O efeito da dexametasona na morbidade relacionada ao vômito, dor e ingestão oral em crianças após am
Abstrato
Antecedentes e Objetivos: A morbidade relacionada a náuseas e vômitos no pós-operatório, dor, ingestão oral inadequada, desidratação e febre é uma preocupação em crianças submetidas à tonsilectomia. O objetivo deste estudo foi investigar os efeitos de 0,5 mg / kg de dexametasona no pré-operatório na qualidade oral pós-operatória, vômitos e dor em pacientes pediátricos submetidos à tonsilectomia com ou sem adenoidectomia, durante as primeiras 8 horas do pós-operatório.Material e métodos:Este é um estudo quase experimental que foi realizado no hospital Ilam Imam Khomeini, IR, durante o ano de 2008-2009. Em um estudo randomizado, duplo-cego, 66 pacientes pediátricos submetidos a amigdalectomia receberam placebo IV (solução salina) ou 0,5 mg / kg de dexametasona IV, após a indução da anestesia antes da cirurgia. A incidência de vômitos, o tempo até a primeira ingestão oral, a qualidade da ingestão oral e o escore de dor foram comparados nos dois grupos durante as primeiras oito horas do período pós-operatório. A dor foi avaliada por meio de uma escala de cinco pontos '' faces '' (1 = face sorridente: sem dor, 5 = cara chorando: maior escore de dor). A qualidade da ingestão oral foi julgada da seguinte forma: excelente = a criança solicita, boa = a criança aceita quando é oferecida, a boa = a criança a aceita quando persuada, e a pobre = a criança se recusa. Todos os dados coletados foram analisados por meio do software estatístico (SPSS, Ver. 11.5), estatística descritiva, teste t de Student, teste de Mann-Whitney e teste exato de χ2 ou de Fisher. p <0,05 foi considerado significativo.Resultados: A incidência geral de vômitos foi significativamente menor no grupo Dexametasona em comparação ao grupo Salina (p <0,001). O tempo da primeira ingestão oral foi menor no grupo Dexametasona em comparação com o grupo Salina (P <0,05). A qualidade da ingestão oral foi melhor no grupo Dexametasona do que no grupo Salina (P <0,001). Quando comparados com placebo, os pacientes que receberam dexametasona no pré-operatório tiveram um escore de dor significativamente menor durante as primeiras 8 horas de pós-operatório (p <0,05).
Discussão e conclusão:Nos pacientes pediátricos submetidos à amigdalectomia, o uso pré-operatório de dexametasona reduziu significativamente a dor pós-tonsilectomia, melhorou a ingestão oral e diminuiu o vômito, sem quaisquer efeitos colaterais significativos. Este relatório confirma o efeito benéfico da dexametasona IV na morbidade pós-operatória relacionada ao vômito, dor e ingestão oral em crianças após amigdalectomia e é recomendada para uso rotineiro.
Palavras-chave
Dexametasona, vômitos, dor, crianças, amigdalectomia
Como citar este artigo:
KHANI A, JAAFARPOUR M, KHAJAVIKHAN J, DYREKVANDMOGADAM A. O EFEITO DA DEXAMETASona NA MORBIDADE RELACIONADA AO VÔMITO, DOR E ADEQUAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS DEPOIS DA TONSILLECTOMIA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 agosto [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1641-1646. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=August&volume=3&issue=4&page=1641-1646&id=543
Introdução Aamigdalectomia com ou sem adenoidectomia é uma das operações cirúrgicas mais realizadas em crianças e está associada a uma incidência de vômitos no pós-operatório variando entre 40% e 73% (1) , (2) , (3) , (4) , ( 5) , (6) , (7) . A morbidade relacionada a náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO), dor, ingestão oral inadequada, desidratação e febre, no entanto, continua sendo uma preocupação em crianças submetidas à amigdalectomia em ambiente ambulatorial (2) , (7). O atraso na ingestão de fluidos orais no pós-operatório e também a inadequada alimentação via oral, devido às náuseas, vômitos e dor prolongam o período de alta, além de aumentar o risco de desidratação no período pós-operatório precoce ou tardio. Por estas razões, é extremamente importante que pacientes pediátricos controlem a dor, náusea e vômito e iniciem a ingestão de líquidos no primeiro pós-operatório (7) . Sutters et al. (2005) relataram que 33% das crianças de sua amostra apresentaram náusea moderada a grave na primeira noite após o procedimento e 25% relataram vômito moderado a grave (8) .
Splinter relatou que cada episódio de vômito prolongou a permanência hospitalar aproximadamente em 13,2 min (9). Em crianças, o vômito pós-operatório causa angústia e ansiedade e pode resultar em desidratação, distúrbios metabólicos, alta hospitalar tardia e admissão hospitalar não planejada (4) . A incidência de vômitos no pós-operatório é mais freqüente em pacientes pediátricos do que em adultos (10). ) . Anestesiologistas e otorrinolaringologistas estão buscando métodos que minimizem esse problema, especialmente em programas cirúrgicos de creches (9) . Pesquisas relatam consistentemente que a dor da criança durante a recuperação domiciliar da tonsilectomia e adenoidectomia é de natureza moderada a grave, com duração superior a 7 dias (11) , (12) , (13) , (14). Em um estudo, as crianças descreveram a passagem do tempo e da medicação como contribuintes para o alívio da dor (15) .
