Estudo comparativo da insuficiência cardíaca sistólica e diastólica em idosos hospitalizados em um h
Abstrato
Objetivos: Estudar e comparar as características clínicas, ecocardiográficas e etiológicas da insuficiência cardíaca sistólica e diastólica em pacientes idosos.
Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo observacional realizado no período de novembro de 2003 a outubro de 2005. Foram incluídos 94 pacientes com idade> 60 anos que preencheram os Critérios de Framingham para insuficiência cardíaca, internados nas enfermarias de Medicina e Cardiologia do Hospital Kasturba, Manipal. Todos os pacientes foram submetidos a estudo ecocardiográfico e a avaliação necessária para identificar a etiologia da insuficiência cardíaca.
Análise Estatística:Os resultados assim obtidos foram então mapeados e analisados usando o pacote estatístico SPSS 11.0 para Windows. A análise comparativa entre o Grupo 1 e o Grupo 2 foi realizada pelo teste do Qui-Quadrado para variáveis categóricas. As variáveis contínuas também foram categorizadas e analisadas pelo teste do qui-quadrado.
Resultados:A idade média do grupo de estudo foi de 68,9 anos ± 6,01 anos. Consistiu em 57 (60,63%) homens e 37 (39,36%) mulheres. Vinte e oito (29,78%) pacientes apresentavam insuficiência sistólica isolada (Grupo 1) e 22 (23%) apresentavam insuficiência diastólica isolada (Grupo 2). Taquicardia (p = 0,017), cardiomegalia (p = 0,039) e estertores pulmonares (p = 0,003) foram mais comuns no Grupo 1. A etiologia mais comum em ambos os grupos foi doença arterial coronariana (DAC). A hipertensão foi mais comum na insuficiência diastólica (valor de p = 0,010).
ConclusõesEste estudo comprova que a insuficiência diastólica isolada é uma apresentação significativa entre os pacientes idosos que se apresentam em nosso hospital. Taquicardia, cardiomegalia e estertores pulmonares foram mais comuns na insuficiência sistólica quando comparados com a insuficiência diastólica. Estes resultam da hipertensão, que pode ser facilmente rastreada e tratada.
Palavras-chave
Insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência cardíaca diastólica, idosos, hipertensão, doença cardíaca isquêmica
Como citar este artigo:
DOCHERLA.M, hände MANJUNATH.H, kavitha S, Shastry BA, BHATIA S. ESTUDO COMPARATIVO DA sistólica e diastólica INSUFICIÊNCIA CARDÍACA em pacientes idosos hospitalizados em hospital terciário no sudoeste da Índia. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1529-1536. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=June&volume=3&issue=3&page=1529-1536&id=524
Introdução
A insuficiência cardíaca é uma das condições mais comuns em que o cardiologista, o médico ou o clínico geral se depara em sua prática de atendimento hospitalar. Desenvolvimentos recentes no manejo do diabetes, hipertensão, dislipidemia e doença arterial coronariana prolongam a sobrevida em condições clínicas decorrentes de eventos cardiovasculares agudos em todo o mundo (1) . Pesquisas recentes no campo da cardiologia levaram à constatação de que a insuficiência cardíaca pode ocorrer com função sistólica preservada, denominada insuficiência cardíaca diastólica (2) , (3) , (4) . A conscientização de tal condição e o diagnóstico preciso para ela são necessários, uma vez que o tratamento varia de uma falha sistólica e um melhor prognóstico.(3) , [5], [6], [7], [8].
Na Índia, os últimos dados do Censo de 2001 mostram que a faixa etária> 60 anos atualmente constitui 7,5% da população (em comparação com 6,7% da população total no censo de 1991, 6,32% em 1981 e 5,97% em 1971), enquanto a população entre 15 a 59 anos constitui 56,9% da população (9) . A expectativa de vida ao nascer da Índia aumentou de 48,9 para homens e 49,3 para mulheres em 1971, para 61,6 anos para homens e 62,2 anos para mulheres, respectivamente, em 1996 (10) , (11) .
Material e métodos
Pacientes e configurações
Trata-se de um estudo observacional prospectivo, com duração de dois anos, no período de novembro de 2003 a outubro de 2005. Foram incluídos 94 pacientes idosos internados nas enfermarias de medicina e cardiologia do Hospital Kasturba, Manipal, com diagnóstico primário de insuficiência cardíaca. Para definir o grupo populacional de idosos, foi adotado o critério da Organização Mundial de Saúde (OMS) de> 60 anos. Todos os pacientes com idade> 60 anos que satisfizeram os Critérios de Framingham para insuficiência cardíaca após anamnese detalhada e exame físico, foram incluídos no estudo. Pacientes <60 anos que não satisfaziam os critérios de Framingham e os critérios ecocardiográficos para disfunção sistólica ou diastólica e com doença pulmonar, renal ou hepática pré-existente, foram excluídos do estudo. Nos pacientes com descompensação recorrente,
Avaliação Cardiovascular Clínica
Cada paciente assim apresentado foi avaliado clinicamente usando os critérios de Framingham para insuficiência cardíaca pelo médico assistente ou cardiologista (12) . Os detalhes observados no momento do exame clínico incluíam frequência cardíaca, pressão arterial, distensão da veia do pescoço, edema do pé, presença de mais sons cardíacos, sopros, presença de crepitações, refluxo hepatojugular, hepatomegalia, anemia, características de insuficiência renal, etc. As características foram finalizadas após acordo entre pelo menos 2 dos autores do estudo após exames independentes.
