Crises Evitáveis: Um Estudo Prospectivo, Transversal Sobre a Influência dos Fatores Farmacológicos
Estudos concluídos, ** Professor e Chefe, Farmacologia Clínica, St.John's Medical College e Hospital Bangalore -560 034 (INDIA)
Endereço para correspondência :
Dr. (Sra.) Chanda Kulkarni. MD; Ph.D; FSASMS; Cert.Clin. Professor de Epilepsia
e Chefe, Farmacologia Clínica,
Faculdade de Medicina de St.John, Bangalore
60 034, Ph: 080 - 22065045, E-mail:
dr_chanda_k @ hathway.com, drchandakulkarni @ gmail.com
Abstrato
O presente estudo foi realizado com o objetivo de estudar a extensão e o padrão dos fatores farmacológicos responsáveis pelo relato de convulsões agudas no departamento de medicina de emergência de um hospital terciário. Este estudo prospectivo retrospectivo, observacional e transversal, envolveu a coleta de dados em uma prótese especialmente projetada com relação ao diagnóstico de convulsões, duração, condições médicas coexistentes, fatores precipitantes, se houver, juntamente com detalhes do tratamento medicamentoso após a admissão na emergência. A análise dos dados de 250 pacientes com diagnóstico de convulsões mostrou um número máximo de homens com o maior número de convulsões febris. A avaliação dos fatores etiológicos revelou um número máximo de pacientes com não-adesão, seguido de infecções do SNC, causas metabólicas e iatrogênicas e outras de etiologia desconhecida. Curiosamente, a maioria dos pacientes era de origem urbana e era educada. Os possíveis fatores farmacológicos que foram identificados contribuíram para as crises agudas - falta de instruções adequadas aos pacientes em relação à ingestão de medicamentos, dosagem apropriada de medicação antiepiléptica, interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de medicamentos complementares. sistemas de medicamentos, bem como não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. a maioria dos pacientes era de origem urbana e era educada. Os possíveis fatores farmacológicos que foram identificados contribuíram para as crises agudas - falta de instruções adequadas aos pacientes em relação à ingestão de medicamentos, dosagem apropriada de medicação antiepiléptica, interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de medicamentos complementares. sistemas de medicamentos, bem como não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. a maioria dos pacientes era de origem urbana e era educada. Os possíveis fatores farmacológicos que foram identificados contribuíram para as crises agudas - falta de instruções adequadas aos pacientes em relação à ingestão de medicamentos, dosagem apropriada de medicação antiepiléptica, interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de medicamentos complementares. sistemas de medicamentos, bem como não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. Os possíveis fatores farmacológicos que foram identificados contribuíram para as crises agudas - falta de instruções adequadas aos pacientes em relação à ingestão de medicamentos, dosagem apropriada de medicação antiepiléptica, interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de medicamentos complementares. sistemas de medicamentos, bem como não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. Os possíveis fatores farmacológicos que foram identificados contribuíram para as crises agudas - falta de instruções adequadas aos pacientes em relação à ingestão de medicamentos, dosagem apropriada de medicação antiepiléptica, interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de medicamentos complementares. sistemas de medicamentos, bem como não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de sistemas complementares de medicamentos, bem como de não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de sistemas complementares de medicamentos, bem como de não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo.Como citar este artigo:MUSA R KAISER, SHON G MICHAEL, KULKARNI CHANDA. CONVERSAS PREVENTIVAS: UM ESTUDO PROSPECTIVO E TRANSVERSAL SOBRE A INFLUÊNCIA DOS FATORES FARMACOLÓGICOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1836-1840. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1836-1840&id=592
Introdução AÍndia tem a maior população de pessoas com epilepsia do mundo. Estima-se que seja de aproximadamente 5,5 milhões, com uma taxa de prevalência de 533 por uma população de um milhão de habitantes (1) . Isso pode ser atribuído a várias causas, tais como - doenças infecciosas como tuberculose cerebral, neurocisticercose e desnutrição (2) , (3) . Causas iatrogênicas também podem precipitar convulsões que incluem - aconselhamento médico inadequado em relação ao uso de medicamentos anticonvulsivantes (ASMs) e / ou escolha inadequada e dosagem de ASMs, interações medicamentosas entre ASMs e drogas administradas para doenças concomitantes. Outros fatores incluem falta de adesão do paciente de ASMs e o uso simultâneo de sistemas alternativos de medicina (4) .
Objetivos
O objetivo primário do presente estudo foi identificar os fatores farmacológicos responsáveis por precipitar as convulsões e avaliar a extensão e o padrão das crises agudas.
Material e métodos
Todos os pacientes diagnosticados com convulsões e internados no Departamento de Medicina de Emergência do Hospital St. John's Medical College, um centro de atendimento terciário em Bangalore, foram incluídos no estudo. Este foi um estudo observacional transversal, prospectivo e retrospectivo com duração de um ano. As informações do paciente foram coletadas em um proforma especialmente projetado. Os dados do paciente foram registrados com relação a dados biográficos sobre idade, sexo etc; os dados da doença - para detalhes com relação ao tipo, frequência, duração dos episódios convulsivos, juntamente com histórico e histórico familiar de convulsões, incluindo doenças coexistentes, se houver. Os detalhes do histórico de medicação para ASMs utilizados, juntamente com a dose, a duração e a frequência de sua administração, foram coletados por meio de entrevistas diretas aos pacientes, de seus atendentes e / ou de seus registros médicos. A informação detalhada sobre medicamentos administrados concomitantemente com relação à dose, duração do tratamento para outras doenças também foi registrada.As informações assim coletadas foram inseridas em planilhas MS-Excel e analisadas usando o Software de Gerenciamento de Banco de Dados do Lotus Approach com uma Linguagem de Consulta Sequencial embutida. Os resultados são apresentados após a submissão dos dados para análise descritiva.
