cores. O equipamento tinha uma opção para dois programas; cada um com uma seqüência diferente de aparência da luz colorida. O tempo gasto para a resposta foi exibido na parte de trás do equipamento e o investigador categorizou as respostas em correto, atrasado correto e errado.

O assunto foi apresentado com um determinado tipo de luz colorida em um determinado momento e ele deveria pressionar o botão correspondente dentro de 0,5 segundos. Tais respostas foram registradas como respostas corretas. Se a resposta ocorreu dentro de 0,5 a 0,8 segundos, então foi designada como atraso correto e, se o botão errado foi pressionado, a resposta foi registrada como errada. A soma total de respostas corretas, atrasadas, corretas e erradas foi subtraída de 100 para obter o número de respostas perdidas. Em uma sessão, quatro ensaios foram registrados, dois com cada programa. O índice de erro foi calculado a partir da média desses quatro ensaios.

O índice de erro foi calculado pela seguinte fórmula: -
Índice de erros (Ei) - Número de respostas atrasadas + Número de respostas erradas x 2 + não de respostas perdidas x 3.

Tarefa Limiar Crítico de Flicker Fusion (CFFT)
Esta tarefa foi realizada no dispositivo de limiar de fusão digital de cintilação crítica 'Maq Lab', uma técnica neurofisiológica bem estabelecida que refletia a função cortical, especialmente do occipital e do lobo parietal. Este equipamento consistia em duas unidades; em primeiro lugar, a unidade de visualiza�o a partir da qual quatro diodos emissores de luz s� vistos pelo sujeito e a segunda unidade que foi operada pelo investigador que controlou o limiar de frequ�cia. O pesquisador aumentou ou diminuiu a freqüência das luzes coloridas de flicker para fusão ou vice-versa e as frequências foram registradas em hertz.

Após um período fixo de acomodação, a frequência foi aumentada e diminuiu progressivamente até que o sujeito registrou uma mudança em sua percepção de flicker. O sujeito foi testado cinco vezes com frequência crescente e cinco vezes com frequência decrescente e calculou-se a média dessas dez leituras.

Tarefa de desempenho de rastreamento (TPT)
O escore de TPT foi medido no aparelho de rastreamento de rastreamento 'Maq Lab'. Foi uma medida básica do desempenho da coordenação visual-motora. O sujeito foi apresentado uma luz circular em movimento em uma tela e ele teve que seguir isto com o estilete de fotocélula de mão. A velocidade de luz móvel era 10 revoluções por minuto ao redor de uma pista circular. O tempo total fixado para uma única tarefa foi de 30 segundos e cinco leituras foram anotadas em cada sessão. A taxa alvo por minuto foi calculada (o tempo durante o qual a caneta permaneceu no alvo) de acordo com a seguinte fórmula;
Taxa-alvo por minuto = tempo-alvo x 60
_________________ Tarefa de cancelamento de
30

dígitos (DCT)
Em uma matriz de 400 dígitos, um dígito em particular foi distribuído aleatoriamente 40 vezes em toda a amostra. O sujeito tinha a tarefa de cancelar o dígito especificado quantas vezes fosse possível em 30 segundos. Os dígitos do alvo foram alterados nas sessões subsequentes e os números dos dígitos cancelados foram registrados em cada sessão.


Tarefa aritmética mental (MAT)
O teste foi conduzido de acordo com o método descrito por Stone (1984). O sujeito foi apresentado com uma folha contendo 30 somas de adição e 30 subtrações de números de três dígitos e a duração total de 2 minutos foi permitida para cada exercício. Cálculos escritos não eram permitidos e o participante tinha que completar o maior número de somas possível no período de tempo especificado acima. O número de somas tentadas e o número de respostas erradas foram registrados.

Teste de memória (MT)
Um conjunto de dez nomes de objetos não relacionados foi lido para o sujeito e foi dado um minuto para memorizá-los. Após 20 minutos, o sujeito foi solicitado a recordar e anotar o maior número de objetos possível e sua resposta foi gravada.

Análise Estatística
Os dados obtidos em cada grupo às 2, 4,8,12 e 16 semanas foram comparados com os valores pré-fármacos obtidos em 0 dia e os valores dos diferentes regimes também foram comparados entre si. Após a conclusão do estudo, os dados foram analisados com o auxílio do software de computador Microsoft Excel Windows. Média ± DP foram calculados para variáveis qualitativas para todos os quatro grupos. O teste 't' pareado foi usado para avaliar a significância estatística dentro de um grupo de 0 a 16 semanas. O teste “t” não pareado foi usado para comparar os valores entre os dois grupos. Valores de 'P' iguais ou inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.



ResultadosDestes indivíduos, dois abandonaram o grupo cafeína devido a efeitos colaterais desagradáveis na semana 2. Brahmi causou uma diminuição significativa no SRT a partir da 4ª semana em diante. Houve uma diminuição significativa do escore basal de -0,03 em 2 semanas (P = 0,079), -0,10 em 4 semanas (P = 0,003), -0,13 em 8 semanas (P <0,001), - 0,14 em 12 semanas (P <0,001) e -0,14 às 16 semanas (p <0,001). A diminuição máxima foi observada às 16 semanas (Tabela / Fig. 2). O escore SRT pré-julgamento dos voluntários que receberam cafeína foi de 0,66 ± 0,10. Após a ingestão de cafeína, houve redução no escore SRT de -0,004 em 2 semanas (P> 0,05), -0,03 em 4 semanas (P <0,001), -0,13 em 8 semanas (P <0,001), -0,13 em 12 semanas. e -0,13 às 16 semanas. A diminuição máxima na pontuação foi observada na 12ª semana. O escore basal de MCRT foi de 136,6 ± 13,94 no grupo brahmi e foi reduzido em -6,12 em 2 semanas (P> 0,05), -14,44 em 4 semanas (p <0,001), -19,42 em 8 semanas (P <0,001), -23,2 em 12 semanas (P <0,001) e -24,6 em 16 semanas (P <0,001). A redução máxima no escore MCRT foi observada em 16 semanas. A pontuação do índice de erro também diminuiu significativamente a partir de 4 semanas no grupo cafeína. Houve uma diminuição do valor basal de -0,50 em 4 semanas (P <0,001), -7,194 em 8 semanas (P <0,001), -7,264 em 12 semanas (P <0,001) e -7,381 em 16 semanas (P <0,001). A redução máxima foi observada às 16 semanas(Tabela / Fig 3) .Brahmi aumentou a pontuação de frequência de fusão de cintilação crítica durante todo o período do estudo. A pontuação foi aumentada de um valor médio de 34,61 ± 1,90 por +1,06 em 2 semanas (P <0,05), +1,08 em 4 semanas (P <0,05), +1,27 em 8 semanas (P <0,001), +1,58 em 12 semanas (P <0,001) e +1,76 às 16 semanas (P <0,001) (Tabela / Fig 2). A modificação no escore CFFT foi estatisticamente significativa a partir da 2a semana e permaneceu constante a partir da 8ª semana. A pontuação CFFT também mostrou melhora significativa a partir de 4 semanas do estudo no grupo cafeína. A partir de um escore médio inicial de 34,29 ± 2,53, foi aumentado em +0,08 em 2 semanas (P> 0,05), +0,41 em 4 semanas (P <0,001), +0,98 em 8 semanas (P <0,001), +0,96 em 12 semanas (P <0,001) e +1,0 às 16 semanas (P <0,001). A melhora máxima foi observada em 16 semanas.

Brahmi causou um aumento significativo na pontuação TPT a partir da segunda semana do estudo. Houve um aumento significativo no escore do escore basal de +1,41 em 2 semanas (P <0,05), +5,23 em 4 semanas (P <0,001), +7,07 em 8 semanas (P <0,001), + 7,49 em 12 semanas. semanas (P <0,001) e +7,82 às 16 semanas (P <0,001). O aumento máximo na pontuação do TPT foi observado em 16 semanas. Houve um aumento significativo no escore TPT do escore médio inicial de +1,84 em 2 semanas (P <0,05), +7,51 em 4 semanas (P <0,001), +7,76 em 8 semanas (P <0,001), +7,08 em 12 semanas (P <0,001) e +7,68 às 16 semanas (P <0,001) no grupo cafeína. O aumento no escore foi máximo às 8 semanas do estudo (Tabela / Fig. 3) .

O escore DCT foi encontrado para ser aumentado ao longo do período do estudo de um valor médio inicial de 20,150 ± 2,11 a 21,1 ± 2,614 (+0,95) em 2 semanas (P <0,05), 21,75 ± 2,359 (+1,6) em 4 semanas (P <0,001), 22,65 ± 2,159 (+2,5) às 8 semanas (P <0,001), 23 ± 2,94 (+2,85) às 12 semanas (P <0,001) e 23 ± 2,753 (+2,85) às 16 semanas (P <0,001) ) no grupo brahmi. A melhora no escore DCT foi estatisticamente significativa a partir da segunda semana, com melhora máxima em 12 semanas.

Houve um aumento significativo no escore DCT do escore médio inicial de 19,83 ± 2,53 para 21,67 ± 2,521 (+1,833) em 2 semanas (P <0,001), 22,33 ± 2,425 (+2,5) em 4 semanas (P <0,001) , 22,39 ± 2,33 (+2,556) às 8 semanas (P <0,001), 22,44 ± 2,281 (+2,61) às 12 semanas (P <0,001) e 22,67 ± 2,40 (+2,83) às 16 semanas (P <0,001) na grupo cafeína. O aumento máximo foi observado na 16ª semana.

Brahmi apresentou melhora significativa no escore MT após a 4ª semana até o final do estudo. A pontuação média inicial foi aumentada em +0,35 em 2 semanas (P> 0,05), +0,7 em 4 semanas (P <0,05), +0,8 em 8 semanas (p <0,001), +1 em 12 semanas (P <0,001) e +1.25 às 16 semanas (p <0,001). O escore de TM aumentou significativamente a partir de 4 semanas, com a pontuação máxima na 16ª semana.

A cafeína causou uma melhora significativa na pontuação MT a partir da segunda semana do estudo. A partir do escore médio inicial de 7,44 ± 1,097, houve um aumento significativo de +0,94 em 2 semanas (P <0,001), +1,50 em 4 semanas (P <0,001), +1,88 em 8 semanas (P <0,001), + 1,77 às 12 semanas e +1,72 às 16 semanas (P <0,001). O efeito de pico foi observado às 8 semanas (Tabela / Fig. 3). Houve um aumento significativo no escore MAT do escore médio inicial de 17,4 ± 2,501 para 18,9 ± 2,693 (+1,5) em 2 semanas (P <0,001), 19,85 ± 2,87 (+2,45) em 4 semanas (P <0,001) , 20,4 ± 3,185 (+3) às 8 semanas (P <0,001), 20,1 ± 3,144 (+2,7) às 12 semanas (P <0,001) e 20,4 ± 3,251 (+3) às 16 semanas (P <0,001) na grupo brahmi. O aumento máximo foi observado às 16 semanas. A cafeína apresentou melhora estatisticamente significante no escore MAT a partir da 2ª semana do estudo. O escore médio inicial aumentou de 17 ± 2,657 para 18,11 ± 3,142 (+1,11) em 2 semanas (P <0,001), 18,39 ± 2,953 (+1,389) em 4 semanas (P <0,001), 18,89 ± 2,948 (+1,889) em 8 semanas (P <0,001), 18,83 ± 3,015 (+1,833) às 12 semanas (P <0,001) e 19,17 ± 3,258 (+2,167) às 16 semanas (P <0,001). O escore máximo foi obtido às 16 semanas.

Efeito comparativo de Brahmi e Caffiene em vários parâmetros:
às 16 semanas, Brahmi causou uma diminuição significativa no escore MCRT do que a cafeína (P <0,05),
enquanto em 12 e 16 semanas, Brahmi melhorou significativamente o escore CFFT do que cafeína (P <0,05) .

Após 8 semanas em diante, Brahmi causou um aumento significativo no escore DCT do que a cafeína (P <0,05).

As pontuações de MT foram significativamente melhores do que Brahmi no grupo caffiene às 12 semanas (P <0,001).

Brahmi mostrou aumento significativo no escore MAT do que a cafeína às 8, 12 e 16 semanas (P <0,05). Todos os regimes de drogas foram bem tolerados. Apenas quatro voluntários relataram eventos adversos no grupo cafeína, com queixas de palpitações, insônia, irritabilidade e dispepsia (um voluntário cada). A insônia e a palpitação foram observadas antes da segunda semana em dois indivíduos e eles abandonaram o estudo. Nenhum efeito adverso foi relatado com Brahmi.

DiscussãoUm dos maiores dilemas enfrentados pela raça humana é que suas habilidades cerebrais diminuem significativamente com o avançar da idade e são compostas por fatores como o estresse emocional. Sempre houve esforços para identificar os agentes benéficos que poderiam ser usados para aliviar distúrbios debilitantes e retardar a deterioração mental. Nessa direção, as empresas farmacêuticas continuam investindo enormes recursos para identificar esses agentes potencialmente benéficos.Uma dessas plantas que tem sido usada para restaurar condições debilitantes é Bacopa monniera ou Brahmi.
No presente estudo, uma bateria abrangente de testes, composta por testes instrumentais e não instrumentais, foi escolhida para obter uma ampla cobertura de funções perceptivas, motoras e intelectuais. Esses testes foram identificados como sendo os testes mais sensíveis (5) .
Brahmi encurtou o tempo de reação de 2 semanas em diante, com seu pico em 16 semanas (P <0,001). Esses achados indicam que o Brahmi ajuda a responder rapidamente ao estímulo. Nossos resultados estão de acordo com o estudo de Stough et al (2001) que relatou que, no uso crônico de Brahmi, houve melhora significativa na velocidade de processamento de informação visual e tempo de reação (6).. Anteriormente, descobriu-se que Bacopa produzia melhora na percepção e no tempo de reação, sem quaisquer efeitos colaterais em crianças de 6 a 8 anos de idade (7) .

A administração de cafeína (100 mg) produziu redução significativa no LRS a partir de 4 semanas e permaneceu na mesma magnitude, com redução máxima às 16 semanas (p <0,001) como relatado anteriormente (8) , (9) , (10)


O MCRT é um teste psicomotor que não apenas mede a latência da coordenação sensório-motora, mas também tem a capacidade de reconhecer estímulos e a capacidade de decisão de reagir. Portanto, além da coordenação sensório-motora, mede as habilidades de monitoramento da atenção. Os efeitos de Brahmi no MCRT, que foram calculados como o índice de erro, revelaram que seus efeitos diminuíram significativamente a partir de 4 semanas, com efeitos benéficos máximos em 16 semanas (P <0,001). Isto significa que o Brahmi não só melhora o SRT, mas também o tempo de reação complexo, onde o processamento crítico para a percepção de detecção, reconhecimento, tomada de decisão e integração, estão envolvidos. Nossos achados estão de acordo com Kidd et al, que em seu estudo de três meses também observaram que a Brahmi melhora a reação, o tempo de execução e a memória imediata.(7) .

Houve redução no escore MCRT após o uso de cafeína (100 mg) em comparação ao escore basal a partir de 4 semanas. A redução máxima foi observada em 12 semanas. Resultados semelhantes foram publicados por Haskell et al, que observaram que testes complexos como tempo de reação de vigilância de dígitos e tempo de reação da memória de trabalho numérica mostraram melhora (10) . No entanto, Judelson et al não observaram melhora significativa no número de respostas corretas ou na latência média da resposta em quatro tarefas de tempo de reação de escolha (11) . Isso pode ser devido à curta duração de seu estudo e à disparidade de procedimentos em comparação ao nosso estudo.

O CFFT é uma medida do mecanismo central que envolve excitação ou integração cortical e é uma medida mais direta da atividade do SNC. Brahmi causou melhora no TFCF a partir da 2ª semana, com efeitos máximos às 16 semanas (P <0,001). Stough et al também relataram melhora nos testes integrativos do SNC, como a velocidade do processamento da informação visual que é medida pelo AVLT (6) .

Os resultados do presente estudo com cafeína mostraram melhora significativa a partir da quarta semana (P <0,001) e apresentaram melhora de pico às 16 semanas (P <0,001) no teste CFFT. No entanto, existem numerosos outros relatórios em que não foi encontrado efeito de cafeína no CFFT. (12) , (13) No entanto, nestes estudos, dose alta de cafeína foi administrada (≤ 500 mg) em contraste com nosso estudo, no qual doses pequenas de cafeína foram administradas por 16 semanas.

No entanto, em contradição com os nossos resultados, Hindmarch relatou uma redução na dose dependente de CFFT com uma dose aguda de 4 mg / kg e 8 mg / kg de cafeína, que foram administrados a indivíduos saudáveis durante a noite e foram testados na manhã seguinte ( 14) . Essa discrepância com nossos resultados pode ser explicada com base no fato de que altas doses administradas na hora de dormir interromperam o sono, levando à fadiga na manhã seguinte e resultaram no comprometimento da CFFT.

A medida mais básica do desempenho do Visio-motor é a tarefa de rastreamento que oferece um meio de avaliar a atenção dividida e os mecanismos de saída de resposta necessários para o controle motor fino.

O efeito do Brahmi no TPT melhorou significativamente a partir da 2a semana (P <0,05) e foi máximo às 16 semanas (P <0,001) no presente estudo. No entanto, o efeito da cafeína melhorou a partir da segunda semana e o efeito máximo foi observado em 8 semanas (P <0,001). O aumento no escore TPT não foi significativo após 8 semanas, o que indica que o efeito da cafeína geralmente não durou muito nos parâmetros.

DCT é uma medida do processamento perceptivo da informação sensorial central com relação à informação atual e sua correspondência com informações previamente armazenadas ou preexistentes. A análise da observação do presente estudo revela que o escore DCT foi reforçado por Brahmi a partir de 4 semanas, com seu pico às 16 semanas (P <0,001). A cafeína (100mg) apresentou aumento significativo no escore DCT a partir da 2a semana, com seu pico às 16 semanas (p <0,001), como relatado anteriormente. (13)

A memória de curto prazo é um armazenamento de capacidade limitada de informações processadas que funciona em um período de tempo variável e depende das demandas da situação da tarefa para auxiliar o reconhecimento e o processamento do estímulo. O sistema límbico está envolvido no aprendizado e na memória. A memória de curto prazo melhorou significativamente em resposta a Brahmi a partir de 4 semanas (P <0,05) e durou todo o estudo, com o efeito máximo em 16 semanas (P <0,001). Essa observação está em conformidade com o achado de Stough et al que avaliaram os efeitos de Brahmi na memória e na ansiedade e encontraram melhorias nas taxas de memória e redução nos níveis de ansiedade, com efeitos máximos evidentes após 12 semanas (6) .

Roodenrys et al investigaram o efeito do Brahmi (300 mg) na retenção de novas informações, ou seja, a recordação de um par de palavras não relacionadas após um pequeno atraso e encontraram uma melhora significativa nesses testes. Eles sugeriram que isso poderia ser devido ao efeito antioxidante de Brahmi dentro da área do hipocampo do cérebro (15) .

Jyoti e Sharma mostraram que a co-administração de Bacopa preveniu significativamente a diminuição induzida pelo alumínio na atividade da SOD (superóxido dismutase), bem como o aumento do dano oxidativo a lipídios e proteínas na parte do hipocampo do cérebro (16) .

Kidd demonstrou melhorias significativas na ansiedade (P <0,005) e no intervalo de memória imediata (P <0,01) quando tratado com Bacopa (13). Joshi e Parle também documentaram que o Brahmi melhora significativamente a memória de aprendizado em camundongos jovens e que até inverteu a amnésia induzida pela escopolamina e pelo envelhecimento natural (17) . Eles concluíram que a Brahmi diminui significativamente a atividade da acetacelinastase cerebral e atua como um agente restaurador de memória útil no tratamento da demência em idosos.

O escore de TM melhorou com a ingestão de cafeína a partir da 2a semana, com efeitos benéficos máximos às 8 semanas (P <0,001), conforme relatado anteriormente (10) , (13). As observações do presente estudo mostram que a cafeína, uma substância psicomotora amplamente utilizada, é um facilitador da memória na dose atual em adultos jovens. No entanto, nossos resultados diferem dos relatos de Child E et al, que observaram dificuldades nas tarefas de memória. Mas, ao contrário do nosso estudo, foi um ensaio agudo em que os participantes foram avaliados 40 minutos após a ingestão de 50, 150 e 200 mg de cafeína.

MAT, uma medida da atividade de processamento central, melhorou significativamente com Brahmi de 4 semanas até a conclusão do estudo (P <0,001). Isso pode ser devido à melhora na aquisição, retenção e recuperação de tarefas aprendidas e à capacidade da Brahmi de reduzir significativamente a fadiga mental (19) .

Os efeitos da cafeína no escore MAT (adição e subtração) revelaram melhora significativa da segunda semana até a conclusão do estudo (P <0,001). Nossas observações estão intimamente relacionadas à de Katy et al, que documentaram que houve um aumento significativo no escore da tarefa de processamento rápido de informações com 250 mg de cafeína (13) . Smit et al documentaram resultados similares de cafeína na tarefa de processamento rápido de informações com diferentes doses de cafeína. Esses achados sugerem que a cafeína afetou favoravelmente a atividade de processamento do SNC (9) .

Brahmi sendo lipofílico, pode facilmente penetrar na barreira hematoencefálica e atingir uma concentração eficaz no SNC, levando a efeitos centrais. Em comparação com a cafeína, Brahmi foi encontrado para ser o mais eficaz dos dois. Nenhum evento adverso grave ocorreu durante o presente estudo.

Pravina et al também não observaram nenhum efeito adverso no experimento de 23 indivíduos que receberam Brahmi em doses de 300 a 450 mg por 30 dias, o que foi idêntico à dose usada no presente estudo (500 mg) (20). A cafeína leva a reações adversas a medicamentos, como palpitações, insônia, dispepsia e irritabilidade. A cafeína é bem conhecida por uma ampla gama de condições físicas e médicas desagradáveis, incluindo nervosismo, irritabilidade, ansiedade, tremores, espasmos musculares, insônia e palpitações. Além disso, sua dose mais elevada pode levar a úlceras pépticas e esofagite de refluxo. (21) .

Para resumir, pode-se dizer que Brahmi sendo lipofílico, pode entrar no cérebro e afetar tarefas complexas de forma favorável, envolvendo os processos centrais de atenção e integração do SNC em um grau variável. No entanto, cafeína, um psicoestimulante conhecido sofre da desvantagem. de causar insônia, irritabilidade, dispepsia e palpitações em alguns pacientes. Este estudo sofre com a limitação de ter uma duração curta (16 semanas) e, portanto, a generalização e a conclusão extraída dos resultados atuais precisam ser cuidadosamente avaliadas no grupo doente de forma crônica.

A partir dos resultados do presente estudo, concluímos que o brahmi pode revelar-se um complemento de máxima utilidade para melhorar as funções cognitivas.

Referências
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Muitos anos atrás, quando eu era estudante de medicina, meu professor de farmacologia costumava recomendar fortemente Laurence e Bennett como leitura essencial. 'Laurence' ele costumava dizer 'é um livro maravilhoso'. Depois de sua forte recomendação, eu passei por Laurence intrigado com este livro que conseguiu despertar paixões tão fortes em nosso Professor e ficou viciado desde o primeiro dia! Eu gostei da ênfase em usar drogas em pacientes, os contos e anedotas e o uso soberbo de inglês junto com o humor sutil. O professor Laurence se aposentou do cargo de redator do livro da nona edição. Eu gostei especialmente de sua mensagem de despedida enfatizando que as pessoas se aposentam antes de se tornarem uma fonte de constrangimento para seus colegas. Em 1957, quando Laurence era professor em Londres, ele reclamou com seu professor sobre não haver um livro sobre Farmacologia Clínica que ele pudesse recomendar aos seus alunos. Ele foi incentivado a escrever um e a primeira edição foi lançada em 1960.

Uma nova edição (décimo) foi publicada recentemente em 2008. A nova edição continua com muitas das características que tornaram seus predecessores tão populares entre os alunos e professores. A nova edição seguindo as tendências recentes usa a cor liberalmente. Há oito seções no livro e cada seção usa uma cor separada, facilitando a localização de seções. A primeira seção "Geral" tem os capítulos de referência sobre "Tópicos em terapia medicamentosa", "Descoberta e desenvolvimento de drogas" e "Avaliação de drogas em humanos". Como estudante de medicina, estudante de pós-graduação e mais tarde como Farmacêutica Clínica e Educadora de Medicina, gostei de ler esses capítulos instigantes.

A mudança é principalmente no uso de diagramas multicoloridos e maior legibilidade do texto. O guia para a seção de leitura adicional contém links para recursos na World Wide Web em certos capítulos. Muitos novos diagramas foram adicionados e alguns outros foram redesenhados. Em 694 páginas, o livro é mais de 100 páginas mais fino que a nona edição. Isso é bastante raro na era moderna de ampliar os tamanhos dos livros!

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Residente sênior de cardiologia, CSM Medical University Lucknow (Índia)
Endereço para correspondência :
Dr Alok Kumar Singh
M .B. B, S, M D.
Departamento de Cardiologia
C SM Medical University
(ex-King George Medical College)
Chowk Lucknow UP INDIA 226003
Como citar este artigo:
SINGH AK GRIPE DE SUÍNOS - ENVOLVIMENTO CARDÍACO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1972-1974. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1972-1974&id=610
Introdução Ainfluenza é responsável por 3 a 5 milhões de casos de doença grave e até 300.000 mortes por ano (1) . A gripe suína é uma doença respiratória dos porcos causada pela gripe do tipo A. Os seres humanos normalmente não adquirem gripe suína, no entanto, no passado, a disseminação de pessoa para pessoa é relatada. O surto de gripe suína de 2009 deve-se à nova cepa do vírus H1N1. Segundo a OMS, estima que até 30% da população mundial pode ser afetada (2). Como a infecção pelo vírus da gripe H1N1 já está confirmada para possível envolvimento cardíaco, a preocupação com a infecção da gripe suína é importante na cardiologia. Embora não haja nenhum relato específico presente para manifestação cardíaca na gripe suína, é necessário monitorar de perto todos os casos infectados quanto a possível envolvimento cardíaco (3) .

É contagioso e se espalha rapidamente entre os jovens. Seu período de incubação é de 2 dias. Aproximadamente 2-5% dos casos confirmados nos EUA e 6% no México foram internados no hospital (2). Entre os pacientes com doença respiratória aguda, 13% testaram positivo para o H1N1. A influenza é uma causa reconhecida de miocardite que pode levar a um comprometimento significativo da função cardíaca e da mortalidade. Com as recentes preocupações em relação a outra potencial pandemia global da influenza, o enorme potencial para a morbidade e mortalidade cardiovascular. Risco cardíaco real na gripe suína não são novos casos de miocardite, mas exacerbação dos sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca prévia.

Como Fatal é novo H1N1?
A partir de 20 de maio de 2009, 10243 casos confirmados por laboratório de infecção por H1N1, incluindo 80 mortes de 41 países. A fatalidade de caso é menos de 1%. A maioria das fatalidades está ocorrendo em alguns subgrupos especificados.

Quem é mais em risco (5)
As hospitalizações por Insuficiência Cardíaca [IC] representam uma parcela substancial dos custos totais de cuidar de pacientes com IC e podem estar associadas a um grau impressionante de morbidade e mortalidade, particularmente na população idosa. É evidente que o prognóstico após uma internação índice para IC é ameaçador, com uma taxa de 50% de readmissão aos 6 meses e uma incidência de 25% a 35% de morte aos 12 meses (4) . Insuficiência cardíaca mundial afeta quase 23 milhões de pessoas. É essa população de pacientes com insuficiência cardíaca que está em risco real de hospitalização relacionada à gripe suína e mortalidade

1. Bebês e idosos (> 65 anos).
2. Pessoas com asma ou outras doenças pulmonares crônicas, como fibrose cística em crianças ou doença pulmonar obstrutiva crônica em adultos.
3. Pessoas com doença cardíaca hemodinamicamente significativa.
4. Pessoas com distúrbios imunossupressores (HIV) ou que estejam recebendo terapia imunossupressora.
5. Pessoas com anemia falciforme e outras hemoglobinopatias.
6. Pessoas com disfunção renal crônica, câncer, diabetes mellitus.
7. Pessoas com distúrbios neuromusculares, distúrbios convulsivos ou disfunção cognitiva que podem comprometer o manejo das secreções respiratórias

Como o H1N1 afeta o sistema cardiovascular?
Estudos epidemiológicos demonstraram uma associação entre epidemias de influenza e mortalidade cardiovascular. O envolvimento cardiovascular na infecção aguda por influenza pode ocorrer por meio dos efeitos diretos do vírus no miocárdio ou através da exacerbação das doenças cardiovasculares existentes. A gripe é conhecida por causar miocardite. Um total de 9 casos de miocardite por influenza foram diagnosticados durante a epidemia de influenza no inverno de 1998-1999 (6). A idade média do paciente foi de 52 ± 18 anos. O envolvimento cardíaco ocorreu entre 4 e 7 dias após o início dos sintomas da influenza. Todos os pacientes apresentavam sintomas semelhantes aos da gripe e febre. Agravamento da dispneia foi o sintoma mais comum. Dos 9 casos, cinco foram examinados. A dispnéia piorou progressivamente em três pacientes, um entrou em choque e um apresentou febre persistente, tosse e dispneia leve, sem sintomas cardíacos aparentes. Um paciente morreu de pneumonia após infarto cerebral, mas a disfunção ventricular esquerda se normalizou nos quatro pacientes restantes. Três pacientes apresentavam supradesnivelamento de ST associado a ondas Q e um apresentava bloqueio completo de ramo esquerdo. Os níveis de creatina quinase foram anormalmente aumentados e o movimento global da parede do ventrículo esquerdo à ecocardiografia foi diminuído em todos os pacientes. Eletrocardiografia,

O diagnóstico de miocardite de influenza?
- Pelo menos um aumento de quatro vezes nos títulos do vírus influenza A usando soros pareados
- aumento dos níveis de creatina quinase
- anormalidades no ECG - elevação do segmento ST com ondas Q e BRE.
- Hipocinesia Echo-Global do ventrículo esquerdo.

