A raspagem da base da úlcera acelera a cicatrização da úlcera do tipo grau 3 na ceratoconjuntivite v
Um menino de 10 anos apresentou queixas de dor e fotofobia no olho esquerdo. O exame da lâmpada de fenda revelou papilas de pedra de calçada em ambas as conjuntivas tarsais, epiteliopatia pontuada difusa da córnea e um defeito epitelial de 3,5x1,5 mm no olho esquerdo. Ele foi diagnosticado como portador de ceratoconjuntivite vernal bilateral, com úlcera de escudo evolutiva grau 3 no olho esquerdo. A úlcera de escudo era refratária ao regime combinado de corticosteroides tópicos, anti-histamínico de dupla ação e colírio lubrificante.
Após a remoção da placa e a demolição da base, a úlcera reepitelizou completamente em duas semanas, deixando para trás uma opacidade que se corou negativamente com o corante fluoresceína. A paciente foi acompanhada por dois meses e não houve recidiva da úlcera.
Úlcera de escudo resistente a fármacos com placa reepitelizada rapidamente após a remoção da placa e a demolição da base da úlcera.
Palavras-chave
Úlcera do escudo, queratoconjuntivite vernal
Como citar este artigo:
KUMAR S. SCRAPING DA BASE DE ÚLCERA HASTENS A CURA DA ÚLCERA DE ESCURO GRADE 3 EM VERERAL KERATOCONJUNCTIVITIS .. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [online serial] 2008 agosto [cited: 2018 Ago 28]; 2: 1013-1016. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=1013-1016&id=307
Introdução Aúlcera de escudo é uma manifestação corneana incomum e incapacitante que ocorre em 3 a 11% dos pacientes que sofrem de ceratoconjuntivite vernal (1) . Para prevenir as complicações que ameaçam a visão da úlcera de escudo, ela deve ser tratada de forma agressiva e apropriada. O tratamento da úlcera de escudo pode variar de medicação tópica a intervenção cirúrgica, dependendo do grau da úlcera. A remoção da placa e a demolição da base aceleram a reepitelização da úlcera de proteção resistente a medicamentos.
Relato de caso
Um menino de 10 anos da Somália atendeu nosso Departamento de Pacientes com histórico de vermelhidão, coceira e lacrimejamento de olhos, que aumentaram e diminuíram por quase três anos. A vermelhidão, coceira, lacrimejamento e secreção espessa foram persistentes em ambos os olhos durante o último ano, mas ele foi incapacitado por fotofobia e dor no olho esquerdo apenas nos últimos três meses. Durante as últimas seis semanas, ele estava aplicando colírio de Livocabastina e Tobramicina-Dexametasona quatro vezes ao dia para o diagnóstico de ceratoconjuntivite severa. Sua melhor acuidade visual corrigida foi 6/18 OD e 6/36 OS. A biomicroscopia revelou conjuntiva congestiva bilateral, papilas de paralelepípedos de grau 4 e epiteliopatia pontuada difusa da córnea, juntamente com um defeito epitelial de 3,5x1,5 mm no olho esquerdo que se corou positivamente com o corante fluoresceína. Como a parte inferior da úlcera tinha uma base clara, enquanto a metade superior exibia detritos inflamatórios óbvios e placa grossa, foi diagnosticado que sofria de ceratoconjuntivite vernal bilateral com úlcera de escudo de grau 3 em evolução no olho esquerdo. Sua acuidade visual foi comprometida por causa da epiteliopatia punctata superficial bilateral, junto com a úlcera de proteção da córnea no olho esquerdo. O tratamento foi iniciado com colírio de Fluorometolona, quatro vezes por dia, colírio de Olopatadina, duas vezes por dia e colírio de Hialuronato de Sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. Ele foi diagnosticado como portador de ceratoconjuntivite vernal bilateral com úlcera de escudo grau 3 em evolução no olho esquerdo. Sua acuidade visual foi comprometida por causa da epiteliopatia punctata superficial bilateral, junto com a úlcera de proteção da córnea no olho esquerdo. O tratamento foi iniciado com colírio de Fluorometolona, quatro vezes por dia, colírio de Olopatadina, duas vezes por dia e colírio de Hialuronato de Sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. Ele foi diagnosticado como portador de ceratoconjuntivite vernal bilateral com úlcera de escudo grau 3 em evolução no olho esquerdo. Sua acuidade visual foi comprometida por causa da epiteliopatia punctata superficial bilateral, junto com a úlcera de proteção da córnea no olho esquerdo. O tratamento foi iniciado com colírio de Fluorometolona, quatro vezes por dia, colírio de Olopatadina, duas vezes por dia e colírio de Hialuronato de Sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. duas vezes por dia e colírio de hialuronato de sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. duas vezes por dia e colírio de hialuronato de sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada.(Tabela / Fig. 1) Os colírios de fluorometolona foram substituídos por colírios de prednisolona a 1% que foram aplicados quatro vezes ao dia. O paciente foi examinado uma semana depois, mas a úlcera de escudo não regrediu sensivelmente.(Tabela / Fig. 2) A remoção da placa foi aconselhada. Após a anestesia tópica, a placa foi removida com a ponta da agulha de calibre 26 e a base da úlcera foi raspada com a borda da mesma agulha, sob a lâmpada de fenda. O olho foi remendado por vinte e quatro horas. Após vinte e quatro horas, o regime anterior de prednisolona tópica, olopatadina e hialuronato de sódio foi reinstituído.
(Tabela / Fig 3) Cinco dias após a remoção da placa, notou-se uma diminuição notável no tamanho da úlcera.
(Tabela / Fig 4)Doze dias depois, a úlcera se reepitelizou quase completamente. (Tabela / Fig 5) Vinte dias após a remoção da placa, a úlcera cicatrizou completamente, deixando para trás uma opacidade corneana de grau nebular que corou negativamente com o corante Fluoresceína.
(Tabela / Fig 6) A melhor acuidade visual corrigida melhorou para 6/9 parcial no olho esquerdo. Os corticosteróides foram gradualmente reduzidos, e os sintomas de ceratoconjuntivite vernal foram controlados satisfatoriamente pelos colírios Olalatadina e Hialuronato de Sódio.
A paciente foi acompanhada por dois meses e a úlcera não voltou a ocorrer.
Discussão
A VKC é uma inflamação alérgica crónica sazonalmente exacerbada da superfície ocular envolvendo a conjuntiva do tarso e / ou bulbar (2) . VKC não é uma doença que cega, mas a deficiência visual não é incomum se a córnea estiver envolvida. Embora a epiteliopatia pontuada seja a mais comum, a úlcera de proteção com ou sem placa, ceratocone, hidropisia, pseudogerontoxon e opacificação da córnea não são manifestações incomuns de envolvimento corneano em CCV (3) . A coalescência da erosão punctada pode levar a um grande defeito epitelial conhecido como úlcera de escudo. No caso de tratamento inadequado ou sem tratamento, uma placa contendo fibrina e depósitos de muco neste defeito epitelial dificulta a reepitelização da úlcera de escudo (4). No tratamento da úlcera de escudo, anti-histamínicos tópicos, drogas de ação dupla, lubrificantes e corticosteróides são a primeira linha de defesa. Injeções de corticosteroides supratarsais (5) , ciclosporina tópica (6) , crioterapia, cirúrgica ou laser (7) excisão assistida de papilas gigantes com (8) ou sem mitomicina, ceratectomia fototerapêutica excimer laser (9) , enxerto de membrana amniótica (10) e cultivadas Transplante de células epiteliais da córnea (11), foram tentadas para úlcera de escudo não cicatrizante com vários graus de sucesso. As úlceras de proteção recalcitrantes podem progredir para complicações visuais ameaçadoras, como ceratite infecciosa, opacidade da córnea, perfuração, estrabismo e ambliopia, e devem ser tratadas de forma adequada e agressiva. Com base em suas características clínicas, resposta ao tratamento e complicações, as úlceras de escudo podem ser classificadas em três graus (12). Úlceras escudas com uma base clara [Grau 1] têm um resultado favorável e reepitelizam com cicatrizes leves no tratamento médico. Úlceras com restos inflamatórios visíveis na base [Grau 2] exibem fraca resposta à terapia médica. Devido ao retardo na reepitelização, as úlceras podem desenvolver ceratite infecciosa. As úlceras de proteção de grau 2, que não respondem à terapia combinada com corticosteroides tópicos, olopatadina e colírio lubrificante curam rapidamente após a adição de preparações comercialmente disponíveis de ciclosporina tópica (13) . Úlceras escamosas com placa elevada [Grau 3] necessitam de intervenção cirúrgica (14). Ao exame histopatológico, constatou-se que as placas possuem material lamelar granular e profundamente oeosinofílico ligado à camada de Bowman. A imunohistoquímica confirmou que este material lamelar é a principal proteína básica derivada do oeosinófilo (MBP), que possui propriedades citotóxicas, e é provavelmente responsável pela cicatrização retardada da úlcera (15) .A úlcera Shield neste paciente exibiu todos os três estágios de evolução da úlcera de escudo que se reepitelizou rapidamente após a remoção da placa e raspagem da base da úlcera.
