Espectro da Nocardiose - Relato de três casos
(MD), Professor Associado, ** (MSc), (Ph.D), Professor, *** (MSc), Professor Assistente do Departamento de Microbiologia. Pe. Faculdade de Medicina Muller Kankanady Mangalore-575002
Endereço para correspondência :
Dr. Meena Dias, Asso. Prof.,
Departamento de Microbiologia,
pe. Muller Medical College,
Kankanady, Mangalore-575002
Telefone: 0824 2238273
Email: drmeenadias@gmail.com
Abstrato
A nocardiose é causada por actinomicetes aeróbicos do solo em hospedeiros imunocomprometidos, bem como em pessoas sem fatores predisponentes. Nós relatamos aqui, três casos de cultura comprovada de infecção por Nocardia asteroides. Dois casos foram relatados de indivíduos imunocompetentes e o último de um paciente com HIV.
Palavras-chave
Nocardia asteroides, imunocompetentes, imunocomprometidos
Como citar este artigo:
DIAS M, ANTONY B, PINTO H. ESPECTRO DE NOCARDIOSE - UM RELATO DE TRÊS CASOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 agosto [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1682-1684. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=August&volume=3&issue=4&page=1682-1684&id=557
A nocardiose é uma infecção oportunista localizada ou disseminada, causada por um actinomiceto aeróbio do solo. O organismo entra através do trato respiratório (1) . Os membros deste gênero consistem em actinomicetes aeróbios gram positivos e parcialmente ácidos, gram-positivos (2) . O organismo cresce rapidamente em ágar sangue, ágar Sabouraud ou em outros meios simples em 2 a 5 dias. Espécies patogênicas de Nocardia são encontradas em poeira doméstica, areia de praia, solo de jardim e piscinas (3) .
N.asteroides é o patógeno humano predominante além de N. brasiliensis, N.otitidiscaviarum e N.farcinica (3). Uma revisão da literatura mostrou uma incidência crescente e um espectro variável de nocardiose nos últimos anos. Embora nocardiose é prevalente em pacientes imunossuprimidos, como receptores de transplantes de órgãos e os infectados com o HIV, os últimos anos tem testemunhado o aumento da sua incidência na immunocompetentpatients saudáveis (2) , (4) , (5) , (6) , (7) , (8 ) , (9) , (10) . Relatamos aqui três casos de nocardiose comprovados em cultura, causados por N.asteroides, dois em um imunocompetente e um em um indivíduo imunocomprometido.
Caso 1
Um bebê de 8 meses de idade foi admitido na enfermaria pediátrica com uma história de febre, tosse e falta de ar de 20 dias de duração. Um diagnóstico de pneumonia foi feito e ele foi tratado com cefotaxima e amicacina. Houve melhora notável com o tratamento e ele recebeu alta após 10 dias de internação. Cerca de um mês depois, a criança voltou com reclamações semelhantes. A criança estava pálida e febril. O exame do sistema respiratório revelou sons de respiração e crepitações diminuídos. Outros sistemas eram normais. A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada de tórax evidenciaram consolidação do lobo direito com múltiplos empiemas loculados. A ultrassonografia do abdome mostrou consolidação do pulmão com empiema acometido. A hemoglobina foi de 8,1 g% e a contagem total de leucócitos foi de 32.300 células / cu mm com uma contagem diferencial mostrando 67% de polimorfos, 32% de linfócitos e 1% de eosinófilos. O VHS foi de 90 mm no final da primeira hora. Esfregaços periféricos mostraram o diagnóstico de anemia hipocrômica microcítica. Parasitas de malária não foram encontrados. A aspiração gástrica foi negativa para BAAR. A triagem para HIV e HBsAg deu resultados negativos.
Mini-toracotomia direita foi realizada e a amostra de pus foi enviada para investigação microbiológica.