Tratamento

Para Que Propósitos As Drogas Antivirais Podem Ser Usadas Contra Influenza A (H1N1)?

Até agora, a maioria das pessoas que contraíram o novo vírus A (H1N1) apresentou sintomas semelhantes aos da gripe (como dor de garganta, tosse, coriza, febre, indisposição, dor de cabeça, dor nas articulações / músculos) e se recuperou sem tratamento antiviral. Drogas antivirais podem reduzir os sintomas e a duração da doença, assim como a gripe sazonal. Eles também podem contribuir para prevenir doenças graves e morte. A gripe A (H1N1) é um novo vírus e apenas um pequeno número de pessoas com a infecção foi tratado com medicamentos antivirais.

Informações detalhadas a respeito da terapia antiviral nesses pacientes não estão disponíveis atualmente, mas o uso oral do Oseltamivir em pessoas com doença grave ou pneumonia pode ser benéfico. O atraso no início da terapia antiviral é provavelmente um fator importante em desfechos desfavoráveis (2). Entre 27 casos fatais no México, a mediana do tempo desde o início dos sintomas até o início da terapia antiviral foi de 8 dias (variação de 1 a 26 dias). Os inibidores da neuraminidase, como o oseltamivir (75 mg duas vezes ao dia por 5 dias) e o zanamivir (10 mg duas vezes ao dia devem ser administrados por inalador oral) são a principal permanência do tratamento antiviral. O zanamivir precipita broncoespasmo, pelo que deve ser evitado com pt com predominância de broncoespasmo. Em pacientes com miocardite fulminante, o uso de drogas inotrópicas e contra-colágeno intra-aórtico (BIA) deve ser feito e o uso de esteróides é desencorajado.


Vacinação
As vacinas estão em fase experimental para a gripe suína e assim que as vacinas estiverem disponíveis para uso clínico, elas devem ser usadas em populações de alto risco, como descrito anteriormente. Aproximadamente 15% dos pacientes com episódios de insuficiência cardíaca aguda são precipitados por infecções. Estudos epidemiológicos demonstraram uma associação entre a epidemia de influenza e a mortalidade cardiovascular1. Risco cardíaco real na gripe não é novos casos de miocardite, mas exacerbação dos sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca prévia. As vacinas contra a gripe têm sido capazes de reduzir significativamente a gravidade e duração da doença e, assim, melhorar a sobrevida. A vacinação deve ser considerada em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática sem contraindicação conhecida (4) .


Referências
1.Mamas MA, Fraser D, Neyses L. Manifestações cardiovasculares associadas à infecção pelo vírus da influenza: Int J Cardiol. 28 de novembro de 2008; 130 (3): 304-9.2.Registro epidemiológico semanal OMS 22 maio 2009, 84º ano / 22 mai 2009, 84e année nº 21, 2009, 84, 185–196. http://www.who.int/wer.3.Wiwanitkit V. Uma preocupação sobre o envolvimento cardíaco na gripe suína. Ana do lu Kar di yol Derg 2009; 9: 353-614.Sharon Ann Hunt, William T. Abraham e cols. 2009 Atualização Focada Incorporada nas Diretrizes ACC / AHA de 2005 para o Diagnóstico e Manejo da Insuficiência Cardíaca em Adultos: Relatório da Fundação do Colégio Americano de Cardiologia / Força Tarefa da American Heart Association sobre Diretrizes Práticas : Desenvolvido em colaboração com a Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão. Circulação 2009; 119; e391-e479; publicado originalmente em 26 de março de 2009.5.Scott A. Harper,1John S. Bradley, Janet A. Englund,4 Thomas M. File, Stefan gravenstein, Frederick G. Hayden, Allison J. McGeer, Kathleen M. Neuzil, Andrew T. Pavia, Michael L. Tapper,1 Timothy M. Uyeki, and Richard K. Zimmerman13 Seasonal Influenza in Adults and Children— Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1003–32
6.Onitsuka H, Imamura T, Miyamoto N, Shibata Y, Kashiwagi T, Ayabe T, Kawagoe J, Matsuda J, Ishikawa T, Unoki T, Takenaga M, Fukunaga T, Nakagawa S, Koiwaya Y, Eto T. Clinical manifestations of influenza a myocarditis during the influenza epidemic of winter 1998-1999. J Cardiol. 2001 Jun; 37(6): 315-23

Pharm, PhD, Prof., *** B.Pharm, M.Pharm (Clin. Pharm), PhD Disciplina de Farmácia Social e Administrativa, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universiti Sains Malaysia, 11800 Minden, Penang, Malásia ** ** B.Pharm, M.Sc., (Farmacologia), Ph.D Professor e Dean, Faculdade de Farmácia e Medicina Alternativa, Universidade Islâmica de Bahawalpur, 63100 Bahawalpur, Paquistão
Endereço para correspondência :
Imran Masood B.Pharm, MBA, CQRM, Doutorado em Ciências, Disciplina de Farmácia Social e Administrativa, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universiti Sains Malaysia, 11800 Minden, Penang, Malásia.Phone: + 60-4-6534727, Celular + 60-12-4328232 e-mail: drimranmasood@gmail.com
AbstratoA disponibilidade de produtos farmacêuticos que salvam vidas, pela sua própria natureza, desempenha um papel proeminente no bem estar de uma sociedade. Dentro deste contexto, a indústria farmacêutica desempenha um papel proeminente, especialmente no processo de descoberta e desenvolvimento de novos produtos farmacêuticos, desenvolvimento rápido e seguro desses produtos e, finalmente, a produção e distribuição de produtos seguros e eficientes. Ao longo dos anos, com o avanço na estratégia de marketing global e tecnologias, semelhante a outras indústrias orientadas para o lucro, a indústria farmacêutica também se juntou à banda no processo de maximização dos lucros na era atual do mercado global desafiador.Palavras-chaveFarmacêutico, Marketing Farmacêutico, Promoção Farmacêutica, Indústria Farmacêutica, Estratégias de Marketing
Como citar este artigo:
MASOOD I, IBRAHIM MIM, HASSALI MA, AHMED M. EVOLUÇÃO DAS TÉCNICAS DE MARKETING, ADOÇÃO NA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E QUESTÕES RELACIONADAS: UMA REVISÃO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1942-1952. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1942-1952&id=609
Antecedentes e Introdução Omarketing é a ferramenta mais usada para aumentar a participação no mercado. Nosso objetivo de escrever este artigo é destacar o marketing do ponto de vista da indústria em relação ao marketing farmacêutico, questões relacionadas às práticas promocionais e seu impacto na prescrição do comportamento dos médicos a partir da literatura publicada e apresentada e dos resultados da pesquisa. Antes de começar a discussão sobre marketing farmacêutico e questões relacionadas, é muito importante entender o que é o conceito de “marketing”? Como sua evolução ocorreu passando pelo processo de desenvolvimento.

Marketing e sua evolução
A questão “o que é marketing” poderia ser respondida como “é um processo pelo qual se identificam as necessidades e desejos das pessoas, cria um produto / serviço para atender às necessidades e desejos, desenvolve uma maneira de levar o produto / serviço ao mercado, determina a maneira de comunicar o produto ao mercado, determina o valor do produto, tem como alvo as pessoas (segmentação), quem tem necessidades / desejos e, em seguida, cria uma transação para trocar o produto por um valor e assim criando uma satisfação para as necessidades / desejos do comprador ” (1) . A evolução do marketing não ocorreu de um dia para o outro, situações e cenários internacionais fizeram com que os empresários desenvolvessem essa forma de reter e aumentar seus negócios (2) .

O processo de evolução pode ser em três eras; produção, vendas e marketing. O conceito de produção prevaleceu desde a época da revolução industrial até o início da década de 1920. Foi a industrialização precoce quando a produção foi limitada, sem concorrência e alta demanda. As empresas não tinham interesse nas preferências ou demandas dos consumidores (2) . Eles estavam focados apenas em 2 perguntas, podemos produzir o produto? E podemos produzi-lo em quantidade suficiente? O conceito de produção funcionou razoavelmente bem porque os bens que foram produzidos eram em grande parte os de necessidade básica e havia um nível relativamente alto de demanda não cumprida. Praticamente tudo o que poderia ser produzido era vendido facilmente pelo preço determinado pelo produtor. O conceito de produção prevaleceu no final dos anos 20 (3)No início dos anos 1930, no entanto, a produção em massa havia se tornado comum, a concorrência havia aumentado e sua demanda estava diminuindo. Agora, as empresas começaram a praticar o conceito de vendas (ou conceito de vendas), que era focado para convencer os clientes a comprar seus produtos por meio de publicidade e venda pessoal. Agora, as principais questões foram: podemos vender o produto? E podemos cobrar o suficiente por isso? O conceito de vendas prestou pouca atenção para saber se o produto realmente era necessário; O objetivo era simplesmente vencer a concorrência até a venda, com pouca consideração pela satisfação do cliente. O marketing era uma função que era executada depois que o produto foi desenvolvido e produzido, e muitas pessoas passaram a associar o marketing à venda difícil. Ainda hoje, muitas pessoas usam a palavra "marketing" quando realmente significam vendas (2) ,(3) . Depois da II Guerra Mundial, a variedade de produtos aumentou e a venda a mais não podia mais ser usada para gerar vendas. Com o aumento da renda discricionária, os clientes poderiam se dar ao luxo de ser seletivos e comprar apenas os produtos que atendessem com precisão às suas necessidades, e essas necessidades não eram imediatamente óbvias. As principais questões tornaram-se; o que os clientes querem, podemos desenvolvê-lo enquanto eles ainda o querem e como podemos manter nossos clientes satisfeitos?

Em resposta a esses clientes exigentes, as empresas começaram a adotar o conceito de marketing, que envolve; focar nas necessidades do cliente antes de desenvolver o produto, alinhando todas as funções da empresa para focar nessas necessidades e obter lucro satisfazendo com sucesso as necessidades do cliente a longo prazo. Uma representação diagramática da evolução do marketing é representada em (Tabela / Fig. 1) .



Foi um pouco de fundo sobre marketing e sua evolução, mas trata-se apenas de comercializar outros produtos, além dos produtos controlados e farmacêuticos, que não é apenas a maior, mas também a mais lucrativa do mundo.

Marketing Farmacêutico
As indústrias farmacêuticas adotaram o pedágio de marketing com algumas práticas controladas inicialmente. Mas com o passar do tempo, o marketing farmacêutico tornou-se como bens de consumo em movimento rápido (FMCG) e todas as preocupações em relação à segurança do paciente e à saúde foram negligenciadas.

A definição de marketing farmacêutico é “atividades focadas em tornar os médicos e o público em geral conscientes das marcas farmacêuticas novas e existentes, o marketing farmacêutico pode incluir amostras de doação, literatura detalhada do produto, programas de gerenciamento de doenças e material de apoio para pacientes, iniciativas na Internet, e eventos / reuniões para médicos ” (4) . O marketing farmacêutico também pode ser definido como um processo de gestão que serve para identificar e atender às necessidades dos pacientes de forma lucrativa (5).. Negócios farmacêuticos, principalmente, adota vendas e promoção, os ramos de marketing (6) .

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define promoção como “todas as atividades informativas e persuasivas de fabricantes e distribuidores, cujo efeito é induzir prescrição, suprimento, compra e / ou uso de drogas medicinais” (7) .

A Federação Internacional de Fabricantes de Produtos Farmacêuticos (IFPMA) define promoção como “qualquer atividade empreendida, organizada ou patrocinada por uma empresa membro (empresa farmacêutica membro da IFPMA) dirigida a profissionais de saúde para promover a prescrição, recomendação, fornecimento, administração ou consumo de seu (s) produto (s) farmacêutico (s) por todas as mídias, incluindo a internet ” (8) .

A indústria usa várias técnicas para a promoção de seus medicamentos.

Técnicas e ferramentas para marketing farmacêutico e promoção
Para facilitar a compreensão, ele pode ser dividido em duas seções:
1. Marketing e promoção farmacêutica tradicional: técnicas e ferramentas
2. O marketing farmacêutico no século 21: as mais recentes técnicas e ferramentas na aldeia global.


Marketing e Promoção Farmacêutica Tradicional: Técnicas e Ferramentas

a.Propaganda A
propaganda de drogas é feita principalmente por 2 formas.
• Direcionado para os consumidores Publicidade (DTCA)
• Publicidade nos meios de comunicação de massa (legalmente permitido apenas em dois países, EUA e Nova Zelândia)
• Direcionado aos prescritores Anúncio
• Por meio de publicidade em publicações profissionais, livros, periódicos, conferências, mídia eletrônica e espaço cibernético.
• Educação Médica Contínua (EMC). Hoje em dia esta ferramenta de promoção farmacêutica é muito popular pela qual empresas farmacêuticas usam eventos educacionais para fins de marketing, investindo em médicos ou líderes de opinião pagos como palestrantes, eventos de educação, excursões de palestras ou seja, excursões nacionais para participação em conferências / seminários e simpósios. excursões para participação em conferências / seminários e simpósios. A indústria obtém duplo benefício dos programas CME. De um lado, eles obrigam seus clientes (prescritores) e, à medida que retornam, aumentam a receita. Por outro lado, eles promovem sua imagem como uma organização responsável da sociedade para usar o conceito de responsabilidade social corporativa (RSC).
•
b. Patrocínios
As empresas também tentam fazer pagamentos diretos aos médicos de várias maneiras indiretas, ou seja, para rastros clínicos (entrada de pacientes em testes clínicos mediante pagamento), conferências nacionais e internacionais e patrocínios de simpósios, acampamentos médicos gratuitos e líderes de opinião para palestras profissionais de cuidados (9) .

Venda pessoal
A venda pessoal é o modo mais importante de promoção de drogas. Adota detalhamento em combinação com muitas outras ferramentas. Detalhamento é mais comumente usado técnica em todo o mundo e por definição detalhando é “a amostragem pessoal e outro trabalho promocional entre médicos, dentistas e outros profissionais feitos para questões farmacêuticas; a fim de garantir boa vontade e possível distribuição ou prescrição do produto ”. Os representantes de vendas são o recurso focal para aplicar a maioria das técnicas de marketing farmacêutico, o que significa que a relação entre prescritores e representantes médicos é apoiada por vários presentes e materiais (10).. As ferramentas de promoção adotadas para essa técnica são folhetos informativos sobre medicamentos, literaturas, amostras de medicamentos, brindes, brindes personalizados, sorteios em conferências e workshops e muitas outras ferramentas (9) , (10) .

Marketing 2.Pharmaceutical no século 21: Últimas técnicas e ferramentas na Aldeia Global
Marketing farmacêutico também adotaram técnicas modernas de acordo com a evolução da tecnologia. Poucos deles são adotados independentemente e alguns estão sendo usados em combinação ou para apoiar técnicas tradicionais.

Promoção de Medicamentos Baseada na Internet: Usando Blogs Corporativos, Webs de Redes Sociais e Muitos Outros Métodos Online
A indústria farmacêutica está se concentrando nas vantagens da internet e no desenvolvimento de novas formas de mídia para promover seus produtos. Detalhamento eletrônico, sites interativos, avisos por e-mail e campanhas de marketing viral usando sites de redes sociais como YouTube, MySpace e Facebook estão entre as ferramentas utilizadas (11) .

B. Detalhamento Eletrônico
Com o desenvolvimento tecnológico, muitos métodos e práticas existentes foram substituídos ou modificados em combinação com métodos tecnologicamente desenvolvidos.
Detalhamento eletrônico (e-detalhamento) é um dos métodos de promoção de drogas introduzidos há alguns anos como ferramenta de desenvolvimento tecnológico. Na indústria farmacêutica, foi introduzido como um novo canal de comunicação para a promoção de drogas entre os médicos. Para o e-detalhamento, tecnologias digitais como internet, videoconferência e resposta interativa de voz são adotadas para interagir com os médicos (12) .

c. Direto à propaganda de medicamentos prescritos pelo consumidor
A indústria farmacêutica é uma das indústrias com maior intensidade de publicidade. Despesas promocionais geralmente chegam a 20% a 30% das vendas, às vezes excedendo muito os gastos com pesquisa e desenvolvimento (P & D) (13) .

A publicidade direta ao consumidor de medicamentos prescritos (DTCA) é legal em dois países industrializados, nos Estados Unidos e na Nova Zelândia. Nenhuma nova legislação foi introduzida para permitir essa forma de publicidade; as leis de ambos os países silenciaram em relação ao público-alvo da publicidade a medicamentos controlados. No entanto, desde o início dos anos 1990, quando a indústria farmacêutica norte-americana gastou menos de US $ 100 milhões por ano publicando drogas prescritas ao público, o DTCA cresceu enormemente, com os gastos chegando a US $ 3,2 bilhões em 2003 e a proporção de receitas de publicidade dedicada ao DTCA crescendo de 9%. em 1996 para 13% em 2003 (14) .

Nos termos da Lei Federal de Alimentos, Medicamentos e Cosméticos, a Food and Drug Administration (FDA) é responsável por garantir que a rotulagem e a publicidade dos medicamentos prescritos sejam verdadeiras e não enganosas. A seção 502 (n) do ato (21 USC 352 (n)) proíbe a propaganda de drogas falsas ou enganosas ou que não forneçam informações necessárias sobre os riscos do produto. Embora no início, a propaganda de medicamentos prescritos fosse dirigida principalmente aos profissionais de saúde, mas ao longo do tempo, os consumidores se tornaram um público-alvo primário. Após a mudança de público-alvo de propaganda, a publicidade direta ao consumidor (DTCA) tornou-se o canal preferido das empresas farmacêuticas para comercializar seus produtos. Os gastos com DTCA para medicamentos controlados chegaram a US $ 3,27 bilhões em 2003,(15) .

Regulamentos e códigos de conduta para controlar a promoção farmacêutica
A questão do marketing farmacêutico não é apenas o uso indevido ou abusivo das técnicas de promoção de medicamentos, mas a ausência e a fraca aplicação dos regulamentos e códigos de autorregulamentação também podem ser responsáveis pelo marketing descontrolado de medicamentos.

A Malásia tem uma lei abrangente para controlar a promoção farmacêutica e um código de autorregulamentação bem definido, desenvolvido pela Associação Farmacêutica da Malásia (PhAMA), que é uma extensão da IFPMA (Federação Internacional da Associação de Fabricantes Farmacêuticos). Código, mas A eficácia do código de conduta da Pharmaceutical Association of Malaysia (PhAMA) para produtos de prescrição (éticos) no controle da promoção farmacêutica é questionável, já que nenhuma pesquisa foi feita para examinar se ela é implementada na prática (16). Muitos países em desenvolvimento não têm lei apropriada para controlar a promoção farmacêutica. No Paquistão, o ato de drogas de 1976 rege a indústria farmacêutica, mas nenhum controle apropriado sobre a promoção. No capítulo 4 das Regras sobre Drogas (Licenciamento, Registro e Propaganda), a Lei das Drogas de 1976, de número 31 a 35, aborda o “anúncio”, não a promoção e nem mesmo o suficiente para controlar a propaganda (17) . Capítulo III das proibições da lei antidrogas de número 24 e 25 que tratam da proibição da propaganda de drogas diretamente aos consumidores e o controle da amostragem de maneira muito ambígua. Afirma que “nenhuma pessoa distribuirá ou fará com que seja distribuído qualquer medicamento como amostra, exceto de acordo com as condições que possam ser prescritas” (18)e nenhum detalhe de “pode ser prescrito” está disponível. O Anexo “G” é adicionado por uma SRO (Pedido de Remuneração do Solicitante) 1362 (1) / 96, 28-11-1996, especificamente para controlar a promoção farmacêutica (19), mas está na mesma forma de declarações ambíguas e, na verdade, é apenas a adição de mais alguns artigos na Lei de Drogas. Essas disposições legais são muito ambíguas e podem ser facilmente enganadas / violadas.

Abuso De Técnicas De Marketing Em Produtos Farmacêuticos
A indústria farmacêutica contribuiu mais para o bem estar da humanidade do que qualquer outra. Indiscutivelmente, entre outras conquistas, ajudou a remover a tuberculose, gastroenterite e difteria entre as 10 principais causas de morte no mundo ocidental e também alcançou uma pedra de milha desempenhando papel fundamental na remoção de pequenas varíola, peste e pólio, a principal causas de morte e incapacidade, especialmente nos países em desenvolvimento há algumas décadas atrás. Mas, apesar dessas conquistas, o sofrimento evitável causado pela indústria farmacêutica, particularmente aos pobres do mundo, parece às vezes além da compreensão (20) .

Alianças entre a profissão médica e a indústria farmacêutica se tornaram cada vez mais difundidas nos últimos anos. Embora existam claramente benefícios para os médicos e seus pacientes derivados da profissão médica que trabalha com a indústria, surgiram preocupações de que o imperativo comercial da indústria pode entrar em conflito com a independência e a integridade profissional dos médicos (6).. É fato que as atividades de marketing e promocionais podem influenciar a decisão dos médicos em prescrever medicamentos. Pouca informação está disponível sobre os meios de promoção de produtos farmacêuticos em todo o mundo, especialmente nos países em desenvolvimento, não há documentação das práticas promocionais, meios e ferramentas que influenciam os médicos prescrevendo comportamentos. Mesmo globalmente, podemos encontrar poucos estudos que abordaram a questão, mas em uma área muito estreita e específica da cena.

Gastos Promocionais Os
presentes dados pela indústria farmacêutica aos médicos são comuns e controversos (21) . Suas despesas com marketing estão aumentando dia a dia.
Somente nos EUA, a indústria farmacêutica gasta quase o dobro em marketing do que em P & D (22).. Em 1998, a indústria farmacêutica gastou US $ 12724 milhões nos Estados Unidos apenas na promoção de seus produtos. Em 1998, as despesas foram dominadas por amostras grátis de medicamentos fornecidas aos médicos (custo de varejo equivalente a US $ 6602 milhões) e promoção de escritório (US $ 3537 milhões), seguido por (DTCA) Propaganda Direta aos Consumidores (US $ 1337 milhões) ( US $ 705 milhões) e publicidade em revistas médicas (US $ 540 milhões) (23) . Estima-se que, em média, mais de US $ 8 mil são gastos por médico anualmente (21)e esse orçamento está aumentando a cada ano. Segundo IMS (International Medical Statistics) e CAM, os gastos com a promoção de medicamentos prescritos nos EUA durante o ano de 2004 foram superiores a 57,5 mil milhões, dos quais 15,9 (27,7%) foram gastos em amostras grátis, 20,4 (35,5%) em detalhando 4 (7%) sobre Publicidade Direta ao Consumidor (DTCA), 2 (3,5%) em reuniões, 0,3 (0,5%) em e-promoção, postagem etc., 0,5 (0,9%) em publicidade em jornais e 14,4 (25%) foram as despesas promocionais não monitoradas (estimativa) (24) .

O IMS não incluiu os gastos em ensaios de “semeadura” de fase IV, ensaios especificamente elaborados para a promoção da prescrição de novos medicamentos e sem interesse na geração de dados científicos. Em 2004, 13,2% (US $ 4,9 bilhões) de gastos em P & D de empresas farmacêuticas americanas foram gastos em estudos de fase IV (24) .
Fora desses orçamentos de marketing; foco das empresas mostra tendência crescente na alocação orçamentária para modo de detalhamento e direcionada à propaganda do consumidor. Em 1996, o orçamento gasto no modo de detalhamento da promoção foi de 3 bilhões, que chegou a 4,8 bilhões em 2000 (apenas em 5 anos). Da mesma forma, os gastos com publicidade direta ao consumidor foram de 0,8 bilhão, que nos cinco anos alcançou US $ 2,5 bilhões nos Estados Unidos (25).

A indústria farmacêutica é a indústria mais lucrativa do país há uma década. De acordo com uma análise dos dados de 2001, foi cinco vezes mais rentável do que as empresas médias da Fortune 500. A indústria merece grande crédito pelo fornecimento de remédios milagrosos, mas nenhuma indústria responsável se envolveria na manipulação dos preços e nos abusos publicitários que mancham sua reputação hoje (26) .

O jogo da patente e da marca
Desde o início dos anos 90, a maioria dos medicamentos aprovados pela FDA era "eu também" e chegava a 92% das aprovações (22).. Esse crescimento acentuado produziu muitas preocupações em relação às táticas de marketing, porque quando comparamos esse crescimento com o lançamento de novas moléculas, não encontraremos nenhuma adição considerável no número de novas moléculas tão facilmente. Portanto, pode-se concluir que esse crescimento é baseado em medicamentos genéricos. A mesma droga é registrada com diferentes marcas, por exemplo, o diclofenaco de sódio é registrado no Paquistão com mais de 170 nomes de marca para diferentes empresas (27) . Este tipo de crescimento está aumentando sem acabar com a concorrência no mercado. As empresas querem vender seus produtos por qualquer meio possível, seja ético ou não.

A Food and Drug Administration (FDA) aprovou Neurontin em doses de 1800 mg por dia como terapia adjuvante para convulsões parciais complexas, em 1993, que foi patenteado em 1977. Esta droga se tornou um blockbuster surpresa para Parke-Davis, uma divisão da Warner-Lambert. , que foi comprada pela Pfizer em 2000. As vendas dos EUA chegaram a quase US $ 3 bilhões em 2004, que foi de US $ 98 milhões somente em 1995. Mais tarde, a Neurontin enfrentou a concorrência dos genéricos e perdeu a maioria das vendas nos EUA (28) .

Interpretação e Manipulação de Informações sobre Medicamentos
É aceito e bem documentado o fato de que as empresas farmacêuticas são a maior fonte de informações sobre medicamentos para os prescritores. No Canadá, 66% dos médicos dependem de representantes médicos para informações sobre drogas. Outras fontes incluem ajudas em detalhes 41%, revistas não revisadas 44% simpósios patrocinados pela empresa 45%, reuniões da associação 51%, monografias de produtos 51%, anúncios de revistas 53%, CME 59% e revistas revisadas por pares 82% (29) .
Se a indústria farmacêutica fornecer aos profissionais de saúde informações precisas e precisas para os médicos sobre medicina, será realmente uma grande contribuição para o sistema de saúde e para a sociedade, porque os médicos dependem muito das empresas farmacêuticas para informações sobre drogas, especialmente em países em desenvolvimento (9). Usando o fato de ser a principal fonte de informações sobre drogas, as empresas não hesitam nem mesmo em enganar os prestadores de serviços de saúde e as autoridades reguladoras (30) , (31) . Muitos estudos comprovaram o fornecimento de informações sobre medicamentos com a manipulação intencional e interpretação errônea.

Em 1997, por exemplo, um estudo comparando os efeitos das formulações genéricas e de marca da levotiroxina levou a um alvoroço pela descoberta de que o fabricante do produto de marca suprimia a publicação do resultado de que as duas formulações eram equivalentes. Recentemente, ações judiciais alegando danos decorrentes do marketing ilegal de outra droga antiga, a gabapentina (Neurontin), produziram notáveis descobertas sobre a estrutura e a função do marketing farmacêutico (28) .