Avaliação laboratorial e ecocardiográfica
Todos os indivíduos foram submetidos a uma bateria de rotina de investigações, incluindo hemograma, radiografia de tórax, eletrocardiógrafo, testes de função renal e testes de função hepática. Todos e cada pacientes foram submetidos a um ecocardiograma dentro de 24 horas de internação, utilizando um mesmo técnico de ecocardiografia, para evitar a variação interobservador.
Critérios Clínicos e Divisão de Pacientes A
taquicardia foi definida como frequência cardíaca com> 120 batimentos por minuto. A cardiomegalia foi definida por uma relação cardiotorácica radiográfica> 0,55. As radiografias foram utilizadas para auxiliar no diagnóstico de derrame pleural, cardiomegalia e edema pulmonar. A hepatomegalia foi definida como uma extensão do fígado> 14 cm. A capacidade vital não foi medida para nenhum paciente, pois esses pacientes estavam gravemente doentes na apresentação.
Todos esses pacientes que satisfizeram os critérios de Framingham sem critérios de exclusão foram classificados em 3 grupos com base nos achados da ecocardiografia. Os parâmetros ecocardiográficos utilizados foram as dimensões internas do ventrículo esquerdo, encurtamento fracional, fração de ejeção e razão de velocidade de fluxo do Doppler Mitral (E / A). Pacientes com Fração de Ejeção <50% e Velocidade de Epa Doppler Mitral normal (E = Velocidade de Enchimento Inicial do Ventrículo Esquerdo, A = Velocidade do Envolvimento do Ventrículo Esquerdo com Contribuição Atrial) foram considerados como tendo falência sistólica isolada, representada como Grupo 1. Pacientes com fração de ejeção> 50% com E / A sugestiva de disfunção diastólica, foram considerados como tendo insuficiência diastólica isolada, representada como Grupo 2. Pacientes com fração de ejeção <(13) , (14) , (15) . Se indicado, teste de esforço, troponina I, monitorização Holter de 24 horas ou cineangiocoronariografia foram realizados para identificar a etiologia da insuficiência cardíaca. Essas investigações foram realizadas com o consentimento dos pacientes.
A cardiopatia isquêmica é definida pela presença de cardiopatia isquêmica funcional (comprovada pelo teste ergométrico, pelo ecocardiograma sob estresse com dobutamina ou pelo Holter),> 50% de estenose de pelo menos uma artéria coronária (por angiografia coronária) ou história de angioplastia ou enxerto de revascularização miocárdica (CABG). Pacientes com infarto do miocárdio prévio ou com infarto do miocárdio foram contabilizados separadamente. A cardiomiopatia dilatada isquica definida como a presen dos critios anteriores para isquemia ou a evidcia ou histia de enfarte do miocdio com volumes elevados e caras dilatadas. A cardiomiopatia dilatada descreve a doença do músculo cardíaco, em que a anormalidade predominante é a dilatação do ventrículo esquerdo, com ou sem dilatação do ventrículo direito. A cardiomiopatia dilatada idiopática é um diagnóstico de exclusão. A cardiomiopatia hipertensiva é diagnosticada quando a função sistólica do miocárdio está deprimida, desproporcional ao aumento do estresse da parede. Um indivíduo com insuficiência cardíaca com crise hipertensiva foi então diagnosticado se a dilatação ventricular e a função sistólica deprimida permanecessem após a correção da hipertensão.(16) .
A avaliação dos fatores precipitantes foi feita com base nos mesmos critérios usados no New York Heart Failure Study (17) .
Análise Estatística
Os resultados assim obtidos foram então mapeados e analisados usando o pacote de software estatístico SPSS 11.0 para Windows. A análise comparativa entre o Grupo 1 e o Grupo 2 foi realizada pelo teste do Qui-Quadrado. Variáveis categóricas e contínuas também foram categorizadas e analisadas pelo teste do qui-quadrado.
Estudos adequados sobre insuficiência cardíaca na Índia, com foco na insuficiência cardíaca diastólica e idosos na Índia, estão faltando. Assim, adotamos este estudo para esclarecer as características clínicas, ecocardiográficas e etiológicas da insuficiência cardíaca em idosos e comparar as diversas características entre a falha sistólica isolada e a insuficiência diastólica isolada.
Resultados
Achados gerais
A idade média do grupo de estudo foi de 68,9 anos ± 6,01 anos, com 57 (60,63%) do sexo masculino e 37 (39,36%) do sexo feminino. A idade média no sexo masculino foi de 69,01 ± 6,485 anos e no sexo feminino foi de 68,76 ± 5,46 anos.
Os detalhes demográficos do grupo de estudo e seus fatores de risco são mostrados em (Tabela / Fig. 1) . Quarenta e oito (51,06%) eram hipertensos conhecidos, 40 (42,55%) eram diabéticos e 15 (15,95%) eram tabagistas.
Dos 94 pacientes, 28 (29,78%) dos pacientes apresentaram insuficiência sistólica isolada (Grupo 1), 22 (23,40%) apresentaram insuficiência diastólica isolada (Grupo 2) e 44 (46,80%) apresentaram falha combinada (Grupo 3).
Dezoito (81,8%) pacientes do Grupo 2 e apenas 13 (44,8%) do Grupo 1 eram hipertensos conhecidos, o que foi significativo (p = 0,010). Dez (34,5%) pacientes do Grupo 1 e 8 (36,4%) pacientes do Grupo 2 eram diabéticos conhecidos, o que não foi significativo (p valor = 0,962).