Resultados
Dados de um total de 336 pacientes com o diagnóstico de convulsões foram coletados e registrados durante um período de um ano do estudo. Dos 336 casos, 86 casos (25,60%) não foram incluídos na análise devido a diagnóstico errôneo, incapacidade de rastrear pacientes ou recusa de tratamento pelos pacientes. A análise dos dados para distribuição por sexo mostrou uma predominância distinta do sexo masculino (62%) acima do sexo feminino (38%), com 92 (37%) casos sendo tratados em nível ambulatorial.A doença febril (18,80%) foi a etiologia mais comum para as convulsões, seguida pela não adesão (18,40%), infecções do Sistema Nervoso Central (SNC) (11,20%), causas iatrogênicas (8%) e metabólicas (8%). ) (Tabela / Fig 1), enquanto 35,50% dos casos eram de etiologia desconhecida. 31,90% dos casos de convulsões febris também foram identificados como casos de não-adesão aos ASM, enquanto os pacientes restantes relataram ter convulsões pela primeira vez. Não houve outros fatores que pudessem ser identificados em nenhum dos pacientes nesta última categoria que contribuíram para a incidência de convulsões. A não adesão aos ASM foi identificada em 46 pacientes (18,40%) e a maioria deles era do sexo masculino (73,90%). Surpreendentemente, a maioria desses pacientes eram das áreas urbanas e tinham escolaridade (32, 69,50%). As principais razões para a não-adesão variaram de estar 'farto da doença' (34,40%), a 'desejo de experimentar' (9,40%) (Tabela / Figura 2).. O uso de sistemas alternativos de medicina foi reconhecido por 10 pacientes e estes também foram encontrados para ser irregular com a sua ingestão de ASM. Estes foram, portanto, considerados como não conformes aos ASMs prescritos pelo médico alopático. As infecções do SNC incluíram neurocisticercose (12), meningite / encefalite (13) e febre de Rickettsia (3), que formaram 11,20% do total de casos estudados. Pacientes diagnosticados com convulsões iatrogênicas (20, 18,40%) incluíram - 9 casos com tratamento concomitante para tuberculose e 1 caso com aminofilina para asma, 4 com dose insuficiente de ASM, 4 com dose excessiva de ASM, 1 caso de convulsão devido à retirada de ASM sob ordens do médico e 1 com convulsão após a vacinação.
Causas metabólicas de convulsões representaram 20 (8%) casos e incluíram diabetes, vômitos, acidose, alcalose, hipertensão, hipocalcemia e hiponatremia. Casos diversos, incluindo aqueles com causas secundárias, como - lesões na cabeça, lesões ocupando espaço (diagnosticada por tomografia computadorizada) e enxaqueca, perfizeram 17 (6,80%) do total de casos. Crises induzidas por álcool (3,60%), infartos cerebrais (2,40%), distúrbios comportamentais (2,40%), convulsões relacionadas à gravidez (2%), resistência a drogas (0,80%) e ingestão acidental de drogas (0,80%) foram outras causas de convulsões.
Discussão
Várias causas têm sido relatadas para precipitar convulsões agudas, tais como - convulsões febris em crianças (5) , infecções do SNC e causas metabólicas (2) , (3) . Enquanto algumas convulsões são de etiologia desconhecida, o presente estudo mostrou não conformidade com ASM, bem como causas iatrogênicas como a segunda causa mais comum de precipitação de convulsões. A não-conformidade com ASM ou iatrogênica, isto é, convulsões causadas acidentalmente devido a - uma intervenção médica e / ou administração da dose inapropriada de ASM e / ou devido à co-administração de outras drogas que levaram à precipitação das convulsões como resultado de interações medicamentosas. também relatado (6) , (7) , (8) .A falta de aconselhamento / instruções apropriadas aos pacientes em relação ao consumo de ASMs, juntamente com uma compreensão inadequada das questões farmacológicas entre os médicos, demonstrou resultar em não-conformidade ou toxicidade de ASM (9) .
É bem conhecido que a adesão desempenha um papel importante no controle de convulsões, bem como na prevenção de sua recorrência. O não cumprimento foi a segunda causa mais comum de convulsões em nosso estudo. A grande maioria (34,40%) dos pacientes afirmou que estavam cansados de usar os ASMs e também com a duração da doença. Outros motivos foram o esquecimento (25%), a sensação de que os medicamentos não eram importantes (18,80%), dificuldades financeiras (12,50%) e o desejo de experimentar sem os medicamentos (9,40%).
Entre aqueles que não cumpriram, alguns reconheceram o uso de sistemas alternativos de medicina, ou seja, Ayurveda e Homeopatia. Apenas estudos limitados foram realizados sobre o uso concomitante dos Sistemas Alternativos de Medicina com medicação alopática e há apenas um estudo que examinou a interação entre a droga herbal, Shankhapushpi e fenitoína - um ASM comumente usado. Os resultados revelaram que os níveis de fenitoína foram reduzidos em 50% após a co-administração do produto vegetal4. Por isso, tem sido recomendado estudar essas interações sistematicamente e evitar o uso de sistemas alternativos de medicina juntamente com medicação alopática até que mais pesquisas sejam conduzidas para avaliar o resultado de sua interação e seu uso concorrente na prática terapêutica.