A coloração de Gram da pus mostrou numerosos linfócitos polimorfonucleares e filamentos Gram-positivos, ramificados, com miçangas que foram parcialmente ácidos rapidamente pela coloração rápida ácida modificada e, portanto, suscitaram a suspeita de espécies de Nocardia. Culturas em ágar sangue de infusão de cérebro e coração, ágar sangue e Lowenstein Jensen cresceram em colônias brancas secas, irregulares e aderentes quando incubadas aerobicamente a 37º C por 48 horas. O isolado foi identificado como N.asteroides, baseado na caracterização bioquímica. Foi catalase positiva, produziu urease, não decompôs caseína e tirosina, não liquefou gelatina e não cresceu na presença de 0,4% de gelatina. A hemocultura foi negativa para Nocardia. A histopatologia da pus mostrou infiltrado inflamatório agudo sem evidência de tuberculose. No pós-operatório, o paciente foi iniciado em Amoxyclav I. V e mais tarde foi colocado em cotrimoxazol após os relatórios de cultura. Sua condição melhorou dramaticamente. A criança recebeu alta com o conselho de continuar com o cotrimoxazol pelos próximos 3 meses. O seguimento de mais de um ano revelou resolução completa da infecção, sem sinais de recorrência.
Caso 2 O
pus coletado da ferida de um homem de 23 anos com osteomielite do polegar foi submetido à investigação microbiológica. Exame geral e exames laboratoriais de rotina eram normais. Os testes de anticorpos para HIV e HbsAg foram negativos. A coloração de Gram do pus da ferida mostrou bactérias Gram-positivas, filamentosas que foram consideradas ácidas rápidas pela coloração rápida ácida modificada. O ágar sangue e o ágar dextrose Sabouraud cresceram em colônias brancas secas, rugosas e calcárias que foram identificadas como N. asteroides com base em testes bioquímicos (Tabela / Fig. 1) . Um ciclo de cotrimoxazole foi administrado durante 3 semanas. Ele melhorou dramaticamente.
Caso 3
Um idoso de 65 anos apresentou história de febre baixa, tosse e expectoração há 15 dias. O exame do sistema respiratório revelou sons respiratórios brônquicos bilaterais. Outros sistemas eram normais. A contagem de leucócitos foi de 16.500 / cu mm com uma contagem diferencial de neutrófilos de 92%. A RES foi de 100 mm no final da primeira hora. A radiografia de tórax mostrou opacidade bilateral. O teste de anticorpos do HIV foi positivo. A coloração de Gram da expectoração mostrou numerosos linfócitos polimorfonucleares com filamentos gram positivos e ramificados que foram considerados ácidos rapidamente pelo método de coloração rápida ácida modificada. N.asteroides foi isolado em cultura pura. Anteriormente, ele iniciou o tratamento antitercercular com base nos achados radiológicos, mas com base nos relatórios de cultura, o paciente iniciou o tratamento com cotrimoxazol. Ele mostrou melhora notável no momento da alta. Ele recebeu alta com o conselho para continuar o mesmo tratamento pelos próximos 3 meses. O paciente foi perdido para acompanhamento.
Discussão
A nocardiose foi descrita pela primeira vez em humanos por Eppinger (1890) após Edmond Nocard (1888), um veterinário que observou um actinomiceto aeróbio em bovinos em gado na ilha de Guadalupe (7). Desde então, a classificação da espécie Nocardia sofreu várias alterações. Com base nos seus componentes de parede celular, particularmente lipidos do envelope celular, composições de peptidoglicano e relação de ADN; eles foram reclassificados como bactérias aeróbicas (3) .
A nocardiose é uma infecção supurativa aguda, subaguda ou crônica com tendência a remissões e exacerbações, que inicialmente podem mimetizar pneumonia, tuberculose, carcinoma ou abscesso pulmonar (1). Achados semelhantes foram observados em nossos pacientes; um paciente imitava pneumonia e a outra tuberculose. A infecção ocorre em todas as idades, mesmo em neonatos (1) , (2) , (3) , (6) e a proporção entre homens e mulheres é de 3: 1 (1) , (2) , (3) , (6) .
A nocardiose é principalmente uma infecção oportunista, particularmente encontrada em pacientes com neoplasias linforreticulares e distúrbios pulmonares crônicos, em receptores de transplantes de órgãos e naqueles que tiveram um tratamento prolongado com corticosteróides. A supressão da imunidade celular parece desempenhar um papel importante no estabelecimento de infecções por Nocardia (1) [,(3) . No entanto, a infecção do miocárdio também ocorre sem doenças ou terapias concomitantes. Nos últimos anos, muitos casos foram relatados em indivíduos imunocompetentes (4) , (7) , (8) , (9) , (10) . Na análise de Curry de 455 casos, 39% dos pacientes não tinham nenhuma doença preexistente. , trauma ou terapia imunossupressora (2) . Na Índia, Tendolkar et al (6) registraram achados semelhantes. Seu estudo não mostrou fatores predisponentes óbvios em cerca de 5 casos e preponderância masculina de infecções.