Achados na insuficiência cardíaca
Entre os 94 pacientes idosos, o sintoma mais comum foi dispneia de esforço em 84 (89,36%) pacientes e o sinal clínico mais comum foi estertores pulmonares em 78 pacientes (82,97%). A etiologia mais comum foi a doença arterial coronariana (DAC) em 52 (55,31%) pacientes, seguida da valvopatia cardíaca (VHD) em 12 (12,76%) pacientes. Dez (10,36%) tinham cardiomiopatia dilatada idiopática (CDI), seis (6,38%) tinham cardiomiopatia hipertensiva e três (3,19%) pacientes tinham DAC e valvopatia. Vinte e um (22,34%) do total de 94 pacientes tinham história prévia de infarto do miocárdio e foram incluídos na categoria de doença arterial coronariana. A doença cardíaca valvar mais comum foi a estenose aórtica (EA) em 6 pacientes. Onze (11,70%) pacientes apresentaram insuficiência cardíaca de etiologia desconhecida.
O fator precipitante mais comumente identificado foi a insuficiência mitral funcional grave em 16 (17,02%) pacientes, enquanto o próximo fator mais frequente foi arritmias em 15 (15,97%) dos pacientes. As arritmias mais comuns que precipitaram insuficiência cardíaca foram fibrilação atrial (FA) e bloqueio cardíaco completo (CHB) em 5 (5%) pacientes cada. Onze (11,70%) pacientes apresentaram pneumonia e 12 (12,76%) tiveram outras fontes de infecção. Seis (6,38%) pacientes apresentaram hipertensão acelerada e 4 (4,25%) apresentaram anemia. Nenhuma causa precipitante pôde ser identificada em 44 (46,80%) pacientes.
A comparação da incidência de sinais e sintomas entre o Grupo 1 e o Grupo 2 está representada na (Tabela / Figura 2). Vinte e sete (93%) pacientes do Grupo 1 e 13 (59%) pacientes do Grupo 2 apresentaram estertores pulmonares, o que foi estatisticamente significante (valor de p = 0,001). Treze (45%) pacientes do Grupo 1 e 3 (14%) pacientes do Grupo 2 tiveram taquicardia, que foi estatisticamente significativa (p valor = 0,014). Dezenove (65,5%) pacientes do Grupo 1 e 8 (36,4%) do Grupo 2 tiveram cardiomegalia, estatisticamente significante (p = 0,027).
A comparação da etiologia entre o Grupo 1 e o Grupo 2 está representada na (Tabela / Figura 3). Um (4%) paciente do Grupo 1 e 8 (36%) do Grupo 2 apresentavam valvopatias, o que foi significativo (p = 0,026). Entre os 8 pacientes do Grupo 2 com doença cardíaca valvular (VHD), 4 tinham estenose aórtica (EA) e 1 tinha estenose mitral (EM) sem etiologia isquêmica associada comprovada. Havia 4 pacientes no Grupo 2 que foram identificados com cardiomiopatia hipertensiva, enquanto não houve nenhum no Grupo 1. Nenhuma etiologia foi identificada entre 11 (11,70%) do número total de pacientes, 9 dos quais pertenciam a esses 2 grupos.
Discussão
Estudos sobre insuficiência cardíaca diastólica vêm ganhando popularidade nos últimos tempos. A pesquisa terapêutica também está em alta velocidade. As razões para essas atividades são numerosas. Incluem as proporções crescentes de populações idosas em muitos países, a confusão em relação aos critérios clínicos para distinguir entre a falha sistólica comum e a insuficiência diastólica obscura e, finalmente, o melhor prognóstico atribuído ao tratamento da insuficiência cardíaca diastólica. A diferenciação entre as duas formas de insuficiência cardíaca torna-se ainda mais significativa, uma vez que o tratamento difere entre as duas condições, com a digoxina permanecendo um fármaco controverso atualmente na insuficiência diastólica. Apesar de todo esse interesse sobre o assunto, existem poucos estudos que foram realizados sobre esse assunto na população indígena. Conseqüentemente,
Em comparação com outros estudos realizados sobre este tópico, há alguma força para este estudo. A avaliação clínica de todos os pacientes foi feita pelo mesmo conjunto de clínicos, permitindo, assim, uniformidade de avaliação. Vasan e Levy propuseram que o diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica poderia ser reforçado encurtando o intervalo entre o evento de insuficiência cardíaca e a documentação de uma fração de ejeção ventricular esquerda normal (4) , (13). Todas as avaliações ecocardiográficas e Doppler nestes sujeitos foram realizadas dentro de 24 horas após a apresentação no hospital. A variabilidade do operador inter foi minimizada usando o mesmo operador para observar os achados ecocardiográficos. A máquina utilizada em todos os pacientes foi a mesma, diferentemente de outros estudos aqui referidos, em que os pacientes foram reunidos em diferentes centros, avaliados clinicamente por diferentes médicos, e submetidos à avaliação ecocardiográfica por diferentes máquinas e operadores.
A idade média do grupo de estudo foi de 68,9 ± 6,01 anos e 32% estavam na faixa etária> 70 anos. Cinqüenta e sete (60,63%) eram do sexo masculino. Em comparação, a pesquisa nacional francesa de insuficiência cardíaca consistiu em 73% dos pacientes com mais de 70 anos de idade, sendo 55% do sexo masculino (21). O estudo espanhol em Santiago de Compostela consistiu em 40% dos pacientes na faixa etária> 75 anos e 61% eram do sexo masculino (22) . Assim, o perfil de idade neste estudo era mais jovem, refletindo a população relativamente mais jovem da Índia.
Cinqüenta e um por cento dos pacientes eram conhecidos como hipertensos, sendo o fator de risco mais comum, seguido pelo diabetes (42,55%). No Registro de Insuficiência Cardíaca de Nova York, 78% foram informados de ter hipertensão. O registro ADHERE continha 70% de hipertensos, enquanto o levantamento nacional francês tinha 46% de hipertensos conhecidos e 19% de diabéticos (23) , (24) . Vinte (22,34%) dos pacientes do presente estudo tinham história de infarto do miocárdio prévio. Achados semelhantes foram encontrados na pesquisa francesa (22%) (21)Além disso.