Esse é o retrato de um país desenvolvido, onde periódicos revisados por pares são a maior fonte de informações para médicos sobre drogas, seguidos por representantes médicos como a segunda maior fonte para eles (29) , mas em países em desenvolvimento a situação é diferente. Há pouco ou nenhum mecanismo de monitoramento promoção de medicamentos, representantes médicos são a principal fonte de informação (32) mesmo podemos dizer que a única fonte de informação sobre droga para (33) os médicos em relação às drogas e para transferir as informações de drogas (32) , brochuras são a principal ferramenta. Mais de setenta e sete por cento dos médicos confiam nos representantes médicos para informações sobre medicamentos (32)nos países em desenvolvimento. Um estudo realizado em 6 cidades de NWFP e Punjab (Paquistão) descobriu que 87% dos médicos acham que podem enfrentar problemas com representantes da indústria, dos quais 92% (dos 87%) acham que não conseguirão obter conhecimento. de novos fármacos (9) , considerando esse fato, a indústria vem aumentando a força de vendas no dia a dia. De acordo com a saúde do IMS, a força de vendas das 30 principais empresas farmacêuticas dos EUA era de 5.2400 em 1998, o que aumentou para mais de 100.000 apenas em 7 anos (2005) (34) .

A precisão e utilidade da indústria desde a informação / publicidade tem sido um tema de debate desde há muito tempo que gera a necessidade de auditar os meios de transferência de informação mais utilizados, ou seja, literatura de medicina, montagens de parede.

Em um estudo recente realizado no Paquistão, 18% alegações feitas por empresas farmacêuticas foram julgadas enganosas ou injustificáveis, das quais 32% (de 18%) foram classificadas como “exageradas”, 21% ambíguas, 26% falsas e 21% como controversa (percentagem do enganosa ou injustificável) (32) .

Não é só nos países em desenvolvimento, se observarmos que a indústria farmacêutica está fortemente envolvida na promoção agressiva de medicamentos e, devido a essa agressividade, muitos casos de formas injustas de promoção de drogas foram identificados em países desenvolvidos e pleiteiam. Por exemplo, três atuais e ex-executivos da empresa que produzem o analgésico OxyContin declararam-se culpados no tribunal federal da ABINGDON, por acusações criminais de que enganaram reguladores, médicos e pacientes sobre o risco de dependência da droga e seu potencial para ser abusada (30). ).

Para resolver acusações criminais e civis relacionadas ao "desalinhamento" da droga, a controladora da Purdue Pharma, empresa que comercializa OxyContin, concordou em pagar cerca de US $ 600 milhões em multas e outros pagamentos, uma das maiores quantias já pagas por uma empresa farmacêutica. tal caso (30). Como a sábia farmacêutica Bayer, a farmacêutica concordou em gastar US $ 20 milhões (R $ 40 milhões) para correção de sua propaganda enganosa, direta ao consumidor, de pílulas anticoncepcionais (31) .

Subornos
Qualquer pesquisador, que investigou a evidência comparativa sobre suborno no comércio internacional, concluiu que a indústria farmacêutica é uma das mais corruptas entre as indústrias. Dr. John Braithwaite em seu artigo “A indústria corrupta” diz que sua própria pesquisa encontrou evidências de substancial suborno de 19 das 20 maiores empresas farmacêuticas americanas. Há indícios de suborno sendo pago a todo tipo de funcionário público que poderia afetar os interesses das empresas farmacêuticas: subornos a membros do gabinete para aprovação de medicamentos, subornos a burocratas da previdência social que fixam preços para medicamentos subsidiados; aos inspetores de saúde que verificam as fábricas farmacêuticas; a funcionários aduaneiros, administradores de hospitais, assessores fiscais, partidos políticos e outros (20). Um médico praticante compartilhou sua experiência dizendo que as empresas patrocinavam palestras de especialistas para médicos de família eram pouco interessantes e informativas, com apenas uma referência a um produto da empresa. Especialistas estão se tornando pouco mais do que “pagos” pelas empresas farmacêuticas. Normalmente, os slides que eles usam para suas palestras são fornecidos pela empresa farmacêutica hospedeira. Tópicos para essas palestras são apenas repetição. Seus números de pesquisa são manipulados para transformar uma melhoria de dois por cento em uma melhoria de cinquenta por cento. Os gráficos são manipulados alterando as escalas para mostrar melhorias substanciais onde não existem (35) .

Se a empresa farmacêutica não esperava que o presente influenciasse a decisão do médico, por que daria o presente? De acordo com um artigo publicado em 1992 no The New England Journal of Medicine, escrito por Douglas Waud, MD, o termo presente deveria ser suborno: um presente implica que nenhuma corda seja anexada (36) .

É agora indiscutível que se aposentar o deputado Nick Smith, R-Mich, foi oferecido um suborno de US $ 100.000 para votar na lei farmacêutica do Medicare (37) .

As empresas oferecem de tudo, de jogos de golfe gratuitos a fins de semana em hotéis de resort, de ingressos gratuitos para festivais de teatro a cruzeiros para jantares. Os convites noturnos para os restaurantes locais mais caros chegam uma ou duas vezes por semana, e muito menos os almoços grátis que são meus para pedir. O máximo que um hóspede tem a fazer é fazer uma apresentação de meia hora do produto de uma empresa (35) .

Abuso de Patrocínios
As empresas também tentam fazer pagamentos diretos aos médicos de várias maneiras indiretas, ou seja, inscrever pacientes em testes clínicos contra pagamento, conferências nacionais e internacionais, patrocínios de simpósios, acampamentos médicos gratuitos e viagens ao exterior. Os patrocínios também envolvem “pesquisa promocional”, uso de formadores de opinião, por meio da forma de chamá-los para a empresa atual, desde apresentações entre os profissionais de saúde (9) , (10) .

Abuso de fontes de marketing na Internet
Essas campanhas têm como alvo profissionais de saúde e o público em geral. A internet está ajudando a globalizar e mudar a natureza do marketing farmacêutico e, assim, levanta alguns novos desafios para os reguladores (11). Não há restrições para os consumidores acessarem as informações sobre medicamentos na web ou através dos e-mails de propaganda que recebem em sua caixa de e-mail de uma pessoa desconhecida que se oferece para entregar em suas portas. Agora surge a questão de quem irá monitorá-los como pode ser controlado e após o início do marketing farmacêutico baseado na Internet, a regulamentação do país tornou-se apenas um pedaço de papel porque a propaganda de medicamentos prescritos é legalmente permitida nos EUA e na Nova Zelândia, mas pela internet, que impedirá as empresas de direcionar suas propagandas para os consumidores e que impedirão que os consumidores acessem tais anúncios e se envolvam em automedicação de medicamentos prescritos.

Impacto do marketing no comportamento de prescrição e mudanças de comportamento para ofertas
Vários autores comentaram a escassez ou a falta de dados objetivos sobre o impacto das técnicas de marketing farmacêutico nas práticas de prescrição médica (38). A indústria cresceu muito rapidamente durante as últimas duas décadas. Um exemplo simples para observar essa taxa de crescimento em um país em desenvolvimento é a tendência em número de registros de medicamentos no Paquistão. O número total de medicamentos de marca registrada no Paquistão era inferior a 20000 no início dos anos 90, mas era mais de 35.000 em 2004 (39) . O Ministério da Saúde registrou mais de 30 mil medicamentos de marca nos últimos 30 anos (40).

Aqui surge uma pergunta: “As atividades de promoção farmacêutica são realmente capazes de influenciar os comportamentos dos médicos?” (38)

Muitos estudos concluíram que o marketing farmacêutico não é apenas influente na atitude dos médicos, mas também em seus comportamentos de prescrição. As empresas farmacêuticas dão presentes aos médicos como parte da promoção e comercialização de seus produtos. Embora muitos médicos neguem o potencial de doações influenciarem seu julgamento, constatou-se que as atitudes dos médicos em relação à indústria farmacêutica, seu conhecimento sobre produtos farmacêuticos e o comportamento de prescrever são influenciados pela promoção da indústria e doação de presentes (10) .

Quanto à mudança de atitude, ela foi modificada, por exemplo, “Agora” eles (prescritores) pedem ou aceitam prontamente a oferta de viagem e hospedagem grátis, dão cartões verdes contra doações para a construção de fundos e se recusam a ver os representantes médicos. se doação não for dada. Grupo de médicos formou empresas e prescreveu seus produtos. Eles têm uma ligação crescente com os químicos para prescrever um produto que oferece mais descontos. Eles pedem dinheiro por receita, especialmente para prescrever mais tônicos e vitaminas. Pedido de renovação de clínicas e hospitais (41) .

Outros estudos também apoiam a verdade; que a promoção farmacêutica tem um impacto claro no comportamento de prescrição dos médicos. Aqui o caso está presente para entender o impacto de atividades de promoção de drogas na venda de uma droga (antibiótico intravenoso usado para pacientes hospitalizados) tendo 81 + 44 unidades de consumo por mês durante o período dos últimos 22. O consumo da droga toca o pico em 476 unidades (máximo) por mês depois que a empresa farmacêutica convidou especialistas daquele hospital com um convidado cada para uma viagem “com todas as despesas pagas” para um local de luxo. (38) .

Impacto nos gastos com saúde
Os gastos com medicamentos controlados por diferentes países estão aumentando continuamente por margem significativa a cada ano e uma das causas identificadas e mais proeminentes desse aumento é a mudança contínua para novos medicamentos
(42), o que é uma conseqüência da crescente influência promocional. Os gastos com saúde nos EUA atingiram US $ 1,6 trilhão durante o ano de 2002, o que representa 15% do produto interno bruto (PIB) daquele ano. A participação dos gastos farmacêuticos na última década alcançou 10% dos gastos gerais com saúde, o que é mais alto nos últimos quarenta anos. Outro indicador para o aumento das despesas farmacêuticas é o aumento das vendas de receita médica dos EUA, que alcançaram US $ 228,8 bilhões em 2003 (12) .





ConclusãoTodos os códigos de conduta, autorregulamentações e leis desenvolvidas para controlar a promoção e o marketing farmacêuticos parecem ineficazes, o que se reflete no aumento das despesas de marketing das empresas. De acordo com um relatório da IMS-health, os gastos com marketing nos EUA mostram um crescimento contínuo. Em 1996, eram 9,164 bilhões, 10,990 em 1997, 12,473 em 1998, 13,867 em 1999 e, em 2000, 15,708 bilhões. Aumentando assim a necessidade de definir bem as leis a serem implementadas apenas pelas autoridades reguladoras. Não deve haver qualquer dependência da indústria para a sua auto-regulação, devido à sua reflexão clara e contínua da mentalidade de negócios pura ou seja,(43) . Devemos aceitar o fato de que a indústria farmacêutica nos países em desenvolvimento é impulsionada pela "busca do lucro" e podem praticar qualquer coisa para obter o lucro desejado como diretor médico da Squibb citou "A incidência da doença não pode ser manipulada e, portanto, o aumento do volume de vendas dependem, pelo menos em parte, do uso de drogas não relacionadas à sua real utilidade ou necessidade ” (43) .ReferênciasSmith MC. Marketing Farmacêutico: princípios, meio ambiente e prática. Binghamton, NY 13904-1580: Prensa de produtos farmacêuticos; 2002.
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B Poornima Ramachandra Bhat,
Professora Assistente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Padre Muller MedicalCollege, Mangalore - 565 002Karnataka, ÍndiaEstilo Celular: 9448953435 E-mail: bprbhat@rediffmail.com
AbstratoA doença de Paget cutânea primária é uma neoplasia incomum, geralmente de mulheres brancas pós-menopausadas. Em aproximadamente 10-20% das mulheres com doença de Paget vulvar, existe um componente invasivo ou um adenocarcinoma subjacente do apêndice da pele. Apenas poucos relatos de casos na literatura identificaram especificamente o componente proliferativo das células escamosas na doença de Paget. Esta alteração histológica pode ser mal interpretada como uma patologia escamosa primária se o componente do Paget não for identificado e vice-versa. Estamos relatando um caso raro de doença de Paget vulvar com invasão escamosa em uma mulher asiática.
Palavras-chave
doença vulvar de Paget, carcinoma escamoso, vulvectomia radical
Como citar este artigo:
BHAT BPR, SHAM S, GATTY R, NAVADA M, RAO S. UM CASO RARO DE DOENÇA DE PAGÉS VULVAR ASSOCIADA AO CARCINOMA DE CÉLULAS ESQUAMOSAS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1935-1937. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1935-1937&id=611
Relato de casoUma mulher de 60 anos de idade na pós-menopausa apresentou ao Departamento de Dermatologia, com queixas de prurido vulvar de 2 anos de duração. Foi diagnosticado como líquen simples crônico. Ela foi tratada com esteróides tópicos. Como não houve melhora com o tratamento acima, ela foi encaminhada ao Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Ao exame físico, o paciente apresentava hiperpigmentação de lesão cutânea liquenificada de mais de 2 cm de diâmetro, com marcas cutâneas exageradas sobre o aspecto medial dos grandes lábios. Precipitado branco e curvo foi visto sobre a genitália externa. Poucas erosões e escoriações foram observadas (Tabela / Fig. 1)Foi realizada biópsia volular que mostrou características sugestivas de carcinoma de células escamosas. Após completo estudo ginecológico e de estadiamento, foi realizada vulvectomia radical com dissecção bilateral da virilha. O exame histopatológico dos espécimes mostrou doença da vulva de Paget com foco de invasão escamosas com êmbolos tumorais linfovascular (Tabela / Fig 2) , (Tabela / Figura 3) .DiscussãoRadcliffe Crocker reconheceu pela primeira vez e relatou a doença de Paget extra mamária (EMPD) como uma entidade clínica distinta em 1889. A doença de Paget da vulva é uma neoplasia intraepitelial de origem cutânea que expressa característica glandular apócrina ou écrina. É caracterizada por células grandes distintas com citoplasma proeminente, designadas por células de Paget. Os subtipos de doença de Paget vulvar incluem doença de Paget primária (cutânea) proveniente de uma célula estaminal pluripotente no epitélio da vulva e doença de Paget secundária (extra cutânea). da vulva. Paget vulvar primário é dividido em neoplasia intra-epitelial primária, neoplasia intra-epitelial com invasão e como manifestação de um adenocarcinoma subjacente do apêndice da pele ou das glândulas vulvares. O Paget vulvar secundário surge de locais não vulvares, mas secundariamente envolve a vulva que se apresenta como doença de Paget. Isto pode ser observado em pacientes com adenocarcinoma anorretal, carcinoma urotelial da bexiga ou uretra, carcinoma do colo do útero, ovário ou endométrio(1) . A doença de Paget vulvar é vista isoladamente com um componente invasivo subjacente do adenocarcinoma em 10-20% dos casos (1) , (2) . Isto é diferente da doença de Paget da mama, que está quase sempre associada a malignidade invasiva subjacente. Clinicamente, pode ter uma aparência que varia de úlceras úmidas e exsudativas a uma lesão eczematóide com descamação e crostas, até uma lesão acinzentada (3) . O diagnóstico diferencial inclui doença de Bowen, infecção fúngica superficial, psoríase, leucoplasia e dermatite eczematosa, líquen simples, micose fungóide (4). Uma biópsia estabelecerá o diagnóstico. Muito raramente, a doença de Paget pode estar associada à proliferação escamosa. Uma série de 35 casos de doença de Paget da vulva e das áreas perianais foi estudada por Brainard et al (5) . Eles estudaram o espectro de lesões epidérmicas proliferativas que ocorrem nesta doença rara, que geralmente foram negligenciadas. Apenas 2 pacientes foram encontrados para ter carcinoma maligno de células escamosas com doença de Paget em seu estudo. Estamos, portanto, relatando um caso tão raro. Quando um carcinoma invasivo subjacente está presente, deve ser tratado da mesma maneira que um carcinoma vulvar escamoso (6) .O tratamento depende do tipo de doença de Paget. A excisão local ampla e profunda com 1-3 cm de margens clinicamente claras de excisão deve ser realizada na neoplasia intraepitelial de Paget primária. Em Paget primário com evidência de invasão, aconselha-se vulvectomia ampla ou parcial total com avaliação nodal inguinal-femoral seguida de quimioterapia ou radioterapia.Nos casos de doença de Paget secundária, após o tratamento da excisão primária, seja superficial, por ablação a laser; A aplicação tópica de 5-FU ou imiquimod creme pode ser feita (7). O acompanhamento é obrigatório. O prognóstico depende de a doença se estender além da epiderme e do epitélio adenal. Se estiver associado a carcinoma adenexal subjacente ou carcinoma visceral regional, o prognóstico é ruim, com Helwig e Graham relatando uma taxa de mortalidade de 83% em uma série (4) .

Mensagem chaveEsta associação rara pode levar à má interpretação de uma doença de Paget associada a escamosa como a doença de Paget sozinha, se o componente escamoso não for identificado, levando à má administração de um caso.Referências1.Wilkinson EJ, doença de Brown H. Vulvar Paget de origem urotelial: relato de 3 casos e proposta de classificação da doença de Paget vulvar. Hum Pathol 2002; 33: 549-54.2.Fanning J, Lambert HC, Hale, Morris PC, Schuerch C. Doença de Paget na vulva: prevalência de adenocarcinoma vulvar associado, doença de Paget invasiva e recidiva após excisão cirúrgica. Am J Obstet Gynecol 1999, 180: 24-27.3.Karefman RH, Friedrich EG, Gardner FG, eds. Doenças benignas da vulva e vagina, 3ª ed. Chicago; IL: Year Book MedicalPublishers, Inc., 1989.4.Banerjee S, Chatterjee M, Doença de Chand K. Extramammary Paget. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005; 71: 417-420.5.Brainard, Jennifer A, MD; Hart, William R, MD. Lesões epidérmicas proliferativas associadas à doença de Paget anogenital. Am J Patologia Cirúrgica. 2000; 24 (4): 543-52.6.Jones RE, Austin C, Ackerman A. A doença de B. Extramammary Paget, um re-exame crítico. Am J Dermatopathol 1979, 1: 101-132.7.Wilkinson EJ, Keithstone I. Placas. Atlas da doença vulvar. 2a edição.Phildelphia: Lippincott Williams e Wilkins, 2008.85

AbstratoA endometriose é uma condição ginecológica benigna bem definida, mas não tão bem compreendida, que consiste na presença de glândula endometrial e estroma fora do útero e que afeta 10-15% da mulher em idade reprodutiva (Kovacs P. Conference Report 2002). A parede abdominal é o local mais comum de implantação pélvica, geralmente em cicatrizes laparotômicas ou laparoscópicas anteriores. Neste artigo relatamos um caso incomum de endometriose espontânea da parede abdominal sem cirurgia prévia ou parto.• Introdução A endometriose da parede abdominal é uma condição relativamente rara, geralmente apresentada em uma incisão abdominal previamente realizada.
• Apresentação do caso Apresentamos um caso de uma paciente jovem com massa abdominal, sem cirurgia prévia, que o laudo histopatológico revelou ser uma lesão endometriótica.
• Conclusão A endometriose abdominal pode se desenvolver espontaneamente apoiando a teoria da metaplasia coelomatica, desenvolvida por Metzger em 1991.
Como citar este artigo:
SIDIROPOULOU Z, SOUSA AC, GAMEIRO P, MADUREIRA R. ENDOMETRIOSE DE PAREDE ABDOMINAL ESPONTÂNEA, UM RELATO DE CASO E UMA REVISÃO DE LITERATURA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1931-1934. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1931-1934&id=613
Introdução Aendometriose é uma condição ginecológica benigna bem definida, mas não tão bem compreendida, que consiste na presença de glândula endometrial e estroma fora do útero. Os implantes endometrióticos, como o próprio útero, obedecem a todas as alterações hormonais presentes durante o ciclo menstrual.

Esses implantes ectópicos são mais comumente encontrados na cavidade peritoneal, isolados ou disseminados, localizados principalmente nos órgãos pélvicos, mas também podem ser encontrados na cavidade pleural, diafragma, fígado, rins, músculos e cicatrizes da cirurgia abdominal.

A típica endometriose abdominal pélvica consiste na presença de nódulo ou nódulo, localizado em cicatrizes de cirurgia abdominal, geralmente cesarianas, com incidência de 0,03 a 1% (1). Enquanto a endometriose da cicatriz cirúrgica é bem definida, mesmo que mal compreendida, a apresentação espontânea da doença foi relatada apenas acidentalmente.

Relato de casoPaciente do sexo feminino, de 28 anos, branca, G0P0, apresentou-se no serviço de cirurgia geral com queixa de nódulo abdominal disestético, localizado na fossa ilíaca esquerda, com vaga dor cíclica, relacionada à menstruação, com 2 anos de evolução. evolução.No exame objetivo, apresentava um nódulo subcutâneo indolor mal definido, fixado no plano aponeurótico e nenhuma incisão abdominal foi identificada. O paciente negou quaisquer dados anamnésicos relevantes.

Ela foi proposta para fazer uma biópsia excisional sob anestesia local, sem outra investigação radiológica ou histológica.

Após infiltração cutânea com Lidocaína a 2%, foi realizada uma incisão de pele de 3 cm e, durante a dissecção do tecido, identificou-se um nódulo azulado fixado na aponeurose da bainha do reto.

Foi realizada uma excisão em bloco de 4 cm de tecido, incluindo a bainha aponeurótica do músculo reto e uma tela de prolene no plano aponeurótico, para corrigir o defeito provocado cirúrgico respeitando o princípio de não tensão.

Os pontos da pele foram removidos no sétimo dia.

O laudo histopatológico revelou macroscopicamente um nódulo azulado duro e microscopicamente a presença de glândula endometrial com hemorragia intraglandular e estroma (Tabela / Fig. 4) e (Tabela / Fig. 5) , características típicas da endometriose que confirmaram a suspeita clínica.

Uma laparoscopia diagnóstica foi proposta para o paciente, a fim de determinar a existência de doença intra-abdominal, uma vez que a RM foi negativa, mas o paciente negou. Na verdade, ela permanece assintomática.

DiscussãoNa literatura internacional, após uma pesquisa pub-med sob a chave de busca da endometriose da parede abdominal, 15 relatos de endometriose de parede abdominal espontânea (2) , (3) , (4) , (5) , (6) , (7) , Foram identificados 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 e 16 . O local mais comum foi a cicatriz umbilical, com 14 casos, seguidos de 1 supra púbico, 1 reto abdominal, 1 parede torácica e 4 focos endometrióticos da parede abdominal.Estamos lidando com um erro de diagnóstico ou com um fato não relatado?

Na experiência pessoal da equipe de 6 anos, foram contados 3 casos de endometriose da parede abdominal apoiados em cesarianas anteriores (Tabela / Fig. 1) e 1 caso de endometriose subcutânea com cicatriz menor.

As características microscópicas da endometriose cicatricial são mostradas na (Tabela / Fig 2) e (Tabela / Fig 3) , enquanto (Tabela / Fig 4) e (Tabela / Fig 5) mostram as características microscópicas da lesão espontânea da parede abdominal (intraglandular hemorragia).

A ressecção cirúrgica proporciona a cicatrização, mas a fisiopatologia subjacente deve ser definida.
As teorias atuais sobre a etiologia da endometriose (17) são as seguintes:
a) teoria de Sampson do transplante retrógrado de tecido endometrial durante o fluxo menstrual através das trompas de Falópio
b) A teoria da metaplasia do epitélio celômico de Meyer, segundo a qual existe uma “ transformação do epitélio suscetível à influência hormonal.
c) A teoria de Halban sobre a disseminação linfática e hematogênica das células endometriais.
d) Cirúrgico


Os autores acreditam que esse caso raro apóia a teoria da metaplasia coelomatica, que evoca a transformação do epitélio coelomático que reveste a superfície da parede do corpo e órgãos abdominais, presentes em vários órgãos e tecidos, em tecido endometrial sob a influência de estrógenos.

ConclusãoEndometriose extra-pélvica, especialmente aquelas que surgem em cicatrizes cirúrgicas; precisam ser relatados, pois acreditamos ser uma condição frequente, mas não relatada.Abreviaturas
G0P0, gesta 0, para 0
MRI, ressonância magnética
ReconhecimentoConsentimento" Consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para publicação deste relatório de caso e imagens acompanhantes. Uma cópia do consentimento por escrito está disponível para revisão pelo Editor Chefe desta revista."
Interesses concorrentes
“O (s) autor (es) declaram não ter interesses conflitantes '.

Contribuições dos Autores A
ZS realizou a cirurgia e a revisão da literatura

AC e PG, orientou o manejo dos pacientes e supervisionou o caso

RM, sendo responsável pelo exame anatomopatológico das amostras.


Referências
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(MD) Professor de Microbiologia, ** Assistente de Pesquisa, Depto de, Microbiologia, *** (MD) Professor de Microbiologia, *** (MBBS) Tutor, Dept. de Faculdade de Medicina Microbiologia Jawaharlal Nehru, Wardha (MS)
Endereço para correspondência :
Dr. S. Basak
Professor de Microbiologia
da Faculdade de Medicina J.
Sawangi (M), Wardha-442004 (MS)
E-mail: drsbasak1@yahoo.com.
AbstratoPseudomonas aeruginosa, um dos patógenos mais comuns que causam infecções nosocomiais, apresenta resistência crescente a antibióticos β-lactâmicos, especialmente pela produção de β-lactamases AmpC. Assim, este estudo foi realizado para determinar a prevalência de β-lactamases AmpC indutíveis produzindo Pseudomonas aeruginosa em nosso hospital e seu padrão de suscetibilidade a antibióticos antipseudomonal mais novos.Foram estudados 244 isolados de Pseudomonas aeruginosa. Os isolados que mostram o embotamento da zona de inibição da ceftazidima adjacente ao disco de cefoxitina foram considerados positivos na tela e foram selecionados para confirmação de β-lactamases AmpC indutíveis produzidas por teste tridimensional modificado e teste de disco AmpC. O padrão de suscetibilidade in vitro de antibióticos antipseudomonais foi feito pelo método de difusão em disco de Kirby Bauer.Dos 244 isolados de Pseudomonas aeruginosa, 47 (19,3%) foram positivos no teste, que foram confirmados pelo teste tridimensional modificado e pelo teste de disco AmpC. O padrão de sensibilidade mais elevado observado foi Imipenem, Amicacina e Ciprofloxacina.
Concluímos que, para evitar o uso indevido de antibióticos e iniciar antibióticos adequados para pacientes hospitalizados, os testes para as β-lactamases AmpC devem ser feitos em laboratórios de Microbiologia Clínica.

Palavras-chave
Pseudomonas aeruginosa,? -Lactamase de AmpC indutel, teste de disco AmpC.
Como citar este artigo:
BASAK S, KHODKE M, BOSE S, MALLICK SK. INDUZIDA AMPC BETA-LACTAMASE PRODUZINDO PSEUDOMONAS AERUGINOSA ISOLADA EM UM HOSPITAL RURAL DA ÍNDIA CENTRAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1921-1927. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1921-1927&id=599
Introdução APseudomonas aeruginosa é um dos patógenos mais comuns que causam infecção nosocomial. É intrinsecamente resistente a muitos antibióticos, incluindo novos antibióticos β-lactâmicos, ou pode desenvolver resistência durante o tratamento, levando a alta mortalidade e morbidade.

O mecanismo mais comum de resistência a antibióticos β-lactâmicos em bactérias Gram negativas é predominantemente devido à produção de β-lactamases que clivam o anel β-lactâmico estrutural. De acordo com a classificação da estrutura molecular de Ambler 1980, as principais classes de β-lactamases são A, C, D (1) .

Pseudomonas aeruginosa pode produzir todas as principais classes de β-lactamases (A, C, D) e também metalobetalactamases, ou seja, classe B. A exposição persistente de Pseudomonas aeruginosa a antibióticos β-lactâmicos leva à mutação e superprodução de AmpC ou β-lactamases de classe C. Estas são cefalosporinases que foram classificadas por Ambler em 1980 (1) como classe molecular C e de acordo com Bush et al (2) foram classificadas como Grupo I. As β-lactamases de AmpC conferem resistência a oximino- falfalosporinas, 7α metoxi-cefalosporinas (cefoxitina e cefotetan).

As β-lactamases AmpC que são mediadas cromossomicamente foram descritas em Acinetobacter sp, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Yersinia enterocolitica, Serratia marcescens, E.coli, Hafnia alvei, etc. Na maioria destas bactérias AmpC é indutível via um sistema envolvendo ampD, ampG, ampR e intermediários na reciclagem de peptidoglicano (3) , (4) . O gene ampC de E. coli é normalmente expresso em um nível baixo, mas não induzido porque o ampR está ausente (5) .

As β-lactamases AmpC mediadas por plasmídeos surgiram através da transferência de genes cromossómicos de β-lactamases AmpC para plasmídeos (6).. As β-lactamases AmpC mediadas por plasmídeos foram encontradas em Klebsiella pneumoniae, Salmonella sp, Proteus mirabilis e mesmo E. coli e foram relatadas pela primeira vez em 1988 (7) .