Seria de se esperar que, com níveis educacionais mais elevados, a adesão por parte dos pacientes fosse melhor. No entanto, no presente estudo, verificou-se que 32 pacientes não aderentes tinham escolaridade e formação urbana, em comparação com 14 pacientes cuja condição educacional não estava acima do ensino médio e era proveniente de um meio rural. Enquanto 6 pacientes que foram entrevistados pensaram que estava certo parar de tomar seus medicamentos, curiosamente, 5 deles eram do sexo masculino acima de 30 anos de idade e completaram sua graduação. Essa alta proporção de não-conformidade, mesmo entre os educados, sugere que os pacientes não estão obtendo informações adequadas sobre sua doença por parte dos profissionais médicos / comunidade. Desde que a adesão do paciente levando a um melhor controle das crises está bem documentada (10) ,(11) , é interessante notar que o não cumprimento não é necessariamente relatado em países subdesenvolvidos, mas também é comum no mundo desenvolvido. A importância dos programas de educação do paciente, portanto, precisa ser destacada. Além disso, poucos estudos demonstraram que tais programas educacionais ajudam a reduzir o risco e a ocorrência de crises desnecessárias12.
Um estudo nigeriano mostrou que havia apenas 25,50% de conformidade com ASMs após dois anos de início do tratamento (10) , enquanto uma auditoria de admissões de pacientes com convulsões a um hospital geral do distrito no Reino Unido demonstrou que a baixa adesão era um fator importante para a maioria. internações em pacientes com transtornos convulsivos (13). Esses estudos concluem e sugerem que o apoio consistente a esses pacientes teria evitado muitos dos episódios convulsivos. A remediação dessa situação requer a intervenção educativa em relação ao consumo de medicamentos e algum conhecimento sobre o transtorno, tanto por parte dos médicos quanto dos pacientes.
É um dado entendimento na Medicina que ambos - os medicamentos usados e suas doses são igualmente importantes para o controle adequado de todas as condições médicas. Oito pacientes em nosso estudo tiveram convulsões devido à dosagem inadequada de ASM, dos quais poucos receberam uma dose insuficiente de ASM e, portanto, não tinham controle das convulsões, enquanto alguns receberam doses maiores do que as requeridas de ASMs quando comparado ao padrão recomendado. doses. Em ambos os grupos, houve um caso em que um nível de droga sérica foi feito. Os resultados mostraram que os níveis séricos de fenitoína não ligado eram menores e acima dos níveis terapêuticos, respectivamente [faixa normal sendo - 4-8 µg / L]. Os restantes seis pacientes foram encontrados para ter recebido uma dose menor ou maior com referência ao seu peso corporal. Manon-Espaillat R, et al.
Interação medicamentosa é ainda outra causa para precipitar convulsões. Tais interações negativas são relatadas como do tipo dinâmico ou cinético. Houve vários relatos incluindo os nossos sobre interações antagônicas farmacodinâmicas entre as xantinas e alguns dos ASMs em modelos de convulsão animal, que mostraram uma diminuição na proteção das crises por ASMs (15) . Estudos de interação farmacocinética similares em humanos mostraram uma diminuição nos níveis de carbamazepina após a co-administração de cafeína e teofilina (16) , (17) . Relatos esporádicos de precipitação de convulsões após o consumo de xantinas como bebidas ou como agentes terapêuticos também foram relatados (18) , (19). O potencial convulsivo das xantinas observado nesses estudos é atribuído principalmente à sua atividade antagônica não seletiva da adenosina nos locais receptores de adenosina no SNC, bem como devido a seus efeitos inibidores sobre as fosfodiesterases, levando ao acúmulo de CYP-AMP. Estudos pré-clínicos indicaram o possível papel dos radicais livres como causa das convulsões induzidas pela teofilina (20) . No presente estudo, houve dois pacientes que receberam xantinas com ASMs. Embora tenham sido relatadas interações antagônicas (18) , (19), estudos envolvendo um número maior de pacientes com avaliação simultânea farmacocinética e farmacodinâmica [PK-PD] podem ajudar a identificar tais interações antagônicas entre pacientes que recebem xantinas com ASMs. Além disso, uma avaliação cuidadosa dos pacientes com epilepsia que recebem broncodilatadores contendo xantina para asma coexistente será necessária para confirmar esses resultados.
No presente estudo, nove pacientes estavam em tratamento anti-tuberculose (ATT). Todos estavam em uso de isoniazida, que é conhecida por precipitar convulsões pela diminuição da concentração sérica de fenitoína e carbamazepina (8) . No entanto, não há evidências relatadas de outras drogas antituberculose como potenciais agentes seizurogênicos.
Há uma necessidade de educar e aconselhar os pacientes, aumentando a conscientização sobre a importância da adesão, os efeitos adversos e sobre as interações medicamentosas com ASMs, juntamente com uma ênfase no monitoramento ASM orientado entre os prescritores.