Este estudo mostra que a insuficiência cardíaca diastólica isolada (23%) é definitivamente uma característica importante na insuficiência cardíaca entre os pacientes idosos que se apresentam em nosso hospital. A incidência de insuficiência diastólica isolada, conforme relatado no registro ADHERE, foi de 46%, que no estudo espanhol foi de 40% e na pesquisa francesa foi de 38% (21) , (22) , (24). Essa diferença provavelmente pode ser explicada pelo perfil de idade mais avançada desses estudos, pela maior proporção de mulheres hipertensas e pela incidência mais precoce e mais grave de doença arterial coronariana na população indiana, o que levou a uma proporção maior de falha combinada (Grupo 3). Embora a comparação das idades entre o Grupo 1 e o Grupo 2 não tenha apresentado diferença estatisticamente significativa, a insuficiência diastólica isolada representa uma proporção maior de pacientes no presente estudo, à medida que a idade avança. Em contraste, os estudos espanhóis e franceses encontraram diferenças significativas (p <0,0001) (21) , (22). Isso provavelmente teria sido confirmado mais facilmente no presente estudo com amostras maiores e uma proporção maior de pacientes nas faixas etárias mais altas. Além disso, este estudo não encontrou diferença significativa na incidência de falência sistólica ou diastólica entre os sexos (valor de p = 0,057), provavelmente devido à menor proporção de mulheres no presente estudo e nos grupos etários mais elevados.
Não houve diferença significativa na ocorrência de vários sintomas entre os grupos. Taquicardia (valor de p = 0,014), cardiomegalia (p = 0,027) e estertores pulmonares (p = 0,001) foram significativamente mais comuns no Grupo 1. Em comparação, o estudo espanhol encontrou uma incidência significativamente maior de distensão da veia do pescoço (p = 0,030), terceira bulha cardíaca (p <0,0001), cardiomegalia (p = 0,005) e edema pulmonar (p <0,0001) no grupo com insuficiência sistólica (22) . Assim, este estudo mostra que estertores pulmonares, taquicardia e cardiomegalia podem ser usados para diagnosticar insuficiência cardíaca sistólica com maior certeza.
A doença arterial coronariana foi a etiologia mais comum da insuficiência cardíaca (55,31%). O registro ADHERE teve relatos de 57% dos casos e o New York Heart Failure Registry teve relatos de 43% dos casos atribuídos à doença arterial coronariana (23) , (24). Foi a etiologia mais comum para os três grupos. A cardiopatia valvar (12,76%) foi uma etiologia mais comum na insuficiência diastólica isolada (36%), dominada por doença valvar degenerativa na forma de estenose aórtica, sendo a diferença estatisticamente significante (valor de p = 0,013). Achados semelhantes foram encontrados no estudo espanhol (21%). 22 No mesmo estudo, a cardiopatia valvar foi significativamente mais comum na insuficiência cardíaca diastólica (33,1%) do que na insuficiência cardíaca sistólica (12,6%). O grupo 2 também apresentou um número maior de hipertensos (valor de p = 0,010), semelhante aos resultados do estudo em espanhol (p <0,001) e francês (p <0,05) (21) , [22].
Nosso estudo também fez um esforço para identificar os fatores precipitantes, sempre que possível, usando critérios semelhantes aos relatados no New York Heart Failure Registry (23) . O fator precipitante mais comum foi a insuficiência mitral funcional grave (> Grau 3+) (17%), seguida por arritmias (15,97%).
Os resultados deste estudo são mostrados em comparação com outros estudos realizados em todo o mundo, embora, com vários critérios e números, como mostrado em (Tabela / Fig. 4) .
Limitações deste estudo
Um tamanho de amostra maior provavelmente teria sido mais representativo, especialmente nos grupos etários mais elevados, já que tínhamos apenas três pacientes acima de 80 anos, todos do sexo masculino. O objetivo deste estudo foi estudar as características entre os diferentes tipos de insuficiência cardíaca e compará-las. Este estudo reflete os achados em pacientes que se apresentam apenas neste hospital. Nossos achados não podem ser usados para projetar a incidência e a prevalência dos diferentes tipos de insuficiência cardíaca na população em geral ou mesmo em idosos em geral. O Peptídeo Natriurético tipo Pro-B (Pro BNP) e o Peptídeo Natriurético tipo B (BNP) não estavam disponíveis no hospital na época deste estudo.
Conclusão
Este estudo fornece evidências de que a insuficiência diastólica isolada não é uma apresentação clínica incomum entre os idosos que se apresentam em nosso hospital. Muitos resultam de hipertensão inadequadamente tratada ou não detectada, que pode ser facilmente rastreada e tratada sem a necessidade de investigações invasivas, demoradas ou dispendiosas. A população indiana também é propensa a sofrer de doença arterial coronariana e diabetes em idade mais precoce, em comparação com seus colegas ocidentais. O reconhecimento e o manejo precoce e agressivo dessas condições levariam a uma menor morbidade e melhor qualidade de vida. Portanto, recomendamos que seja implementado um programa abrangente de rastreamento para hipertensão, diabetes, dislipidemia e doença arterial coronariana.
Mensagem chave
• A insuficiência diastólica é uma apresentação significativa na Índia.
• Taquicardia, cardiomegalia e estertores pulmonares são menos comuns na insuficiência cardíaca diastólica, quando comparados com a falha sistólica.