Referências
1.Bonini S, Bonini S, Lambiase A, Marchi S, P Pasqualetti, Zuccaro O, Rama P, Magrini L., JuhasT, Bucci MG. Ceratoconjuntivite vernal revisitada: uma série de casos de 195 pacientes com seguimento de longo prazo, Ophthalmology 2000; 107: 1157-63.2.Barney NP. Ceratoconjuntivite vernal e atópica. Em Krachmer JH, Mannis MJ, Holanda EJ, Eds. Córnea e Doença Externa: Diagnóstico Clínico e Gestão. Vol. 2, St Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1997. 811-17.3.Iqbal A, Jan S, Babar TF, Khan MD. Complicações corneanas do catarro vernal. J Coll Physicians Surg Pak 2003; 13: 394-97.4.Rahi AHS, Buckley R, Grierson I. Patologia da placa corneana em ceratoconjuntivite vernal. Em O 'Connor GR, Chandler JW, eds. Avanços na imunologia e imunopatologia do olho. Nova Iorque: Masson. 19855.Singh S, Pal V, Dhull CS. Injeção supratarsal de corticosteroides no tratamento de ceratoconjuntivite refratária. Indian J Ophthalmol 2002; 50: 160-61.6.Cetinkaya A, Akova YA, Dursun D, Pelit A. Ciclosporina tópica no tratamento de úlceras de escudo .. Cornea 2004; 23: 194-200.7.Belfair N, Monos T., Levy J, Mnitentag H, Lifshitz T. Remoção de papilas gigantes pelo laser de CO2. Pode J Ophthalmol 2005; 40: 4728.Tanaka M, Takano Y, M Dogru M, Fukagawa K, N Asano-Kato, Tsubota K, Fujishima H. Uma avaliação comparativa da eficácia do uso de mitomicina C intra-operatória após a excisão de papilas parecidas com pedras na ceratoconjuntivite atópica e vernal grave. Cornea 2004; 23: 326-29.9.Cameron JA, Antonios SR, Badr IA. Ceratectomia de excimer laser fitoterapêutica para úlceras de escudo e placas de córnea em ceratoconjuntivite vernal .. J Refract Surg. 1995; 11: 31-35.10.Rouher N, Pilon F, Dalens H, JL Fauquert, JL Kemeny, Rigal D, Chiambaretta F. Implantação de membrana amniótica humana preservada para o tratamento de úlcera de escudo e defeitos epiteliais da córnea persistentes em ceratoconjuntivite alérgica crónica. J Fr Ophthalmol 2004; 7: 1091-97.11.Sangwan VS, Murthy SI, Vemuganti GK, Bansal AK, N Gangopadhyay, Rao GN. Transplante epitelial corneano cultivado para doença de superfície ocular grave em ceratoconjuntivite vernal. Córnea. 2005; 24: 426-30.12.Cameron JA. Protege úlceras e placas de córnea em ceratoconjuntivite vernal. Ophthalmology 1995; 102: 985-93.13.Kumar S. Terapia combinada para úlcera de escudo vernal: relato de caso.Clin Exp Optom 2008; 91: 111-14.