A dor intensa na amigdalectomia é relatada em 25-50% das crianças e tradicionalmente tem sido controlada com morfina, resultando em uma alta incidência de NVPO em comparação com outras formas de analgesia. A depressão respiratória e a sedação da morfina também podem ser perigosas após a cirurgia faríngea (3) . Em um estudo, crianças com maior intensidade de dor também relataram menos ingestão de líquidos, significativamente mais distúrbios do sono e mais mudanças comportamentais do que crianças com escores de intensidade de 0 ou 1. A literatura fornece evidências do tratamento inadequado da dor pós-operatória após tonsilectomia e adenoidectomia e apoia a necessidade de mais pesquisas(15) . Em vista desses efeitos colaterais, estratégias analgésicas alternativas têm sido sugeridas.
Em crianças submetidas à tonsilectomia, a dexametasona e outras preparações esteróides têm sido usadas para minimizar a lesão tecidual e o edema e a morbidade relacionada, como dor, febre e ingestão oral inadequada (2) . O efeito antiemético da dexametasona foi demonstrado em pacientes com câncer que receberam quimioterapia e também após cirurgias ginecológicas, laparoscópicas e cesarianas (16) , (1) , (2) , (17). A dexametasona não tem efeitos colaterais quando usada como uma única injeção e tem um baixo custo e uma meia-vida biológica prolongada de 36 a 48 horas. Além disso, combinou efeitos antieméticos e anti-inflamatórios que podem diminuir o edema pós-operatório e subsequentemente melhorar a ingestão oral após tonsilectomia. No entanto, muitos relatos têm questionado a eficácia da dexametasona como antiemético, bem como o seu efeito benéfico sobre a qualidade da ingestão oral após tonsilectomia. Essa controvérsia pode ser atribuída à ampla gama de dosagens de dexametasona, bem como à grande variedade de técnicas anestésicas utilizadas (1) .
O efeito da dexametasona em NVPO associada à amigdalectomia, dor e ingestão oral, no entanto, é controverso (2). Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar o efeito de 0,5 mg / kg de dexametasona administrada antes da indução da anestesia sobre a ingestão oral de qualidade e vômitos e dor em pacientes pediátricos submetidos à tonsilectomia com ou sem adenoidectomia durante as primeiras 8 horas do pós-operatório. período.
Material e métodos
Este é um estudo quase experimental que foi realizado no hospital Ilam Imam Khomeini, IR, durante o ano de 2008-2009. Após aprovação do comitê de ética da instituição e consentimento informado dos pais, 66 pacientes com idade entre 4 e 12 anos, submetidos a amigdalectomia com ou sem adenoidectomia, foram incluídos no estudo.O desenho do estudo foi randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Crianças que receberam antieméticos, esteróides, anti-histamínicos ou drogas fitoativas dentro de 24 horas antes da cirurgia foram excluídas do estudo. Além disso, crianças nas quais a indução intravenosa foi indicada ou a administração de esteróides foi contraindicada, e os pacientes com diabetes e retardo mental não foram incluídos no estudo. A ingestão oral foi interrompida 8 horas e os fluidos claros foram interrompidos 4 horas no pré-operatório(1) , (2) , (8) .
Depois de estabelecer o monitoramento padrão, a anestesia geral foi induzida usando halotano e uma mistura gasosa de 50% de óxido nitroso e oxigênio. Cada criança recebeu 1 µg / kg de fentanil antes da cirurgia. 0,5 mg / kg de Dexametasona (dose máxima de 8 mg, grupo Dexametasona) ou um volume igual de solução salina (grupo controle) foram administrados como IV de forma duplamente encoberta, randomizada, após a indução anestésica antes da cirurgia. A randomização foi guiada por uma tabela numérica gerada por computador. Idade, peso, tempo de cirurgia, tempo de anestesia, necessidade de opioides na SRPA, incidência de NVPO, necessidade de antieméticos de resgate e qualidade da ingestão oral foram documentados para cada paciente.
Os pacientes foram acompanhados de perto pelo vômito, dor e possível estado de agitação na unidade de recuperação pós-anestésica. A incidência de vômitos foi registrada pelo enfermeiro da SRPA. Os pacientes que preencheram os critérios (sinais vitais estáveis, controle adequado da dor e ausência de vômitos) foram transferidos para o chão após 2 horas.
Dor, vômitos e ingestão oral foram avaliados por um observador independente em intervalos de uma hora. As variáveis pós-operatórias, incluindo vômitos, dor e a qualidade da ingestão oral, foram registradas na enfermaria às 1, 3, 6 e 8 horas no pós-operatório. A dor foi avaliada por meio de uma escala de cinco pontos (1 = face sorridente: sem dor, 5 = cara chorando: maior escore de dor) (7). Após os pais e a enfermeira cuidarem da criança serem informados sobre o procedimento, os fluidos orais foram oferecidos durante a segunda hora de pós-operatório. A qualidade da ingestão oral foi julgada da seguinte forma: excelente = a criança solicita, boa = a criança aceita quando é oferecida, regular = a criança a aceita quando persuada, e pobre = a criança se recusa (2) , (7) . Vômito foi definido como a expulsão forçada do conteúdo gástrico líquido. Náusea não foi registrada porque é difícil avaliar em crianças (9). O vômito foi tratado com 0,15 mg / kg de metoclopramida IV quando ocorreu mais de duas vezes. A analgesia pós-operatória foi realizada com uma morfina (50 µg / kg IV) - o tratamento analgésico de rotina em nossa instituição. Todos os dados coletados foram analisados por meio do software estatístico (SPSS, Ver. 11.5), estatística descritiva, teste t de Student, teste de Mann-Whitney e teste exato de χ2 ou de Fisher. p <0,05 foi considerado significativo.