• A hipertensão não tratada contribui significativamente para a insuficiência cardíaca diastólica
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Objetivos: Estudar e comparar as características clínicas, ecocardiográficas e etiológicas da insuficiência cardíaca sistólica e diastólica em pacientes idosos.
Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo observacional realizado no período de novembro de 2003 a outubro de 2005. Foram incluídos 94 pacientes com idade> 60 anos que preencheram os Critérios de Framingham para insuficiência cardíaca, internados nas enfermarias de Medicina e Cardiologia do Hospital Kasturba, Manipal. Todos os pacientes foram submetidos a estudo ecocardiográfico e a avaliação necessária para identificar a etiologia da insuficiência cardíaca.
Análise Estatística:Os resultados assim obtidos foram então mapeados e analisados usando o pacote estatístico SPSS 11.0 para Windows. A análise comparativa entre o Grupo 1 e o Grupo 2 foi realizada pelo teste do Qui-Quadrado para variáveis categóricas. As variáveis contínuas também foram categorizadas e analisadas pelo teste do qui-quadrado.
Resultados:A idade média do grupo de estudo foi de 68,9 anos ± 6,01 anos. Consistiu em 57 (60,63%) homens e 37 (39,36%) mulheres. Vinte e oito (29,78%) pacientes apresentavam insuficiência sistólica isolada (Grupo 1) e 22 (23%) apresentavam insuficiência diastólica isolada (Grupo 2). Taquicardia (p = 0,017), cardiomegalia (p = 0,039) e estertores pulmonares (p = 0,003) foram mais comuns no Grupo 1. A etiologia mais comum em ambos os grupos foi doença arterial coronariana (DAC). A hipertensão foi mais comum na insuficiência diastólica (valor de p = 0,010).
ConclusõesEste estudo comprova que a insuficiência diastólica isolada é uma apresentação significativa entre os pacientes idosos que se apresentam em nosso hospital. Taquicardia, cardiomegalia e estertores pulmonares foram mais comuns na insuficiência sistólica quando comparados com a insuficiência diastólica. Estes resultam da hipertensão, que pode ser facilmente rastreada e tratada.
Palavras-chave
Insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência cardíaca diastólica, idosos, hipertensão, doença cardíaca isquêmica
Como citar este artigo:
DOCHERLA.M, hände MANJUNATH.H, kavitha S, Shastry BA, BHATIA S. ESTUDO COMPARATIVO DA sistólica e diastólica INSUFICIÊNCIA CARDÍACA em pacientes idosos hospitalizados em hospital terciário no sudoeste da Índia. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1529-1536. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=June&volume=3&issue=3&page=1529-1536&id=524
Introdução
A insuficiência cardíaca é uma das condições mais comuns em que o cardiologista, o médico ou o clínico geral se depara em sua prática de atendimento hospitalar. Desenvolvimentos recentes no manejo do diabetes, hipertensão, dislipidemia e doença arterial coronariana prolongam a sobrevida em condições clínicas decorrentes de eventos cardiovasculares agudos em todo o mundo (1) . Pesquisas recentes no campo da cardiologia levaram à constatação de que a insuficiência cardíaca pode ocorrer com função sistólica preservada, denominada insuficiência cardíaca diastólica (2) , (3) , (4) . A conscientização de tal condição e o diagnóstico preciso para ela são necessários, uma vez que o tratamento varia de uma falha sistólica e um melhor prognóstico.(3) , [5], [6], [7], [8].
Na Índia, os últimos dados do Censo de 2001 mostram que a faixa etária> 60 anos atualmente constitui 7,5% da população (em comparação com 6,7% da população total no censo de 1991, 6,32% em 1981 e 5,97% em 1971), enquanto a população entre 15 a 59 anos constitui 56,9% da população (9) . A expectativa de vida ao nascer da Índia aumentou de 48,9 para homens e 49,3 para mulheres em 1971, para 61,6 anos para homens e 62,2 anos para mulheres, respectivamente, em 1996 (10) , (11) .
Material e métodos
Pacientes e configurações
Trata-se de um estudo observacional prospectivo, com duração de dois anos, no período de novembro de 2003 a outubro de 2005. Foram incluídos 94 pacientes idosos internados nas enfermarias de medicina e cardiologia do Hospital Kasturba, Manipal, com diagnóstico primário de insuficiência cardíaca. Para definir o grupo populacional de idosos, foi adotado o critério da Organização Mundial de Saúde (OMS) de> 60 anos. Todos os pacientes com idade> 60 anos que satisfizeram os Critérios de Framingham para insuficiência cardíaca após anamnese detalhada e exame físico, foram incluídos no estudo. Pacientes <60 anos que não satisfaziam os critérios de Framingham e os critérios ecocardiográficos para disfunção sistólica ou diastólica e com doença pulmonar, renal ou hepática pré-existente, foram excluídos do estudo. Nos pacientes com descompensação recorrente,
Avaliação Cardiovascular Clínica
Cada paciente assim apresentado foi avaliado clinicamente usando os critérios de Framingham para insuficiência cardíaca pelo médico assistente ou cardiologista (12) . Os detalhes observados no momento do exame clínico incluíam frequência cardíaca, pressão arterial, distensão da veia do pescoço, edema do pé, presença de mais sons cardíacos, sopros, presença de crepitações, refluxo hepatojugular, hepatomegalia, anemia, características de insuficiência renal, etc. As características foram finalizadas após acordo entre pelo menos 2 dos autores do estudo após exames independentes.