Conclusão
Existe a necessidade de implementar medidas para melhorar o cumprimento de medicamentos com ASMs, entre pacientes com epilepsia e para incentivar médicos / profissionais médicos a educar e aconselhar seus pacientes sobre isso. Além disso, programas educacionais e de aconselhamento podem ser considerados como uma das ferramentas simples relevantes para o cenário indiano que podem ser antecipados para ajudar a reduzir a incidência de convulsões. Além disso, há uma necessidade de estudar as interações medicamentosas entre várias combinações de medicamentos alopáticos e entre sistemas alopáticos e alternativos de medicina. Além disso, aumentando a conscientização entre os médicos sobre interações medicamentosas benéficas e prejudiciais; e a necessidade de dosagem apropriada de drogas será essencial.
O presente estudo apóia a visão de que intervenções educacionais no nível de base entre os vários níveis de profissionais de saúde, bem como entre o público e os pacientes, podem servir como uma das medidas custo-efetivas na prevenção de convulsões evitáveis.
Reconhecimento
Os autores desejam agradecer a cooperação prestada pela Dra. Mabel Vasnaik, Professora e Chefe do Departamento de Medicina de Emergência, SJMCH, por estender seu valioso apoio e cooperação na coleta de dados.Referências1.Sridharan R, Murthy BN. Prevalência e padrão de epilepsia na Índia. Epilepsia 1999; 40: 631-6.2.Bittencourt PM. Ed., Edimburgo. Epilepsia na América Latina. Em um livro de epilepsia, 3rd edn. Churchill Livingstone. 1988. 123-160.3.Singh LM, Mehta S. Monitoramento de fenobarbitona em crianças epilépticas. Revista Indiana de Farmacologia, Terapêutica e Toxicologia. 1987; 25: 15-22.4.Dandekar UP, Chandra RS, SS Dalvi, Joshi MV, PC Gokhale, Sharma AV, Xá PU, Kshirsagar NA Análise da interação clinicamente importante entre fenitoína e shankhapushpi, uma preparação ayurvédica. J etnofarmacol 1992; Jan; 35 (3): 285-8.5.Hoption Cann SA. Convulsões febris em crianças pequenas: papel da ingestão de líquidos e convecção. Med Sci Monit. 2007; Set; 13 (9): RA159-67.6.Manon-Espaillat R, Burnstine TH, et al. Intoxicação por drogas antiepilépticas: fatores e seu significado. Epilepsia. 1991; 32: 96.7.Mitchell J, Dower JC, Green RJ. Interação entre carbamazepina e teofilina. New Zealand Medical Journal 1986; 99: 69-70.8.Ogunniyi A, Oluwole OS, Osuntokun BO. Remissão de dois anos em epiléticos nigerianos. Revista Médica da África Oriental. 1998; 75 (7): 392-5.9.Irving P, Al Dahma A, et al. Uma auditoria de internações de pacientes com epilepsia em um hospital geral do distrito. Apreensão de 1999; 8 (3): 166-9.10.Peterson GM, McLean S e Millinger KS. Um ensaio randomizado de estratégias para melhorar a adesão do paciente à terapia anticonvulsivante. Epilepsia 1984; 25 (7): 412-7.11.Buck D, Jacoby A. Fatores que influenciam a adesão aos regimes de drogas antiepilépticas. Apreensão 1997; 6 (2): 87-93.12.Kulkarni C, Vaz J. A aminofilina altera a farmacocinética da carbamazepina, mas não a do valproato de sódio - um estudo farmacocinético de dose única em voluntários humanos. Revista Indiana de Fisiologia e Farmacologia. 1995; 39 (1): 1-5.13.Patsalos PN, Perucca E. Interações medicamentosas clinicamente importantes na epilepsia: interações entre drogas antiepilépticas e outras drogas. Lancet Neurol 2003; Agosto; 2 (8): 473-81.14.Vaz J, Kulkarni C, David J., Joseph T. Farmacocinética do valproato de sódio e carbamazepina após co-administração de cafeína em indivíduos normais. Indian J of Experimental Biology 1998; 36: 112 - 14.15.Dunn DW, Parekh HU Teofilina e status epilepticus em crianças. Neuropeadiatrics. 1991; 22: 24-26.16.Devi Manjula, Joy David, Chanda Kulkarni. Padrão de prescrição de medicamentos anti-convulsivos: Uma avaliação da extensão da co-medicação xantina. Revista polonesa de farmacologia. 2002; 54: 285 - 91 ..17.Gulati K, Ray A, Pal G, Vijayan VK. Possíveis radicais livres em convulsões induzidas por teofilina em camundongos. Pharmacol Biochem Behav. 2005; Set; 82 (1): 241-5. Epub 2005; 26 de setembro18.Kulkarni C, David J, Joseph T. Efeitos de antagonistas da adenosina aminofilina e cafeína na eficácia anticonvulsivante de drogas antiepilépticas. Ind. J. of Exptl. Biol 1991; 29: 751-54.19.Shiomi M, Ishikawa J, Togawa M, S Okazaki, Kuki I, Kimura S, Kawawaki H. Um conceito de encefalopatia aguda com estado convulsivo febril epiléptico (AEFCSE) e teofilina como uma das suas causas precipitantes. Não Para Hattatsu. 2008; Mar; 40 (2): 122.20.Odajima Y, Nakano H, Kato T. Revisão clínica de pacientes que desenvolveram convulsões durante a administração de teofilina: relações com fatores predisponentes à convulsão. Arerugi 2006; Outubro; 55 (10): 1295-303.