Resultados
Nenhum dos 66 pacientes inscritos foi retirado por qualquer motivo. As características iniciais do paciente e a duração da cirurgia e anestesia são mostradas em (Tabela / Fig. 1). Os detalhes demográficos e a duração da anestesia e da operação não foram significativamente diferentes entre os dois grupos [Tabela / Fig 1]. A incidência de vômito no pós-operatório não foi significativamente diferente entre os dois grupos antes da alta da SRPA (12,1% no grupo Dexametasona versus 15,1% no grupo Salina, P> 0,05). A incidência de vômitos tardios, bem como a incidência geral de vômitos durante a SRPA e a permanência no chão, foi significativamente mais freqüente no grupo controle (6% versus 36,3%, P <0,05 para vômitos tardios e 18,1% versus 51,5% , P <0,001 para a incidência geral de vômitos). Além disso, o requerimento antiemético total foi menor no grupo Dexametasona (p <0,001) [Tabela / Fig. 2]. O tempo para a primeira ingestão oral foi significativamente menor, e a qualidade da ingestão oral foi significativamente melhor no grupo Dexametasona (P <0,05 e p <0,001, respectivamente) [Tabela / Fig. 2]. Pacientes no grupo dexametasona tiveram dor significativamente menor após tonsilectomia e o consumo total do analgésico foi menor neste grupo do que no grupo placebo (P <0,05 e p <0,05, respectivamente)(Tabela / Fig 2) .Discussão
Discussão e ConclusãoO objetivo deste estudo foi investigar os efeitos de 0,5 mg / kg de dexametasona administrada antes da indução da anestesia sobre a qualidade da ingestão oral, vômitos e dor em pacientes pediátricos submetidos a tonsilectomia com ou sem adenoidectomia durante as primeiras 8 horas. do período posoperativo. A eficácia da dexametasona como antiemético tem sido bem estabelecida em náusea e vômito induzidos por quimioterapia, mas estudos sobre seu potencial antiemético em crianças submetidas à amigdalectomia produziram resultados conflitantes (2) .
No presente estudo, a administração de dexametasona pré-operatória na dose de 0,5 mg / kg em pacientes submetidos à amigdalectomia com ou sem adenoidectomia na técnica de dissecção aguda foi associada à redução do escore de dor pós-operatória, redução do vômito e aumento da qualidade da ingestão oral durante a internação hospitalar.
Embora alguns estudos não tenham mostrado nenhum efeito significativo da dexametasona na incidência de vômitos no pós-operatório, tem havido um grande número de estudos randomizados, controlados por placebo, revelando uma diminuição na incidência de vômitos (7).. Aouad et al. constataram que a incidência de vômitos em pacientes submetidos a tonsilectomia ou adenoamigdalectomia e naqueles que receberam 0,5 mg / kg de dexametasona no pré-operatório foi de 10% e no grupo placebo foi de 30% (p <0,05) (1) . Em um estudo semelhante, Elhakim et al. demonstraram que a incidência de vômitos foi de 30% e 56%, respectivamente, em ambos os grupos (p <0,05) (19) .
Volk et al, em um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego, não observaram diferenças nas variáveis de recuperação pós-operatória como ingestão oral, nível de atividade e uso de analgésicos em crianças que receberam uma dose única de 10 mg de dexametasona IV versus placebo, embora eles não examinaram especificamente NVPO. Catlin e Grimes examinaram a incidência de vômitos além da dor, febre e ingestão oral em 25 crianças (4-12 anos de idade) que receberam placebo ou dexametasona (8mg) IV antes da amigdalectomia. A única diferença observada foi após o retorno a uma dieta completa, que foi mais rápida após a ingestão de dexametasona (1) .
Na meta-análise de oito estudos publicados, Steward e cols. Relataram que em pacientes submetidos à tonsilectomia, a dexametasona pré-operatória diminuiu a incidência de vômitos duas vezes e melhorou a ingestão oral de líquidos claros e uma dieta leve nas primeiras 24 horas quando comparada com placebo grupo. Por outro lado, quando os escores de dor foram comparados, esses estudos não mostraram diferenças significativas devido à falta de dados e diferenças nos métodos de avaliação. (20) . A ação antiemética da dexametasona ocorre por meio do antagonismo das prostaglandinas e pela liberação de endorfinas e depleção de triptofano. Mas não está claro se a dexametasona mostra seu efeito por um mecanismo central ou periférico nesse procedimento (7). A eficácia da dexametasona em minimizar o NVPO tardio neste estudo e vários outros estudos publicados é consistente com sua meia-vida biológica de 36-48 horas. (7) , (2) . Fatores que podem influenciar o vômito incluem idade, procedimentos cirúrgicos, cuidados anestésicos, manejo pós-operatório e drogas concomitantes (9) . Ao contrário dos estudos que demonstram os efeitos positivos da dexametasona na dor em pacientes submetidos à adenotonsilectomia, alguns trabalhos publicados não conseguiram alcançar os mesmos resultados (7). Em nosso estudo, o escore de dor nas primeiras 8 horas do período pós-operatório foi menor no grupo dexametasona em relação ao grupo controle (p <0,05). Esses resultados podem ser atribuídos ao efeito antiinflamatório produzido pela dexametasona, que pode reduzir o edema e a dor local (7) .
O tempo para a primeira ingestão oral foi menor no grupo Dexametasona em comparação com o grupo Salina. A qualidade da ingestão oral foi melhor no grupo Dexametasona, em comparação com o grupo Salina. Esses resultados podem ser atribuídos ao efeito antiinflamatório produzido pelos corticosteroides, que podem reduzir o edema e a dor (1). Aouad et al. observaram que o primeiro tempo de ingestão oral no grupo dexametasona foi de 5,3 horas e no grupo placebo foi de 10,9 horas (p <0,05), e a qualidade da ingestão oral foi maior às 24 horas no pós-operatório no grupo dexametasona (1) . Pappas et al. não encontraram diferença significativa ao comparar os escores de dor e a qualidade da ingestão oral nas primeiras 3 horas entre os dois grupos no pós-operatório; no entanto, ao examinar a qualidade oral de 24 horas, o grupo dexametasona apresentou melhora significativa (2) . As complicações da terapia com corticosteroides, como aumento da taxa de infecção, ulceração péptica e supressão adrenal, geralmente estão relacionadas ao uso prolongado. Os riscos da terapia com esteróides de 24 horas são insignificantes (1) ,(2) , (7) .