Actualmente, todas as β-lactamases AmpC mediadas por plasmídeos têm um perfil de substrato semelhante às β-lactamases AmpC cromossómicas. Mas a única diferença é que as β-lactamases AmpC cromossómicas são indutíveis quando as β-lactamases AmpC mediadas por plasmídeos não são indutíveis (8) .

As β-lactamases AmpC conferem resistência às cefalosporinas no grupo oxiiminm (ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, cefuroxima) e no grupo 7-α-metoxi (cefoxitina, cefotetan, cefmetazole, moxalactam) e monobactum (azotrenam) e não são afetadas pela disponibilidade Inibidores da β-lactamase, ou seja, ácido clavulânico, sulbactum, etc.

Os organismos produtores de β-lactamases AmpC estão em ascensão e levam ao insucesso terapêutico se as cefalosporinas de 3ª Geração forem fornecidas empiricamente ou não testadas no laboratório para produção de β-lactamases AmpC. Especialmente, as β-lactamases de AmpC indutíveis podem ser induzidas a várias centenas de vezes mais altas na presença de ácido clavulânico, onde o ácido clavulânico é comumente usado como inibidor de β-lactamases de espectro ampliado (ESBL) (9) .

Objetivos e objetivos
O presente estudo foi realizado:
1. Determinar a prevalência de Pseudomonas aeruginosa produtora de β-lactamase AmpC induzível isolada em um hospital rural na Índia Central.
2. Detectar o padrão de suscetibilidade antibiótica das cepas de Pseudomonas aeruginosa a antibióticos antipseudomânicos mais novos.

Material e métodosO estudo foi realizado por um período de um ano, de 1 de setembro de 2006 a 31 de agosto de 2007. Um total de 244 cepas de Pseudomonas aeruginosa foi isolado de diferentes amostras clínicas, por exemplo, urina, pus, escarro, sangue, secreções do tubo endotraqueal e outras em laboratório de Microbiologia. da Faculdade de Medicina Jawaharlal Nehru, Wardha (MS) e foram identificados de acordo com os métodos convencionais (10). Outros espécimes incluem swab da garganta, descarga da orelha, pontas do cateter, líquido peritoneal, swab vaginal, swab da mucosa bucal etc. Padrão de suscetibilidade antibiótica de isolados de Pseudomonas aeruginosa a antibióticos antipseudomânicos mais novos, por exemplo Meropenem (10µg), Imipenem (10µg), Amicacina (30µg) , ciprofloxacina (5), Pipercilina / Tazobacta (100/10), Azotrenam (30), Cefepima (30), Ceftazidima (30), Netilmicina (30), foram detectados pelo modo de difus em disco de Kirby-Bauer (11) . Os discos de antibiicos foram adquiridos a HiMedia Laboratories Pvt. Ltd, Índia. O rastreio da β-lactamase AmpC foi feito pelo teste de antagonismo de disco (12) . A confirmação da produção de β-lactamase AmpC foi feita por teste tridimensional modificado (MTDT) (13) e teste de disco AmpC (14) .Teste de Antiagonismo de Disco
Neste teste, a cultura de gramado do isolado de teste (0,5 Mc Farland) foi colocada sobre placa de ágar Muller-Hinton (MHA) e ceftazidima (30 µg) e Cefoxitina (30µg) foram colocados 20mm de centro a centro. As placas foram incubadas por 18 a 20 horas a 37 ° C. A indutibilidade da β-lactamase AmpC foi reconhecida por isolados mostrando diminuição da zona de inibição da ceftazidima adjacente ao disco de cefoxitina e foram considerados positivos na tela (12) (Tabela / Fig. 1) .

Teste tridimensional modificado (MTDT) A
confirmação da produção de β-lactamase AmpC foi realizada por teste tridimensional modificado (MTDT) conforme descrito por Manchanda et al (13).. Foram recolhidos 10-15 mg de crescimento fresco durante a noite a partir de ágar Muller Hinton (MHA) num tubo de ebulição estéril de 200 µl. Adicionou-se água de peptona e centrifugou-se a 800 g durante 15 minutos. Depois, por descongelamento por congelação repetida, durante cinco a sete vezes, preparou-se o extracto de enzima bruto. A cultura do gramado de E. coli ATCC 25922 foi feita em placas de MHA e o disco de cefoxitina (30 µg) foi colocado na placa. Uma fenda linear de 3 cm foi cortada usando uma lâmina de bisturi estéril a 3 mm do disco de cefoxitina. No outro extremo da fenda, um poço foi cortado. 30 de extracto de enzima bruto foram colocados no po e as placas foram incubadas.

Interpretação do MTDT:
Isolados mostrando clara distorção da zona de inibição foram tomados como produtores AmpC (Tabela / Fig 2). Isolados sem distorção da zona de inibição foram tomados como não produtores de AmpC. Isolados com mínima distorção foram tomados como cepas indeterminadas.

AmpC Disc Test A
produção de β-lactamase AmpC foi adicionalmente confirmada pelo teste de disco AmpC como descrito por Black et al (14) .

Tris EDTA foi usado para permeabilizar a célula bacteriana e liberação de β-lactamase no ambiente externo. Os discos AmpC foram preparados em casa. 20 de uma mistura 1: 1 de soluo salina esterilizada e 100X Tris-EDTA foram aplicados a um disco de papel de filtro esterilizado. Os discos foram deixados a secar e armazenados a 2-8 ° C. Antes do uso, os discos AmpC foram reidratados com 20 µl de solução salina estéril e 8-10 colônias de cepas de teste foram aplicadas a um disco. Uma cultura de gramado de E. coli ATCC 25922 foi feita em placa de ágar Muller Hinton (MHA). Um disco de cefoxitina (30 µg) colocado nesta placa MHA inoculada. O disco AmpC inoculado foi colocado quase tocando o disco de cefoxitina com a superfície do disco inoculado em contato com a superfície do ágar. As placas foram então incubadas durante a noite a 37 ° C.

Interpretação do Teste de Disco AmpC
Isolados mostrando uma indentação ou um embelezamento da zona de inibição indicando inativação enzimática de cefoxitina foram considerados positivos para a produção de AmpC (Tabela / Fig 3) , (Tabela / Fig. 4) .Isolatos não mostrando distorção indicando nenhuma inativação significativa de cefoxitina foram considerado negativo para produção de AmpC (14) .

ResultadosDe 244 cepas de Pseudomonas aeruginosa estudadas para produção de β-lactamase AmpC indutível 47 (19,3%) foram positivas para todos os três métodos usados, ou seja, teste de antagonismo de disco, (12) MTDT (13) e teste de disco AmpC (14) (Tabela / Fig. 5) . Essas cepas de Pseudomonas aeruginosa foram positivas pelo teste de antagonismo discal, tela positiva, (Tabela / Fig 1), que foram confirmadas por MTDT (Tabela / Fig. 2) e teste de disco AmpC (Tabela / Fig 3) , (Tabela / Fig 4) . Por MTDT, 42 estirpes mostraram uma distorção clara da zona de inibição e foram tomadas como produtor de β-lactamase AmpC. 5 cepas apresentaram mínima distorção da zona de inibição e foram tomadas como cepas indeterminadas(Tabela / Fig 6) Através do teste do disco AmpC, 39 cepas mostraram indentação e 8 cepas mostraram uma zona de inibição lisonjeira. Todas as 47 cepas foram tomadas como produtor de β-lactamase AmpC pelo teste de disco AmpC. As 5 cepas indeterminadas exibindo mínima distorção também mostraram achatamento no teste de disco AmpC indicando produção fraca de AmpC (Tabela / Fig 6) .Dessas, 244 cepas de Pseudomonas aeruginosa 218 (89,3%) foram isoladas do departamento de pacientes internos (IPD) e 26 (10,7%) eram de pacientes de UTI. Nenhuma cepa de Pseudomonas aeruginosa foi isolada de pacientes do departamento de pacientes ao ar livre (OPD). Das 47 cepas de Pseudomonas aeruginosa produtoras de β-lactamase AmpC 2 (4,3%) foram de pacientes de UTI. Entre esses 2 pacientes internados em UTI, de 1 (2,1%) paciente, a linhagem isolada de Pseudomonas aeruginosa foi resistente a todos os antibióticos antipseudomônicos estudados. Outra cepa de Pseudomonas aeruginosa isolada de paciente de UTI também foi resistente a ciprofloxacina, piperacilina / tazobactam, aztreonam, cefepima, ceftazidima e netilmicina.

As cepas de Pseudomonas aeruginosa isoladas de diferentes espécimes foram: urina 82 (33,6%), pus 63 (25,9%), escarro 37 (15,1%), sangue 12 (5%), secreção do tubo endotraqueal 7 (2,9%) e outras 43 ( 17,6%). Das 47 estirpes de Pseudomonas aeruginosa produtoras de β-lactamase AmpC foram isoladas 21 estirpes (44,7%) isoladas da urina, seguidas de 12 (25,5%) de pus e 8 (17%) de expectoração respectivamente (Tabela / Fig. 7) . 225 (92,2%) cepas de Pseudomonas aeruginosa foram sensíveis a meropenem e imipenem, seguidas de 201 (82,4%) cepas sensíveis à amicacina e 184 (75,4%) cepas sensíveis à ciprofloxacina (Tabela / Fig 8).O padrão de sensibilidade mais elevado observado foi o Imipenem, Amicacina e Ciprofloxacina. 19 (7,8%) cepas de Pseudomonas aeruginosa foram resistentes a todos os 9 antibióticos antipseudomônicos mais recentes estudados, dos quais 3 (15,8%) cepas foram produtoras de β-lactamase AmpC.


DiscussãoAs bactérias produtoras de β-lactamase AmpC podem causar grandes falhas terapêuticas se não forem detectadas, pois no teste de difusão de Kirby-Bauer Disc para sensibilidade a antibióticos de rotina, elas podem mostrar uma zona de sensibilidade falsa. Mas os fatos são organismos produtores de β-lactamase AmpC, particularmente Pseudomonas aeruginosa está em ascensão e representa um grande desafio terapêutico devido à falha do tratamento (15) , e tem sido responsável por vários surtos nosocomiais. A principal ameaça é que as espécies E.coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca e Salmonella possam produzir β-lactamases AmpC mediadas por plasmídeos, tornando a maioria das cepas bacterianas resistentes à cefoxitina e outras cefalosporinas, mas a maioria dos laboratórios clínicos e médicos permanecem inconscientes da importância clínica do AmpC. organismo produtor de β-lactamases (16). A detecção de β-lactamases de espectro ampliado (ESBL) em espécies produtoras de bactérias gram-negativas produtoras de AmpC é outra área problemática importante. A expressão de alto nível de AmpC pode impedir o reconhecimento de uma abordagem ESBL especialmente se baseada em inibidor, ou seja, o ácido clavulânico é usado para detectar ESBL. A razão é que o ácido clavulânico pode atuar como indutor da produção de AmpC de alto nível nesses organismos, por exemplo, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter sp. etc, que pode produzir AmpC β-lactamase (9) indutível codificada cromossomicamente .Mas há uma escassez de dados sobre a Pseudomonas aeruginosa produtora de β-lactamase AmpC indutível, não apenas na Índia, mas também no mundo. Nenhuma recomendação do Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI) existe para triagem fenotípica ou testes confirmatórios para bactérias produtoras de β-lactamase AmpC indutíveis (17) . Os métodos de detecção actuais para detecção de organismos produtores de β-lactamase AmpC são tecnicamente exigentes. Embora o PCR multiplex tenha sido feito, ainda não está disponível para uso rotineiro (16) . No presente estudo, tivemos 19,3% de nossas cepas de Pseudomonas aeruginosa que produzem β-lactamases AmpC. Nosso estudo se correlacionou bem com relatos de Aligarh por Shahid et al. em 2004, 20% (17) e de Kolkata por Arora et al. em 2005 como 17,3% (15)e de Varanasi como 22% (18) . Bhattacharjee et al. da IMS, a UBS relatou que 94% de suas cepas de Pseudomonas aeruginosa eram sensíveis a Piperacilina / Tazobactum (18), mas em nosso estudo, apenas 71,7% das cepas eram sensíveis à piperacilina / Tazobactum. No presente estudo, o máximo de cepas (92,2%) foi sensível ao Meropenem e ao Imipenem, contra apenas 86% de sensibilidade ao imipenem no estudo realizado na UBS (18) .

Entre as 19 cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes a todos os antibióticos antipseudomônicos mais recentes estudados, 3 (15,8%) cepas foram produtoras de β-lactamases AmpC, e 16 (84,2%) eram resistentes a todos os antibióticos antipseudomônicos, mas AmpC β-lactamases negativas.

O teste tridimensional modificado (MTDT) não é viável para fazer rotineiramente, pois é complicado para a confirmação do produtor de β-lactamases AmpC. Em comparação com o MTDT, todas as cepas de Pseudomonas aeruginosa (100%) produtoras de β-lactamase AmpC puderam ser detectadas pelo teste de disco AmpC em nosso estudo. Deve ser esclarecido aqui que, embora o teste de disco AmpC tenha sido originalmente introduzido para detectar a β-lactamase AmpC mediada por plasmídeo, Black et al. relataram que o teste de disco AmpC detecta produção em alto nível de β-lactamase AmpC indutível por cromossomos em Pseudomonas aeruginosa, espécies de Acinetobacter, Enterobacter cloacae etc (14) .


ConclusãoEmbora diretrizes específicas do CLSI não estejam disponíveis para a detecção de β-lactamases AmpC, os microbiologistas clínicos devem começar a triagem de cepas bacterianas produtoras de β-lactamase AmpC para evitar o uso indevido de antibióticos e falhas terapêuticas. Entre os diferentes métodos disponíveis, o teste de disco AmpC é bastante fácil, o que pode ser feito rotineiramente para detectar a produção de β-lactamases AmpC em qualquer laboratório de Microbiologia.Referências
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Endereço para correspondência :
Dr. Charu Suri, Endereço: Departamento de Patologia Oral e Maxilo-facial, Faculdade de Cirurgia Dentária Sri Sai, Distrito RR, Vikarabad - 01 Telefone: 9989233003, EmailId: charusuri87 & yahoo.com
AbstratoO proto-oncogene bcl-2 foi descoberto em linfomas de células B e é o protótipo de genes reguladores da morte celular. Seu produto gênico, a proteína bcl-2, direta ou indiretamente, inibe a liberação do citocromo C, impedindo a ativação de caspases e, consequentemente, inibindo a apoptose. Isso leva à imortalização celular, contribuindo para a formação do tumor e facilitando a aquisição permanente de mutações.Estudos mostram aumento da expressão da proteína bcl-2 em cerca de 50% dos cânceres humanos. Tendo isso em vista, nosso estudo foi realizado para avaliar a expressão, quantificar e determinar a intensidade eo padrão de bcl-2 em vários graus histológicos de carcinoma de células escamosas.Método:O presente estudo investigou a expressão imuno-histoquímica de bcl-2 em 38 casos, dos quais 32 foram histologicamente diagnosticados como Carcinomas de Células Escamosas Orais e 5 linfonodos normais juntamente com 1 mucosa oral normal foram incluídos como controles.
Cada espécime foi seccionado com 3 microns de espessura, imunocorado com o anticorpo bcl-2 e visualizado sob um microscópio de luz.
Resultados:Todos os 38 casos apresentaram imunopositividade para bcl-2. O número de células positivas para bcl-2 foi maior no SCC pouco diferenciado do que no SCC bem diferenciado. A intensidade da expressão de bcl-2 foi mais moderadamente diferenciada no CEC, enquanto no CCD pouco diferenciado, um número igual de casos apresentou intensidade leve e escura. Quando o padrão de distribuição da expressão de bcl-2 foi avaliado, as ilhas tumorais desprovidas de queratinização central mostraram expressão de bcl-2 em todas as células tumorais.
Resumo e conclusão:Nos CCEs, o número de células expressando bcl-2 aumentou de bem diferenciado para pouco diferenciado, mostrando uma relação inversa com o grau de diferenciação. Outros estudos correlativos usando marcadores para outros membros da família bcl-2 são necessários para elucidar os defeitos moleculares específicos críticos para a biologia deste tumor, o que terá um impacto sobre o seu diagnóstico e tratamento.


Palavras-chave
Bcl-2, carcinoma de células escamosas (SCC), apoptose
Como citar este artigo:
SURI C. Avaliação imunohistoquímica da expressão de BCL-2 em diferentes graus histológicos de carcinoma de células escamas Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1891-1899. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1891-1899&id=601
IntroduçãoA prevalência de tumores da região da cabeça e pescoço está aumentando rapidamente e, em particular, o carcinoma de células escamosas (CEC) representa o tumor maligno mais frequente da cavidade oral. Há muito tempo, é evidente que o câncer tem uma etiologia multifatorial e é um processo de várias etapas que envolve iniciação, promoção e progressão do tumor.

A carcinogênese envolve a ativação de oncogenes e a inativação de genes supressores de tumor. As três principais vias antiproliferativas reconhecidas são: inibição do crescimento celular, indução da diferenciação celular e morte celular programada (apoptose).

Normalmente, a eliminação de células geneticamente danificadas por apoptose impede o desenvolvimento de tumores e também desempenha um papel na resposta eficaz à terapia do câncer, incluindo quimioterapia e radioterapia (1) . Ao contrário, o desequilíbrio da via apoptótica contribui para a imortalização. de células replicadoras, favorecendo assim o acúmulo de danos genéticos sequenciais que normalmente induziriam a morte celular (2) .

O proto-oncogene bcl-2 foi inicialmente descoberto em linfomas de células B que exibiram a aberração cromossômica t (14:18) q (32:31) e é o protótipo de genes reguladores da morte celular (3). Seu produto gênico, a proteína bcl-2, bloqueia um passo distal em uma via conservada evolutiva de apoptose. Sua expressão anormal, geralmente em termos de superexpressão em células geneticamente modificadas, como as células tumorais, contribui para a expansão do clone celular danificado, evitando a renovação celular devido à morte celular programada, levando à imortalização celular.

Objetivos e objetivos
Nosso estudo tem como objetivo explorar a imunorreatividade da proteína bcl-2 no carcinoma de células escamosas de boca na tentativa de elucidar sua influência no comportamento biológico dessa neoplasia.

Ao promover a sobrevivência celular, o bcl-2 facilita a aquisição permanente de mutações e transformação maligna (4)Além disso, o aumento da expressão de bcl-2 nas células cancerígenas possivelmente reflete a resistência das células tumorais à apoptose e pode ter implicações na sua capacidade de resposta aos tratamentos (5) .

Material e métodosO material para o estudo incluiu 38 blocos de tecido embebidos em parafina fixados em formalina. Destes, 10, 12 e 10 bloqueios de cada carcinoma de células escamosas oral bem moderado e pouco diferenciado diagnosticados histologicamente, respectivamente, e 5 de linfonodos normais e 1 de mucosa normal como controles, foram considerados para coloração imuno-histoquímica para bcl-2.Os anticorpos e reagentes utilizados para a técnica imuno-histoquímica foram obtidos das empresas DAKO cytomation (DINAMARCA) e SIGMA ALDRICH (EUA).
Cortaram-se secções de 3 micron de espessura em micro lâminas revestidas com adesivo de poli-L-lisina e incubaram-se durante 1 hora a 48 graus centígrados. As seções foram então desparafinadas através de 3 trocas de xileno, hidratadas através de graus descendentes de álcool (100%, 90%, 70%) e levadas à água. As micro-secções foram então mergulhadas em 3% de H2O2 preparada recentemente em metanol por 20 minutos para bloquear a atividade da peroxidase endógena, seguida por uma lavagem em PBS
Para a recuperação antigênica, as micro-secções foram imersas em tampão de citrato de sódio pré-aquecido 0,01 milimolar e fervidas por 8 minutos em panela de pressão interna de aço inoxidável de 5 litros em um aquecedor elétrico. Isto aumenta a imunorreactividade do antigénio nos tecidos, permitindo que o antigénio bloqueado pela ligação cruzada do fixador de formalina seja descoberto quanto à ligação ao anticorpo relevante. As lâminas foram deixadas a arrefecer em tampão citrato, foram depois lavadas em água destilada durante 5 minutos e foram depois lavadas cuidadosamente em 3 substituições de Solução Salina Tamponada com Fosfato (PBS)

As seções foram então tratadas com soro de cabra a 10% em temperatura ambiente por 30 minutos para bloquear os locais de antígeno não específico, seguido de incubação com anticorpo primário (bcl-2) pré-diluído a 370C (1:50) por 60 minutos em um câmara úmida. Para controle de reagentes, nenhum anticorpo primário foi adicionado.

As secções foram então incubadas com anticorpo secundário biotinilado (anti-IgG de murganho de cabra conjugado com Fc) diluído a 1: 200, à temperatura ambiente durante 30 minutos, seguido de incubação com o conjugado de estreptavidina-peroxidase diluído a uma concentração de 1: 200. 30 minutos.

Para visualizao, as seces foram incubadas com diaminobenzidina tetra-hidrocloreto (DAB) a uma concentrao de 1:50 durante 5 minutos. As secções foram então ligeiramente contrastadas utilizando a hematoxilina de Meyer durante 95 segundos e foram depois lavadas suavemente em água corrente durante 2 minutos. As seções foram então desidratadas através de graus ascendentes de álcool, foram montadas com DPX e foram cobertas com lamínulas.

Avaliao A
avaliao das culas expressas por antigio foi realizada utilizando um microscio de luz com ampliaes de 10X e 40X.

Os critérios utilizados para definir as células positivas para o antigénio bcl-2 foram:
• coloração castanha em linfócitos (áreas positivas intrínsecas)
• coloração castanha no citoplasma e no núcleo das células tumorais.
Em cada caso, três campos foram selecionados aleatoriamente e 100 células foram contadas por campo com aumento de 40X. A intensidade da coloração foi classificada como clara / escura, comparando com o controlo positivo interno, que eram linfócitos. Nos diferentes graus de carcinoma de células escamosas, o padrão de coloração foi considerado como periferia quando a expressão foi vista apenas nas células periféricas das ilhas, enquanto foi classificada como inteira quando todas as células tumorais dentro das ilhas expressaram reatividade bcl-2 (Tabela / Fig 1) .

Análise Estatística
Os dados foram analisados utilizando o teste t para o nero de culas positivas para bcl-2 e utilizando o teste de tau-b de Kendall para a intensidade e localizao da colorao para eliminar o vi interobservador. Comparações dentro dos diferentes graus de CCEs foram submetidas ao teste de Fischer para o número de células positivas e ao teste de Qui Quadrado para intensidade e localização da coloração. Para a comparação intragrupo, aplicou-se Tukey HSD para o número de células positivas para bcl-2, teste exato de Fischer e teste Qui Quadrado para intensidade de coloração e o teste exato de Fischer foi aplicado para localização de coloração.


ResultadosResultados e ObservaçãoNo presente estudo, as seções de controle dos linfonodos mostraram a expressão de bcl-2 nos linfócitos da zona do manto e a maioria dos linfócitos interfoliculares, enquanto apenas os linfócitos centrais germinais ocasionais expressaram bcl-2. Na mucosa oral normal, a expressão de bcl-2 foi observada em algumas células da camada basal. As camadas espinhosas suprabasais eram desprovidas da expressão do antigénio bcl-2.
Observou-se que todos os 32 casos de carcinoma espinocelular testados para a expressão de bcl-2 apresentaram imunopositividade. A coloração imuno-histoquímica das células tumorais mostrou citoplasma granular e a coloração do envelope nuclear foi positiva. Os locais de expressão (periferia / ilha inteira) nas ilhas / folhas tumorais foram anotados e a intensidade da expressão de bcl-2 também foi classificada como clara ou escura quando comparada com os linfócitos controle positivos internos. Para eliminar o viés subjetivo, dois observadores avaliaram independentemente a expressão de bcl-2 e para minimizar o viés interobservador, o teste t foi aplicado e o valor de p foi considerado não significativo. Assim, o número médio de células que expressam bcl-2 foi contado pelo observador 1 foi então submetido a análise estatística adicional.

Quando as células foram avaliadas para a expressão de bcl-2 em OSCCs bem, moderadamente e pouco diferenciados, o número médio de células foi encontrado para ser 187.600, 223.750 e 264.700, respectivamente. Aplicou-se o teste de Fischer nos resultados para comparar o número de células que expressam bcl-2 em diferentes graus de OSCCs e o valor p foi altamente significativo (p = 0,001) (Tabela / Fig. 2) .

Quando a expressão de bcl-2 foi comparada entre os diferentes graus de OSCCs, verificou-se que;
• Bem vs moderadamente diferenciado - diferença média de 36.150 células foi observada;
• Bem vs mal diferenciado - diferença média de 77.100 células foi observada;
• Moderadamente vs pouco diferenciado - foi
observadadiferença média de 40.950 células

Esses resultados de comparação comparativa, quando submetidos ao teste de Tukey HSD, mostraram valores de p que foram altamente significativos (p = 0,001) em todas as inter-comparações (Tabela / Figura 3) .

Após excluir o viés interobservador (Tabela / Fig. 4) para a intensidade de coloração das células positivas para bcl-2, observou-se que apenas 2 dos 10 casos dos OSCCs bem diferenciados mostraram uma intensidade de expressão escura em comparação com 10 de 12 casos do tipo moderadamente diferenciado e 5 em 10 dos casos pouco diferenciados, ou seja, de 32 amostras, 17 apresentaram coloração escura e 15 apresentaram coloração luminosa. Os resultados obtidos foram comparados com o teste “χ2” de Chi Square e o valor obtido foi 8.843, sendo o valor de p significativo (p = 0,012) (Tabela / Fig 5).

Ao comparar a intensidade da expressão entre graus individuais
• 2 dos 10 casos bem diferenciados apresentaram coloração escura em comparação com 10 dos 12 casos moderadamente diferenciados. O valor “χ2” foi encontrado em 8,824 e o valor p em 0,003, sendo a diferença altamente significativa (Tabela / Fig 6) (Tabela 6a).
• Da mesma forma, comparando casos bem diferenciados (2 de 10 casos) vs mal diferenciados (5 de 10 casos) utilizando o teste exato de Fischer, o valor de p obtido foi de 0,35, sendo a diferença não significativa (Tabela / Fig 6). ) (Quadro 6 b).
• Da mesma forma, ao comparar casos moderadamente diferenciados (10 de 12 casos) versus mal diferenciados (5 de 10 casos), o valor de p obtido pelo teste exato de Fischer foi de 0,172, o que não mostrou diferença significativa (Tabela / Fig. 6). ) (Quadro 6 c).

Quando comparada a localização das células positivas (periferia / ilha inteira) na ilha tumoral / folhas após viés interobservador foi descartada (Tabela / Fig 7), observou-se que 9 de 10 casos de CCEs bem diferenciados apresentaram coloração em ilhas tumorais inteiras, em comparação com 11 de 12 casos moderadamente diferenciados e 1 de 10 casos de CECOS pouco diferenciados. Os resultados obtidos foram comparados utilizando o teste qui quadrado “χ2”. O valor “χ2” obtido foi de 27,594, com valor p muito significativo (p = 0,001) (Tabela / Fig 8) .

Ao comparar a localização das células positivas entre os graus individuais, verificou-se que 9 dos 10 casos bem diferenciados apresentaram coloração em toda a ilha, em comparação com 11 dos 12 casos moderadamente diferenciados. O valor de p obtido com o teste exato de Fischer foi 1, sendo a diferença não significativa (tabela / figura 8) .

Observações também foram observadas para a expressão de bcl-2 no estroma do tecido conectivo e coloração positiva foi observada em algumas das células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos e ductos secretórios das glândulas salivares menores
DiscussãoA morte celular programada ou apoptose é um passo crítico na diferenciação e turnover celular e na homeostase tecidual. Talvez as proteínas reguladoras melhor estudadas sejam a família de moléculas bcl-2. Avanços recentes na biologia do câncer mostraram que o processo de carcinogênese pode envolver não só aumento da proliferação celular, mas também diminuição da morte celular ou aumento da sobrevivência celular. Mutações de qualquer um dos genes que codificam proteínas anti-apoptóticas ou quaisquer alterações nos níveis de sua expressão podem levar ao aumento da sobrevivência celular.Neste estudo imuno-histoquímico, a expressão de Bcl-2 foi observada em 32 casos de carcinoma de células escamosas, o que também foi visto por Ravi et al (1999) em seu estudo sobre carcinoma de células escamosas (6). A expressão de bcl-2 estava na forma de coloração citoplasmática granular com uma acentuação em torno da membrana nuclear. Isto é devido à localização celular de bcl-2 na membrana externa da mitocôndria, no retículo endoplasmático e na membrana nuclear.