Endereço para correspondência :
Dr. (Sra.) Chanda Kulkarni. MD; Ph.D; FSASMS; Cert.Clin. Professor de Epilepsia
e Chefe, Farmacologia Clínica,
Faculdade de Medicina de St.John, Bangalore
60 034, Ph: 080 - 22065045, E-mail:
dr_chanda_k @ hathway.com, drchandakulkarni @ gmail.com
Abstrato
O presente estudo foi realizado com o objetivo de estudar a extensão e o padrão dos fatores farmacológicos responsáveis pelo relato de convulsões agudas no departamento de medicina de emergência de um hospital terciário. Este estudo prospectivo retrospectivo, observacional e transversal, envolveu a coleta de dados em uma prótese especialmente projetada com relação ao diagnóstico de convulsões, duração, condições médicas coexistentes, fatores precipitantes, se houver, juntamente com detalhes do tratamento medicamentoso após a admissão na emergência. A análise dos dados de 250 pacientes com diagnóstico de convulsões mostrou um número máximo de homens com o maior número de convulsões febris. A avaliação dos fatores etiológicos revelou um número máximo de pacientes com não-adesão, seguido de infecções do SNC, causas metabólicas e iatrogênicas e outras de etiologia desconhecida. Curiosamente, a maioria dos pacientes era de origem urbana e era educada. Os possíveis fatores farmacológicos que foram identificados contribuíram para as crises agudas - falta de instruções adequadas aos pacientes em relação à ingestão de medicamentos, dosagem apropriada de medicação antiepiléptica, interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de medicamentos complementares. sistemas de medicamentos, bem como não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. a maioria dos pacientes era de origem urbana e era educada. Os possíveis fatores farmacológicos que foram identificados contribuíram para as crises agudas - falta de instruções adequadas aos pacientes em relação à ingestão de medicamentos, dosagem apropriada de medicação antiepiléptica, interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de medicamentos complementares. sistemas de medicamentos, bem como não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. a maioria dos pacientes era de origem urbana e era educada. Os possíveis fatores farmacológicos que foram identificados contribuíram para as crises agudas - falta de instruções adequadas aos pacientes em relação à ingestão de medicamentos, dosagem apropriada de medicação antiepiléptica, interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de medicamentos complementares. sistemas de medicamentos, bem como não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. Os possíveis fatores farmacológicos que foram identificados contribuíram para as crises agudas - falta de instruções adequadas aos pacientes em relação à ingestão de medicamentos, dosagem apropriada de medicação antiepiléptica, interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de medicamentos complementares. sistemas de medicamentos, bem como não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. Os possíveis fatores farmacológicos que foram identificados contribuíram para as crises agudas - falta de instruções adequadas aos pacientes em relação à ingestão de medicamentos, dosagem apropriada de medicação antiepiléptica, interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de medicamentos complementares. sistemas de medicamentos, bem como não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de sistemas complementares de medicamentos, bem como de não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo. interações medicamentosas antiepilépticas, além do uso de sistemas complementares de medicamentos, bem como de não conformidade. No entanto, embora se possa considerar que esses múltiplos fatores foram atribuídos a convulsões agudas, pode-se concluir que a maioria destes poderia ser facilmente controlada e / ou pode ser prevenida com medidas de precaução simples que foram destacadas em "conclusões" no final. deste artigo.Como citar este artigo:MUSA R KAISER, SHON G MICHAEL, KULKARNI CHANDA. CONVERSAS PREVENTIVAS: UM ESTUDO PROSPECTIVO E TRANSVERSAL SOBRE A INFLUÊNCIA DOS FATORES FARMACOLÓGICOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1836-1840. Disponível emhttp://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1836-1840&id=592
Introdução AÍndia tem a maior população de pessoas com epilepsia do mundo. Estima-se que seja de aproximadamente 5,5 milhões, com uma taxa de prevalência de 533 por uma população de um milhão de habitantes (1) . Isso pode ser atribuído a várias causas, tais como - doenças infecciosas como tuberculose cerebral, neurocisticercose e desnutrição (2) , (3) . Causas iatrogênicas também podem precipitar convulsões que incluem - aconselhamento médico inadequado em relação ao uso de medicamentos anticonvulsivantes (ASMs) e / ou escolha inadequada e dosagem de ASMs, interações medicamentosas entre ASMs e drogas administradas para doenças concomitantes. Outros fatores incluem falta de adesão do paciente de ASMs e o uso simultâneo de sistemas alternativos de medicina (4) .Objetivos
O objetivo primário do presente estudo foi identificar os fatores farmacológicos responsáveis por precipitar as convulsões e avaliar a extensão e o padrão das crises agudas.