Em conclusão, nossos resultados mostraram que o uso de dexametasona 0,5 mg / kg EV até 8 mg após a indução da anestesia em crianças submetidas à tonsilectomia com ou sem adenoidectomia reduz significativamente a incidência de vômitos no pós-operatório, principalmente após a alta da SRPA. Além disso, melhora a qualidade da ingestão oral, encurta o tempo para a primeira ingestão oral e diminui a dor pós-operatória.
Reconhecimento
Agradecemos à Srta. Raofian, do hospital Imam Khomeini, por fornecer insumos valiosos para este estudo.Referências1.. Aouad MT, SS Siddik, Rizk LB, GM Zaytoun, Baraka AS. O efeito da dexametasona no vômito pós-operatório após amigdalectomia. Anesth Analg 2001; 92: 636-40.2.. Pappas ALS, Sukhani R, Hotaling AJ, M. Mikat-Stevens, Javorski JJ, Joseph Donzelli J, Shenoy K. O Efeito do Exame cirúrgico Pré-operatório na Morbidade Pós-Operatória Imediata e Atrasada em Crianças Submetidas à Adenotonsilectomia. Anesth Analg 1998; 87: 57-61.3.. MC branco, Nolan JA. Uma avaliação da dor e náuseas e vômitos pós-operatórios após a introdução de diretrizes para amigdalectomia. Anestesia Pediátrica 2005 15: 683-688.4.. Busoni P, M Crescioli, Agostino R, Sestini G. Vômito e cirurgia pediátrica comum. Anestesia Pediátrica 2000 10: 639-43.5.. Gross D, Reuss S, CM Dillier, Gerber AC, Weiss M. Administração precoce e tardia intra-operatória de tropisetron para a prevenção de náuseas e vômitos em crianças submetidas a amigdalectomia e / ou adenoidectomia. Anestesia Pediátrica 2006 16: 444-50.6.. Dillier CM, Weiss M, Gerber AC. Tropisetron para a prevenção de náuseas e vômitos em crianças submetidas a amigdalectomia e / ou adenoidectomia. Anestesista 2000; 49: 275-78.7.. Nil Kaan M, O Odabasi O, Gezer E, Daldal A. O efeito da dexametasona pré-operatória na ingestão oral precoce, vômitos e dor após tonsilectomia. Revista Internacional de Otorrinolaringologia Pediátrica 2006; 70: 73—79.8.. Sutters KA, Miaskowski, C, Holdridge-Zeuner D, Waite S, Paul SM, Savedra MC, Lanier B. O tempo de dosagem contingente de um analgésico opióide após amigdalectomia não aumenta os efeitos colaterais moderados a graves em crianças. Enfermagem em Gerenciamento da Dor 2005; 6: 49-57.9.. Splinter WM, Roberts DJ, Dexametasona diminui vômitos por crianças após amigdalectomia, Anesth Analg 1996; 83: 913-16.10.. Rose JB, Watcha MF. Náusea e vômito pós-operatório em pacientes pediátricos. Br J Anaesth 1999; 83: 104 - 17.11.. Idvall E, Holm C, Runeson I. Experiências de dor e estratégias não farmacológicas para o manejo da dor após tonsilectomia: um estudo qualitativo de entrevista com crianças e pais. Journal of Child Health Care 2005; 9 (3): 196-207.12.. Sutters KA, Miaskowski, C, Holdene-Zeuner D, Waite S, Paul SM, Savedra MC, Lanier BA randomizado ensaio clínico da eficácia de um regime de dosagem oral analgésica programada para o tratamento da dor pós-operatória em crianças após amigdalectomia. Pain 2004; 110: 49-55.13.. Helgadóttir HL, Wilson M E. Temperamento e dor em crianças de 3 a 7 anos submetidas à tonsilectomia. Revista de Enfermagem Pediátrica 2004; 19: 204-13.14.. Huth MM, Broome ME, Good M. (2004). As imagens reduzem a dor pós-operatória das crianças. Dor. 2004; 11: 439-48.15.. Wiggins SA, Foster RL. Dor após amigdalectomia e adenoidectomia: “Ouch machucou mal”. Enfermagem em Dor Management 2007; 8 (4): 156-65.16..Wang JJ, Ho ST, Liu HS, Ho CM, efeito antiemético profilático de dexametasona em mulheres submetidas a cirurgia laparoscópica ambulatorial. Fr. J. Anaesth 2000; 84: 459-62.17.. Jaafarpour M, Khani A, Dyrekvandmoghadam A, Khajavikhan J, Saadipour Kh. O efeito da dexametasona na náusea, vômito e dor em parturientes submetidas a parto cesariano. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica. 2008; 3: 854-58.18.. Hanasono MM, Lalakea ML, Mikulec AA, Shepard KG, Wellis V, Messner AH, esteróides perioperatórios em amigdalectomia usando eletrocautério e técnicas de dissecação afiada., Arch. Otolaringol. Head Neck Surg 2004; 130: 917—21.19.. Elhakim M, Ali NM, I Rashed, Riad MK, Refat M, Dexametasona reduz vômitos no pós-operatório e dor após amigdalectomia pediátrica. Lata. J. Anaesth 2003; 50: 392-97.20.. Comissário DL, Welge JA, Myer CM. Os esteróides reduzem a morbidade da amigdalectomia? Meta-análise de ensaios randomizados. Laringoscópio. 2001; 111: 1712-18.