Neste estudo, o número de células positivas para bcl-2 foi maior no carcinoma de células escamosas pouco diferenciado (média de 264.700) do que no carcinoma de células escamosas bem diferenciado (média 187.600). Um aumento da expressão de bcl-2 em carcinoma de células escamosas pouco diferenciado também foi visto por Yu chen et al (2000) e Muzio et al (2003) (7) , (8). Esta observação de um aumento no número de células positivas para bcl-2 com uma diminuição na diferenciação, provavelmente reflete que bcl-2 é expresso em queratinócitos que têm uma capacidade aumentada de sobrevivência.

No entanto, em estudos anteriores de Loro et al (1999), a expressão da oncoproteína bcl-2 foi suprimida em carcinoma de células escamosas pouco diferenciado. Esta variao no padr de express que foi detectel pelo anticorpo bcl-2, pode ser devido activao de caspases electivas, resultando na degradao proteolica de bcl-2 em culas tumorais (9) .

Estudos realizados em carcinoma de células escamosas do esôfago e cavidade oral por Jordan et al (1996), mostraram uma maior porcentagem de imunorreatividade em carcinomas pouco diferenciados do que em carcinomas bem diferenciados (10).. No entanto, essa imunorreatividade uniforme não foi observada nos carcinomas pulmonares nos estudos de Francesso Pezella et al (1993) (11) . Esta variação sugere que a expressão de bcl-2 pode ser específica de órgão e pode depender do comportamento biológico de tumores individuais.

A actividade da famia bcl-2 parcialmente regulada pela formao de homo e heteroderos e a concentrao relativa dos membros prapopticos e antiapopticos que decidiriam o resultado de uma cula desafiada por um estulo apoptico. Neste estudo, a intensidade da expressão de bcl-2 foi escura em menos casos de carcinomas bem diferenciados (2 casos) em comparação com carcinomas de células escamosas moderadamente diferenciados (9 casos). Em CCS pouco diferenciado, um número igual de casos (5 cada) apresentou intensidades claras e escuras. O aumento do número de casos mostrando uma intensidade escura de expressão em carcinomas moderadamente diferenciados poderia ser devido ao aumento da atividade da proteína bcl-2 durante os estágios iniciais da progressão do tumor. No entanto, como há uma interação funcional entre os diferentes membros do bcl-2 e também,

A diferenciação terminal é uma forma de morte celular programada que ocorre no epitélio oral, onde as células basais proliferam, amadurecem e se diferenciam para formar escamas de queratina. Quando o padrão de distribuição da expressão de bcl-2 foi avaliado, observou-se que as ilhas tumorais que eram desprovidas de queratinização central apresentaram expressão de bcl-2 em todas as células tumorais. No entanto, aquelas ilhas que possuíam células neoplásicas queratinizadas apresentaram imunorreatividade diminuída ou ausente no centro com coloração restrita apenas às células periféricas. Estas observações são semelhantes às de Teni et al (2002) (12) . No entanto, Loro et al (1999) observaram que as ilhas tumorais desprovidas de qualquer queratina nas partes centrais das ilhas mostraram uma perda progressiva da imunorreatividade do bcl-2. (13). o que sugere que as células centrais são diferenciadas e, além disso, têm o potencial de se diferenciarem terminalmente. Em tumores pouco diferenciados, a imunorreatividade para bcl-2 foi observada em toda a população de células tumorais. Esta superexpressão possivelmente reflete a resistência dessas células tumorais à apoptose e aumento da sobrevivência celular.

A imunorreatividade da Bcl-2 na mucosa oral normal está confinada à camada basal e possivelmente está envolvida na preservação de um reservatório adequado de células-tronco proliferativas, enquanto as outras proteínas apoptóticas, como a bax, predominam nas camadas superficiais.13Em todos os casos examinados para o epitélio displásico suprajacente, a expressão de bcl-2 foi observada mesmo nas camadas superficiais, sugerindo uma alteração na expressão normal de bcl-2. O epitélio não neoplásico adjacente aos CCEs, observado em alguns casos, mostrou expressão de bcl-2 em algumas células basais, como também foi observado no epitélio normal que foi tomado como controle.

A regulação positiva da proteína Bcl-2 em células endoteliais microvasculares tumorais pode ser induzida pelo fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) que aumenta a disponibilidade de oxigênio e nutrientes para as células tumorais. A expressão de Bcl-2 também foi observada nas células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos. Nem JE et al (2001) observaram a expressão de bcl-2 em células endoteliais e sugeriram que essas células que superexpressam bcl-2 secretam quantidades aumentadas de quimiocina IL-8 que funciona como um indutor endógeno de angiogênese tumoral (14) .

A expressão de Bcl-2 também foi observada em algumas células do ducto das glândulas salivares menores, o que é consistente com os achados de Qi Long et al (1993) que examinaram a expressão de bcl-2 em tecidos embrionários não hematopoéticos, em que bcl-2 expressão foi observada em todas as células do ducto de todas as glândulas exócrinas, incluindo glândulas salivares, pancreáticas e sudoríparas. A expressão vista em poucas células do ducto sugere que essas células são células de reserva indiferenciadas (15) .

Os achados do nosso estudo mostram que a inibição da apoptose é um evento freqüente em carcinomas de células escamosas. A família de proteínas bcl-2 parece estar envolvida na regulação da diferenciação terminal dos queratinócitos. A regulação negativa da expressão de bcl-2 foi concomitante com a diferenciação terminal e um aumento da expressão sobre esta proteína protege as células tumorais de sofrerem apoptose, facilitando assim a sua sobrevivência.

No entanto, estudos adicionais utilizando um tamanho de amostra maior e avaliando a família de proteínas bcl-2 podem fornecer informações úteis para uma classificação mais precisa do tumor com base em uma base biológica.

ConclusãoResumo e conclusãoNos CCEs, o número de células que expressam bcl-2 aumentou de bem diferenciado para pouco diferenciado, mostrando uma relação inversa com o grau de diferenciação do tumor. Como a onco-proteína bcl-2 regula a morte celular programada, permitindo que as células tumorais escapem da apoptose, promove a sua sobrevivência, facilitando assim a aquisição de mais mutações.
Outros estudos correlativos usando marcadores para outros membros da família bcl-2 são necessários para elucidar os defeitos moleculares específicos críticos para a biologia deste tumor, o que terá um impacto no diagnóstico e tratamento.

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 Professor, ** PG Sudent, *** Assc.Prof., **** Professor e Chefe, Departamento de Farmacologia, Kasturba Medical College, MANGALORE-575 001, Karnataka, ÍNDIA.
Endereço para correspondência :
Sudhakar Pemminati (Ph.D), Docente,
Departamento de Farmacologia, Faculdade de Medicina de Kasturba,
MANGALORE - 575 001 Ph No.:0824 -2423452 Ext. 5568.
E-mail: pemmineti@yahoo.com
AbstratoOs f�macos neurol�ticos utilizados no tratamento da esquizofrenia e outros dist�bios afectivos s� conhecidos por produzir efeitos colaterais extrapiramidais. A catalepsia foi induzida por estes fármacos em animais e estes foram utilizados como modelos para os efeitos colaterais extrapiramidais associados aos agentes antipsicóticos em seres humanos. No presente estudo, nós tentamos avaliar o efeito protetor do extrato aquoso dos frutos de Emblica officinalis (EO) na catalepsia induzida por haloperidol (1,0mg / kg intraperitoneal) em camundongos empregando o teste padrão de bar. Os ratos foram alocados em sete grupos, cada grupo contendo seis animais. Os efeitos da droga testada EO (0,8, 2,0 e 4,0mg / kg doses) e as drogas padrão escopolamina (1,0mg / kg) e ondansetron (0,5 e 1. Doses de 0 mg / kg) foram avaliadas após administração única e repetida da dose durante sete dias, 30 minutos antes do haloperidol. Os ratos foram sacrificados no sétimo dia e a atividade da superóxido dismutase (SOD) no tecido cerebral foi estimada usando o método de Beauchamp e Fridovich. Uma redução significativa (P <0,001) nos escores catalépticos foi observada em todos os grupos tratados com drogas de teste em comparação com o controle, com redução máxima no grupo dose de 4,0mg / kg. Da mesma forma, a redução máxima na atividade da SOD (P <0,01) foi observada no grupo dose de 4,0mg / kg. Nosso estudo sugere que o OE reduziu significativamente o estresse oxidativo e o escore cataléptico induzido pelo haloperidol. Pode ser usado para prevenir efeitos colaterais extrapiramidais induzidos por drogas. Os ratos foram sacrificados no sétimo dia e a atividade da superóxido dismutase (SOD) no tecido cerebral foi estimada usando o método de Beauchamp e Fridovich. Uma redução significativa (P <0,001) nos escores catalépticos foi observada em todos os grupos tratados com drogas de teste em comparação com o controle, com redução máxima no grupo dose de 4,0mg / kg. Da mesma forma, a redução máxima na atividade da SOD (P <0,01) foi observada no grupo dose de 4,0mg / kg. Nosso estudo sugere que o OE reduziu significativamente o estresse oxidativo e o escore cataléptico induzido pelo haloperidol. Pode ser usado para prevenir efeitos colaterais extrapiramidais induzidos por drogas. Os ratos foram sacrificados no sétimo dia e a atividade da superóxido dismutase (SOD) no tecido cerebral foi estimada usando o método de Beauchamp e Fridovich. Uma redução significativa (P <0,001) nos escores catalépticos foi observada em todos os grupos tratados com drogas de teste em comparação com o controle, com redução máxima no grupo dose de 4,0mg / kg. Da mesma forma, a redução máxima na atividade da SOD (P <0,01) foi observada no grupo dose de 4,0mg / kg. Nosso estudo sugere que o OE reduziu significativamente o estresse oxidativo e o escore cataléptico induzido pelo haloperidol. Pode ser usado para prevenir efeitos colaterais extrapiramidais induzidos por drogas. 001) observou-se redução nos escores catalépticos em todos os grupos tratados com droga teste em comparação com o controle, com redução máxima no grupo dose 4,0mg / kg. Da mesma forma, a redução máxima na atividade da SOD (P <0,01) foi observada no grupo dose de 4,0mg / kg. Nosso estudo sugere que o OE reduziu significativamente o estresse oxidativo e o escore cataléptico induzido pelo haloperidol. Pode ser usado para prevenir efeitos colaterais extrapiramidais induzidos por drogas. 001) observou-se redução nos escores catalépticos em todos os grupos tratados com droga teste em comparação com o controle, com redução máxima no grupo dose 4,0mg / kg. Da mesma forma, a redução máxima na atividade da SOD (P <0,01) foi observada no grupo dose de 4,0mg / kg. Nosso estudo sugere que o OE reduziu significativamente o estresse oxidativo e o escore cataléptico induzido pelo haloperidol. Pode ser usado para prevenir efeitos colaterais extrapiramidais induzidos por drogas.
Palavras-chave
Emblica officinalis, haloperidol, catalepsia
Como citar este artigo:
SUDHAKAR PEMMINATI, V NAIR, DORABABU P, GOPALAKRISHNA HN, PAI MRSM. EFEITO DO EXTRATO DE FRUTAS AQUOSAS DE EMBLICA OFFICINALIS SOBRE A CATALEPSIA INDUZIDA POR HALOPERIDOL EM CAMUNDONGOS ALBINO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 agosto [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1657-1662. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=August&volume=3&issue=4&page=1657-1662&id=552
Introdução Osneurolépticos comumente usados no tratamento da esquizofrenia e de outros transtornos afetivos (1) são frequentemente associados a efeitos colaterais extrapiramidais angustiantes [2,3]. O fenômeno da imobilidade cataléptica induzida em roedores por neurolépticos típicos (por exemplo, haloperidol) é um modelo comportamental robusto para estudar a função nigrostriatal e sua modulação por sistemas colinérgicos, 5-hidroxitriptamina (5-HT, serotoninérgicos), nitrérgicos e outros neurotransmissores [4 5]. A catalepsia induzida por haloperidol (HIC) ocorre devido ao bloqueio dos receptores de dopamina (D2) e à redução da transmissão dopaminérgica (6).. A estimulação aumentada do sistema colinérgico central intrínseco também tem sido implicada na catalepsia induzida pelo haloperidol, uma vez que tem sido relatada a sua intensificação e antagonização por agonistas colinérgicos e pelo bloqueador, atropina, respectivamente (7) . Evidências também sugerem que o sistema serotoninérgico central modula a transmissão dopaminérgica nigrostriatal e os antagonistas de 5-HT3 são relatados para aliviar a catalepsia induzida por neurolépticos (4) . Assim, a escopolamina (um agente anticolinérgico conhecido) e o ondansetron (um conhecido antagonista de 5-HT3) foram utilizados como fármacos padrão neste estudo para comparar o efeito anticatalético do composto de teste, EO.

Emblica officinalis Gaertn. ( Phyllanthus emblicaL.) pertence à família Euphorbiaceae, popularmente conhecida como Amla, que é um remédio familiar comum que encontra seu uso no sistema indígena indiano de medicina contra várias doenças. Tem sido relatado que seus frutos possuem atividades expectorante, purgativa, espasmolítica, antibacteriana, hipoglicêmica (8) , hepatoprotetora (9) e hipolipidêmica (10) . O extrato aquoso dos frutos de OE tem atividade citoprotetora contra a toxicidade induzida por radiação e metais pesados (11) . Também antagoniza as contrações induzidas por serotonina e acetilcolina do útero de rato estrogênio (12). Estas propriedades anticolinérgicas e antiserotonérgicas são importantes para o tratamento da catalepsia induzida por neurolépticos. As frutas EO contêm principalmente taninos e substâncias semelhantes à vitamina C em abundância e seus constituintes químicos incluem ácido gálico, ácido elágico, emblicanina A e B, punigluconina e alguns 10-12 flavanóides (13) . O extrato aquoso dos frutos de EO contém 30,0% de taninos e 10,0% de ácido gálico (a estimativa e a pureza do princípio ativo foram realizadas pelo Laboratório de Controle de Qualidade, M / s. Natural Remedies, Bangalore, laboratório nº0505211, dt.31- 05-2005). Estudos recentes sobre propriedade antioxiadante de frutos OE em cérebro de ratos; aumentando a superóxido dismutase (SOD), catalase (CAT), glutationa peroxidase (GPX) no cérebro de ratos; córtex frontal e estriado, concomitante com redução na peroxidação lipídica (LPO)(14) .

Em nosso laboratório, relatamos a atividade anticatalética de NR-ANX-C (um produto polialbárico) na catalepsia induzida por haloperidol em camundongos (15) . Emblica officinalis é um dos componentes do NR-ANX-C. A evidência das propriedades anticolinérgicas, antiserotonérgicas e antioxidantes do EO levou-nos a avaliar sua atividade anti-cataléptica.

Material e métodosAnimaisCamundongos albinos machos adultos (pesando 25-30g), criados no biotério central do Kasturba Medical College, Mangalore, foram usados para o estudo. Os animais foram alojados sob ciclos padrão de 12 h: 12 h de luz / escuridão e foram fornecidos com comida e água ad libitum . Os animais foram aclimatados a condições de laboratório antes do teste. Cada animal foi usado uma vez. As experiências foram realizadas entre as 10:00 e as 16:00 horas. O protocolo experimental foi aprovado pelo Institutional Animal Ethics Committee e o estudo foi conduzido de acordo com as Diretrizes da Indian National Science Academy para o uso e cuidado de animais experimentais.
Drogas e Dosagem
A droga de teste: o extrato aquoso dos frutos de Emblica officinalis(pó seco fornecido por Natural Remedies Pvt. Ltd., Bangalore). Os frutos frescos de OE foram coletados localmente após a devida identificação, foram secos ao ar, em pó e extraídos com água bidestilada. O extracto assim obtido foi evaporado em vácuo para se transformar em pó para ser redissolvido em água bidestilada. É um pó castanho a castanho muito escuro com um odor e sabor característicos e foi armazenado em recipientes hermeticamente fechados, protegidos da luz. A análise fitoquímica foi feita para taninos totais por um espectrofotômetro e o ácido gálico foi testado por HPLC.

Os fármacos padrão, escopolamina (German Remedies Ltd., Mumbai) e ondansetron (Cipla Ltd., Mumbai) foram suspensos / dissolvidos em solução de goma arábica a 1% enquanto o haloperidol (RPG Life Sciences Ltd., Bombaim) foi dissolvido em água destilada. Os tratamentos recebidos por cada grupo (cada grupo consiste em seis animais, n = 6) são mostrados na Tabela 1 e 2. O grupo recebeu 1% goma de acácia (10ml / kg) servido como controle. 1% de goma arábica, escopolamina (1,0mg / kg), ondansetron (0,5 e 1,0mg / kg) e OE (0,8, 2,0 e 4,0mg / kg) foram administrados por via oral, enquanto o haloperidol foi administrado intraperitonealmente.

Design experimental
Catalepsia Induzida por Haloperidol (HIC): A catalepsia foi induzida com haloperidol (1,0mg / kg ip) e foi avaliada em intervalos de 30 minutos até 120 minutos e ao final de 240 minutos por meio de um teste padrão de bar [16,17]. O haloperidol (1mg / kg ip) foi escolhido para que pudesse eliciar e, assim, possibilitar a detecção de atenuação ou potenciação do fenômeno (6).. A catalepsia foi avaliada em termos do tempo durante o qual o camundongo manteve uma posição imposta com ambos os membros dianteiros estendidos e apoiados em uma barra de madeira de 4 cm de altura (1,0 cm de diâmetro). O ponto final da catalepsia foi considerado quando ambas as patas dianteiras foram removidas da barra ou se o animal moveu a cabeça de forma exploratória. Um tempo de corte de 1100 segundos foi aplicado. Entre as determinações, os animais foram devolvidos às suas gaiolas individuais. Todas as observações foram feitas entre as 10:00 e as 16:00 horas, numa sala silenciosa, a 23-25º C.

Método de pontuação
Se o animal mantivesse a postura imposta por pelo menos 20 segundos, seria considerado cataléptico e receberia um ponto. Para cada 20 segundos adicionais para os quais a postura cataléptica foi mantida, um ponto extra seria dado. Os animais foram testados duas vezes em intervalos de 30 minutos e apenas a maior duração de imobilidade foi considerada (16) .

No estudo agudo, EO, escopolamina e ondansetrona foram administrados apenas 30 minutos antes da administração do haloperidol. No estudo crônico, essas drogas foram administradas uma vez ao dia, 30 minutos antes da administração do haloperidol por sete dias. A catalepsia foi determinada 30 min após a administração de haloperidol no primeiro e no sétimo dia de tratamento. Os animais foram então sacrificados por deslocamento cervical e a atividade da SOD de todo o tecido cerebral foi estimada pelo método de Beauchamp e Fridovich (18) .

Ensaio de SOD
O ensaio de SOD foi realizado, baseado na inibição, mediada pela SOD, da redução do nitroazul de tetrazólio à formação de azul por ânions de superóxido, como descrito por Beauchamp e Fridovich. A proteína total presente no homogenato foi estimada seguindo o método descrito por Lowry et al. (19) . As unidades de actividade de SOD determinadas, foram expressas em termos de miligramas de proteína total (TP). Os cérebros isolados dos grupos individuais de ratinhos foram homogeneizados (20% p / v) em tampão fosfato 10 mM pH 7,8. O homogenato foi submetido a centrifuga�o. Alíquota de 0,1 ml do homogeneizado (diluição 1:10) foi usada para o ensaio.

Análise estatística
Para cada grupo, a média ± SEM foi calculada e os dados foram analisados> por ANOVA de uma via, seguido pelo teste de Comparação Múltipla de Dunnet. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

ResultadosEstudo agudo (Tabela / Fig. 1)Na fase aguda do estudo, ao final de 30 minutos, não houve diminuição significativa nos escores catalépticos com os medicamentos padrão e o medicamento de teste. No entanto, a partir de 60 minutos após a administração de haloperidol, escopolamina (1,0 mg / kg) e ondansetron (0,5 e 1,0 mg / kg) diminuíram significativamente os escores catalépticos (P <0,001) do que os grupos tratados com veículo em camundongos. Por outro lado, com doses de 2,0 mg / kg e 4,0 mg / kg, o EO apresentou pontua�es catal�ticas diminu�as significativamente (P <0,001) do que o grupo tratado com ve�ulo de uma maneira dependente da dose e do tempo. Nas doses 2,0 e 4,0mg / kg, o EO foi mais protetor contra a catalepsia induzida pelo haloperidol do que as drogas padrão.
Estudo crônico (Tabela / Fig 2)
Na fase crônica do estudo, a administração dos fármacos padrão e todas as doses do fármaco teste 30 min após a última dose de haloperidol no sétimo dia, deu escores catalépticos semelhantes (exceto ondansetran 1,0mg / kg e EO 4,0mg / kg) ao do grupo tratado com veículo. No entanto, 60 min após a administração de haloperidol, escopolamina (1,0 mg / kg), ondansetrona (0,5 e 1,0 mg / kg) e EO (0,8, 2,0 e 4,0 mg / kg) apresentaram escores catalépticos significativamente menores (P <0,001) do que grupo tratado com veículo de um modo dependente da dose e do tempo.

Atividade SOD
A atividade SOD (Tabela / Fig 3)no tecido cerebral também foi encontrado para ser elevado a partir dos valores normais (5,51) no grupo tratado com veículo (9,45). A redução máxima nos valores de SOD foi observada em OE a 4,0mg / kg (6,27) (P <0,01) do que o padrão de escopolamina 6,58 (P <0,01) e redução moderada foi observada em 0,8mg / kg (P <0,05) em comparação com valores normais de SOD. A atividade da SOD no encéfalo dos camundongos tratados com haloperidol e as drogas testadas são mostradas na Tabela 3. A atividade da SOD no encéfalo mostrou-se elevada no grupo tratado com haloperidol e o aumento observado foi cerca de 80% acima dos valores normais. .

DiscussãoOs agentes neurolépticos típicos como clorpromazina, haloperidol e reserpina induzem um estado cataléptico em roedores e estes estão sendo usados como modos para testar os efeitos colaterais extrapiramidais envolvidos com ele. A catalepsia induzida por neurolépticos tem sido associada a um bloqueio dos receptores dopaminérgicos D1 e D2 do estriado pós-sináptico (20) . Apesar dessa evidência, vários outros neurotransmissores, como acetilcolina, serotonina, angiotensina, adenosina ou opioides, também foram implicados (21) . Além das implicações de vários neurotransmissores na catalepsia, muitos estudos pré-clínicos e clínicos propuseram espécies reativas de oxigênio na toxicidade induzida pelo haloperidol (22).. Evidências indicam que drogas que potenciam ou atenuam a catalepsia neuroléptica em roedores podem agravar ou reduzir os sinais extrapiramidais, respectivamente, em seres humanos (23) .No presente estudo, descobriu-se que a EO reduz efetivamente o HIC e é comparável àquela produzida pelos medicamentos padrão, escopolamina e ondansetrona. O efeito protetor do EO contra o HIC foi consistente com o nosso relatório anterior sobre os efeitos anticatalépticos de um produto poliarbal NR-ANX-C (15), em que EO é um dos componentes. OE foi encontrado para diminuir significativamente os níveis de SOD no cérebro de ratos; Isso sugere que ele mostra propriedades antioxidantes significativas no cérebro de ratos. Estudos neurofarmacológicos anteriores com OE em roedores sugeriram que ele tem propriedades anticolinérgicas e sedativas [7,24]. Investigações recentes mostraram que os princípios tanóides do EO compreendendo emblicanina A e B, punigluconina e pedunculagina, têm efeitos antioxidantes perse- guentes significativos no córtex frontal e estriado do cérebro de ratos (25).. A enzima superóxido dismutase (SOD) é um fator importante na toxicidade do oxigênio e a enzima SOD constitui uma defesa essencial contra ela. Na presença de um agente de extinção de radicais livres, a indução da enzima antioxidante é minimizada. Está bem estabelecido que a administração de haloperidol leva a um aumento do estresse oxidativo no tecido cerebral. O aumento da SOD observado no presente estudo suporta o conceito acima. Este estudo revela que os grupos tratados com OE reduzem significativamente (P <0,001) tanto o estresse oxidativo quanto o índice de catalepsia induzido pelo haloperidol.As frutas EO são uma rica fonte de vitamina C que foi responsável por suas principais ações biológicas, incluindo propriedades antioxidantes. No entanto, investigações mais recentes indicaram que a vitamina C sozinha não era responsável por seu potencial antioxidante (26) . Os efeitos anticataléticos do EO podem ser devidos tanto às suas propriedades anticolinérgicas quanto antioxidantes. Com base em nossos resultados, sugerimos que o OE possa ser usado como uma droga alternativa / adjuvante na prevenção e tratamento dos efeitos colaterais extrapiramidais de agentes antipsicóticos na prática clínica. Foi demonstrado que, além da vitamina C, outros polifenóis, como taninos e ácido gálico, podem contribuir para sua eficácia na redução do estresse oxidativo e da catalepsia. Outros estudos podem ajudar a elucidar os possíveis mecanismos de ação doEmblica officinalis .