Material e métodos
Todos os pacientes diagnosticados com convulsões e internados no Departamento de Medicina de Emergência do Hospital St. John's Medical College, um centro de atendimento terciário em Bangalore, foram incluídos no estudo. Este foi um estudo observacional transversal, prospectivo e retrospectivo com duração de um ano. As informações do paciente foram coletadas em um proforma especialmente projetado. Os dados do paciente foram registrados com relação a dados biográficos sobre idade, sexo etc; os dados da doença - para detalhes com relação ao tipo, frequência, duração dos episódios convulsivos, juntamente com histórico e histórico familiar de convulsões, incluindo doenças coexistentes, se houver. Os detalhes do histórico de medicação para ASMs utilizados, juntamente com a dose, a duração e a frequência de sua administração, foram coletados por meio de entrevistas diretas aos pacientes, de seus atendentes e / ou de seus registros médicos. A informação detalhada sobre medicamentos administrados concomitantemente com relação à dose, duração do tratamento para outras doenças também foi registrada.As informações assim coletadas foram inseridas em planilhas MS-Excel e analisadas usando o Software de Gerenciamento de Banco de Dados do Lotus Approach com uma Linguagem de Consulta Sequencial embutida. Os resultados são apresentados após a submissão dos dados para análise descritiva.Resultados
Dados de um total de 336 pacientes com o diagnóstico de convulsões foram coletados e registrados durante um período de um ano do estudo. Dos 336 casos, 86 casos (25,60%) não foram incluídos na análise devido a diagnóstico errôneo, incapacidade de rastrear pacientes ou recusa de tratamento pelos pacientes. A análise dos dados para distribuição por sexo mostrou uma predominância distinta do sexo masculino (62%) acima do sexo feminino (38%), com 92 (37%) casos sendo tratados em nível ambulatorial.A doença febril (18,80%) foi a etiologia mais comum para as convulsões, seguida pela não adesão (18,40%), infecções do Sistema Nervoso Central (SNC) (11,20%), causas iatrogênicas (8%) e metabólicas (8%). ) (Tabela / Fig 1), enquanto 35,50% dos casos eram de etiologia desconhecida. 31,90% dos casos de convulsões febris também foram identificados como casos de não-adesão aos ASM, enquanto os pacientes restantes relataram ter convulsões pela primeira vez. Não houve outros fatores que pudessem ser identificados em nenhum dos pacientes nesta última categoria que contribuíram para a incidência de convulsões. A não adesão aos ASM foi identificada em 46 pacientes (18,40%) e a maioria deles era do sexo masculino (73,90%). Surpreendentemente, a maioria desses pacientes eram das áreas urbanas e tinham escolaridade (32, 69,50%). As principais razões para a não-adesão variaram de estar 'farto da doença' (34,40%), a 'desejo de experimentar' (9,40%) (Tabela / Figura 2).. O uso de sistemas alternativos de medicina foi reconhecido por 10 pacientes e estes também foram encontrados para ser irregular com a sua ingestão de ASM. Estes foram, portanto, considerados como não conformes aos ASMs prescritos pelo médico alopático. As infecções do SNC incluíram neurocisticercose (12), meningite / encefalite (13) e febre de Rickettsia (3), que formaram 11,20% do total de casos estudados. Pacientes diagnosticados com convulsões iatrogênicas (20, 18,40%) incluíram - 9 casos com tratamento concomitante para tuberculose e 1 caso com aminofilina para asma, 4 com dose insuficiente de ASM, 4 com dose excessiva de ASM, 1 caso de convulsão devido à retirada de ASM sob ordens do médico e 1 com convulsão após a vacinação.Causas metabólicas de convulsões representaram 20 (8%) casos e incluíram diabetes, vômitos, acidose, alcalose, hipertensão, hipocalcemia e hiponatremia. Casos diversos, incluindo aqueles com causas secundárias, como - lesões na cabeça, lesões ocupando espaço (diagnosticada por tomografia computadorizada) e enxaqueca, perfizeram 17 (6,80%) do total de casos. Crises induzidas por álcool (3,60%), infartos cerebrais (2,40%), distúrbios comportamentais (2,40%), convulsões relacionadas à gravidez (2%), resistência a drogas (0,80%) e ingestão acidental de drogas (0,80%) foram outras causas de convulsões.
Discussão
Várias causas têm sido relatadas para precipitar convulsões agudas, tais como - convulsões febris em crianças (5) , infecções do SNC e causas metabólicas (2) , (3) . Enquanto algumas convulsões são de etiologia desconhecida, o presente estudo mostrou não conformidade com ASM, bem como causas iatrogênicas como a segunda causa mais comum de precipitação de convulsões. A não-conformidade com ASM ou iatrogênica, isto é, convulsões causadas acidentalmente devido a - uma intervenção médica e / ou administração da dose inapropriada de ASM e / ou devido à co-administração de outras drogas que levaram à precipitação das convulsões como resultado de interações medicamentosas. também relatado (6) , (7) , (8) .A falta de aconselhamento / instruções apropriadas aos pacientes em relação ao consumo de ASMs, juntamente com uma compreensão inadequada das questões farmacológicas entre os médicos, demonstrou resultar em não-conformidade ou toxicidade de ASM (9) .É bem conhecido que a adesão desempenha um papel importante no controle de convulsões, bem como na prevenção de sua recorrência. O não cumprimento foi a segunda causa mais comum de convulsões em nosso estudo. A grande maioria (34,40%) dos pacientes afirmou que estavam cansados de usar os ASMs e também com a duração da doença. Outros motivos foram o esquecimento (25%), a sensação de que os medicamentos não eram importantes (18,80%), dificuldades financeiras (12,50%) e o desejo de experimentar sem os medicamentos (9,40%).
Entre aqueles que não cumpriram, alguns reconheceram o uso de sistemas alternativos de medicina, ou seja, Ayurveda e Homeopatia. Apenas estudos limitados foram realizados sobre o uso concomitante dos Sistemas Alternativos de Medicina com medicação alopática e há apenas um estudo que examinou a interação entre a droga herbal, Shankhapushpi e fenitoína - um ASM comumente usado. Os resultados revelaram que os níveis de fenitoína foram reduzidos em 50% após a co-administração do produto vegetal4. Por isso, tem sido recomendado estudar essas interações sistematicamente e evitar o uso de sistemas alternativos de medicina juntamente com medicação alopática até que mais pesquisas sejam conduzidas para avaliar o resultado de sua interação e seu uso concorrente na prática terapêutica.