14.Ozbek Z, Burakgazi AZ, Rapuano CJ. Cicatrização rápida da úlcera de proteção vernal após desbridamento cirúrgico: relato de caso. Cornea 2006; 25: 472-73.15.Salomão A, Zamir E, Levartovsky S, Frucht-Pery J. O tratamento cirúrgico das placas da córnea em ceratoconjuntivite vernal: um estudo clínico-patológico. Cornea 2004; 23: 608-12
Após a remoção da placa e a demolição da base, a úlcera reepitelizou completamente em duas semanas, deixando para trás uma opacidade que se corou negativamente com o corante fluoresceína. A paciente foi acompanhada por dois meses e não houve recidiva da úlcera.
Úlcera de escudo resistente a fármacos com placa reepitelizada rapidamente após a remoção da placa e a demolição da base da úlcera.
Palavras-chave
Úlcera do escudo, queratoconjuntivite vernal
Como citar este artigo:
KUMAR S. SCRAPING DA BASE DE ÚLCERA HASTENS A CURA DA ÚLCERA DE ESCURO GRADE 3 EM VERERAL KERATOCONJUNCTIVITIS .. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [online serial] 2008 agosto [cited: 2018 Ago 28]; 2: 1013-1016. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=August&volume=2&issue=4&page=1013-1016&id=307
Introdução Aúlcera de escudo é uma manifestação corneana incomum e incapacitante que ocorre em 3 a 11% dos pacientes que sofrem de ceratoconjuntivite vernal (1) . Para prevenir as complicações que ameaçam a visão da úlcera de escudo, ela deve ser tratada de forma agressiva e apropriada. O tratamento da úlcera de escudo pode variar de medicação tópica a intervenção cirúrgica, dependendo do grau da úlcera. A remoção da placa e a demolição da base aceleram a reepitelização da úlcera de proteção resistente a medicamentos.Relato de caso
Um menino de 10 anos da Somália atendeu nosso Departamento de Pacientes com histórico de vermelhidão, coceira e lacrimejamento de olhos, que aumentaram e diminuíram por quase três anos. A vermelhidão, coceira, lacrimejamento e secreção espessa foram persistentes em ambos os olhos durante o último ano, mas ele foi incapacitado por fotofobia e dor no olho esquerdo apenas nos últimos três meses. Durante as últimas seis semanas, ele estava aplicando colírio de Livocabastina e Tobramicina-Dexametasona quatro vezes ao dia para o diagnóstico de ceratoconjuntivite severa. Sua melhor acuidade visual corrigida foi 6/18 OD e 6/36 OS. A biomicroscopia revelou conjuntiva congestiva bilateral, papilas de paralelepípedos de grau 4 e epiteliopatia pontuada difusa da córnea, juntamente com um defeito epitelial de 3,5x1,5 mm no olho esquerdo que se corou positivamente com o corante fluoresceína. Como a parte inferior da úlcera tinha uma base clara, enquanto a metade superior exibia detritos inflamatórios óbvios e placa grossa, foi diagnosticado que sofria de ceratoconjuntivite vernal bilateral com úlcera de escudo de grau 3 em evolução no olho esquerdo. Sua acuidade visual foi comprometida por causa da epiteliopatia punctata superficial bilateral, junto com a úlcera de proteção da córnea no olho esquerdo. O tratamento foi iniciado com colírio de Fluorometolona, quatro vezes por dia, colírio de Olopatadina, duas vezes por dia e colírio de Hialuronato de Sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. Ele foi diagnosticado como portador de ceratoconjuntivite vernal bilateral com úlcera de escudo grau 3 em evolução no olho esquerdo. Sua acuidade visual foi comprometida por causa da epiteliopatia punctata superficial bilateral, junto com a úlcera de proteção da córnea no olho esquerdo. O tratamento foi iniciado com colírio de Fluorometolona, quatro vezes por dia, colírio de Olopatadina, duas vezes por dia e colírio de Hialuronato de Sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. Ele foi diagnosticado como portador de ceratoconjuntivite vernal bilateral com úlcera de escudo grau 3 em evolução no olho esquerdo. Sua acuidade visual foi comprometida por causa da epiteliopatia punctata superficial bilateral, junto com a úlcera de proteção da córnea no olho esquerdo. O tratamento foi iniciado com colírio de Fluorometolona, quatro vezes por dia, colírio de Olopatadina, duas vezes por dia e colírio de Hialuronato de Sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. duas vezes por dia e colírio de hialuronato de sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada. duas vezes por dia e colírio de hialuronato de sódio, seis vezes por dia. Após cinco dias, o complexo de sintomas melhorou ligeiramente, mas a úlcera de escudo permaneceu essencialmente inalterada.(Tabela / Fig. 1) Os colírios de fluorometolona foram substituídos por colírios de prednisolona a 1% que foram aplicados quatro vezes ao dia. O paciente foi examinado uma semana depois, mas a úlcera de escudo não regrediu sensivelmente.(Tabela / Fig. 2) A remoção da placa foi aconselhada. Após a anestesia tópica, a placa foi removida com a ponta da agulha de calibre 26 e a base da úlcera foi raspada com a borda da mesma agulha, sob a lâmpada de fenda. O olho foi remendado por vinte e quatro horas. Após vinte e quatro horas, o regime anterior de prednisolona tópica, olopatadina e hialuronato de sódio foi reinstituído.(Tabela / Fig 3) Cinco dias após a remoção da placa, notou-se uma diminuição notável no tamanho da úlcera.