Mensagem chaveOs neurolépticos (drogas antipsicóticas) são geralmente associados a efeitos colaterais extrapiramidais. Os ratos foram tratados com drogas padrão, como escopolamina ou anticolinérgicos de ação central; mas estes têm muitos efeitos colaterais como secura da boca, visão turva etc. Emblica officinalis é uma fruta comumente disponível na Índia. Foi a melhor alternativa para tratar os efeitos colaterais extrapiramidais induzidos por neurolépticos.ReconhecimentoSenhora. Remédios Naturais Pvt. Ltd., Bangalore. Forneceu o medicamento de teste Emblica officinalisReferências1.. Seeman P, Corbett R, Nam D e Van Tol H H. Receptores de dopamina e serotonina: Sequências de aminoácidos e papel clínico no parkinsonismo neuroléptico. Jpn J Pharmacol 1996; 71: 187-204.2.. Casey D E. Discinesia tardia: fisiopatologia e modelos animais. J Clin Psychiat 2000; 61: 5-93.. Kulkarni SK, Naidu P. Discinesia tardia: uma atualização. Drogas de hoje 2001; 37: 97-119.4.. Silva SR e Futuro Neto HA & Pires JGP. Efeitos de antagonistas do receptor 5-HT3 na catalepsia induzida por neurolépticos em camundongos. Neuropharmacology 1995; 34: 97-99.5.. Pires JGP, Costa PG, Saraiva FP. Diferenças relacionadas ao gênero nos efeitos de doadores de óxido nítrico na catalepsia induzida por neurolépticos em camundongos. Revista Brasileira de Pesquisa Médica e Biológica 2003; 36: 239-245.6.. Rahul S.Somani, Veena S.Kasture, Sanjay B.Kasture. O haloperidol inibe as convulsões induzidas por (-) bicuculina e potencia os bicuculina em catalepsia induzida por haloperidol em ratinhos. Indian J Pharmacol 1999; 31: 434-436.7.. Klemm WR. Evidência de um papel colinérgico na catalepsia induzida pelo haloperidol. Psychopharmacology 1985; 85 (2): 139-142.8.. Jayashri S, Jolly CI. Investigações fitoquímicas, antibacterianas e farmacológicas em Mamordica chirantia e Emblica officinalis. Ind J Pharm Sci 1993; 1: 6-13.9.. Achilya GS, Wadodkar SG, Dorle AK. Avaliação do efeito hepatoprotetor de Emblica officinalis contra o dano hepático induzido por tetracloreto de carbono em ratos. J Ethnopharmacol 2004; 90 (2-3), 229-232.10.. Thakur CP, Mandal Kl Efeito da Emblica officinalis no colesterol induzido11.. aterosclerose em coelhos. J Med Res 1984; 79: 142-146.12.. Inder Singh, Dhanraj S e Pradeep Kumar Goel. O extrato de frutas Emblica officinalis (Linn) fornece proteção contra alterações hematológicas e bioquímicas induzidas por radiação em camundongos. J Environ Pathol Toxicol Oncol 2006; 25 (4): 643-654.13.. Khurana, SC; Gupta, SK; Sharma, RC; Arora, RB; Estudo das propriedades farmacodinâmicas de Emblica officinalis. Indian J Physiol Pharmacol 1970; 14:39.14.. Nadkarni AK, Nadkarni KM eds., Indian Materia Medica 3a edição Vol.I Popular Prakashan, Nova Delhi, 1992; 480-484.15.. Arunabh Bhattacharya, Shibnath Ghosal. Atividade antioxidante dos princípios taninos de Emblica officinalis (amla) no estresse crônico induziu mudanças no cérebro de ratos. Indian J Exp Biol 2000; 38: 877-880.16.. EUA Chakradhara Rao, M Lalith, HN Gopalakrishna. O efeito de NR-ANX-C (um produto polyherbal) em HIC. Indian J Physiol Pharmacol 2004; 48 (5): 108-109. 16. Ferre S, Guix T, Prat G. Jane F, Casas M. A catalepsia experimental é adequadamente medida? Pharmac Biochem Behav 1990; 35: 753-777.17.. Sudhakar Pemminati, V Nair, P. Dorababu, HN Gopalakrishna. Efeito do extrato etanólico de folhas de Ocimum sanctum na catalepsia induzida por haloperidol em camundongos albinos.18.. Indian J Pharmacol 2007; 39 (2): 87-89.19.. Beauchamp CO, I. Fridovich. Superóxido Dismutase: ensaio melhorado e um ensaio aplicável aos géis de acrilamida. Anal.Biochem 1971; 44: 276-287.20.. Peterson GL. Revisão do método de quantificação da proteína folina fenol de Lowry, Rosenbrough, Farr e Randall. Anal Biochem 1979; 100: 201-220.21.. A catalepsia induzida pelo haloperidol é mediada por receptores dopaminérgicos pós-sinápticos.Natureza1980; 284: 472-473.22.. Ossowska K. Neuronal base de efeitos colaterais extrapiramidais induzidos por neurolépticos. Revista polonesa de farmacologia 2002; 54: 299-312.)23.. Polydoro M. Haloperidol e clozapina induziram estresse oxidativo no cérebro de ratos. Pharmacol Biochem Behav 2004; 78 (4): 751-6.24.. Marti-Masso JF, Poza JJ, Lopez de Munain A. Drogas indutoras ou agravantes do parkinsonismo. Therapie 1996; 51: 568-577.25.. Achliya GS, Wadodkar SG, Avinash KD. Ações neurofarmacológicas da formulação de panchagavya contendo Emblica officinalis Gaertn e Glycyrrhiza glabra Linn em camundongos. Indian J Exp Biol 2004; 42 (5): 499-503.26.. Bhattacharya A, Chatterjee A, Ghosal S, Bhattacharya SK. Atividade antioxidante dos princípios taninos ativos de Emblica officinalis. Indian J Exp Biol 1999; 37: 676.27.. Khopde, SMCaracterizando a atividade antioxidante do extrato de Amla (Phyl

Introdução : A apendicite aguda (AA) é uma emergência abdominal comum encontrada em cirurgia geral. Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser feito clinicamente através da avaliação dos sintomas e achados físicos e pode ser confirmado por exames laboratoriais e ultrassonográficos. No entanto, o diagnóstico é difícil, por vezes, mesmo após todos esses testes e em tais casos duvidosos, ou o diagnóstico é perdido ou apêndice normal do paciente é operado, levando ao aumento da mortalidade e morbidade.
Objetivos : Avaliar a importância da contagem total de leucócitos (CTL) e da bilirrubina sérica total (TB) no diagnóstico de casos clinicamente suspeitos de AA.
Configurações e Design: Este é um estudo prospectivo realizado no Departamento de Cirurgia do NGMC, Hospital de Ensino, Nepalgunj, Nepal, de dezembro de 2004 a janeiro de 2008.
Métodos e Material : 122 pacientes com suspeita de apendicite na avaliação clínica foram submetidos a avaliações prospectivas que incluíram exames laboratoriais ( TLC, LFT, análise de urina) e ultrassonografia (USG) do abdome. Eles foram operados e seu diagnóstico foi confirmado no período operatório e pós-operatório pelo exame histopatológico. Resultados laboratoriais, achados operatórios e achados histopatológicos foram compilados, analisados e comparados com valores de referência. A TLC e a bilirrubina sérica total (TSB) foram consideradas positivas para apendicite quando seus valores foram superiores a 1010célula / cmm e> 1,1mg / dL, respectivamente.
ResultadosAs idades variaram de 8 a 73 anos, com média de 29,36 anos. Dos 122 pacientes, 21 (17,81%) casos pertenciam ao grupo inicial de casos (relatados <24 horas após o início dos sintomas), enquanto 101 (82,78%) casos pertenciam ao grupo tardio dos casos (relatado> 24 horas após o início dos sintomas). O exame histológico revelou que, dos 122 espécimes, 118 (96,72%) tinham histologia positiva para AA, enquanto 4 (3,22%) apresentavam histologia normal. A CPT foi elevada em 93 (76,22%) casos e foi normal em 29 (23,77%) casos. Entre os casos que apresentaram CPT elevada, apenas 91 (97,84%, IC 14010 ± 254) apresentaram histologia positiva para AA, enquanto os demais 2 (2,15%) apresentaram histologia normal. Entre os 29 casos com CPT normal, 27 apresentaram histologia positiva para AA, enquanto os dois restantes tiveram histologia normal. A especificidade, sensibilidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia diagnóstica global são 50%, 77%, 97,8%, 7,4% e 76,22%, respectivamente. TSB foi elevada em 95 casos (77,86%, IC 2,06 ± 0,73), enquanto estava dentro dos limites normais em 27 (22,13%) casos. Entre os casos que apresentaram TBS elevado, todos tiveram histologia positiva para AA, enquanto que nos casos com TBS normal, 23 tiveram histologia positiva para AA, enquanto que 4 tiveram histologia normal. A especificidade, a sensibilidade, o VPP, o VPN e a acurácia diagnóstica geral são de 100%, 80%, 100%, 14% e 81,14%, respectivamente. As alterações da enzima hepática, se houver, não foram úteis no diagnóstico. Entre os casos que apresentaram TBS elevado, todos tiveram histologia positiva para AA, enquanto que nos casos com TBS normal, 23 tiveram histologia positiva para AA, enquanto que 4 tiveram histologia normal. A especificidade, a sensibilidade, o VPP, o VPN e a acurácia diagnóstica geral são de 100%, 80%, 100%, 14% e 81,14%, respectivamente. As alterações da enzima hepática, se houver, não foram úteis no diagnóstico. Entre os casos que apresentaram TBS elevado, todos tiveram histologia positiva para AA, enquanto que nos casos com TBS normal, 23 tiveram histologia positiva para AA, enquanto que 4 tiveram histologia normal. A especificidade, a sensibilidade, o VPP, o VPN e a acurácia diagnóstica geral são de 100%, 80%, 100%, 14% e 81,14%, respectivamente. As alterações da enzima hepática, se houver, não foram úteis no diagnóstico.
Conclusão : O TSB elevado (sem alterações graves nas enzimas hepáticas) demonstrou ser um melhor teste laboratorial com especificidade de 100%, 80% de sensibilidade e 81,14% de precisão diagnóstica geral, com especificidade de 50%, sensibilidade de 77% e precisão diagnóstica geral de 76,22% no diagnóstico de AA. Mas o diagnóstico pode ser melhorado se os resultados positivos de ambos os testes isoladamente ou em combinação forem levados em consideração. Isso reduzirá a taxa de ausência de AA sem aumentar a taxa de apendicectomias negativas.


Palavras-chave
Hiperbilirrubinemia, Contagem Total de Leucócitos, Bilirrubina Sérica Total, Apendicite Aguda
Como citar este artigo:
Khan S O VALOR DIAGNÓSTICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA E A CONTAGEM TOTAL DE LEUCÓCITOS NA AVALIAÇÃO DA APENDICITE AGUDA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 agosto [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1647-1652. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=August&volume=3&issue=4&page=1647-1652&id=558
Apendicite é a causa mais comum de dor abdominal aguda que necessita de intervenção cirúrgica no mundo ocidental e em torno do vale de Kathmandu no Nepal (1) , (2) . O diagnóstico clínico de apendicite aguda é baseado principalmente nos sintomas e achados físicos. No entanto, esse diagnóstico é muitas vezes difícil e até 50% dos pacientes hospitalizados por possível apendicite não têm esse distúrbio. Autores de grandes estudos prospectivos relataram uma taxa de remoção de 22% -30% dos apêndices normais no momento da cirurgia (3) , (4) , (5) , (6). Para reduzir a freqüência de apendicectomia desnecessária, a importância dos achados laboratoriais que incluem tanto a contagem de leucócitos (WBC) quanto os valores de proteína C reativa (PCR) tem sido enfatizada (7) , (8) , (9) e o uso de USG como uma ferramenta de diagnóstico para apendicite tem sido amplamente avaliada (10) , (11) , (12) , (13) . Vários escores combinando características clínicas e investigações de laboratório também foram desenvolvidos e são bons o suficiente para alcançar o diagnóstico. Estes são o escore de Alvarado (14) e o escore de Alvarado Modificado (15). Recentemente, foi relatada elevação da bilirrubina sérica, mas a importância do total elevado não foi estressada (17) .Está bem estabelecido que quando os micróbios invadem o corpo, os leucócitos o defendem. Isso leva a um aumento na contagem de leucócitos. A invasão bacteriana no apêndice leva à transmigração de bactérias e à liberação de TNF-alfa, IL6 e citocinas. Estes chegam ao fígado através da veia mesentérica superior (SMV) e podem produzir inflamação, abscesso ou disfunção do fígado, direta ou indiretamente, alterando o fluxo sanguíneo hepático (18) , (19) , (20) , (21) , (22) , (23) , (24) .

Alvo
Avaliar a especificidade, sensibilidade, VPP, VPN e acurácia diagnóstica da PCT e TSB no diagnóstico de apendicite aguda.

Material e métodosEste é um estudo prospectivo realizado no Nepalgunj Medical College, Hospital de Ensino, Nepalgunj, Nepal, de dezembro de 2004 a janeiro de 2008. Os pacientes consecutivos com suspeita de apendicite na avaliação clínica foram submetidos a avaliações prospectivas que incluíram exames laboratoriais (TLC, LFT, urina) e USG do abdômen. Eles foram operados e seu diagnóstico foi confirmado no período operatório e pós-operatório pelo exame histopatológico. Resultados laboratoriais, achados operatórios e achados histopatológicos foram compilados, analisados e comparados com os valores de referência. A CPT e o TSB foram considerados positivos para apendicite aguda quando seus valores foram superiores a 1010c / mm e> 1,1 mg / dL, respectivamente.Critérios de seleção para os casos
Pacientes com história de ingestão de álcool com AST / ALT <2 ou sem história de ingestão de álcool e drogas hepatotóxicas, aqueles com HBsAg negativo ou sem história prévia de icterícia com apendicite aguda foram incluídos no estudo, enquanto pacientes com história de ingestão de álcool e AST / ALT> 2, uma história de ingestão de medicamentos hepatotóxicos, aqueles que eram HBsAg positivos e / ou aqueles com história prévia de icterícia e apendicite aguda foram excluídos do estudo.

ResultadosUm total de 122 pacientes foi incluído no presente estudo. Sua idade variou de 8 a 73 anos, com média de idade de 29,36 anos. A proporção de homens para mulheres em adultos e crianças foi de 1,57: 1: 3,8: 1, respectivamente. A faixa etária mais comum foi de 30 a 40 anos em pacientes adultos. Dos 122 casos, 21 (17,81%) pertenciam ao grupo inicial de casos (duração do início dos sintomas <24 horas), enquanto 101 (82,87%) pertenciam ao grupo tardio dos casos (duração do início dos sintomas). sintomas-> 24 horas). Entre os 21 primeiros casos, dois relatado <12 horas, enquanto o resto do 19 relataram> 12 horas para o início dos sintomas (Quadro / Figura 1) , (Tabela / Fig 2) , (Tabela / Figura 3) .Os laudos do exame histológico revelaram que, dos 122 espécimes do apêndice, 118 (96,72%) tinham histologia positiva para AA, enquanto os 4 restantes (3,22%) apresentavam histologia normal (Tabela / Fig. 4) .

Dos 122 pacientes, 93 apresentavam CPT elevada (76,22%) (18% tardia e 75 tardia) e era normal em 29 (23,77%) (3 casos precoces e 26 tardios). Entre os casos que apresentaram CPT elevada, apenas 91 (97,84%, IC 14010 ± 254) apresentaram histologia positiva para AA e os demais 2 (2,15%) apresentaram histologia normal. Entre os 29 casos com CPT normal, 27 apresentaram histologia positiva para AA, enquanto os dois restantes tiveram histologia normal. A especificidade, sensibilidade, VPP, VPN e DA são 50%, 77%, 97,8%, 7,4% e 76,22%, respectivamente (Tabela / Fig. 5) .

Dos 122 pacientes, 95 apresentaram TSB elevada (77,86%, IC 2,06 ± 0,73) (17% e 78%), enquanto estava dentro dos limites normais em 27 (22,13%) casos. Entre os casos que apresentaram elevação de TSB, todos tiveram uma histologia positiva para AA, enquanto que nos casos com TBS normal, 23 tiveram histologia positiva para AA, enquanto 4 tiveram histologia normal. A especificidade, sensibilidade, VPP, VPN e DA são 100%, 80%, 100%, 14% e 81,44%, respectivamente (Tabela / Fig. 6) .

Enzimas hepáticas, por exemplo, alanina aminotransferase sérica (ALT / SGPT) estavam normais em 86 (70,49%), marginalmente elevadas (<1hora) em 26 (21,31%), minimamente elevadas (> 1- <2time) em 5 (4,09%), moderadamente elevado (<3 vezes) em 3 (2,45%) e severamente elevado (> 3 vezes) em 2 (1,63%) dos casos. Aspartato aminotrasferase sérica (AST / SGOT) foi normal em 75 (61,47%), marginalmente elevada (<1hora) em 37 (30,32%), minimamente elevada (> 1 hora - <2 vezes) em 8 (6,55%), moderadamente elevada (3 vezes ) em 1 (0,84%) e nenhum caso de elevação grave foi observado. Idade e sexo ajustada A PLA foi normal em 62 (50,81%), ligeiramente elevada (1 vez) em 46 (37,70%), moderadamente elevada (<2 vezes) em 9 (7,37%) e severamente elevada (> 2 vezes) em 5 (4,09%) dos casos (Tabela / Fig 7), (Tabela / Fig 8) ,



DiscussãoA maioria dos casos é relatada ao hospital apenas 24 horas após o início dos sintomas. Os laudos histopatológicos dos espécimes do apêndice revelaram que 96,27% tinham uma histologia positiva para AA, enquanto a CPT e TSB estavam elevados em 76,22% e 77,86% dos casos, respectivamente. Isto indica que a elevação de ambos os TLC e TSB estritamente não segue a inflamação aguda do apêndice.Se a TLC sozinha é levada em consideração para chegar ao diagnóstico em um caso clinicamente suspeito de AA, existe a possibilidade de que cerca de 1,7% dos resultados possam ser falso-positivos (elevação da TLC sem inflamação do apêndice) e 22,13% dos resultados podem ser falso-negativos (histologia positiva sem elevação da PCT), o que significa que há chances de que 1,7% dos apêndices normais sejam removidos, enquanto em 22,13% dos casos o diagnóstico seja perdido.Se a TSB sozinha for levada em consideração para chegar ao diagnóstico em um caso clinicamente suspeito de AA, não haverá resultados falso-positivos, mas pode haver 18,85% de resultados falso-negativos, o que significa que nenhum dos apêndices normais será removido, mas em 18,85% dos casos, o diagnóstico será perdido.
Ao comparar os resultados dos dois testes, a TSB foi melhor que a CPT, pois a porcentagem de diagnósticos perdidos foi quase similar em ambos os testes (22,13% Vs 18,85%), mas a porcentagem de apendicectomia negativa com TSB foi nula para TLC (1,7%).
Se ambos estiverem elevados, tanto a CPT como a TSB são levadas em conta para se chegar ao diagnóstico em casos clinicamente suspeitos de AA. O diagnóstico correto geralmente é feito apenas em 55% dos casos. Isso ocorre porque ambos os testes não mostram valores elevados ao mesmo tempo em 45% dos casos. Isso pode fazer com que o diagnóstico real seja perdido em muitos casos, enquanto se ambos os resultados mostrarem valores elevados que são levados em conta isoladamente ou juntos, as chances de um diagnóstico correto aumentam para 99,3% e as chances de erro o diagnóstico é reduzido para <1% à custa de 1,7% de apendicectomias desnecessárias (casos falso-positivos). Isso é muito maior do que qualquer um dos dois testes individualmente e juntos. Assim, nos casos em que a CPT é normal, a TSB pode ser usada como um teste de laboratório alternativo, ou vice-versa, para alcançar o diagnóstico.(7), (25).

ConclusãoTSB elevado (sem alterações graves nas enzimas hepáticas) é um melhor teste laboratorial (com especificidade de 100%, 80% de sensibilidade e 81,14% de precisão diagnóstica total) do que TLC (com especificidade de 50%, sensibilidade de 77% e precisão diagnóstica geral de 76,22%) o diagnóstico de AA. Mas, a precisão do diagnóstico é ainda melhor se os resultados positivos de ambos os testes isoladamente ou em combinação são levados em consideração para o diagnóstico. Isso reduzirá a taxa de diagnósticos perdidos de AA sem aumentar as apendicectomias negativas.Referências1.Graffeo CS, conselheiro FL. Apendicite. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 653-71.2.Chetri RK, Shrestha ML. Estudo comparativo do pré-operatório com diagnóstico operatório em abdome agudo. KUMJ 2005; (2) questão 10: 107-10.3.de Dombal FT, DJ Leaper, Staniland JR, McCann AP, Horrocks JC.Computer-auxiliado diagnóstico de dor abdominal aguda. BMJ 1972; 2: 9-13.4.Deutsch A, Shani N, R. Reiss São algumas apendicectomias desnecessárias: e análise de 319 apêndices brancos. JR Coll Surg Edinb 1983; 28: 35-40.5.Simmen HP, decurtins M, Rotzer A, Duff C, HP Brutsch, Largiader F. pacientes sala de emergência com dor abdominal não relacionada ao trauma: análise prospectiva em um hospital universitário cirúrgico. Hepatogastroenterology 1991: 38: 279-282.6.Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. TC helicoidal de apendicite e diverticulite.Radiol Clin North Am 1999; 37: 895-910.7.Gronroos JM, Gronroos P. Diagnóstico de apendicite aguda. Radiologia 2001; 219: 297-298.8.Gronroos JM, Gronroos P. Contagem de leucócitos e proteína C reativa no diagnóstico de apendicite aguda. Br J Surg 1999; 86: 501-504.9.Gronroos JM, Gronroos P. Uma mulher de idade fértil com dor abdominal inferior direita, mas contagem de leucócitos e proteína C-reativa não-aparente: apendicite aguda é muito improvável. Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 437-440.10.Birnbaum BA, Wilson SR. Apendicite no milênio. Radiologia 2000; 215: 337-348.11.Jeffrey RB Jr., Laing FC, Lewis FR. Apendicite aguda: achados de alta resolução em tempo real nos EUA. Radiologia 1987; 163: 11-14.12.Puylaert JBCM, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. Um estudo prospectivo de ultra-sonografia no diagnóstico de apendicite. N Engl J Med 1987; 317: 666-669.13.Rioux M. Sonographic detecção do apêndice normal e anormal. AJR Am J Roentgenol 1992; 158: 773-778.14.Alvarado A. Um escore prático para o diagnóstico precoce da apendicite aguda. Ann Emerg Med 1986; 15: 557-564.15.Kalan M, Tabbot O, Cunlife wh et. al. Avaliação do escore de Alvrado modificado no diagnóstico de apendicite aguda. Um estudo de prótese Ann R Cool Surg Engl 1994; 76: 41816.Lim HK, Lee WJ, Lee SJ, Namgung S, Lim JH. Apendicite focal confinada à ponta: diagnóstico em US. Radiology 1996; 200: 799-801.17.Khan S. Avaliação da hiperbilirrubinemia na inflamação aguda do apêndice: um estudo prospectivo de 45 casos. KUMJ vol.4, No.3, 2006; 15: 281-289.18.Beg RB e Garlungton Aw. Translocação de certas bactérias endógenas do trato gastrintestinal para o linfonodo mesentérico e outros órgãos no modelo gonobiótico de camundongos. Infect Immunol 1979; 23: 403-411.19.Juric I, Primorac D, Zagar Z, Biocic M, et al. Frequência de bacteremia portal e sistêmica na apendicite aguda. Pediatr Int 2001 APR; 43 (2): 152-6.20.Koito Scathen WE, DesprezJD e Holden WD. Um estudo bacteriológico no sangue portal no homem. Arch Surg 1995; 71: 404-409.21.Wang P, Ayala A, ZF Ba, et al. O fator de necrose tumoral-alfa produz disfunção hepatocelular apesar da microcirculação cardíaca e hepática normais. Am J Physiol Gastrointet Liver Physiol 1993: 265 (1): 126-32.22.Wang P, Ba ZF, Chaudhary IH. A extração hepática do verde indo-cianina é deprimida na sepse precoce, apesar do aumento do fluxo sangüíneo hepático e do débito cardíaco. Arch Surg Feb 1991; 2: 126.23.Wang P e Chudhary IH. Mecanismo de disfunção hepatocelular durante a sepse hiper dinâmica. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 1996; 270: 927-38 e 363-61.24.Whiting JF, RM Verde, Rosen AB, et al. O TNF-alfa diminui a captação do sal biliar dos hepatócitos e colestase induzida pela endotoxina mediada .Hepatol 1995; 22: 1273.25.Gulzar S, Omar S, Dar GM et. al. Apendicite aguda. Importância do exame clínico em fazer um diagnóstico confiável. Pak J Med Sci 2005; 21 (2): 125-32

Objetivos: Este estudo foi conduzido para medir a efetividade de dois diferentes programas educacionais sobre diabetes (menos estruturados versus estruturados).
Ambiente: Centro de Saúde da Universidade Susa da Malásia.
Design: desenho de estudo observacional prospectivo.
Métodos e Materiais: Os pacientes foram convidados a participar de uma sessão mensal de um programa educacional por um período de 4 meses. O primeiro grupo participou do programa menos estruturado, enquanto o segundo grupo participou do programa estruturado. Hemoglobina glicada dos pacientes (HbA1c), Índice de Massa Corporal (IMC) e Pressão Arterial (PA) foram comparados no início do estudo, no final do programa e após quatro meses do final do programa.
Análise Estatística:O teste ANOVA de Medidas Repetidas foi usado para comparar os três períodos, enquanto o teste U de Mann Whitney foi usado para comparar os dois grupos. Todos os dados foram analisados no programa SPSS versão 12, com nível de significância menor que 0,05.
Resultados:Os resultados mostraram que o nível de HbA1c aumentou significativamente no grupo menos estruturado, enquanto que significativamente reduzido no grupo estruturado. O IMC mostrou um ligeiro aumento em ambos os grupos, mas não foi estatisticamente significativo. Por outro lado, a PA sistólica mostrou uma redução significativa no grupo menos estruturado, enquanto nenhuma redução significativa foi encontrada no grupo estruturado. A PA diastólica diminuiu ligeiramente em ambos os grupos, mas não foi estatisticamente significativa. O programa educacional de diabetes estruturado mostrou-se mais eficaz do que o programa menos estruturado. O IMC dos pacientes foi aumentado ligeiramente, o que requer mais pesquisas para encontrar as razões por trás disso. A maioria dos outros resultados mostrou melhorias, embora alguns deles não tenham sido estatisticamente significativos.
Conclusão:Este estudo fornece evidências sobre a eficácia do programa educacional de diabetes, bem como a importância das habilidades de comunicação no desenvolvimento de qualquer programa educacional-paciente. Como resultado, ele pode ser usado como uma diretriz para os formuladores de políticas na Malásia para o desenvolvimento de programas educacionais sobre diabetes em nível nacional.

Palavras-chave
diabetes; Educação; programa estruturado; Malásia; resultados
Como citar este artigo:
AL-HADDAD MA, IBRAHIM MIM, SAS SULAIMAN, MAARUP N. O impacto de dois programas educacionais DIABETES em pacientes com diabetes na Malásia. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 agosto [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1633-1640. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=August&volume=3&issue=4&page=1633-1640&id=542
Antecedentes Adiabetes é de alta prevalência em todo o mundo. Em 2005, o número de pacientes diabéticos nos EUA chegou a um alarmante 20,8 milhões (1) . No ano 2000, dados de 12 países da região do Pacífico Ocidental mostraram que a prevalência de diabetes entre adultos ultrapassou 8% (2) . Em 1993, a prevalência de diabetes na Malásia foi de 8,2% (áreas urbanas) e 6,7% (áreas rurais), 8,9% em Cingapura e 10,9% no Japão (2) . O primeiro e segundo inquéritos nacionais de saúde e morbilidade descobriram que a prevalência de diabetes na Malásia aumentou de 6,3% em 1985 (3) para 8,3% em 1996 (4) .

O risco estimado ao longo da vida para o desenvolvimento de diabetes nos EUA foi de 33% para homens e 39% para mulheres (5) . Muitos fatores desempenham um papel importante no aumento da prevalência de diabetes. Alguns desses fatores são o envelhecimento, que se estima que aumente na Malásia (6) , o excesso de peso, o estresse e a ingestão de grandes quantidades de alimentos não saudáveis.

A adesão do paciente às recomendações de seus profissionais de saúde é um dos principais fatores que contribuem para o controle do diabetes. Portanto, a melhora do estilo de vida não beneficiaria apenas os pacientes, impedindo o desenvolvimento de complicações do diabetes, mas também melhorando a qualidade de vida do paciente, melhorando suas atividades físicas e a redução de peso (7).. Assim, a essência da gestão e educação do diabetes tem sido explorada.

O manejo do diabetes não é uma tarefa fácil, pois os pacientes precisam mudar seu estilo de vida, mudar seus hábitos alimentares diários e atividades físicas (8) , aprender a lidar com os medicamentos para diabetes, aprender a lidar com complicações e monitorar os níveis de glicose no sangue (9). ) que dificultam o gerenciamento do diabetes. Portanto, a responsabilidade dos profissionais de saúde é ajudar os pacientes a tomar decisões que atendam aos seus objetivos e superar barreiras por meio de aconselhamento profissional, educação e apoio (10) .

Assim, o objetivo principal deste estudo é medir o impacto de dois diferentes programas educacionais sobre diabetes na HbA1c, índice de massa corporal (IMC) e pressão arterial (PA) em pacientes diabéticos.



Material e métodosO curso inclui uma sessão de ensino mensal em grupo (90–120 min cada) por um período de quatro meses. Os pacientes foram acompanhados por quatro meses após completar sua quarta (última) sessão.Desenho do Estudo
Um desenho de estudo observacional prospectivo foi utilizado para fazer uma comparação entre dois programas diferentes de autogestão do diabetes (DSMPs) no Centro de Saúde da Universiti Sains Malaysia (USM).

População de estudo
Pessoal, dependentes e pensionistas que eram diabéticos tipo 2 no campus principal da USM eram elegíveis para serem incluídos neste estudo. Esperava-se que eles pudessem participar de todas as aulas e também poder se comunicar na língua nacional da Malásia.

Estruturas de programas
O Diabetes Self Management Program foi lançado em agosto de 2005. Durante esse período, os pacientes foram convidados a participar das sessões educacionais. Eles receberam quatro sessões diferentes sobre educação em diabetes. Surpreendentemente, os níveis de HbA1c dos pacientes no final do programa foram maiores do que os da linha de base. Isso levou os pesquisadores e os educadores a realizar uma reunião para investigar as razões desses resultados negativos. Concluiu-se que a forma como as aulas eram conduzidas poderia ser a possível razão para esses desfechos negativos. As aulas eram principalmente uma comunicação unidirecional em que os pacientes tinham oportunidade limitada de compartilhar suas experiências e opiniões durante a discussão. Como resultado, em fevereiro de 2006, pesquisadores e educadores decidiram melhorar a forma como o programa foi realizado. A principal mudança feita foi, a decisão de fazer com que as sessões sejam realizadas em comunicações bidirecionais, incentivando os pacientes a participar e compartilhar suas experiências com seus colegas e educadores. Além disso, o pesquisador e os educadores forneceram seus números de contato aos pacientes para ajudá-los a qualquer momento, quando precisassem de consulta ou assistência. Acreditava-se que isso fortalecesse a relação provedor-paciente, que supostamente aumentava a adesão do paciente. Portanto, o primeiro grupo que aderiu ao programa em agosto de 2005 foi chamado de grupo menos estruturado, enquanto aqueles que aderiram ao programa em fevereiro de 2006 foram chamados de grupo estruturado. o pesquisador e os educadores forneceram seus números de contato aos pacientes para ajudá-los a qualquer momento, quando precisassem de consulta ou assistência. Acreditava-se que isso fortalecesse a relação provedor-paciente, que supostamente aumentava a adesão do paciente. Portanto, o primeiro grupo que aderiu ao programa em agosto de 2005 foi chamado de grupo menos estruturado, enquanto aqueles que aderiram ao programa em fevereiro de 2006 foram chamados de grupo estruturado. o pesquisador e os educadores forneceram seus números de contato aos pacientes para ajudá-los a qualquer momento, quando precisassem de consulta ou assistência. Acreditava-se que isso fortalecesse a relação provedor-paciente, que supostamente aumentava a adesão do paciente. Portanto, o primeiro grupo que aderiu ao programa em agosto de 2005 foi chamado de grupo menos estruturado, enquanto aqueles que aderiram ao programa em fevereiro de 2006 foram chamados de grupo estruturado.