Seria de se esperar que, com níveis educacionais mais elevados, a adesão por parte dos pacientes fosse melhor. No entanto, no presente estudo, verificou-se que 32 pacientes não aderentes tinham escolaridade e formação urbana, em comparação com 14 pacientes cuja condição educacional não estava acima do ensino médio e era proveniente de um meio rural. Enquanto 6 pacientes que foram entrevistados pensaram que estava certo parar de tomar seus medicamentos, curiosamente, 5 deles eram do sexo masculino acima de 30 anos de idade e completaram sua graduação. Essa alta proporção de não-conformidade, mesmo entre os educados, sugere que os pacientes não estão obtendo informações adequadas sobre sua doença por parte dos profissionais médicos / comunidade. Desde que a adesão do paciente levando a um melhor controle das crises está bem documentada (10) ,(11) , é interessante notar que o não cumprimento não é necessariamente relatado em países subdesenvolvidos, mas também é comum no mundo desenvolvido. A importância dos programas de educação do paciente, portanto, precisa ser destacada. Além disso, poucos estudos demonstraram que tais programas educacionais ajudam a reduzir o risco e a ocorrência de crises desnecessárias12.
Um estudo nigeriano mostrou que havia apenas 25,50% de conformidade com ASMs após dois anos de início do tratamento (10) , enquanto uma auditoria de admissões de pacientes com convulsões a um hospital geral do distrito no Reino Unido demonstrou que a baixa adesão era um fator importante para a maioria. internações em pacientes com transtornos convulsivos (13). Esses estudos concluem e sugerem que o apoio consistente a esses pacientes teria evitado muitos dos episódios convulsivos. A remediação dessa situação requer a intervenção educativa em relação ao consumo de medicamentos e algum conhecimento sobre o transtorno, tanto por parte dos médicos quanto dos pacientes.
É um dado entendimento na Medicina que ambos - os medicamentos usados e suas doses são igualmente importantes para o controle adequado de todas as condições médicas. Oito pacientes em nosso estudo tiveram convulsões devido à dosagem inadequada de ASM, dos quais poucos receberam uma dose insuficiente de ASM e, portanto, não tinham controle das convulsões, enquanto alguns receberam doses maiores do que as requeridas de ASMs quando comparado ao padrão recomendado. doses. Em ambos os grupos, houve um caso em que um nível de droga sérica foi feito. Os resultados mostraram que os níveis séricos de fenitoína não ligado eram menores e acima dos níveis terapêuticos, respectivamente [faixa normal sendo - 4-8 µg / L]. Os restantes seis pacientes foram encontrados para ter recebido uma dose menor ou maior com referência ao seu peso corporal. Manon-Espaillat R, et al.
Interação medicamentosa é ainda outra causa para precipitar convulsões. Tais interações negativas são relatadas como do tipo dinâmico ou cinético. Houve vários relatos incluindo os nossos sobre interações antagônicas farmacodinâmicas entre as xantinas e alguns dos ASMs em modelos de convulsão animal, que mostraram uma diminuição na proteção das crises por ASMs (15) . Estudos de interação farmacocinética similares em humanos mostraram uma diminuição nos níveis de carbamazepina após a co-administração de cafeína e teofilina (16) , (17) . Relatos esporádicos de precipitação de convulsões após o consumo de xantinas como bebidas ou como agentes terapêuticos também foram relatados (18) , (19). O potencial convulsivo das xantinas observado nesses estudos é atribuído principalmente à sua atividade antagônica não seletiva da adenosina nos locais receptores de adenosina no SNC, bem como devido a seus efeitos inibidores sobre as fosfodiesterases, levando ao acúmulo de CYP-AMP. Estudos pré-clínicos indicaram o possível papel dos radicais livres como causa das convulsões induzidas pela teofilina (20) . No presente estudo, houve dois pacientes que receberam xantinas com ASMs. Embora tenham sido relatadas interações antagônicas (18) , (19), estudos envolvendo um número maior de pacientes com avaliação simultânea farmacocinética e farmacodinâmica [PK-PD] podem ajudar a identificar tais interações antagônicas entre pacientes que recebem xantinas com ASMs. Além disso, uma avaliação cuidadosa dos pacientes com epilepsia que recebem broncodilatadores contendo xantina para asma coexistente será necessária para confirmar esses resultados.
No presente estudo, nove pacientes estavam em tratamento anti-tuberculose (ATT). Todos estavam em uso de isoniazida, que é conhecida por precipitar convulsões pela diminuição da concentração sérica de fenitoína e carbamazepina (8) . No entanto, não há evidências relatadas de outras drogas antituberculose como potenciais agentes seizurogênicos.
Há uma necessidade de educar e aconselhar os pacientes, aumentando a conscientização sobre a importância da adesão, os efeitos adversos e sobre as interações medicamentosas com ASMs, juntamente com uma ênfase no monitoramento ASM orientado entre os prescritores.