Avaliação laboratorial e ecocardiográfica
Todos os indivíduos foram submetidos a uma bateria de rotina de investigações, incluindo hemograma, radiografia de tórax, eletrocardiógrafo, testes de função renal e testes de função hepática. Todos e cada pacientes foram submetidos a um ecocardiograma dentro de 24 horas de internação, utilizando um mesmo técnico de ecocardiografia, para evitar a variação interobservador.
Critérios Clínicos e Divisão de Pacientes A
taquicardia foi definida como frequência cardíaca com> 120 batimentos por minuto. A cardiomegalia foi definida por uma relação cardiotorácica radiográfica> 0,55. As radiografias foram utilizadas para auxiliar no diagnóstico de derrame pleural, cardiomegalia e edema pulmonar. A hepatomegalia foi definida como uma extensão do fígado> 14 cm. A capacidade vital não foi medida para nenhum paciente, pois esses pacientes estavam gravemente doentes na apresentação.
Todos esses pacientes que satisfizeram os critérios de Framingham sem critérios de exclusão foram classificados em 3 grupos com base nos achados da ecocardiografia. Os parâmetros ecocardiográficos utilizados foram as dimensões internas do ventrículo esquerdo, encurtamento fracional, fração de ejeção e razão de velocidade de fluxo do Doppler Mitral (E / A). Pacientes com Fração de Ejeção <50% e Velocidade de Epa Doppler Mitral normal (E = Velocidade de Enchimento Inicial do Ventrículo Esquerdo, A = Velocidade do Envolvimento do Ventrículo Esquerdo com Contribuição Atrial) foram considerados como tendo falência sistólica isolada, representada como Grupo 1. Pacientes com fração de ejeção> 50% com E / A sugestiva de disfunção diastólica, foram considerados como tendo insuficiência diastólica isolada, representada como Grupo 2. Pacientes com fração de ejeção <(13) , (14) , (15) . Se indicado, teste de esforço, troponina I, monitorização Holter de 24 horas ou cineangiocoronariografia foram realizados para identificar a etiologia da insuficiência cardíaca. Essas investigações foram realizadas com o consentimento dos pacientes.
A cardiopatia isquêmica é definida pela presença de cardiopatia isquêmica funcional (comprovada pelo teste ergométrico, pelo ecocardiograma sob estresse com dobutamina ou pelo Holter),> 50% de estenose de pelo menos uma artéria coronária (por angiografia coronária) ou história de angioplastia ou enxerto de revascularização miocárdica (CABG). Pacientes com infarto do miocárdio prévio ou com infarto do miocárdio foram contabilizados separadamente. A cardiomiopatia dilatada isquica definida como a presen dos critios anteriores para isquemia ou a evidcia ou histia de enfarte do miocdio com volumes elevados e caras dilatadas. A cardiomiopatia dilatada descreve a doença do músculo cardíaco, em que a anormalidade predominante é a dilatação do ventrículo esquerdo, com ou sem dilatação do ventrículo direito. A cardiomiopatia dilatada idiopática é um diagnóstico de exclusão. A cardiomiopatia hipertensiva é diagnosticada quando a função sistólica do miocárdio está deprimida, desproporcional ao aumento do estresse da parede. Um indivíduo com insuficiência cardíaca com crise hipertensiva foi então diagnosticado se a dilatação ventricular e a função sistólica deprimida permanecessem após a correção da hipertensão.(16) .
A avaliação dos fatores precipitantes foi feita com base nos mesmos critérios usados no New York Heart Failure Study (17) .
Análise Estatística
Os resultados assim obtidos foram então mapeados e analisados usando o pacote de software estatístico SPSS 11.0 para Windows. A análise comparativa entre o Grupo 1 e o Grupo 2 foi realizada pelo teste do Qui-Quadrado. Variáveis categóricas e contínuas também foram categorizadas e analisadas pelo teste do qui-quadrado.
Estudos adequados sobre insuficiência cardíaca na Índia, com foco na insuficiência cardíaca diastólica e idosos na Índia, estão faltando. Assim, adotamos este estudo para esclarecer as características clínicas, ecocardiográficas e etiológicas da insuficiência cardíaca em idosos e comparar as diversas características entre a falha sistólica isolada e a insuficiência diastólica isolada.
Resultados
Achados gerais
A idade média do grupo de estudo foi de 68,9 anos ± 6,01 anos, com 57 (60,63%) do sexo masculino e 37 (39,36%) do sexo feminino. A idade média no sexo masculino foi de 69,01 ± 6,485 anos e no sexo feminino foi de 68,76 ± 5,46 anos.
Os detalhes demográficos do grupo de estudo e seus fatores de risco são mostrados em (Tabela / Fig. 1) . Quarenta e oito (51,06%) eram hipertensos conhecidos, 40 (42,55%) eram diabéticos e 15 (15,95%) eram tabagistas.
Dos 94 pacientes, 28 (29,78%) dos pacientes apresentaram insuficiência sistólica isolada (Grupo 1), 22 (23,40%) apresentaram insuficiência diastólica isolada (Grupo 2) e 44 (46,80%) apresentaram falha combinada (Grupo 3).
Dezoito (81,8%) pacientes do Grupo 2 e apenas 13 (44,8%) do Grupo 1 eram hipertensos conhecidos, o que foi significativo (p = 0,010). Dez (34,5%) pacientes do Grupo 1 e 8 (36,4%) pacientes do Grupo 2 eram diabéticos conhecidos, o que não foi significativo (p valor = 0,962).