A nocardiose deve ser suspeitada em pacientes que apresentam lesões pulmonares ou abscessos cerebrais. As lesões do miocárdio nos pulmões ou outros órgãos do corpo corroem os vasos sanguíneos e disseminam-se para envolver outros locais (2) , (3) , (10) .Nocardiose no SNC geralmente segue a Nocardiose pulmonar. A nocardiose é pouco relatada em pacientes infectados pelo HIV, apesar da profunda imunossupressão de células T que ocorre durante a infecção, sendo a freqüência de infecção de 1,8% em adultos com HIV (11) . O motivo pode ser devido à subnotificação de casos, é confundido com tuberculose pulmonar (1) , (5) , (12) ou malignidade na Nocardiose do SNC(10) . Isso foi notado em um de nossos pacientes, onde ele foi iniciado com drogas antituberculose com base na suspeita radiológica, embora o escarro para BAAR tenha sido negativo. É importante considerar a Nocardiose no diagnóstico diferencial de doenças pulmonares que não respondem à ATT e em que a expectoração é negativa para BAAR.
Um alto índice de suspeita, seguido de diagnóstico laboratorial agressivo e tratamento eficaz, é necessário para reduzir a taxa de mortalidade em pacientes com Nocardiose.
Referências
1.
Schiff TA, McNeil MM, Brown JM. Infecção cutânea por Nocardia farcinica em paciente não imunocomprometido: relato de caso e revisão. Clin Infect Dis 1993; 16: 756-60.
2.
Lerner PI: Espécie Nocardia: Em princípios e prática de doença infecciosa. 4ª edição Mandel, Douglass, Bennet. Eds (Churchill Livingston) 1995: 2273-80.
3.
Curry wa. Nocardiose Humana. Uma revisão clínica com relatos de casos selecionados. Arch Intern Med.1980; 140: 818-826.
4.
IP de Lerner. Nocardiose. Clin Infect Dis. 1996; 22: 891-905.
5.
Dinulos JG, Darmstadt GL, CB Wilson, Krengel WF, Burns JL. Nocardia asteroides artrite séptica em uma criança saudável. Paediatr Infect Dis J. 1999; 18: 308-310
6.
Gaude GS, Hemashettar BM, Bagga AS, Chatterjii R. Perfil Clínico da Nocardiose pulmonar. Indiana J Chest Dis Allied Sci. 1999; 41: 153-7.
7.
Tendolkar U, Deodhar L, Khatri M. Prevalência de Nocardiose e uso de Thayer Martin Medium Ind. Modificado J. Pathol Microbiol 1994; 37: 395-401.
8.
Mihwac Pak e Seth Rivera. Nocardiose em uma mulher grávida de outra forma imunocompetente. Baú de 2005; 128 (4)
9.
Benes J, Viechova J, Picha D, Horova B e Zatloukal P. Disseminaram a infecção por Nocardia asteroides em uma mulher imunocompetente após uma lesão no braço. Infecção 2003; 31: 112-14.
10.
Dias M, Nagarathna S, Mahadevan A, Chandramouli BA, Chandramuki A. Abcesso cerebral no cérebro em um hospedeiro imunocompetente. Indian J Med Microbiol .2008; 26: 274-7.
11.
Uttamchandani RB, Daikos GL, Reyes RR e outros. Nocardiose em 30 pacientes com infecção avançada pelo vírus da imunodeficiência humana: características clínicas e desfecho. Clin Infect Dis 1994; 18: 348-53.
12.
Subhash HS, DJ Christopher, Roy A, AM Cherian. Nocardiose pulmonar na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana: uma mímica da tuberculose. J. Postgrad Med 2001; 47 (1): 30-2.
13.