Antecedentes e Objetivos: A morbidade relacionada a náuseas e vômitos no pós-operatório, dor, ingestão oral inadequada, desidratação e febre é uma preocupação em crianças submetidas à tonsilectomia. O objetivo deste estudo foi investigar os efeitos de 0,5 mg / kg de dexametasona no pré-operatório na qualidade oral pós-operatória, vômitos e dor em pacientes pediátricos submetidos à tonsilectomia com ou sem adenoidectomia, durante as primeiras 8 horas do pós-operatório.Material e métodos:Este é um estudo quase experimental que foi realizado no hospital Ilam Imam Khomeini, IR, durante o ano de 2008-2009. Em um estudo randomizado, duplo-cego, 66 pacientes pediátricos submetidos a amigdalectomia receberam placebo IV (solução salina) ou 0,5 mg / kg de dexametasona IV, após a indução da anestesia antes da cirurgia. A incidência de vômitos, o tempo até a primeira ingestão oral, a qualidade da ingestão oral e o escore de dor foram comparados nos dois grupos durante as primeiras oito horas do período pós-operatório. A dor foi avaliada por meio de uma escala de cinco pontos '' faces '' (1 = face sorridente: sem dor, 5 = cara chorando: maior escore de dor). A qualidade da ingestão oral foi julgada da seguinte forma: excelente = a criança solicita, boa = a criança aceita quando é oferecida, a boa = a criança a aceita quando persuada, e a pobre = a criança se recusa. Todos os dados coletados foram analisados por meio do software estatístico (SPSS, Ver. 11.5), estatística descritiva, teste t de Student, teste de Mann-Whitney e teste exato de χ2 ou de Fisher. p <0,05 foi considerado significativo.Resultados: A incidência geral de vômitos foi significativamente menor no grupo Dexametasona em comparação ao grupo Salina (p <0,001). O tempo da primeira ingestão oral foi menor no grupo Dexametasona em comparação com o grupo Salina (P <0,05). A qualidade da ingestão oral foi melhor no grupo Dexametasona do que no grupo Salina (P <0,001). Quando comparados com placebo, os pacientes que receberam dexametasona no pré-operatório tiveram um escore de dor significativamente menor durante as primeiras 8 horas de pós-operatório (p <0,05).Discussão e conclusão:Nos pacientes pediátricos submetidos à amigdalectomia, o uso pré-operatório de dexametasona reduziu significativamente a dor pós-tonsilectomia, melhorou a ingestão oral e diminuiu o vômito, sem quaisquer efeitos colaterais significativos. Este relatório confirma o efeito benéfico da dexametasona IV na morbidade pós-operatória relacionada ao vômito, dor e ingestão oral em crianças após amigdalectomia e é recomendada para uso rotineiro.
Palavras-chave
Dexametasona, vômitos, dor, crianças, amigdalectomia
Como citar este artigo:
KHANI A, JAAFARPOUR M, KHAJAVIKHAN J, DYREKVANDMOGADAM A. O EFEITO DA DEXAMETASona NA MORBIDADE RELACIONADA AO VÔMITO, DOR E ADEQUAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS DEPOIS DA TONSILLECTOMIA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 agosto [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1641-1646. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=August&volume=3&issue=4&page=1641-1646&id=543
Introdução Aamigdalectomia com ou sem adenoidectomia é uma das operações cirúrgicas mais realizadas em crianças e está associada a uma incidência de vômitos no pós-operatório variando entre 40% e 73% (1) , (2) , (3) , (4) , ( 5) , (6) , (7) . A morbidade relacionada a náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO), dor, ingestão oral inadequada, desidratação e febre, no entanto, continua sendo uma preocupação em crianças submetidas à amigdalectomia em ambiente ambulatorial (2) , (7). O atraso na ingestão de fluidos orais no pós-operatório e também a inadequada alimentação via oral, devido às náuseas, vômitos e dor prolongam o período de alta, além de aumentar o risco de desidratação no período pós-operatório precoce ou tardio. Por estas razões, é extremamente importante que pacientes pediátricos controlem a dor, náusea e vômito e iniciem a ingestão de líquidos no primeiro pós-operatório (7) . Sutters et al. (2005) relataram que 33% das crianças de sua amostra apresentaram náusea moderada a grave na primeira noite após o procedimento e 25% relataram vômito moderado a grave (8) .Splinter relatou que cada episódio de vômito prolongou a permanência hospitalar aproximadamente em 13,2 min (9). Em crianças, o vômito pós-operatório causa angústia e ansiedade e pode resultar em desidratação, distúrbios metabólicos, alta hospitalar tardia e admissão hospitalar não planejada (4) . A incidência de vômitos no pós-operatório é mais freqüente em pacientes pediátricos do que em adultos (10). ) . Anestesiologistas e otorrinolaringologistas estão buscando métodos que minimizem esse problema, especialmente em programas cirúrgicos de creches (9) . Pesquisas relatam consistentemente que a dor da criança durante a recuperação domiciliar da tonsilectomia e adenoidectomia é de natureza moderada a grave, com duração superior a 7 dias (11) , (12) , (13) , (14). Em um estudo, as crianças descreveram a passagem do tempo e da medicação como contribuintes para o alívio da dor (15) .
A dor intensa na amigdalectomia é relatada em 25-50% das crianças e tradicionalmente tem sido controlada com morfina, resultando em uma alta incidência de NVPO em comparação com outras formas de analgesia. A depressão respiratória e a sedação da morfina também podem ser perigosas após a cirurgia faríngea (3) . Em um estudo, crianças com maior intensidade de dor também relataram menos ingestão de líquidos, significativamente mais distúrbios do sono e mais mudanças comportamentais do que crianças com escores de intensidade de 0 ou 1. A literatura fornece evidências do tratamento inadequado da dor pós-operatória após tonsilectomia e adenoidectomia e apoia a necessidade de mais pesquisas(15) . Em vista desses efeitos colaterais, estratégias analgésicas alternativas têm sido sugeridas.