(Tabela / Fig 4)Doze dias depois, a úlcera se reepitelizou quase completamente. (Tabela / Fig 5) Vinte dias após a remoção da placa, a úlcera cicatrizou completamente, deixando para trás uma opacidade corneana de grau nebular que corou negativamente com o corante Fluoresceína.
(Tabela / Fig 6) A melhor acuidade visual corrigida melhorou para 6/9 parcial no olho esquerdo. Os corticosteróides foram gradualmente reduzidos, e os sintomas de ceratoconjuntivite vernal foram controlados satisfatoriamente pelos colírios Olalatadina e Hialuronato de Sódio.
A paciente foi acompanhada por dois meses e a úlcera não voltou a ocorrer.
Discussão
A VKC é uma inflamação alérgica crónica sazonalmente exacerbada da superfície ocular envolvendo a conjuntiva do tarso e / ou bulbar (2) . VKC não é uma doença que cega, mas a deficiência visual não é incomum se a córnea estiver envolvida. Embora a epiteliopatia pontuada seja a mais comum, a úlcera de proteção com ou sem placa, ceratocone, hidropisia, pseudogerontoxon e opacificação da córnea não são manifestações incomuns de envolvimento corneano em CCV (3) . A coalescência da erosão punctada pode levar a um grande defeito epitelial conhecido como úlcera de escudo. No caso de tratamento inadequado ou sem tratamento, uma placa contendo fibrina e depósitos de muco neste defeito epitelial dificulta a reepitelização da úlcera de escudo (4). No tratamento da úlcera de escudo, anti-histamínicos tópicos, drogas de ação dupla, lubrificantes e corticosteróides são a primeira linha de defesa. Injeções de corticosteroides supratarsais (5) , ciclosporina tópica (6) , crioterapia, cirúrgica ou laser (7) excisão assistida de papilas gigantes com (8) ou sem mitomicina, ceratectomia fototerapêutica excimer laser (9) , enxerto de membrana amniótica (10) e cultivadas Transplante de células epiteliais da córnea (11), foram tentadas para úlcera de escudo não cicatrizante com vários graus de sucesso. As úlceras de proteção recalcitrantes podem progredir para complicações visuais ameaçadoras, como ceratite infecciosa, opacidade da córnea, perfuração, estrabismo e ambliopia, e devem ser tratadas de forma adequada e agressiva. Com base em suas características clínicas, resposta ao tratamento e complicações, as úlceras de escudo podem ser classificadas em três graus (12). Úlceras escudas com uma base clara [Grau 1] têm um resultado favorável e reepitelizam com cicatrizes leves no tratamento médico. Úlceras com restos inflamatórios visíveis na base [Grau 2] exibem fraca resposta à terapia médica. Devido ao retardo na reepitelização, as úlceras podem desenvolver ceratite infecciosa. As úlceras de proteção de grau 2, que não respondem à terapia combinada com corticosteroides tópicos, olopatadina e colírio lubrificante curam rapidamente após a adição de preparações comercialmente disponíveis de ciclosporina tópica (13) . Úlceras escamosas com placa elevada [Grau 3] necessitam de intervenção cirúrgica (14). Ao exame histopatológico, constatou-se que as placas possuem material lamelar granular e profundamente oeosinofílico ligado à camada de Bowman. A imunohistoquímica confirmou que este material lamelar é a principal proteína básica derivada do oeosinófilo (MBP), que possui propriedades citotóxicas, e é provavelmente responsável pela cicatrização retardada da úlcera (15) .A úlcera Shield neste paciente exibiu todos os três estágios de evolução da úlcera de escudo que se reepitelizou rapidamente após a remoção da placa e raspagem da base da úlcera.Referências