Javaly K, Horowitz HW, Wormser GP. Nocardiose em pacientes com infecção pelo HIV. Relato de dois casos e revisão de literatura. Medicine 1992; 71 (3): 128-38.
Endereço para correspondência :
Dr. Meena Dias, Asso. Prof.,
Departamento de Microbiologia,
pe. Muller Medical College,
Kankanady, Mangalore-575002
Telefone: 0824 2238273
Email: drmeenadias@gmail.com
Abstrato
A nocardiose é causada por actinomicetes aeróbicos do solo em hospedeiros imunocomprometidos, bem como em pessoas sem fatores predisponentes. Nós relatamos aqui, três casos de cultura comprovada de infecção por Nocardia asteroides. Dois casos foram relatados de indivíduos imunocompetentes e o último de um paciente com HIV.
Palavras-chave
Nocardia asteroides, imunocompetentes, imunocomprometidos
Como citar este artigo:
DIAS M, ANTONY B, PINTO H. ESPECTRO DE NOCARDIOSE - UM RELATO DE TRÊS CASOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 agosto [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1682-1684. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=August&volume=3&issue=4&page=1682-1684&id=557
A nocardiose é uma infecção oportunista localizada ou disseminada, causada por um actinomiceto aeróbio do solo. O organismo entra através do trato respiratório (1) . Os membros deste gênero consistem em actinomicetes aeróbios gram positivos e parcialmente ácidos, gram-positivos (2) . O organismo cresce rapidamente em ágar sangue, ágar Sabouraud ou em outros meios simples em 2 a 5 dias. Espécies patogênicas de Nocardia são encontradas em poeira doméstica, areia de praia, solo de jardim e piscinas (3) .
N.asteroides é o patógeno humano predominante além de N. brasiliensis, N.otitidiscaviarum e N.farcinica (3). Uma revisão da literatura mostrou uma incidência crescente e um espectro variável de nocardiose nos últimos anos. Embora nocardiose é prevalente em pacientes imunossuprimidos, como receptores de transplantes de órgãos e os infectados com o HIV, os últimos anos tem testemunhado o aumento da sua incidência na immunocompetentpatients saudáveis (2) , (4) , (5) , (6) , (7) , (8 ) , (9) , (10) . Relatamos aqui três casos de nocardiose comprovados em cultura, causados por N.asteroides, dois em um imunocompetente e um em um indivíduo imunocomprometido.
Caso 1
Um bebê de 8 meses de idade foi admitido na enfermaria pediátrica com uma história de febre, tosse e falta de ar de 20 dias de duração. Um diagnóstico de pneumonia foi feito e ele foi tratado com cefotaxima e amicacina. Houve melhora notável com o tratamento e ele recebeu alta após 10 dias de internação. Cerca de um mês depois, a criança voltou com reclamações semelhantes. A criança estava pálida e febril. O exame do sistema respiratório revelou sons de respiração e crepitações diminuídos. Outros sistemas eram normais. A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada de tórax evidenciaram consolidação do lobo direito com múltiplos empiemas loculados. A ultrassonografia do abdome mostrou consolidação do pulmão com empiema acometido. A hemoglobina foi de 8,1 g% e a contagem total de leucócitos foi de 32.300 células / cu mm com uma contagem diferencial mostrando 67% de polimorfos, 32% de linfócitos e 1% de eosinófilos. O VHS foi de 90 mm no final da primeira hora. Esfregaços periféricos mostraram o diagnóstico de anemia hipocrômica microcítica. Parasitas de malária não foram encontrados. A aspiração gástrica foi negativa para BAAR. A triagem para HIV e HBsAg deu resultados negativos.
Mini-toracotomia direita foi realizada e a amostra de pus foi enviada para investigação microbiológica.