Em crianças submetidas à tonsilectomia, a dexametasona e outras preparações esteróides têm sido usadas para minimizar a lesão tecidual e o edema e a morbidade relacionada, como dor, febre e ingestão oral inadequada (2) . O efeito antiemético da dexametasona foi demonstrado em pacientes com câncer que receberam quimioterapia e também após cirurgias ginecológicas, laparoscópicas e cesarianas (16) , (1) , (2) , (17). A dexametasona não tem efeitos colaterais quando usada como uma única injeção e tem um baixo custo e uma meia-vida biológica prolongada de 36 a 48 horas. Além disso, combinou efeitos antieméticos e anti-inflamatórios que podem diminuir o edema pós-operatório e subsequentemente melhorar a ingestão oral após tonsilectomia. No entanto, muitos relatos têm questionado a eficácia da dexametasona como antiemético, bem como o seu efeito benéfico sobre a qualidade da ingestão oral após tonsilectomia. Essa controvérsia pode ser atribuída à ampla gama de dosagens de dexametasona, bem como à grande variedade de técnicas anestésicas utilizadas (1) .
O efeito da dexametasona em NVPO associada à amigdalectomia, dor e ingestão oral, no entanto, é controverso (2). Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar o efeito de 0,5 mg / kg de dexametasona administrada antes da indução da anestesia sobre a ingestão oral de qualidade e vômitos e dor em pacientes pediátricos submetidos à tonsilectomia com ou sem adenoidectomia durante as primeiras 8 horas do pós-operatório. período.
Material e métodos
Este é um estudo quase experimental que foi realizado no hospital Ilam Imam Khomeini, IR, durante o ano de 2008-2009. Após aprovação do comitê de ética da instituição e consentimento informado dos pais, 66 pacientes com idade entre 4 e 12 anos, submetidos a amigdalectomia com ou sem adenoidectomia, foram incluídos no estudo.O desenho do estudo foi randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Crianças que receberam antieméticos, esteróides, anti-histamínicos ou drogas fitoativas dentro de 24 horas antes da cirurgia foram excluídas do estudo. Além disso, crianças nas quais a indução intravenosa foi indicada ou a administração de esteróides foi contraindicada, e os pacientes com diabetes e retardo mental não foram incluídos no estudo. A ingestão oral foi interrompida 8 horas e os fluidos claros foram interrompidos 4 horas no pré-operatório(1) , (2) , (8) .Depois de estabelecer o monitoramento padrão, a anestesia geral foi induzida usando halotano e uma mistura gasosa de 50% de óxido nitroso e oxigênio. Cada criança recebeu 1 µg / kg de fentanil antes da cirurgia. 0,5 mg / kg de Dexametasona (dose máxima de 8 mg, grupo Dexametasona) ou um volume igual de solução salina (grupo controle) foram administrados como IV de forma duplamente encoberta, randomizada, após a indução anestésica antes da cirurgia. A randomização foi guiada por uma tabela numérica gerada por computador. Idade, peso, tempo de cirurgia, tempo de anestesia, necessidade de opioides na SRPA, incidência de NVPO, necessidade de antieméticos de resgate e qualidade da ingestão oral foram documentados para cada paciente.
Os pacientes foram acompanhados de perto pelo vômito, dor e possível estado de agitação na unidade de recuperação pós-anestésica. A incidência de vômitos foi registrada pelo enfermeiro da SRPA. Os pacientes que preencheram os critérios (sinais vitais estáveis, controle adequado da dor e ausência de vômitos) foram transferidos para o chão após 2 horas.
Dor, vômitos e ingestão oral foram avaliados por um observador independente em intervalos de uma hora. As variáveis pós-operatórias, incluindo vômitos, dor e a qualidade da ingestão oral, foram registradas na enfermaria às 1, 3, 6 e 8 horas no pós-operatório. A dor foi avaliada por meio de uma escala de cinco pontos (1 = face sorridente: sem dor, 5 = cara chorando: maior escore de dor) (7). Após os pais e a enfermeira cuidarem da criança serem informados sobre o procedimento, os fluidos orais foram oferecidos durante a segunda hora de pós-operatório. A qualidade da ingestão oral foi julgada da seguinte forma: excelente = a criança solicita, boa = a criança aceita quando é oferecida, regular = a criança a aceita quando persuada, e pobre = a criança se recusa (2) , (7) . Vômito foi definido como a expulsão forçada do conteúdo gástrico líquido. Náusea não foi registrada porque é difícil avaliar em crianças (9). O vômito foi tratado com 0,15 mg / kg de metoclopramida IV quando ocorreu mais de duas vezes. A analgesia pós-operatória foi realizada com uma morfina (50 µg / kg IV) - o tratamento analgésico de rotina em nossa instituição. Todos os dados coletados foram analisados por meio do software estatístico (SPSS, Ver. 11.5), estatística descritiva, teste t de Student, teste de Mann-Whitney e teste exato de χ2 ou de Fisher. p <0,05 foi considerado significativo.