Recrutamento de Pacientes
O programa menos estruturado começou em agosto de 2005. Durante esse período, uma lista de pacientes com diabetes foi obtida no Centro de Saúde da USM e os pacientes foram selecionados aleatoriamente e contatados. Durante os telefonemas, os pacientes foram informados sobre o programa e datas específicas foram dadas para a primeira consulta. Durante a reunião, os pacientes receberam detalhes sobre o programa e um consentimento verbal foi obtido para participação no estudo. Durante o período entre agosto de 2005 e fevereiro de 2006, um total de 33 pacientes concordaram em participar do programa e completaram com sucesso as 4 sessões. Em fevereiro de 2006, todos os pacientes da lista que não participaram do programa anterior foram convidados. Nomeações foram dadas e consentimentos verbais informados foram obtidos daqueles que concordaram em participar do estudo.

Instrutores do Programa
Uma equipe de profissionais de saúde estava envolvida como educadora do programa de tratamento do diabetes. Este programa incluiu dois professores de farmácia clínica da Faculdade de Ciências Farmacêuticas, um médico, um enfermeiro do Centro de Saúde USM, um farmacêutico da Faculdade de Ciências Farmacêuticas e três farmacêuticos do Centro Nacional de Envenenamento da Malásia. Um cronograma foi cuidadosamente planejado para garantir que cada grupo de pacientes conhecesse pelo menos um professor de farmácia, médico e farmacêutico durante as quatro sessões.

Sessões do Programa
Ambos os programas, o estruturado e o menos estruturado, são compostos por quatro sessões diferentes.

Sessão Um: Visão Geral e Dieta do Diabetes
Durante esta sessão, os pacientes foram informados sobre a natureza crônica da doença, os diferentes tipos de diabetes e o papel da insulina no corpo. Além disso, os pacientes receberam informações sobre o tipo e a quantidade de alimentos saudáveis que devem ser consumidos. Eles foram então ensinados a calcular as calorias em diferentes tipos de alimentos.

Sessão Dois: Medicamentos para Diabetes
O objetivo principal desta sessão foi fornecer uma visão geral dos medicamentos usados no tratamento do diabetes e as estratégias para o autogerenciamento do diabetes. Os pacientes também foram informados sobre os diferentes regimes de antidiabéticos orais e insulina. Além disso, os pacientes foram informados sobre as interações medicamentosas e os efeitos colaterais de cada regime.

Sessão Três: Complicações do Diabetes
Esta sessão teve como objetivo fornecer uma visão geral das principais complicações do diabetes. A intenção não era assustar o paciente, mas transmitir a boa notícia de que o autogerenciamento do diabetes com o objetivo de otimizar o controle do diabetes pode ajudar a retardar o início e reduzir a gravidade e as complicações associadas à doença. Os pacientes foram ensinados sobre as complicações a longo prazo do diabetes e a relação entre diabetes e hipertensão arterial, doença cardiovascular, retinopatia e neuropatia. Por fim, os pacientes foram ensinados sobre a importância do gerenciamento do autocuidado para evitar o desenvolvimento de complicações do diabetes.


Sessão Quatro: Exercício e Cuidados com os Pés
Esta sessão enfatizou o fornecimento aos pacientes de uma visão geral do papel do exercício no controle do diabetes e diretrizes para exercícios seguros e eficazes. Os pacientes foram informados sobre o papel do exercício em retardar ou prevenir o desenvolvimento de complicações. Os pacientes também aprenderam métodos de exercícios seguros e receberam treinamento prático na realização de alguns desses exercícios seguros.

Procedimento de coleta de dados As
aulas foram realizadas todas as quartas-feiras. Os pacientes foram contatados um dia antes de cada aula e foram lembrados de comparecer a sua sessão no dia seguinte. Antes de iniciar cada sessão, as seguintes medidas foram tomadas dos pacientes, que foram consideradas como medidas fundamentais para a avaliação do programa:
1. Na primeira sessão (aula), uma amostra de sangue foi coletada para medir a HbA1c. Além disso, a pressão arterial do paciente (BP) e os índices de massa corporal (IMC) foram medidos.
2. Durante as segunda e terceira sessões, apenas a PA e o IMC foram medidos.
3. Na última sessão (4ª aula), todas as amostras (HbA1c, IMC e BP) foram coletadas.
4. Os pacientes foram chamados em quatro meses após o final do programa e todas as medidas (HbA1c, IMC e BP) foram retiradas novamente.

Análise Estatística
O teste ANOVA de medidas repetidas (11) foi utilizado para comparar as diferenças nas medidas de HbA1c, IMC e pressão arterial para o grupo menos estruturado e o grupo estruturado antes e depois da intervenção. Teste post hoc de Bonferroni (11)foi utilizado para fazer as comparações por pares se as medidas repetidas ANOVA mostraram qualquer diferença significativa. Além disso, o teste U de Mann Whitney foi usado para comparar os dois grupos. Todas as análises foram feitas utilizando o pacote de software SPSS, versão 12, a um nível de significância de 0,05.

ResultadosParticipantes do estudoUm total de 74 pacientes completaram com sucesso o estudo. Destes, 33 pacientes (44,6%) estavam matriculados no programa menos estruturado e 41 pacientes (55,4%) estavam envolvidos no programa estruturado. Dois terços dos participantes eram do sexo masculino.
(Tabela / Fig 1)compara as medidas de resultados em três períodos diferentes para ambos os grupos. Os valores de HbA1c aumentaram significativamente no grupo menos estruturado entre a linha de base e o final do programa (diferença média = 0.743, 95% CI: 0.198 a 1.289, p = 0.016). No entanto, não houve diferença significativa entre as medidas no final do programa e o acompanhamento (p = 0,113). Por outro lado, o grupo estruturado apresentou redução significativa no nível de HbA1c entre a linha de base e o final do programa (diferença média = 0,479, IC 95%: 0,137 a 0,857, p = 0,004) (redução de 5,8% em relação ao linha de base). Não houve diferença significativa entre a medida no final do programa e no acompanhamento (p = 0,495). Ambos os grupos não mostraram diferenças estatisticamente significativas nas medições do IMC durante o período do estudo, apesar de ter havido um ligeiro aumento no nível de IMC no final do estudo. Além disso, a PA sistólica mostrou que apenas o grupo menos estruturado teve diferença significativa durante o período do estudo (p = 0,026). O teste post hoc de Bonferroni mostrou uma redução significativa na PA sistólica entre o final do programa e o período de acompanhamento (diferença média = 4,276, IC 95%: 0,586 a 7,966, p = 0,006), mas nenhuma diferença significativa entre o início e final do programa (p = 0,399). O grupo estruturado não mostrou diferença significativa na PA sistólica durante o período de estudo (p = 0,299). Além disso, as medidas de PA diastólica não mostraram diferenças significativas durante o período de estudo para os dois grupos (p = 0,144 e 0,070), respectivamente. A PA sistólica mostrou que apenas o grupo menos estruturado teve diferença significativa durante o período do estudo (p = 0,026). O teste post hoc de Bonferroni mostrou uma redução significativa na PA sistólica entre o final do programa e o período de acompanhamento (diferença média = 4,276, IC 95%: 0,586 a 7,966, p = 0,006), mas nenhuma diferença significativa entre o início e final do programa (p = 0,399). O grupo estruturado não mostrou diferença significativa na PA sistólica durante o período de estudo (p = 0,299). Além disso, as medidas de PA diastólica não mostraram diferenças significativas durante o período de estudo para os dois grupos (p = 0,144 e 0,070), respectivamente. A PA sistólica mostrou que apenas o grupo menos estruturado teve diferença significativa durante o período do estudo (p = 0,026). O teste post hoc de Bonferroni mostrou uma redução significativa na PA sistólica entre o final do programa e o período de acompanhamento (diferença média = 4,276, IC 95%: 0,586 a 7,966, p = 0,006), mas nenhuma diferença significativa entre o início e final do programa (p = 0,399). O grupo estruturado não mostrou diferença significativa na PA sistólica durante o período de estudo (p = 0,299). Além disso, as medidas de PA diastólica não mostraram diferenças significativas durante o período de estudo para os dois grupos (p = 0,144 e 0,070), respectivamente. IC95%: 0,586 a 7,966, p = 0,006), mas sem diferença significativa entre o início e o final do programa (p = 0,399). O grupo estruturado não mostrou diferença significativa na PA sistólica durante o período de estudo (p = 0,299). Além disso, as medidas de PA diastólica não mostraram diferenças significativas durante o período de estudo para os dois grupos (p = 0,144 e 0,070), respectivamente. IC95%: 0,586 a 7,966, p = 0,006), mas sem diferença significativa entre o início e o final do programa (p = 0,399). O grupo estruturado não mostrou diferença significativa na PA sistólica durante o período de estudo (p = 0,299). Além disso, as medidas de PA diastólica não mostraram diferenças significativas durante o período de estudo para os dois grupos (p = 0,144 e 0,070), respectivamente.

A comparação entre os dois grupos
(Tabela / Fig. 2) mostra a comparação entre os dois grupos. Os resultados da HbA1c não mostraram diferenças significativas entre os dois grupos no início do estudo (p = 0,969). No entanto, os resultados de HbA1c do grupo estruturado foram significativamente menores do que o grupo menos estruturado no final (diferença média = 0,967, 95% CI: 0,234 a 1,701, p = 0,011) e períodos de acompanhamento (diferença média = 1,047, 95% IC: 0,188 a 1,905, p = 0,018). Por outro lado, os valores de IMC e pressão arterial diastólica não apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos ao longo do programa. A pressão arterial sistólica, no final do programa, foi significativamente menor no grupo estruturado do que no grupo menos estruturado (diferença média = 5,276, IC 95%: 0,536 a 10,017, p = 0,029).


DiscussãoNeste estudo, avaliamos e comparamos dois programas educacionais diferentes em dois períodos de tempo diferentes, o que é uma das limitações no desenho do nosso estudo. Mas, como mencionado na metodologia, não houve intenção de desenvolver dois programas educacionais diferentes, mas sim desenvolver e avaliar um programa educacional eficaz para o diabetes. Após a avaliação preliminar do programa inicial, os resultados negativos foram observados a partir dos valores de HbA1c dos participantes. Assim, uma modificação do programa foi essencial e, portanto, uma comparação dos dois programas de educação em diabetes foi justificada. Além disso, conforme mencionado na parte da metodologia, o primeiro grupo que ingressou no programa menos estruturado foi recrutado aleatoriamente e os demais pacientes que não foram convidados a participar do programa menos estruturado foram convidados a participar do programa estruturado. Portanto, não há evidência de viés de seleção entre os dois grupos e isso é confirmado pelas comparações iniciais dos dois grupos, que não mostraram diferenças significativas em todas as medidas clínicas. Portanto, ambos os programas foram comparados para medir a eficácia de melhorar as habilidades de comunicação entre os educadores e os pacientes em seus resultados clínicos.Este estudo mostrou um aumento significativo nos níveis de HbA1c no grupo menos estruturado. O nível médio de HbA1c do paciente aumentou de 7,85% (variando de 5,6% a 10,0%) na linha de base para 8,37% (variação de 5,3% a 12,4%) no final do programa. Este aumento não foi antecipado, uma vez que se acreditava que um programa educacional deveria melhorar o nível de HbA1c dos pacientes. Uma comunicação ineficaz com os pacientes pode ter desempenhado um papel importante em forçá-los a não seguir as recomendações de seus instrutores. O grupo estruturado mostrou resultados diferentes do outro grupo. Seu nível de HbA1c no final do programa foi significativamente menor do que o da linha de base (redução de 5,85%). Foi reduzido de 7,86% (variando de 5,3% para 11%) na linha de base para 7,40% (entre 5,1% e 11,8%) no final do programa. Esses resultados foram antecipados devido a uma melhor comunicação com os pacientes, dando-lhes mais oportunidades de discutir seus problemas e oferecendo a eles a liberdade de convocar os instrutores do programa a qualquer momento para discutir qualquer questão relacionada às suas preocupações com a saúde. Programas educacionais sobre diabetes bem geridos levariam a melhores resultados nos valores de HbA1c, que foram encontrados em muitos outros estudos(12) , (13) , (14) , (15) .

A obesidade é comum entre pacientes com diabetes. A redução de peso está associada a muitos benefícios para a saúde, incluindo a redução da PA e o controle glicêmico (16) .

Gregg et al encontraram em 2004, que as taxas de mortalidade foram 23% menores em pacientes diabéticos que tentaram reduzir seu peso do que aqueles que não tentaram perder peso. Verificou-se que mesmo os pacientes que não conseguiram perder peso apresentaram menores taxas de mortalidade do que aqueles que nunca tentaram perder peso. Pacientes que tentam emagrecer comendo alimentos mais saudáveis e realizando atividades físicas podem seguir estilos de vida mais saudáveis, que não estão relacionados à perda de peso. Eles podem parar de fumar e usar cintos de segurança enquanto dirigem, o que afeta as taxas de mortalidade (17). Os resultados deste estudo não mostraram diferenças significativas nos níveis de IMC quando os dois grupos foram comparados. Houve uma pequena redução no IMC para o grupo menos estruturado, que reduziu de 29,06 kg / m2 para 28,18 kg / m2 (variou de 21,9 kg / m2 a 41,2 kg / m2), mas isso não foi estatisticamente significativo (p = 0,388) . O grupo estruturado mostrou um ligeiro aumento no nível médio de IMC entre o início e o final do programa, 28,03 kg / m2 versus 28,72 kg / m2, respectivamente, mas também não foi significativo (p = 0,079).

Pacientes diabéticos obesos são geralmente sedentários. Pacientes com complicações do diabetes têm dificuldade em realizar exercícios regulares. Além disso, os pacientes que tomam hipoglicemiantes orais comumente ganham peso devido aos medicamentos (18). Ambos os grupos estavam acima do peso e obesos, com um IMC médio> 28 kg / m2. Os pacientes receberam uma sessão inteira sobre planejamento de refeição e outra sessão sobre exercício. Nestas aulas, as desvantagens do excesso de peso e as complicações associadas a ele foram enfatizadas. Embora parecesse que os pacientes achavam difícil mudar seus planos de refeição, provavelmente deveria haver sessões adicionais para discutir com os pacientes seus resultados de IMC e entender suas razões para não reduzir seu peso. Por outro lado, achados semelhantes foram encontrados em um programa educativo de empoderamento para pacientes diabéticos realizado em sete centros de atenção primária na Suécia central, onde os valores do IMC não mostraram diferenças significativas entre os grupos intervenção e controle (19) .

Hipertensão em pacientes com diabetes foi encontrada para ser significativa em um estudo que foi realizado na Malásia. Verificou-se que uma proporção significativa de pacientes diabéticos tinha hipertensão que não foi gerenciada de acordo com as diretrizes (20). O grupo menos estruturado mostrou uma redução significativa na PA sistólica entre o final do programa e o período de acompanhamento. Quando ambos os grupos foram comparados, verificou-se que não houve diferença significativa entre os valores de pressão arterial sistólica basal, enquanto no final do programa, verificou-se que os resultados do grupo estruturado foram significativamente menores do que aqueles no grupo menos estruturado. Resultados semelhantes foram encontrados no programa Enhanced Diabetes Care da Universidade da Carolina do Norte, que foi desenvolvido em 3 fases para ajudar os pacientes diabéticos no controle de sua doença. Doze meses após a intervenção, a PA sistólica reduziu significativamente em 9mmHg (21). Além disso, 4872 pacientes de 647 médicos foram incluídos no programa de controle da doença para pacientes diabéticos. O programa foi estruturado com visitas regulares a cada três meses, bem como com a documentação de riscos e parâmetros de intervenção. Os resultados mostraram que a PA sistólica reduziu significativamente de 147 mmHg para 140 mmHg (22) .

Embora tenha havido uma ligeira redução na PA diastólica dentro de cada um dos dois grupos nos três períodos diferentes, essas reduções não foram significativas. Além disso, não houve diferença significativa entre os grupos durante todo o período do estudo. Portanto, enfatizar a importância do controle da pressão arterial deve ser enfatizado durante os programas educacionais.

Limitações do estudo
Este estudo enfrentou muitas limitações, como a dificuldade em recrutar pacientes, o pequeno tamanho da amostra e as restrições financeiras, o que dificultou o recrutamento de um grupo de controle devido ao dispendioso custo dos exames laboratoriais. Portanto, seria difícil generalizar essas descobertas em outras configurações. Além disso, foi difícil fazer mais análises e comparações, uma vez que estamos comparando dois grupos diferentes com dois períodos de tempo diferentes, mas, como mencionado anteriormente, não se pretendeu desenvolver e comparar dois programas educacionais diferentes.

Recomendações
Este estudo fornece aos decisores políticos os dados primários, uma visão sobre a eficácia do programa educacional de diabetes. Os futuros programas são encorajados a se concentrarem mais na redução de peso, no planejamento de refeições e em um estilo de vida saudável e em praticamente ajudar os pacientes a controlar seu peso e refeições.

ConclusãoConclusãoDo ponto de vista clínico, o DSMP foi considerado eficaz. No grupo estruturado, o nível de HbA1c, que é um indicador substituto para os controles do nível de glicose no sangue, reduziu significativamente no final do programa e mesmo após quatro meses de acompanhamento. A importância da comunicação entre os educadores em gerenciamento de doenças e os pacientes com monitoramento cuidadoso foi demonstrada por este estudo. Por outro lado, ambos os grupos não apresentaram alterações significativas em seus valores de IMC. Portanto, enfatizar mais o planejamento alimentar e a importância da redução de peso são muito importantes para o sucesso futuro de programas semelhantes.
ReconhecimentoEste programa educacional foi parcialmente apoiado pela Secretaria de Campus Saudável e pela concessão de incentivo da Universiti Sains Malaysia. Nossos agradecimentos ao Centro de Saúde da Universidade Sains da Malásia, Escola de Ciências Farmacêuticas e do Centro Nacional de Envenenamento. Agradecimentos especiais a: Assoc. Dr. Mohd Baidi Bahari, Dr. Nurulain bt Abdullah Bayanuddin, Sr. Azaharudin b. Awang Ahmad, Sra. Sulastri, Samsudin, Asdariah, Misnan, Che Gayah, Omar, Che Rubia, Jameaton e Dr. Mohamed Azmi Hassali, que contribuíram muito para o sucesso deste programa.Financiamento
Esta pesquisa foi parcialmente financiada pelo Campus Saudável e concessão de incentivo da Universiti Sains Malaysia.

Conflitos de Interesse:
Nenhum

Referências
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AbstratoTodo mundo experimenta estresse. É uma reação natural que todos experimentam de uma vez ou outra. É uma parte da natureza humana. O estresse é a resposta do corpo ao perigo ou ameaça percebida. Muitas coisas na vida podem nos trazer estresse. A adrenalina é liberada através do nosso corpo, fazendo com que a pressão do corpo aumente e os músculos externos se contraiam. Níveis elevados de estresse podem prejudicar nosso sistema, mas podemos desenvolver maneiras de lidar com o estresse ou fazer tentativas em nossas vidas para evitá-lo.Os participantes deste estudo foram 126 estudantes de medicina de graduação da Faculdade de Medicina Shree MP Shah, Jamnagar. A amostragem aleatória sistêmica foi utilizada para a seleção dos participantes. A maioria dos estudantes de medicina do 1º ano do Shri MP Shah Medical College percebeu o estresse. Os perfis de tensão foram os seguintes. 18-25% dos estressores foram ambientais. 21 a 40% dos estressores foram devidos a relações no escritório. 18-25% dos estressores foram devidos a fatores sociais. 35-70% dos estressores foram devidos a fatores acadêmicos.Como o estresse tem um efeito prejudicial tanto na saúde como no desempenho acadêmico, a administração da faculdade deve incorporar os planos de gerenciamento do estresse como uma atividade co-curricular. Os agentes estressores do campus devem ser identificados, discutidos e deve ser fornecida uma assistência adequada aos alunos individualmente. Como o estresse em nossas faculdades não pode ser eliminado, podemos e devemos fazer um trabalho melhor e proporcionar satisfação de vida aos nossos alunos.

Palavras-chave
Estudante de Medicina, estressor, mecanismo de enfrentamento, teste 't'
Como citar este artigo:
SHAH C, TRIVEDI RS, DIWAN J, DIXIT R, ANAND A K. STRESSORS COMUNS E ENFRENTAMENTO DE ESTRESSE POR ESTUDANTES MÉDICOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 agosto [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1621-1626. Disponível a partir
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=August&volume=3&issue=4&page=1621-1626&id=544
IntroduçãoTodos experimentam estresse. É uma reação natural que todos experimentam de uma vez ou outra. É uma parte da natureza humana. O estresse é a resposta do corpo ao perigo ou ameaça percebida. Muitas coisas na vida podem nos trazer estresse. A adrenalina é liberada através do nosso corpo, fazendo com que a pressão arterial aumente e os músculos se contraiam. Níveis elevados de estresse podem prejudicar nosso sistema, mas podemos desenvolver maneiras de lidar com o estresse ou fazer tentativas em nossas vidas para evitá-lo.

Estudantes universitários, especialmente calouros, são um grupo particularmente propenso ao estresse (1) devido à natureza transitória da vida universitária (2). Eles devem se ajustar a estar longe de casa pela primeira vez, manter um alto nível de ambiente acadêmico e se ajustar a um novo ambiente social. Os estressores não causam ansiedade ou tensão por si mesmos. Em vez disso, o estresse resulta da interação entre os estressores e a percepção e reação do indivíduo a esses estressores (3) . A quantidade de estresse vivenciada pode ser influenciada pela capacidade do indivíduo de lidar efetivamente com eventos e situações estressantes (1) . Se o estresse não for tratado com eficácia, sentimentos de solidão e nervosismo, assim como insônia e preocupação excessiva, podem resultar (4) .

A 'falta de ajuste' entre as expectativas, esperanças e medos de um estudante, por um lado, e as pressões e stress do ambiente universitário, por outro, é frequentemente revelada nas queixas potenciais do abandono, de que o colégio não é o que eu esperado ” (5) . É importante que os programas de intervenção no estresse sejam elaborados para abordar uma intervenção eficaz e que os estressores específicos para os estudantes universitários devam ser determinados (4) . A relação dinâmica entre a pessoa e o ambiente na percepção e reação ao estresse é especialmente ampliada em estudantes universitários. Os problemas e situações encontrados por estudantes universitários podem diferir daqueles enfrentados por seus pares não-estudantes (6). O ambiente em que os estudantes de medicina vivem é diferente em relação às fontes de estresse, como a avaliação dos superiores e a busca de metas, a avaliação contínua a que os estudantes universitários são submetidos, como testes e trabalhos semanais, o que não é visto com frequência. por não estudantes de medicina (7) .

A pressão para ganhar boas notas (notas) e ganhar um grau é muito alta (6) . Ganhar notas altas não é a única fonte de estresse para os estudantes universitários. Outras fontes potenciais de estresse incluem trabalhos de casa excessivos, tarefas não-apuradas e salas de aula desconfortáveis (8) . Além dos requisitos acadêmicos, as relações com os membros do corpo docente e a pressão de tempo também podem ser fontes de estresse (9). Relacionamentos com familiares e amigos, hábitos alimentares e sono e solidão podem afetar alguns alunos em média (4) . Coping é definido como os esforços cognitivos e comportamentais em constante mudança da pessoa para gerenciar demandas externas específicas e / ou internas que são avaliadas como taxando ou excedendo os recursos das pessoas (10) . Pesquisas mostram que os estudantes com estilo de enfrentamento ativo (aqueles que conseguem lidar com problemas de maneira positiva e direta) têm níveis mais baixos de sofrimento psicológico (11) . Tendo em vista os benefícios potenciais a longo prazo do gerenciamento do estresse de uma maneira mais eficaz, pode ser importante que os alunos desenvolvam essas habilidades no início de sua carreira médica.

O objetivo deste estudo foi determinar quais são as fontes mais prevalentes de estressores entre os nossos alunos e avaliar os mecanismos de enfrentamento adotados por eles. As faculdades de medicina podem considerar a incorporação de treinamento em habilidades de enfrentamento no currículo médico para alcançá-lo para os alunos que mais precisam. Brown (12) sugeriu que certos tipos de alunos teriam um ótimo desempenho em certos tipos de ambientes universitários e outros escritores (13) , (14) enfatizaram a importância da compatibilidade que determina a eficiência operacional tanto dos alunos quanto do colégio.

Material e métodosParticipantesOs participantes eram 126 estudantes de medicina de graduação do Shree MP Shah Faculdade de Medicina, Jamnagar. A amostragem aleatória sistêmica foi utilizada para a seleção dos participantes.
Procedimentos
No presente estudo, as seguintes informações foram coletadas dos participantes:
1. Dados pessoais: incluiu informações gerais sobre a permanência em um albergue, o meio de estudo na escola, língua materna, status socioeconômico, área residencial etc.
2 Fatores indutores de estresse: foram divididos em quatro categorias de potenciais fontes de estresse.
uma. Acadêmico: realizações acadêmicas, exames e material didático, competição entre estudantes.
b. Fatores físicos: instalações de albergues, fatores ambientais.
c. Relações de escritório: para obter certificados, bolsas de estudo etc. do escritório.
d. Fatores sociais: aspectos sociais na faculdade, relacionamentos nas salas de aula, influências dos pais, apoio socioeconômico, etc.

Cada item foi escalonado (escala de Likert) (15) como:
0: sem estresse,
1: estresse leve (às vezes estressante),
2: estresse moderado (muitas vezes estressante),
3: estresse considerável (sempre estressante),
4: estresse extremo.

Um escore total foi obtido a partir do somatório da pontuação de cada subgrupo. Subgrupos médios de indivíduos foram comparados para análise posterior. Desgraçamento é rotineiramente considerado como um dos fatores de estresse, mas não é assim em nossa faculdade, como um comitê anti-ragging criado em nossa faculdade desde três anos se concentra particularmente em vários albergues do nosso instituto, que é muitas vezes considerado o centro de ragging actividades. Eles também analisam os aspectos detalhados de como isso acontece e durante a hora do dia.

3. Fatores de redução de estresse ou formas de enfrentamento: Para determinar os métodos de enfrentamento do estresse, vários fatores percebidos como apaziguadores do estresse, incluindo atividade de gincana, hobbies pessoais, planejamento de estudos, exercícios físicos e outras atividades extracurriculares e apoios sociais foram avaliados. Apoios sociais envolvem uma espécie de transação de relacionamento entre indivíduos. Forneceu "assistência de enfrentamento" a um indivíduo. É também um fator positivo que auxilia na manutenção da saúde e na recuperação da doença. Avaliava a percepção de sua fonte específica: família, amigos e outros significativos (pessoas especiais). O teste estatístico utilizado foi o teste t de Student.

Resultados• A maioria dos estudantes de medicina do 1º ano do Shri MP Shah Medical College percebeu o estresse. Os perfis de estresse foram os seguintes:o 18-25% de estressores foram ambientais.o 21-40% estressores foram devido a relações de escritório
o 18-25% estressores foram devidos a fatores sociais
o 35-70% estressores foram devidos a fatores acadêmicos

• Em detalhe, o estresse responde a estressores individuais são mostrados em (Tabela / Fig 1 ) . Diferença geral na percepção de estresse entre as diferentes categorias foi demonstrada em (Tabela / Fig. 2) . Percepção de estresse para subgrupos individuais de estressores. Com base no sexo, meio de educação, padrão de permanência, status socioeconômico é dado (Tabela / Figura 3) . (Tabela / Fig 4)revela o plano de gerenciamento de estresse pessoal empregado pelos alunos.