1.Bonini S, Bonini S, Lambiase A, Marchi S, P Pasqualetti, Zuccaro O, Rama P, Magrini L., JuhasT, Bucci MG. Ceratoconjuntivite vernal revisitada: uma série de casos de 195 pacientes com seguimento de longo prazo, Ophthalmology 2000; 107: 1157-63.2.Barney NP. Ceratoconjuntivite vernal e atópica. Em Krachmer JH, Mannis MJ, Holanda EJ, Eds. Córnea e Doença Externa: Diagnóstico Clínico e Gestão. Vol. 2, St Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1997. 811-17.3.Iqbal A, Jan S, Babar TF, Khan MD. Complicações corneanas do catarro vernal. J Coll Physicians Surg Pak 2003; 13: 394-97.4.Rahi AHS, Buckley R, Grierson I. Patologia da placa corneana em ceratoconjuntivite vernal. Em O 'Connor GR, Chandler JW, eds. Avanços na imunologia e imunopatologia do olho. Nova Iorque: Masson. 19855.Singh S, Pal V, Dhull CS. Injeção supratarsal de corticosteroides no tratamento de ceratoconjuntivite refratária. Indian J Ophthalmol 2002; 50: 160-61.6.Cetinkaya A, Akova YA, Dursun D, Pelit A. Ciclosporina tópica no tratamento de úlceras de escudo .. Cornea 2004; 23: 194-200.7.Belfair N, Monos T., Levy J, Mnitentag H, Lifshitz T. Remoção de papilas gigantes pelo laser de CO2. Pode J Ophthalmol 2005; 40: 4728.Tanaka M, Takano Y, M Dogru M, Fukagawa K, N Asano-Kato, Tsubota K, Fujishima H. Uma avaliação comparativa da eficácia do uso de mitomicina C intra-operatória após a excisão de papilas parecidas com pedras na ceratoconjuntivite atópica e vernal grave. Cornea 2004; 23: 326-29.9.Cameron JA, Antonios SR, Badr IA. Ceratectomia de excimer laser fitoterapêutica para úlceras de escudo e placas de córnea em ceratoconjuntivite vernal .. J Refract Surg. 1995; 11: 31-35.10.Rouher N, Pilon F, Dalens H, JL Fauquert, JL Kemeny, Rigal D, Chiambaretta F. Implantação de membrana amniótica humana preservada para o tratamento de úlcera de escudo e defeitos epiteliais da córnea persistentes em ceratoconjuntivite alérgica crónica. J Fr Ophthalmol 2004; 7: 1091-97.11.Sangwan VS, Murthy SI, Vemuganti GK, Bansal AK, N Gangopadhyay, Rao GN. Transplante epitelial corneano cultivado para doença de superfície ocular grave em ceratoconjuntivite vernal. Córnea. 2005; 24: 426-30.12.Cameron JA. Protege úlceras e placas de córnea em ceratoconjuntivite vernal. Ophthalmology 1995; 102: 985-93.13.Kumar S. Terapia combinada para úlcera de escudo vernal: relato de caso.Clin Exp Optom 2008; 91: 111-14.
14.Ozbek Z, Burakgazi AZ, Rapuano CJ. Cicatrização rápida da úlcera de proteção vernal após desbridamento cirúrgico: relato de caso. Cornea 2006; 25: 472-73.15.Salomão A, Zamir E, Levartovsky S, Frucht-Pery J. O tratamento cirúrgico das placas da córnea em ceratoconjuntivite vernal: um estudo clínico-patológico. Cornea 2004; 23: 608-12