Conclusão
Existe a necessidade de implementar medidas para melhorar o cumprimento de medicamentos com ASMs, entre pacientes com epilepsia e para incentivar médicos / profissionais médicos a educar e aconselhar seus pacientes sobre isso. Além disso, programas educacionais e de aconselhamento podem ser considerados como uma das ferramentas simples relevantes para o cenário indiano que podem ser antecipados para ajudar a reduzir a incidência de convulsões. Além disso, há uma necessidade de estudar as interações medicamentosas entre várias combinações de medicamentos alopáticos e entre sistemas alopáticos e alternativos de medicina. Além disso, aumentando a conscientização entre os médicos sobre interações medicamentosas benéficas e prejudiciais; e a necessidade de dosagem apropriada de drogas será essencial.
O presente estudo apóia a visão de que intervenções educacionais no nível de base entre os vários níveis de profissionais de saúde, bem como entre o público e os pacientes, podem servir como uma das medidas custo-efetivas na prevenção de convulsões evitáveis.
Reconhecimento
Os autores desejam agradecer a cooperação prestada pela Dra. Mabel Vasnaik, Professora e Chefe do Departamento de Medicina de Emergência, SJMCH, por estender seu valioso apoio e cooperação na coleta de dados.Referências1.Sridharan R, Murthy BN. Prevalência e padrão de epilepsia na Índia. Epilepsia 1999; 40: 631-6.2.Bittencourt PM. Ed., Edimburgo. Epilepsia na América Latina. Em um livro de epilepsia, 3rd edn. Churchill Livingstone. 1988. 123-160.3.Singh LM, Mehta S. Monitoramento de fenobarbitona em crianças epilépticas. Revista Indiana de Farmacologia, Terapêutica e Toxicologia. 1987; 25: 15-22.4.Dandekar UP, Chandra RS, SS Dalvi, Joshi MV, PC Gokhale, Sharma AV, Xá PU, Kshirsagar NA Análise da interação clinicamente importante entre fenitoína e shankhapushpi, uma preparação ayurvédica. J etnofarmacol 1992; Jan; 35 (3): 285-8.5.Hoption Cann SA. Convulsões febris em crianças pequenas: papel da ingestão de líquidos e convecção. Med Sci Monit. 2007; Set; 13 (9): RA159-67.6.Manon-Espaillat R, Burnstine TH, et al. Intoxicação por drogas antiepilépticas: fatores e seu significado. Epilepsia. 1991; 32: 96.7.Mitchell J, Dower JC, Green RJ. Interação entre carbamazepina e teofilina. New Zealand Medical Journal 1986; 99: 69-70.8.Ogunniyi A, Oluwole OS, Osuntokun BO. Remissão de dois anos em epiléticos nigerianos. Revista Médica da África Oriental. 1998; 75 (7): 392-5.9.Irving P, Al Dahma A, et al. Uma auditoria de internações de pacientes com epilepsia em um hospital geral do distrito. Apreensão de 1999; 8 (3): 166-9.10.Peterson GM, McLean S e Millinger KS. Um ensaio randomizado de estratégias para melhorar a adesão do paciente à terapia anticonvulsivante. Epilepsia 1984; 25 (7): 412-7.11.Buck D, Jacoby A. Fatores que influenciam a adesão aos regimes de drogas antiepilépticas. Apreensão 1997; 6 (2): 87-93.12.Kulkarni C, Vaz J. A aminofilina altera a farmacocinética da carbamazepina, mas não a do valproato de sódio - um estudo farmacocinético de dose única em voluntários humanos. Revista Indiana de Fisiologia e Farmacologia. 1995; 39 (1): 1-5.13.Patsalos PN, Perucca E. Interações medicamentosas clinicamente importantes na epilepsia: interações entre drogas antiepilépticas e outras drogas. Lancet Neurol 2003; Agosto; 2 (8): 473-81.14.Vaz J, Kulkarni C, David J., Joseph T. Farmacocinética do valproato de sódio e carbamazepina após co-administração de cafeína em indivíduos normais. Indian J of Experimental Biology 1998; 36: 112 - 14.15.Dunn DW, Parekh HU Teofilina e status epilepticus em crianças. Neuropeadiatrics. 1991; 22: 24-26.16.Devi Manjula, Joy David, Chanda Kulkarni. Padrão de prescrição de medicamentos anti-convulsivos: Uma avaliação da extensão da co-medicação xantina. Revista polonesa de farmacologia. 2002; 54: 285 - 91 ..17.Gulati K, Ray A, Pal G, Vijayan VK. Possíveis radicais livres em convulsões induzidas por teofilina em camundongos. Pharmacol Biochem Behav. 2005; Set; 82 (1): 241-5. Epub 2005; 26 de setembro18.Kulkarni C, David J, Joseph T. Efeitos de antagonistas da adenosina aminofilina e cafeína na eficácia anticonvulsivante de drogas antiepilépticas. Ind. J. of Exptl. Biol 1991; 29: 751-54.19.Shiomi M, Ishikawa J, Togawa M, S Okazaki, Kuki I, Kimura S, Kawawaki H. Um conceito de encefalopatia aguda com estado convulsivo febril epiléptico (AEFCSE) e teofilina como uma das suas causas precipitantes. Não Para Hattatsu. 2008; Mar; 40 (2): 122.20.Odajima Y, Nakano H, Kato T. Revisão clínica de pacientes que desenvolveram convulsões durante a administração de teofilina: relações com fatores predisponentes à convulsão. Arerugi 2006; Outubro; 55 (10): 1295-303.