A coloração de Gram da pus mostrou numerosos linfócitos polimorfonucleares e filamentos Gram-positivos, ramificados, com miçangas que foram parcialmente ácidos rapidamente pela coloração rápida ácida modificada e, portanto, suscitaram a suspeita de espécies de Nocardia. Culturas em ágar sangue de infusão de cérebro e coração, ágar sangue e Lowenstein Jensen cresceram em colônias brancas secas, irregulares e aderentes quando incubadas aerobicamente a 37º C por 48 horas. O isolado foi identificado como N.asteroides, baseado na caracterização bioquímica. Foi catalase positiva, produziu urease, não decompôs caseína e tirosina, não liquefou gelatina e não cresceu na presença de 0,4% de gelatina. A hemocultura foi negativa para Nocardia. A histopatologia da pus mostrou infiltrado inflamatório agudo sem evidência de tuberculose. No pós-operatório, o paciente foi iniciado em Amoxyclav I. V e mais tarde foi colocado em cotrimoxazol após os relatórios de cultura. Sua condição melhorou dramaticamente. A criança recebeu alta com o conselho de continuar com o cotrimoxazol pelos próximos 3 meses. O seguimento de mais de um ano revelou resolução completa da infecção, sem sinais de recorrência.
Caso 2 O
pus coletado da ferida de um homem de 23 anos com osteomielite do polegar foi submetido à investigação microbiológica. Exame geral e exames laboratoriais de rotina eram normais. Os testes de anticorpos para HIV e HbsAg foram negativos. A coloração de Gram do pus da ferida mostrou bactérias Gram-positivas, filamentosas que foram consideradas ácidas rápidas pela coloração rápida ácida modificada. O ágar sangue e o ágar dextrose Sabouraud cresceram em colônias brancas secas, rugosas e calcárias que foram identificadas como N. asteroides com base em testes bioquímicos (Tabela / Fig. 1) . Um ciclo de cotrimoxazole foi administrado durante 3 semanas. Ele melhorou dramaticamente.
Caso 3
Um idoso de 65 anos apresentou história de febre baixa, tosse e expectoração há 15 dias. O exame do sistema respiratório revelou sons respiratórios brônquicos bilaterais. Outros sistemas eram normais. A contagem de leucócitos foi de 16.500 / cu mm com uma contagem diferencial de neutrófilos de 92%. A RES foi de 100 mm no final da primeira hora. A radiografia de tórax mostrou opacidade bilateral. O teste de anticorpos do HIV foi positivo. A coloração de Gram da expectoração mostrou numerosos linfócitos polimorfonucleares com filamentos gram positivos e ramificados que foram considerados ácidos rapidamente pelo método de coloração rápida ácida modificada. N.asteroides foi isolado em cultura pura. Anteriormente, ele iniciou o tratamento antitercercular com base nos achados radiológicos, mas com base nos relatórios de cultura, o paciente iniciou o tratamento com cotrimoxazol. Ele mostrou melhora notável no momento da alta. Ele recebeu alta com o conselho para continuar o mesmo tratamento pelos próximos 3 meses. O paciente foi perdido para acompanhamento.
Discussão
A nocardiose foi descrita pela primeira vez em humanos por Eppinger (1890) após Edmond Nocard (1888), um veterinário que observou um actinomiceto aeróbio em bovinos em gado na ilha de Guadalupe (7). Desde então, a classificação da espécie Nocardia sofreu várias alterações. Com base nos seus componentes de parede celular, particularmente lipidos do envelope celular, composições de peptidoglicano e relação de ADN; eles foram reclassificados como bactérias aeróbicas (3) .
A nocardiose é uma infecção supurativa aguda, subaguda ou crônica com tendência a remissões e exacerbações, que inicialmente podem mimetizar pneumonia, tuberculose, carcinoma ou abscesso pulmonar (1). Achados semelhantes foram observados em nossos pacientes; um paciente imitava pneumonia e a outra tuberculose. A infecção ocorre em todas as idades, mesmo em neonatos (1) , (2) , (3) , (6) e a proporção entre homens e mulheres é de 3: 1 (1) , (2) , (3) , (6) .
A nocardiose é principalmente uma infecção oportunista, particularmente encontrada em pacientes com neoplasias linforreticulares e distúrbios pulmonares crônicos, em receptores de transplantes de órgãos e naqueles que tiveram um tratamento prolongado com corticosteróides. A supressão da imunidade celular parece desempenhar um papel importante no estabelecimento de infecções por Nocardia (1) [,(3) . No entanto, a infecção do miocárdio também ocorre sem doenças ou terapias concomitantes. Nos últimos anos, muitos casos foram relatados em indivíduos imunocompetentes (4) , (7) , (8) , (9) , (10) . Na análise de Curry de 455 casos, 39% dos pacientes não tinham nenhuma doença preexistente. , trauma ou terapia imunossupressora (2) . Na Índia, Tendolkar et al (6) registraram achados semelhantes. Seu estudo não mostrou fatores predisponentes óbvios em cerca de 5 casos e preponderância masculina de infecções.