Resultados
Nenhum dos 66 pacientes inscritos foi retirado por qualquer motivo. As características iniciais do paciente e a duração da cirurgia e anestesia são mostradas em (Tabela / Fig. 1). Os detalhes demográficos e a duração da anestesia e da operação não foram significativamente diferentes entre os dois grupos [Tabela / Fig 1]. A incidência de vômito no pós-operatório não foi significativamente diferente entre os dois grupos antes da alta da SRPA (12,1% no grupo Dexametasona versus 15,1% no grupo Salina, P> 0,05). A incidência de vômitos tardios, bem como a incidência geral de vômitos durante a SRPA e a permanência no chão, foi significativamente mais freqüente no grupo controle (6% versus 36,3%, P <0,05 para vômitos tardios e 18,1% versus 51,5% , P <0,001 para a incidência geral de vômitos). Além disso, o requerimento antiemético total foi menor no grupo Dexametasona (p <0,001) [Tabela / Fig. 2]. O tempo para a primeira ingestão oral foi significativamente menor, e a qualidade da ingestão oral foi significativamente melhor no grupo Dexametasona (P <0,05 e p <0,001, respectivamente) [Tabela / Fig. 2]. Pacientes no grupo dexametasona tiveram dor significativamente menor após tonsilectomia e o consumo total do analgésico foi menor neste grupo do que no grupo placebo (P <0,05 e p <0,05, respectivamente)(Tabela / Fig 2) .DiscussãoDiscussão e ConclusãoO objetivo deste estudo foi investigar os efeitos de 0,5 mg / kg de dexametasona administrada antes da indução da anestesia sobre a qualidade da ingestão oral, vômitos e dor em pacientes pediátricos submetidos a tonsilectomia com ou sem adenoidectomia durante as primeiras 8 horas. do período posoperativo. A eficácia da dexametasona como antiemético tem sido bem estabelecida em náusea e vômito induzidos por quimioterapia, mas estudos sobre seu potencial antiemético em crianças submetidas à amigdalectomia produziram resultados conflitantes (2) .No presente estudo, a administração de dexametasona pré-operatória na dose de 0,5 mg / kg em pacientes submetidos à amigdalectomia com ou sem adenoidectomia na técnica de dissecção aguda foi associada à redução do escore de dor pós-operatória, redução do vômito e aumento da qualidade da ingestão oral durante a internação hospitalar.
Embora alguns estudos não tenham mostrado nenhum efeito significativo da dexametasona na incidência de vômitos no pós-operatório, tem havido um grande número de estudos randomizados, controlados por placebo, revelando uma diminuição na incidência de vômitos (7).. Aouad et al. constataram que a incidência de vômitos em pacientes submetidos a tonsilectomia ou adenoamigdalectomia e naqueles que receberam 0,5 mg / kg de dexametasona no pré-operatório foi de 10% e no grupo placebo foi de 30% (p <0,05) (1) . Em um estudo semelhante, Elhakim et al. demonstraram que a incidência de vômitos foi de 30% e 56%, respectivamente, em ambos os grupos (p <0,05) (19) .
Volk et al, em um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego, não observaram diferenças nas variáveis de recuperação pós-operatória como ingestão oral, nível de atividade e uso de analgésicos em crianças que receberam uma dose única de 10 mg de dexametasona IV versus placebo, embora eles não examinaram especificamente NVPO. Catlin e Grimes examinaram a incidência de vômitos além da dor, febre e ingestão oral em 25 crianças (4-12 anos de idade) que receberam placebo ou dexametasona (8mg) IV antes da amigdalectomia. A única diferença observada foi após o retorno a uma dieta completa, que foi mais rápida após a ingestão de dexametasona (1) .
Na meta-análise de oito estudos publicados, Steward e cols. Relataram que em pacientes submetidos à tonsilectomia, a dexametasona pré-operatória diminuiu a incidência de vômitos duas vezes e melhorou a ingestão oral de líquidos claros e uma dieta leve nas primeiras 24 horas quando comparada com placebo grupo. Por outro lado, quando os escores de dor foram comparados, esses estudos não mostraram diferenças significativas devido à falta de dados e diferenças nos métodos de avaliação. (20) . A ação antiemética da dexametasona ocorre por meio do antagonismo das prostaglandinas e pela liberação de endorfinas e depleção de triptofano. Mas não está claro se a dexametasona mostra seu efeito por um mecanismo central ou periférico nesse procedimento (7). A eficácia da dexametasona em minimizar o NVPO tardio neste estudo e vários outros estudos publicados é consistente com sua meia-vida biológica de 36-48 horas. (7) , (2) . Fatores que podem influenciar o vômito incluem idade, procedimentos cirúrgicos, cuidados anestésicos, manejo pós-operatório e drogas concomitantes (9) . Ao contrário dos estudos que demonstram os efeitos positivos da dexametasona na dor em pacientes submetidos à adenotonsilectomia, alguns trabalhos publicados não conseguiram alcançar os mesmos resultados (7). Em nosso estudo, o escore de dor nas primeiras 8 horas do período pós-operatório foi menor no grupo dexametasona em relação ao grupo controle (p <0,05). Esses resultados podem ser atribuídos ao efeito antiinflamatório produzido pela dexametasona, que pode reduzir o edema e a dor local (7) .
O tempo para a primeira ingestão oral foi menor no grupo Dexametasona em comparação com o grupo Salina. A qualidade da ingestão oral foi melhor no grupo Dexametasona, em comparação com o grupo Salina. Esses resultados podem ser atribuídos ao efeito antiinflamatório produzido pelos corticosteroides, que podem reduzir o edema e a dor (1). Aouad et al. observaram que o primeiro tempo de ingestão oral no grupo dexametasona foi de 5,3 horas e no grupo placebo foi de 10,9 horas (p <0,05), e a qualidade da ingestão oral foi maior às 24 horas no pós-operatório no grupo dexametasona (1) . Pappas et al. não encontraram diferença significativa ao comparar os escores de dor e a qualidade da ingestão oral nas primeiras 3 horas entre os dois grupos no pós-operatório; no entanto, ao examinar a qualidade oral de 24 horas, o grupo dexametasona apresentou melhora significativa (2) . As complicações da terapia com corticosteroides, como aumento da taxa de infecção, ulceração péptica e supressão adrenal, geralmente estão relacionadas ao uso prolongado. Os riscos da terapia com esteróides de 24 horas são insignificantes (1) ,(2) , (7) .