A maioria dos estudantes preferiu lidar com condições estressantes conversando com seus amigos (28,57%), que foi seguida por outra maneira de lidar como ir dormir (25,39%) ou praticar esportes (19,04%). As formas menos preferidas indicadas pelos estudantes foram exercício físico ou mastigar ou fumar tabaco (6,34%). Embora 34,92% dos estudantes sentissem a importância de planejar e adquirir estudo e materiais correlatos, ele foi classificado na 6ª posição entre suas preferências (6 de 11).
DiscussãoEste estudo confirmou a impressão geral de que há uma quantidade considerável de estresse entre estudantes de medicina na Faculdade de Medicina Shri MP Shah, em Jamnagar. Isso é semelhante a outros estudos em outros lugares, que relataram esses achados (10, 16). Os cinco estressores mais frequentes são: duração do material do curso (n102), sobrecarga do trabalho (n = 96), competição nos exames (n = 84), compreensão das informações (n = 62) e competição durante o processo de aprendizagem ( n = 58). Isso mostra que os fatores acadêmicos foram as maiores causas percebidas de estresse entre os estudantes de medicina do Shri MP Shah Medical College. Isso foi semelhante ao encontrado por outros. Exame e sobrecarga de trabalho também são relatados por outros (10) , (17) , (18) , (19) .No geral, não houve diferença sensata quanto ao gênero no estresse percebido entre os estudantes que estão em conformidade com aqueles relatados por outros (10, 20). O estresse foi encontrado para ser mais nos alunos de escolas de médio porte Gujarati do que nos alunos de escolas de ensino médio Inglês e Hindi (p <0,05). Isso está em contradição com os achados do Supe AN, que não encontrou diferenças no estresse percebido com base nos meios de estudo na educação escolar. (10). O meio escolar de instrução também desempenha um papel na percepção do estresse. O quadro “Hindi” e os estudantes do “English” puderam se adaptar ao ambiente sócio-acadêmico mais facilmente do que os estudantes do “Gujarati”. No entanto, os alunos do conselho do 'Gujarati' conseguiram estabelecer bons relacionamentos em sala de aula e competir com confiança em outros estudos. Houve diferenças no estresse percebido entre os estudantes que residem no albergue. O estresse foi encontrado em dobro nos estudantes do albergue, em comparação com o dos estudantes da área local (bolsistas do dia) (p <0,05). Isso está em contradição com os achados da Supe AN, que não encontrou diferenças nos níveis de estresse nos estudantes residentes em albergues e naqueles que residem na área local (domicílio). A diferença nos níveis de estresse em ambos os gêneros foi evidente em nosso estudo,

Dependendo do nível socioeconômico, níveis mais elevados de estresse foram encontrados entre os estudantes oriundos do grupo socioeconômico mais alto do que nos estudantes oriundos de grupos socioeconômicos mais baixos. Outro fato interessante que foi observado no estudo foi que os alunos de grupos socioeconômicos mais elevados estavam estressados com o material do curso e as relações de sala de aula, seja com professores ou com colegas. Em comparação com os estudantes que residem em albergues, os estudantes locais encontraram relações no escritório como obter certificados e bolsas de estudo, mais difíceis e estressantes.

Muitas recomendações foram feitas e implementadas para combater o estresse dos estudantes de medicina desde que eles falaram sobre isso. Mas as faculdades de medicina devem considerar a integração do currículo médico para garantir que a ajuda chegue às pessoas mais necessitadas. Entre os estilos de enfrentamento, o estilo de enfrentamento seletivo, alcançado pelo planejamento e pelos programas de estudo adequados de maneira positiva e direta, traz bons níveis de satisfação com a vida. No entanto, no presente estudo, 34,92% dos estudantes preferiram esses estilos, mas eles o classificaram como inferior na escolha do estilo de enfrentamento. O estilo de enfrentamento “defensivo ou evitado” na forma de ir dormir ou desviar as atividades precisa de atenção dos professores / vigilantes. No presente estudo, o comportamento de evitação ficou em 2º lugar em sua preferência.

Conversar com amigos foi o fator mais comum de alívio de estresse nos alunos. Amigos como o apoio social mais percebido pelos alunos. Isso pode ser porque os alunos passam mais tempo em faculdades de medicina do que em casa. Este é um bom sinal neste campo competitivo, onde eles têm que competir uns com os outros em exame. A prática de esportes (ou exercícios) ficou em terceiro lugar entre os métodos de enfrentamento e é um dos métodos eficazes, pois o exercício aumenta a saúde geral e a sensação de bem-estar, “o que aumenta a vitalidade de todos os dias”. Mas o exercício também tem alguns benefícios diretos de redução de estresse. Bombeia as endorfinas. A atividade física ajuda a aumentar a produção de neurotransmissores do bem-estar do cérebro chamados endorfinas. Embora essa função seja freqüentemente chamada de alta de um corredor, um empolgante jogo de tênis ou uma caminhada na natureza também pode contribuir para esse mesmo sentimento. É "meditação em movimento". Depois de um jogo rápido de raquetebol ou de várias voltas na piscina, percebe-se que ele esqueceu os dilemas e as irritações do dia e pôde se concentrar apenas nos movimentos do corpo. Ao regular regularmente as tensões diárias através do movimento e da atividade física, pode-se descobrir que isso ajuda a se concentrar em uma única tarefa, e a energia e o otimismo resultantes podem ajudá-lo a permanecer calmo e claro em tudo o que faz. Melhora o humor. O exercício regular pode aumentar a autoconfiança e diminuir os sintomas associados à depressão leve e à ansiedade. Isso pode aliviar os níveis de estresse e dar uma sensação de comando sobre o corpo e sua vida. É "meditação em movimento". Depois de um jogo rápido de raquetebol ou de várias voltas na piscina, percebe-se que ele esqueceu os dilemas e as irritações do dia e pôde se concentrar apenas nos movimentos do corpo. Ao regular regularmente as tensões diárias através do movimento e da atividade física, pode-se descobrir que isso ajuda a se concentrar em uma única tarefa, e a energia e o otimismo resultantes podem ajudá-lo a permanecer calmo e claro em tudo o que faz. Melhora o humor. O exercício regular pode aumentar a autoconfiança e diminuir os sintomas associados à depressão leve e à ansiedade. Isso pode aliviar os níveis de estresse e dar uma sensação de comando sobre o corpo e sua vida. É "meditação em movimento". Depois de um jogo rápido de raquetebol ou de várias voltas na piscina, percebe-se que ele esqueceu os dilemas e as irritações do dia e pôde se concentrar apenas nos movimentos do corpo. Ao regular regularmente as tensões diárias através do movimento e da atividade física, pode-se descobrir que isso ajuda a se concentrar em uma única tarefa, e a energia e o otimismo resultantes podem ajudá-lo a permanecer calmo e claro em tudo o que faz. Melhora o humor. O exercício regular pode aumentar a autoconfiança e diminuir os sintomas associados à depressão leve e à ansiedade. Isso pode aliviar os níveis de estresse e dar uma sensação de comando sobre o corpo e sua vida. s dilemas e irritações e poderia se concentrar apenas nos movimentos do corpo. Ao regular regularmente as tensões diárias através do movimento e da atividade física, pode-se descobrir que isso ajuda a se concentrar em uma única tarefa, e a energia e o otimismo resultantes podem ajudá-lo a permanecer calmo e claro em tudo o que faz. Melhora o humor. O exercício regular pode aumentar a autoconfiança e diminuir os sintomas associados à depressão leve e à ansiedade. Isso pode aliviar os níveis de estresse e dar uma sensação de comando sobre o corpo e sua vida. s dilemas e irritações e poderia se concentrar apenas nos movimentos do corpo. Ao regular regularmente as tensões diárias através do movimento e da atividade física, pode-se descobrir que isso ajuda a se concentrar em uma única tarefa, e a energia e o otimismo resultantes podem ajudá-lo a permanecer calmo e claro em tudo o que faz. Melhora o humor. O exercício regular pode aumentar a autoconfiança e diminuir os sintomas associados à depressão leve e à ansiedade. Isso pode aliviar os níveis de estresse e dar uma sensação de comando sobre o corpo e sua vida. Melhora o humor. O exercício regular pode aumentar a autoconfiança e diminuir os sintomas associados à depressão leve e à ansiedade. Isso pode aliviar os níveis de estresse e dar uma sensação de comando sobre o corpo e sua vida. Melhora o humor. O exercício regular pode aumentar a autoconfiança e diminuir os sintomas associados à depressão leve e à ansiedade. Isso pode aliviar os níveis de estresse e dar uma sensação de comando sobre o corpo e sua vida.

Mesmo que uma quantidade modesta de estresse / estresse seja documentada para motivar e aumentar mais o desempenho, os estressores que afetam os alunos mais jovens devem ser explorados. O instituto deve ser capaz de fornecer aconselhamento adequado em relação aos planos de controle de estresse pessoal para os grupos de estudantes que são admitidos, bem como para aqueles que empregam comportamento de evitação / defesa, de modo a melhorar suas propriedades intelectuais. O estresse inicial, sua origem e gravidade, um histórico detalhado e estilo de enfrentamento devem ser investigados para pesquisas futuras usando amostras mais diversificadas.

ConclusãoNo presente estudo, tentou-se identificar o perfil de estresse dos estudantes de medicina, a comunidade estudantil mais estressada que outras. Como o estresse tem efeitos prejudiciais tanto na saúde como no desempenho acadêmico dos estudantes, a administração da faculdade deve incorporar os planos de gerenciamento do estresse como uma atividade co-curricular. Os agentes estressores do campus devem ser identificados, discutidos e deve ser fornecida uma assistência adequada aos alunos individualmente. Como o estresse em nossas faculdades não pode ser eliminado, podemos e devemos fazer um trabalho melhor e proporcionar satisfação de vida aos nossos alunos.Referências1.. D'Zurilla TJ, Sheedy CF. Relação entre capacidade de resolução de problemas sociais e subseqüente nível de estresse psicológico em estudantes universitários. J de personalidade e Soc. Psico 1991; 61 (5): 841-46.2.. Towbes LC, Cohen L II. Estresse crônico na vida de universitários: desenvolvimento de escala e previsão prospectiva de sofrimento. 1996; 25: 199-217.3.. Romano JL. Intervenções psico-educativas para controle do estresse e bem-estar. J de Aconselhamento e Desenvolvimento. 1992; 71: 199-202.4.. Wright JJ. Fontes de estresse pessoais relatadas e ajuste de calouros ingressantes. Journal of Counseling Psychology 1967; 14 (4): 371-373.5.. Gotteil E, Thornton CC, Conly SS, Cornelison FS. Estresse, satisfação e desempenho: transição da universidade para a faculdade de medicina. J.Med.Edu.1969; 44: 270-776.. Hirsch JK, Ellis JB. Diferenças no estresse da vida e razões para viver entre idetors de suicidas universitários e não ideates. Jornal universitário 1996; 30: 377-384.7.. Wright JJ. Avaliação do estresse ambiental em uma comunidade estudantil. O Jornal da American College Health Association 1964; 12 (5): 325-336.8.. Kohn JP, Frozer GH. Uma escala de estresse acadêmico: identificação e importância nominal de estressores acadêmicos. Relatórios psicológicos 1986; 59: 415-426.9.. Sgan-Cohen HD, Lowental U. Fontes de estresse entre estudantes de odontologia de Israel. O Jornal da American College Health Association 1988; 36: 317-321 /.10.. Supe AN. Um estudo e estresse em estudantes de medicina no Sheth GS Medical College. J Postgrad Med.1998; 44: 1-611.. Stewart SM, Beton C, Lan TH, Marshallk IB, Lee PW, Wong CM. Prevendo estresse no primeiro ano Estudantes de medicina: um estudo longitudinal. Med. Educ 1997; 31: 163-168.12.. DR marrom. Personalidade, ambiente universitário e produtividade acadêmica. No Colégio Americano, Sanford, N (Ed.). Newyork: Joh Wiley e filhos, 196213.. McConnell TR, Heist P. O divergente estudante universitário Population. No Colégio Americano, Sanford, N (Ed.). Nova Iorque: Joh Wiley e filhos, 196214.. Johnson DG, Hutchins EB. Médico ou desistente? Um estudo de atribuição de estudantes de medicina. J. Med. Educ. 1966; 41: 1097-127215.. Técnica Likert RA para a Medição de Atitudes, Arquivos de Psicologia, 1932. No.14016.. Boyle BP, Coombs RH. Perfis de personalidade relacionados ao estresse emocional no ano inicial da faculdade de medicina. J Med. Edu. 1971; 46: 882-888.17.. Indrayan A, Rao S, Grover V, Agrawal K, percepção de Gupta A. Freshers dos problemas na educação médica. Indian J. Med.Edu. 1985; 245: 85-94.18.. Coburn DR, Joraisas AV. Fontes de estresse percebidas entre os estudantes de medicina do primeiro ano. J Med. Edu 1975; 50: 589-595.19.. Helmers KF, Danoff D, Steinert Y, Leyton M., Young SN. Stress e humor deprimido em estudantes de medicina, estudantes de direito e estudantes de pós-graduação da Universidade McGill. Acad Med 1997; 72: 708.20.. Acordado. Você sofre de burnout? Awake Newyourk: Torre de Vigia. Sociedade Bíblica e de Tratamentos.

Como citar este artigo:
SHANKAR PR. RESPONDER A MEDICAMENTOS GENÉRICOS COMO UMA FORMA DE MELHORAR O ACESSO E A ACESSIBILIDADE: UM QUADRO PROPOSTO PARA O PAQUISTÃO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 agosto [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1717-1718. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=August&volume=3&issue=4&page=1717-1718&id=553
Prezado Editor,
Li com grande interesse o artigo intitulado "Medicamentos genéricos como forma de melhorar o acesso e a acessibilidade: uma estrutura proposta para o Paquistão" por Jamshed e colaboradores (Journal of Clinical and Diagnostic Research 2009; 3: 1596-1600. ). Os autores destacaram a ampla definição de genéricos em seu artigo. Em um artigo anterior, eu e meu colega, o Sr. Thapa, destacamos o fato de que muitas “marcas” comercializadas no sul da Ásia podem ser consideradas como genéricos e apenas alguns fabricantes no sul da Ásia fabricam genéricos no sentido clássico do termo ( 1) . Uma expansão da definição pode, portanto, ser útil em um contexto do sul da Ásia.

Um problema que havíamos levantado no artigo (1)foi a questão da qualidade dos medicamentos. O sul da Ásia tem um grande problema de medicamentos falsificados. Outro problema é o preço ambíguo dos medicamentos. Um estudo mostrou uma variação significativa no custo dos medicamentos disponíveis no mercado nepalês (2) . Dez drogas individuais e três grupos de drogas apresentaram mais de 50% de variação. Muitos medicamentos essenciais que fornecem uma margem baixa para o fabricante tinham apenas um único fabricante. Por outro lado, havia muitos fabricantes de medicamentos com uma margem alta, como vitaminas e tônicos. Em uma economia de livre mercado, é natural que os fabricantes se concentrem em medicamentos que lhes proporcionem uma alta margem de lucro. Também foi realizado um estudo sobre precificação de produtos dermatológicos tópicos (3). Vinte e cinco medicamentos apresentaram variação superior a 75% nos preços. Marcas nepalesas eram geralmente mais baratas do que suas contrapartes indianas, mas havia exceções. Dentre as categorias terapêuticas, a máxima variação foi observada entre os antissépticos tópicos, antivirais tópicos e corticosteróides (3) . Um estudo sobre os preços dos medicamentos na Malásia havia encontrado uma variação significativa no custo de marcas inovadoras e genéricos (4) . Os custos foram maiores nas farmácias de varejo do setor privado e nas clínicas médicas de dispensação, em comparação com as do setor governamental. O preço de venda de fabricação foi alto para marcas inovadoras, em comparação com genéricos em todos os setores (4) . Uma ampla variação nos preços dos medicamentos também foi encontrada em um estudo indiano (5) .

No Colégio Médico KIST, Imadol, Lalitpur, o Comitê de Medicina e Terapêutica (MTC) restringiu o número de marcas disponíveis na farmácia do hospital. Para cada genérico, um máximo de quatro marcas, duas nepalesas e duas estrangeiras, são estocadas (5)Os critérios de seleção, são o registro da marca junto ao Departamento de Fármacos e a Autoridade Nacional de Regulamentação de Medicamentos, a posse da certificação de Boas Práticas de Fabricação pela empresa e o custo. No entanto, recentemente, alguns clínicos não estavam completamente satisfeitos com a seleção de marcas e queriam marcas específicas para serem estocadas na farmácia. Alegaram que as marcas que propunham eram de qualidade superior e deram melhores resultados com base em sua "experiência clínica". Uma questão a ser considerada é que, em última análise, os clínicos são os que tratam os pacientes e o resultado do paciente é, em última análise, sua responsabilidade. Isso deve ser conciliado com a necessidade de seleção objetiva de medicamentos e o uso racional de medicamentos.

O número de laboratórios de testes de drogas nos países em desenvolvimento é pequeno e os resultados dos testes não são amplamente divulgados. Falta informação sobre os preços e a qualidade dos diferentes medicamentos. Os fabricantes costumam dizer que o remédio cujo preço é mais alto é de qualidade superior e que sempre é preciso pagar mais por um produto de qualidade superior. No entanto, a falta de informações objetivas independentes para respaldar essa afirmação continua sendo um problema. A análise custo-benefício de diferentes marcas não foi realizada. Considerando a proliferação de marcas e a grande variação de custos, acho que temos que nos concentrar no desenvolvimento de modalidades para tais estudos. Os autores do artigo mencionaram que a dúvida está sendo lançada no Paquistão sobre a qualidade dos medicamentos genéricos. O mesmo acontece em outros países do sul da Ásia e empresas inovadoras promovem seus produtos como superiores. As revistas de consumo costumam comparar os custos e as características de vários bens de consumo, como televisores, refrigeradores e carros. Embora os medicamentos diferem em certos aspectos desses produtos, podem ser necessárias comparações frente a frente de várias marcas do mesmo genérico.

Assim, uma maior disponibilidade de informações sobre os preços dos medicamentos, a equivalência farmacocinética e farmacodinâmica de várias marcas e os estudos sobre a análise da relação custo-eficácia de várias marcas de medicamentos são a necessidade da hora no sul da Ásia. Provisão e disseminação mais ampla dessa informação podem ajudar na tomada de decisões mais racionais.

Referências
1.. Shankar PR, Thapa HS. Prescrição por nomes genéricos - Possíveis problemas no sul da Ásia. Revista de Pesquisa Clínica e Diagnóstica 2008; 2: 1244-5.2.. Shankar PR, P Subish, Mishra P, Lalit M. Preço ambíguo de medicamentos nepaleses. Jornal do Instituto de Medicina 2006; 28: 35-8.3.. Shankar PR, SubishP, Bhandari RB, Mishra P, Saha AC. Preços ambíguos de produtos dermatológicos tópicos: uma pesquisa de marcas de dois países do sul da Ásia. Jornal do Paquistão Association of Dermatologists 2006; 16: 134-40.4.. Babar ZU, Ibrahim MI, Singh H, Bukahri NI, Creese A. Avaliar preços de medicamentos, disponibilidade, acessibilidade e componentes de preço: implicações para o acesso a medicamentos na Malásia. PLoS Medicine 2007; 4: e825.. Roy V, Rewari S. Precificação de medicamentos ambígua: o dilema de um médico. Indian J Pharmacol 1998; 30: 404-7.6.. Jha N, PR Shankar, Bajracharya O, Piryani RM. Enquadramento de critérios objetivos para seleção de medicamentos em um hospital de ensino do Nepal: experiências iniciais. Revista de Pesquisa Clínica e Diagnóstica

AbstratoA aprendizagem baseada em problemas de Farmacologia e Terapêutica tem sido recomendada como uma intervenção chave para promover o uso mais racional de medicamentos (1) . As sessões de aprendizagem estimulada pelo problema (PSL) em Farmacologia foram realizadas na Faculdade Manipal de Ciências Médicas, Pokhara, Nepal (2) . Neste manuscrito, os autores descrevem as experiências iniciais com a aprendizagem estimulada pelo problema em Farmacologia em uma nova escola médica nepalesa.KIST Medical CollegeKIST Medical College é uma nova escola de medicina em Lalitpur, no Nepal, que está comprometida com a excelência em saúde holística, educação e pesquisa. O colégio admite 75 alunos no curso MBBS todos os anos no primeiro mês do mês nepalês de Magh (em meados de novembro). O departamento de Farmacologia Clínica e Terapêutica tem a visão de criar médicos que possam usar racionalmente os medicamentos essenciais e incutir neles a capacidade de manter-se atualizados com os novos desenvolvimentos em medicina e terapêutica. Este departamento colabora com o departamento de medicina para atingir esses objetivos. As sessões de PSL foram iniciadas desde o início e seu objetivo é desenvolver nos alunos, a capacidade de aprendizagem auto-dirigida, resolução de problemas e trabalhar juntos em pequenos grupos.
No Nepal, a farmacologia é ensinada durante os primeiros dois anos do curso de graduação em medicina (MBBS) de forma integrada, organizada e baseada no sistema, com outros assuntos básicos da ciência.
Ambiente de trabalho confortável
Criar um ambiente de trabalho confortável para os alunos era vital. Os alunos foram divididos em dois lotes (cada um com cerca de 37 alunos) para as sessões de farmacologia PSL. Cada lote foi dividido em cinco grupos, cada um contendo 7 ou 8 alunos. Os grupos trabalharam em torno de uma mesa oval (6 pés por 2 pés). O assento era fornecido na forma de cadeiras sem braços de plástico, que podiam ser giradas e movimentadas livremente. Cadeiras com braços não eram usadas, pois ocupariam muito espaço e os braços poderiam criar uma barreira entre os membros do grupo. As sessões são geralmente realizadas às quintas e sextas-feiras à tarde para os dois grupos, das 14 às 16 horas.
Os grupos
Decidimos manter os grupos constantes por um ano para facilitar a dinâmica do grupo. Cada grupo recebeu o nome de um eminente cientista ou personalidade em Medicina / Farmacologia. Os nomes dos grupos são Oslers (depois Sir William Osler, o famoso médico canadense), lasanhas (após Louis Lasagna, o farmacologista clínico americano), Paracelsians (depois de Paracelso), Abels (depois de João Abel, o pai da farmacologia americano) e Ehrlich ( depois de Paul Ehrlich, o pai da quimioterapia). O nome do grupo era exibido em destaque na mesa de trabalho junto com os nomes dos membros do grupo. No início do ano, cada grupo tinha que preparar um esboço biográfico de seu 'cientista de grupo'. Estes write-ups foram exibidos em destaque no laboratório. Acreditamos que isso ajudou a criar um senso de identificação e pertencimento entre os membros do grupo.

Como citar este artigo:
SHANKAR PR, JHA N, BAJRACHARYA O ***, SHRESTHA RK, THAPA HS, PIRYANI RM. CONDUZINDO A APRENDIZAGEM PROBLEMA-ESTIMULADA EM UMA ESCOLA MÉDICA NEPALESA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 agosto [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1709-1712. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=August&volume=3&issue=4&page=1709-1712&id=549
Introdução Aintrodução dos alunos participantes e dos facilitadores foi feita durante a sessão inaugural após dividi-los em pares. Cada membro apresentou seu parceiro sob determinados títulos predefinidos. As declarações de apresentação, juntamente com uma fotografia de todos os alunos e facilitadores, foram agrupadas de acordo com os seus interesses e hobbies e foram apresentadas como uma colecção intitulada "Conheça a nossa galeria de especialistas".

As paredes'
O arranjo do laboratório (onde as sessões foram conduzidas) também foi crucial. Nós nos concentramos em não ter paredes nuas e em afixar cartazes, fichas de informações sobre drogas e outros materiais interessantes e informativos. O Serviço Nacional de Prescrição Médica da Austrália, a Health Action International e a Organização Mundial da Saúde (OMS) nos ajudaram com os materiais necessários. O departamento também forneceu serviços de cuidados farmacêuticos (medicamentos) no hospital e os vários formulários, auxílios de aconselhamento e materiais promocionais também foram exibidos no laboratório.

Projetando as Sessões
Os membros da equipe passaram um tempo considerável pensando e discutindo sobre quais deveriam ser os principais objetivos de aprendizado e como eles poderiam ser alcançados. O membro do departamento de medicina contribuiu com uma perspectiva clínica para as deliberações. As sessões de treinamento para facilitadores foram conduzidas pelo primeiro autor que teve experiência em facilitar sessões de PSL. Dramatizações, cenários, problemas, atividades, discussões, sessões plenárias, simulações e vídeos são usados como modalidades de aprendizado para tornar as sessões interessantes e informativas.

Um ambiente 'seguro'
Os alunos tiveram que ser motivados a assumir maior responsabilidade e responsabilidade pelo processo de aprendizagem. Um ambiente onde eles poderiam assumir riscos, cometer erros e não ser criticado por estes terem que ser criados. Decidimos não criar uma "divisão" artificial entre os facilitadores e os alunos e decidimos sobre o mesmo tipo de disposição (cadeiras de plástico) para todos. O grupo decidiu não ter uma área de ensino designada ou 'espaço facilitador' para o qual os estudantes procurariam respostas / soluções. Tínhamos um quadro branco em uma das extremidades da sala, que também era ocasionalmente usado como tela de projeção e duas placas de aleta distribuídas em locais diferentes, que podiam ser usadas como quadros brancos. Havia também uma área de projeção alternativa (uma parede branca em branco) para simulações e filmes. Havia uma pequena mesa central com cadeiras para dramatizações e uma bancada que poderia ser usada para cenários que exigissem um paciente em decúbito dorsal. Duas outras mesas pequenas foram distribuídas em diferentes cantos da sala para uso dos facilitadores.

As
instruções do processo de grupo sobre o trabalho de grupo preparado pelos facilitadores foram coladas em cada tabela. Cada grupo tem que selecionar um líder de equipe, um gravador, um apresentador e um guardião do tempo e os papéis foram rotacionados durante diferentes sessões. Para manter as sessões a tempo, um grande relógio de parede era exibido em destaque no laboratório. Os alunos geralmente preparavam e apresentavam seu trabalho em grupo usando flip charts.

Tópicos e planos de aula
(Tabela / Fig 1)mostra os tópicos abordados durante diferentes sessões práticas de Farmacologia do primeiro ano. Os últimos planos de aula para cada sessão foram preparados com cerca de uma semana de antecedência. Os objetivos de aprendizagem e a linha do tempo para várias atividades são finalizados após discussões e deliberações. As atividades, os problemas e o cenário foram o resultado de intensos esforços intelectuais e foram cruciais para facilitar o aprendizado dos alunos.

Material de aprendizagem
O departamento tinha uma boa coleção de vídeos e documentários que são mostrados aos alunos. O laboratório também tinha um computador no qual vários pacotes de aprendizado assistido por computador (CAL) foram instalados. Os alunos poderiam realizar experimentos simulados no computador, que poderiam ser conectados a um projetor para demonstrar os experimentos em todo o lote. A biblioteca departamental tinha uma coleção de livros e livretos relacionados à prescrição racional. O “Guia para uma boa prescrição” e os “critérios éticos da OMS para a promoção de medicamentos” foram usados como “livros-texto” durante as sessões.

Avaliação e feedback
A avaliação formativa dos grupos foi feita periodicamente pelos facilitadores usando uma lista de verificação mostrada em (Tabela / Fig. 2).. As avaliações foram compartilhadas com os grupos e os pontos fortes e fracos discutidos. Os alunos também avaliaram os facilitadores periodicamente. O feedback da sessão foi obtido periodicamente. Os alunos escreveram o trabalho em grupo em folhas A4 e, depois da correção, colocaram-nos num fichário. O fichário continha informações básicas para os alunos sobre o uso racional de medicamentos e os ajudava a coletar e organizar o material. O fichário permitiu maior flexibilidade e criatividade em comparação com um manual prático vinculado.

Envolvendo Alunos
Cada grupo, por rotação, forneceu um breve resumo das atividades da sessão no final da sessão. O feedback dos alunos foi coletado periodicamente e suas sugestões foram incorporadas, se viável.


Preparando-se para sessões
Houve sessões de treinamento sobre dinâmicas de pequenos grupos para os facilitadores antes que os alunos participassem do curso MBBS. Os facilitadores se reuniam no final da sessão de cada semana para analisar o que ia bem e avaliar as áreas que poderiam ser melhoradas. Antes da sessão, eles também checavam as preparações usando uma lista de verificação. Os facilitadores geralmente se reuniam às quartas-feiras para finalizar a metodologia da sessão do dia seguinte. Inicialmente, a sessão de quinta-feira seria realizada pelo primeiro autor como facilitador chefe, enquanto os outros atuariam como co-facilitadores. Às sextas-feiras, um dos outros autores atuaria como o principal facilitador e aprenderia fazendo sob a orientação e apoio do primeiro autor. Atualmente, os outros membros da equipe também atuam como facilitadores. O feedback do aluno obtido usando um formulário escrito e durante discussões informais tem sido positivo. Planejamos desenvolver e fortalecer ainda mais essas sessões no futuro.


Reconhecimento Os autores agradecem a ajuda da Sra. Anjali Tuladhar e da Sra. Ashmita Parajuli na preparação geral para as sessões práticas e do Sr. Ram B Kunwar, do Departamento de Anatomia, com a fotografia das sessões. O apoio contínuo e encorajamento da gestão do KIST Medical College é reconhecido com gratidão.Referências
1.. Laing RO, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Dez recomendações para melhorar o uso de medicamentos nos países em desenvolvimento. Plano de Políticas de Saúde 2001; 16: 13-20.2.. Shankar PR. Farmacologia na Faculdade Manipal de Ciências Médicas, Pokhara, Nepal: novos papéis e novos desafios. O Jornal de Internet de Farmacologia de 2006; 4 (2).