A nocardiose deve ser suspeitada em pacientes que apresentam lesões pulmonares ou abscessos cerebrais. As lesões do miocárdio nos pulmões ou outros órgãos do corpo corroem os vasos sanguíneos e disseminam-se para envolver outros locais (2) , (3) , (10) .Nocardiose no SNC geralmente segue a Nocardiose pulmonar. A nocardiose é pouco relatada em pacientes infectados pelo HIV, apesar da profunda imunossupressão de células T que ocorre durante a infecção, sendo a freqüência de infecção de 1,8% em adultos com HIV (11) . O motivo pode ser devido à subnotificação de casos, é confundido com tuberculose pulmonar (1) , (5) , (12) ou malignidade na Nocardiose do SNC(10) . Isso foi notado em um de nossos pacientes, onde ele foi iniciado com drogas antituberculose com base na suspeita radiológica, embora o escarro para BAAR tenha sido negativo. É importante considerar a Nocardiose no diagnóstico diferencial de doenças pulmonares que não respondem à ATT e em que a expectoração é negativa para BAAR.
Um alto índice de suspeita, seguido de diagnóstico laboratorial agressivo e tratamento eficaz, é necessário para reduzir a taxa de mortalidade em pacientes com Nocardiose.
Referências
1.
Schiff TA, McNeil MM, Brown JM. Infecção cutânea por Nocardia farcinica em paciente não imunocomprometido: relato de caso e revisão. Clin Infect Dis 1993; 16: 756-60.
2.
Lerner PI: Espécie Nocardia: Em princípios e prática de doença infecciosa. 4ª edição Mandel, Douglass, Bennet. Eds (Churchill Livingston) 1995: 2273-80.
3.
Curry wa. Nocardiose Humana. Uma revisão clínica com relatos de casos selecionados. Arch Intern Med.1980; 140: 818-826.
4.
IP de Lerner. Nocardiose. Clin Infect Dis. 1996; 22: 891-905.
5.
Dinulos JG, Darmstadt GL, CB Wilson, Krengel WF, Burns JL. Nocardia asteroides artrite séptica em uma criança saudável. Paediatr Infect Dis J. 1999; 18: 308-310
6.
Gaude GS, Hemashettar BM, Bagga AS, Chatterjii R. Perfil Clínico da Nocardiose pulmonar. Indiana J Chest Dis Allied Sci. 1999; 41: 153-7.
7.
Tendolkar U, Deodhar L, Khatri M. Prevalência de Nocardiose e uso de Thayer Martin Medium Ind. Modificado J. Pathol Microbiol 1994; 37: 395-401.
8.
Mihwac Pak e Seth Rivera. Nocardiose em uma mulher grávida de outra forma imunocompetente. Baú de 2005; 128 (4)
9.
Benes J, Viechova J, Picha D, Horova B e Zatloukal P. Disseminaram a infecção por Nocardia asteroides em uma mulher imunocompetente após uma lesão no braço. Infecção 2003; 31: 112-14.
10.
Dias M, Nagarathna S, Mahadevan A, Chandramouli BA, Chandramuki A. Abcesso cerebral no cérebro em um hospedeiro imunocompetente. Indian J Med Microbiol .2008; 26: 274-7.
11.
Uttamchandani RB, Daikos GL, Reyes RR e outros. Nocardiose em 30 pacientes com infecção avançada pelo vírus da imunodeficiência humana: características clínicas e desfecho. Clin Infect Dis 1994; 18: 348-53.
12.
Subhash HS, DJ Christopher, Roy A, AM Cherian. Nocardiose pulmonar na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana: uma mímica da tuberculose. J. Postgrad Med 2001; 47 (1): 30-2.
13.
Javaly K, Horowitz HW, Wormser GP. Nocardiose em pacientes com infecção pelo HIV. Relato de dois casos e revisão de literatura. Medicine 1992; 71 (3): 128-38.