Achados na insuficiência cardíaca
Entre os 94 pacientes idosos, o sintoma mais comum foi dispneia de esforço em 84 (89,36%) pacientes e o sinal clínico mais comum foi estertores pulmonares em 78 pacientes (82,97%). A etiologia mais comum foi a doença arterial coronariana (DAC) em 52 (55,31%) pacientes, seguida da valvopatia cardíaca (VHD) em 12 (12,76%) pacientes. Dez (10,36%) tinham cardiomiopatia dilatada idiopática (CDI), seis (6,38%) tinham cardiomiopatia hipertensiva e três (3,19%) pacientes tinham DAC e valvopatia. Vinte e um (22,34%) do total de 94 pacientes tinham história prévia de infarto do miocárdio e foram incluídos na categoria de doença arterial coronariana. A doença cardíaca valvar mais comum foi a estenose aórtica (EA) em 6 pacientes. Onze (11,70%) pacientes apresentaram insuficiência cardíaca de etiologia desconhecida.
O fator precipitante mais comumente identificado foi a insuficiência mitral funcional grave em 16 (17,02%) pacientes, enquanto o próximo fator mais frequente foi arritmias em 15 (15,97%) dos pacientes. As arritmias mais comuns que precipitaram insuficiência cardíaca foram fibrilação atrial (FA) e bloqueio cardíaco completo (CHB) em 5 (5%) pacientes cada. Onze (11,70%) pacientes apresentaram pneumonia e 12 (12,76%) tiveram outras fontes de infecção. Seis (6,38%) pacientes apresentaram hipertensão acelerada e 4 (4,25%) apresentaram anemia. Nenhuma causa precipitante pôde ser identificada em 44 (46,80%) pacientes.
A comparação da incidência de sinais e sintomas entre o Grupo 1 e o Grupo 2 está representada na (Tabela / Figura 2). Vinte e sete (93%) pacientes do Grupo 1 e 13 (59%) pacientes do Grupo 2 apresentaram estertores pulmonares, o que foi estatisticamente significante (valor de p = 0,001). Treze (45%) pacientes do Grupo 1 e 3 (14%) pacientes do Grupo 2 tiveram taquicardia, que foi estatisticamente significativa (p valor = 0,014). Dezenove (65,5%) pacientes do Grupo 1 e 8 (36,4%) do Grupo 2 tiveram cardiomegalia, estatisticamente significante (p = 0,027).
A comparação da etiologia entre o Grupo 1 e o Grupo 2 está representada na (Tabela / Figura 3). Um (4%) paciente do Grupo 1 e 8 (36%) do Grupo 2 apresentavam valvopatias, o que foi significativo (p = 0,026). Entre os 8 pacientes do Grupo 2 com doença cardíaca valvular (VHD), 4 tinham estenose aórtica (EA) e 1 tinha estenose mitral (EM) sem etiologia isquêmica associada comprovada. Havia 4 pacientes no Grupo 2 que foram identificados com cardiomiopatia hipertensiva, enquanto não houve nenhum no Grupo 1. Nenhuma etiologia foi identificada entre 11 (11,70%) do número total de pacientes, 9 dos quais pertenciam a esses 2 grupos.
Discussão
Estudos sobre insuficiência cardíaca diastólica vêm ganhando popularidade nos últimos tempos. A pesquisa terapêutica também está em alta velocidade. As razões para essas atividades são numerosas. Incluem as proporções crescentes de populações idosas em muitos países, a confusão em relação aos critérios clínicos para distinguir entre a falha sistólica comum e a insuficiência diastólica obscura e, finalmente, o melhor prognóstico atribuído ao tratamento da insuficiência cardíaca diastólica. A diferenciação entre as duas formas de insuficiência cardíaca torna-se ainda mais significativa, uma vez que o tratamento difere entre as duas condições, com a digoxina permanecendo um fármaco controverso atualmente na insuficiência diastólica. Apesar de todo esse interesse sobre o assunto, existem poucos estudos que foram realizados sobre esse assunto na população indígena. Conseqüentemente,
Em comparação com outros estudos realizados sobre este tópico, há alguma força para este estudo. A avaliação clínica de todos os pacientes foi feita pelo mesmo conjunto de clínicos, permitindo, assim, uniformidade de avaliação. Vasan e Levy propuseram que o diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica poderia ser reforçado encurtando o intervalo entre o evento de insuficiência cardíaca e a documentação de uma fração de ejeção ventricular esquerda normal (4) , (13). Todas as avaliações ecocardiográficas e Doppler nestes sujeitos foram realizadas dentro de 24 horas após a apresentação no hospital. A variabilidade do operador inter foi minimizada usando o mesmo operador para observar os achados ecocardiográficos. A máquina utilizada em todos os pacientes foi a mesma, diferentemente de outros estudos aqui referidos, em que os pacientes foram reunidos em diferentes centros, avaliados clinicamente por diferentes médicos, e submetidos à avaliação ecocardiográfica por diferentes máquinas e operadores.
A idade média do grupo de estudo foi de 68,9 ± 6,01 anos e 32% estavam na faixa etária> 70 anos. Cinqüenta e sete (60,63%) eram do sexo masculino. Em comparação, a pesquisa nacional francesa de insuficiência cardíaca consistiu em 73% dos pacientes com mais de 70 anos de idade, sendo 55% do sexo masculino (21). O estudo espanhol em Santiago de Compostela consistiu em 40% dos pacientes na faixa etária> 75 anos e 61% eram do sexo masculino (22) . Assim, o perfil de idade neste estudo era mais jovem, refletindo a população relativamente mais jovem da Índia.
Cinqüenta e um por cento dos pacientes eram conhecidos como hipertensos, sendo o fator de risco mais comum, seguido pelo diabetes (42,55%). No Registro de Insuficiência Cardíaca de Nova York, 78% foram informados de ter hipertensão. O registro ADHERE continha 70% de hipertensos, enquanto o levantamento nacional francês tinha 46% de hipertensos conhecidos e 19% de diabéticos (23) , (24) . Vinte (22,34%) dos pacientes do presente estudo tinham história de infarto do miocárdio prévio. Achados semelhantes foram encontrados na pesquisa francesa (22%) (21)Além disso.