Em conclusão, nossos resultados mostraram que o uso de dexametasona 0,5 mg / kg EV até 8 mg após a indução da anestesia em crianças submetidas à tonsilectomia com ou sem adenoidectomia reduz significativamente a incidência de vômitos no pós-operatório, principalmente após a alta da SRPA. Além disso, melhora a qualidade da ingestão oral, encurta o tempo para a primeira ingestão oral e diminui a dor pós-operatória.
Reconhecimento
Agradecemos à Srta. Raofian, do hospital Imam Khomeini, por fornecer insumos valiosos para este estudo.Referências1.. Aouad MT, SS Siddik, Rizk LB, GM Zaytoun, Baraka AS. O efeito da dexametasona no vômito pós-operatório após amigdalectomia. Anesth Analg 2001; 92: 636-40.2.. Pappas ALS, Sukhani R, Hotaling AJ, M. Mikat-Stevens, Javorski JJ, Joseph Donzelli J, Shenoy K. O Efeito do Exame cirúrgico Pré-operatório na Morbidade Pós-Operatória Imediata e Atrasada em Crianças Submetidas à Adenotonsilectomia. Anesth Analg 1998; 87: 57-61.3.. MC branco, Nolan JA. Uma avaliação da dor e náuseas e vômitos pós-operatórios após a introdução de diretrizes para amigdalectomia. Anestesia Pediátrica 2005 15: 683-688.4.. Busoni P, M Crescioli, Agostino R, Sestini G. Vômito e cirurgia pediátrica comum. Anestesia Pediátrica 2000 10: 639-43.5.. Gross D, Reuss S, CM Dillier, Gerber AC, Weiss M. Administração precoce e tardia intra-operatória de tropisetron para a prevenção de náuseas e vômitos em crianças submetidas a amigdalectomia e / ou adenoidectomia. Anestesia Pediátrica 2006 16: 444-50.6.. Dillier CM, Weiss M, Gerber AC. Tropisetron para a prevenção de náuseas e vômitos em crianças submetidas a amigdalectomia e / ou adenoidectomia. Anestesista 2000; 49: 275-78.7.. Nil Kaan M, O Odabasi O, Gezer E, Daldal A. O efeito da dexametasona pré-operatória na ingestão oral precoce, vômitos e dor após tonsilectomia. Revista Internacional de Otorrinolaringologia Pediátrica 2006; 70: 73—79.8.. Sutters KA, Miaskowski, C, Holdridge-Zeuner D, Waite S, Paul SM, Savedra MC, Lanier B. O tempo de dosagem contingente de um analgésico opióide após amigdalectomia não aumenta os efeitos colaterais moderados a graves em crianças. Enfermagem em Gerenciamento da Dor 2005; 6: 49-57.9.. Splinter WM, Roberts DJ, Dexametasona diminui vômitos por crianças após amigdalectomia, Anesth Analg 1996; 83: 913-16.10.. Rose JB, Watcha MF. Náusea e vômito pós-operatório em pacientes pediátricos. Br J Anaesth 1999; 83: 104 - 17.11.. Idvall E, Holm C, Runeson I. Experiências de dor e estratégias não farmacológicas para o manejo da dor após tonsilectomia: um estudo qualitativo de entrevista com crianças e pais. Journal of Child Health Care 2005; 9 (3): 196-207.12.. Sutters KA, Miaskowski, C, Holdene-Zeuner D, Waite S, Paul SM, Savedra MC, Lanier BA randomizado ensaio clínico da eficácia de um regime de dosagem oral analgésica programada para o tratamento da dor pós-operatória em crianças após amigdalectomia. Pain 2004; 110: 49-55.13.. Helgadóttir HL, Wilson M E. Temperamento e dor em crianças de 3 a 7 anos submetidas à tonsilectomia. Revista de Enfermagem Pediátrica 2004; 19: 204-13.14.. Huth MM, Broome ME, Good M. (2004). As imagens reduzem a dor pós-operatória das crianças. Dor. 2004; 11: 439-48.15.. Wiggins SA, Foster RL. Dor após amigdalectomia e adenoidectomia: “Ouch machucou mal”. Enfermagem em Dor Management 2007; 8 (4): 156-65.16..Wang JJ, Ho ST, Liu HS, Ho CM, efeito antiemético profilático de dexametasona em mulheres submetidas a cirurgia laparoscópica ambulatorial. Fr. J. Anaesth 2000; 84: 459-62.17.. Jaafarpour M, Khani A, Dyrekvandmoghadam A, Khajavikhan J, Saadipour Kh. O efeito da dexametasona na náusea, vômito e dor em parturientes submetidas a parto cesariano. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica. 2008; 3: 854-58.18.. Hanasono MM, Lalakea ML, Mikulec AA, Shepard KG, Wellis V, Messner AH, esteróides perioperatórios em amigdalectomia usando eletrocautério e técnicas de dissecação afiada., Arch. Otolaringol. Head Neck Surg 2004; 130: 917—21.19.. Elhakim M, Ali NM, I Rashed, Riad MK, Refat M, Dexametasona reduz vômitos no pós-operatório e dor após amigdalectomia pediátrica. Lata. J. Anaesth 2003; 50: 392-97.20.. Comissário DL, Welge JA, Myer CM. Os esteróides reduzem a morbidade da amigdalectomia? Meta-análise de ensaios randomizados. Laringoscópio. 2001; 111: 1712-18.