Este estudo mostra que a insuficiência cardíaca diastólica isolada (23%) é definitivamente uma característica importante na insuficiência cardíaca entre os pacientes idosos que se apresentam em nosso hospital. A incidência de insuficiência diastólica isolada, conforme relatado no registro ADHERE, foi de 46%, que no estudo espanhol foi de 40% e na pesquisa francesa foi de 38% (21) , (22) , (24). Essa diferença provavelmente pode ser explicada pelo perfil de idade mais avançada desses estudos, pela maior proporção de mulheres hipertensas e pela incidência mais precoce e mais grave de doença arterial coronariana na população indiana, o que levou a uma proporção maior de falha combinada (Grupo 3). Embora a comparação das idades entre o Grupo 1 e o Grupo 2 não tenha apresentado diferença estatisticamente significativa, a insuficiência diastólica isolada representa uma proporção maior de pacientes no presente estudo, à medida que a idade avança. Em contraste, os estudos espanhóis e franceses encontraram diferenças significativas (p <0,0001) (21) , (22). Isso provavelmente teria sido confirmado mais facilmente no presente estudo com amostras maiores e uma proporção maior de pacientes nas faixas etárias mais altas. Além disso, este estudo não encontrou diferença significativa na incidência de falência sistólica ou diastólica entre os sexos (valor de p = 0,057), provavelmente devido à menor proporção de mulheres no presente estudo e nos grupos etários mais elevados.
Não houve diferença significativa na ocorrência de vários sintomas entre os grupos. Taquicardia (valor de p = 0,014), cardiomegalia (p = 0,027) e estertores pulmonares (p = 0,001) foram significativamente mais comuns no Grupo 1. Em comparação, o estudo espanhol encontrou uma incidência significativamente maior de distensão da veia do pescoço (p = 0,030), terceira bulha cardíaca (p <0,0001), cardiomegalia (p = 0,005) e edema pulmonar (p <0,0001) no grupo com insuficiência sistólica (22) . Assim, este estudo mostra que estertores pulmonares, taquicardia e cardiomegalia podem ser usados para diagnosticar insuficiência cardíaca sistólica com maior certeza.
A doença arterial coronariana foi a etiologia mais comum da insuficiência cardíaca (55,31%). O registro ADHERE teve relatos de 57% dos casos e o New York Heart Failure Registry teve relatos de 43% dos casos atribuídos à doença arterial coronariana (23) , (24). Foi a etiologia mais comum para os três grupos. A cardiopatia valvar (12,76%) foi uma etiologia mais comum na insuficiência diastólica isolada (36%), dominada por doença valvar degenerativa na forma de estenose aórtica, sendo a diferença estatisticamente significante (valor de p = 0,013). Achados semelhantes foram encontrados no estudo espanhol (21%). 22 No mesmo estudo, a cardiopatia valvar foi significativamente mais comum na insuficiência cardíaca diastólica (33,1%) do que na insuficiência cardíaca sistólica (12,6%). O grupo 2 também apresentou um número maior de hipertensos (valor de p = 0,010), semelhante aos resultados do estudo em espanhol (p <0,001) e francês (p <0,05) (21) , [22].
Nosso estudo também fez um esforço para identificar os fatores precipitantes, sempre que possível, usando critérios semelhantes aos relatados no New York Heart Failure Registry (23) . O fator precipitante mais comum foi a insuficiência mitral funcional grave (> Grau 3+) (17%), seguida por arritmias (15,97%).
Os resultados deste estudo são mostrados em comparação com outros estudos realizados em todo o mundo, embora, com vários critérios e números, como mostrado em (Tabela / Fig. 4) .
Limitações deste estudo
Um tamanho de amostra maior provavelmente teria sido mais representativo, especialmente nos grupos etários mais elevados, já que tínhamos apenas três pacientes acima de 80 anos, todos do sexo masculino. O objetivo deste estudo foi estudar as características entre os diferentes tipos de insuficiência cardíaca e compará-las. Este estudo reflete os achados em pacientes que se apresentam apenas neste hospital. Nossos achados não podem ser usados para projetar a incidência e a prevalência dos diferentes tipos de insuficiência cardíaca na população em geral ou mesmo em idosos em geral. O Peptídeo Natriurético tipo Pro-B (Pro BNP) e o Peptídeo Natriurético tipo B (BNP) não estavam disponíveis no hospital na época deste estudo.
Conclusão
Este estudo fornece evidências de que a insuficiência diastólica isolada não é uma apresentação clínica incomum entre os idosos que se apresentam em nosso hospital. Muitos resultam de hipertensão inadequadamente tratada ou não detectada, que pode ser facilmente rastreada e tratada sem a necessidade de investigações invasivas, demoradas ou dispendiosas. A população indiana também é propensa a sofrer de doença arterial coronariana e diabetes em idade mais precoce, em comparação com seus colegas ocidentais. O reconhecimento e o manejo precoce e agressivo dessas condições levariam a uma menor morbidade e melhor qualidade de vida. Portanto, recomendamos que seja implementado um programa abrangente de rastreamento para hipertensão, diabetes, dislipidemia e doença arterial coronariana.
Mensagem chave
• A insuficiência diastólica é uma apresentação significativa na Índia.
• Taquicardia, cardiomegalia e estertores pulmonares são menos comuns na insuficiência cardíaca diastólica, quando comparados com a falha sistólica.
• A hipertensão não tratada contribui significativamente para a insuficiência cardíaca diastólica
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