Epidemiologia, apresentação clínica e resultado final de pacientes com mordida de escorpião
Abstrato
A maioria dos casos de picada de escorpião são urgências médicas agudas e que limitam o tempo. O presente estudo foi realizado para analisar as apresentações clínicas variadas em pacientes admitidos com história de mordida de escorpião, com ênfase especial para descobrir se houve alguma diferença na apresentação de pacientes pediátricos em comparação com os pacientes adultos e para entender se algum sinais e sintomas foram associados com aumento da mortalidade e morbidade em diferentes faixas etárias. Além disso, os resultados finais em todas as faixas etárias foram anotados. Este estudo foi realizado em um hospital terciário (Hospital SRN, Allahabad) de abril de 2006 a setembro de 2007. Em todas as faixas etárias, 74 casos apresentando história de escorpionismo foram observados ou internados na unidade intensiva de coronariopatia (ICCU). Eles foram classificados em diferentes grupos (DA) dependendo da apresentação clínica. O GRUPO A incluiu pacientes que apresentavam apenas sinais locais ou assintomáticos; O GRUPO B incluiu pacientes com sinais de edema agudo de pulmão (APO); O GRUPO C incluiu pacientes com sinais de APO e miocardite e o GRUPO D incluiu pacientes com APO, miocardite e encefalopatia ou encefalopatia isoladamente. O resultado final foi tabulado e os resultados foram analisados para associar a mortalidade a qualquer parâmetro clínico particular. O protocolo de tratamento foi elaborado de acordo com os grupos divididos. A faixa etária mais elevada (5 a 15 anos) foi composta pelo grupo assintomático (Grupo A), em que a sobrevida foi excelente (100%). Grupo B composto pelo número máximo de pacientes, ou seja, 52 (70,27%). Neste grupo, os pacientes na faixa etária de 5-15 anos foram a maior coorte. A sobrevida neste grupo foi bastante satisfatória, com uma taxa de recuperação de 96,16%. Os doentes do grupo C tinham um elemento adicional de miocardite que afectou os indivíduos mais jovens, ou seja, grupos etários com menos de 5 anos e 5-15 anos, incluindo 3 doentes cada. Neste grupo, a mortalidade foi observada em 2 (33,33%) pacientes. O grupo D teve o pior desfecho com taxas de mortalidade de 100% e afetou os extremos nos grupos etários de muito jovens (menos de 5 anos) aos idosos (acima de 15 anos). Um achado incidental de priapismo foi observado em 27,02% dos pacientes. O ponto a ser observado foi que estava presente em 100% dos casos na faixa etária de menos de 5 anos em crianças do sexo masculino e em 40% dos casos na faixa etária de 5-15 anos no sexo masculino.Palavras-chavePicada de escorpião, epidemiologia, resultado, tratamento
Como citar este artigo:
SINGHAL A, MANNAN R, EPIDEMIOLOGIA RAMPAL, APRESENTAÇÃO CLÍNICA E RESULTADO FINAL DE PACIENTES COM MORDIDA DO ESCORPIÃO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1523-1528. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=June&volume=3&issue=3&page=1523-1528&id=535
Introdução Apicada de escorpião é uma emergência médica aguda que ameaça a vida e limita o tempo entre a população rural na maioria dos lugares na Índia (1) . Estatísticas confiáveis não estão prontamente disponíveis para este acidente rural comum. Foram relatadas taxas de casos fatais de 3-22% entre as crianças que foram hospitalizadas por picadas de escorpiões na Índia (2) , (3) .
Entre as 86 espécies de escorpiões da Índia, Mesobuthus tamulus e Palamneus swammer-dami são de importância médica. Os efeitos cardiovasculares são particularmente proeminentes após as picadas do escorpião vermelho indiano (Mesobuthus tamulus) (4) .
As características clínicas após a mordida do escorpião incluem dor no local da picada e em torno dele, sinais autonômicos floridos, como hipertensão, taquicardia, hipotensão, edema pulmonar, priapismo e infrequente; manifestações do sistema nervoso central, como encefalopatia, convulsões e coma (5) , (6) .
O presente estudo foi realizado para analisar as apresentações clínicas variadas em pacientes que foram admitidos com uma história de mordida de escorpião, com uma ênfase especial para descobrir se houve alguma diferença na apresentação de pacientes pediátricos em comparação com os pacientes adultos e para entender se quaisquer sinais e sintomas particulares foram associados ao aumento da mortalidade e da morbidade em diferentes faixas etárias. Além disso, os resultados finais em todas as faixas etárias foram anotados.
Material e métodos
Este estudo foi conduzido em um hospital terciário (Hospital SRN, Allahabad) de abril de 2006 a setembro de 2007. Em todas as faixas etárias, 74 casos apresentando história de picada de escorpião foram observados ou admitidos na unidade de terapia intensiva coronariana (ICCU ). Eles foram classificados em diferentes grupos (DA) dependendo da apresentação clínica.GRUPO A- Sinais locais / Assintomáticos
GRUPO B - Edema agudo de pulmão (APO)
GRUPO C- APO + Miocardite
GRUPO D- APO + Miocardite + Encefalopatia OU Encefalopatia sozinha
Todos os pacientes assintomáticos ou com queixa de dor e parestesia no local da picada, sem manifestações, foram mantidos no Grupo A.
O grupo B foi constituído por pacientes com APO que foram identificados clinicamente com base em pele fria e úmida, taquicardia com pressão arterial elevada, retrações, queima e grunhidos nasais, expectoração espumosa rosa, nota de percussão prejudicada nos campos pulmonares, crepitações e achados radiológicos; complementada com diminuição da saturação de oxigênio.
O grupo C consistiu em pacientes com APO e miocardite. A miocardite foi diagnosticada com base em características clínicas como taquicardia, arritmia, ritmo de galope, sopros sistólicos, alterações no ECG e LDH elevada (lactato desidrogenase).
O grupo D consistiu em pacientes com características de APO e miocardite, bem como encefalopatia, ou pacientes com agudamente encefalopatia. Pacientes com irritabilidade persistente ou sensório alterado, convulsões e déficit neurológico foram classificados como casos de encefalopatia.
Os pacientes do grupo A foram monitorados de perto quanto a sinais de toxicidade e receberam analgésicos como acetaminofeno e bolsas de gelo para aliviar os sinais de inflamação.
Todos os pacientes sintomáticos do Grupo B, C e D receberam uma dose de prazosina (30 microgramas por Kg de peso corporal) na posição supina, com monitoramento da pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC), taxa de respiração (FR). e estado de hidratação. Além disso, os pacientes com APO foram colocados em gotejamento de nitroprussiato de sódio e dobutamina, juntamente com medidas de suporte e foram ventilados como e quando necessário. Esses pacientes foram reduzidos gradualmente com o gotejamento de nitroprussiato de sódio após estabilizarem-se hemodinamicamente e continuarem com a prazosina. Da mesma forma, a dobutamina foi reduzida gradualmente e interrompida de forma gradual.
Pacientes do Grupo D, apresentando sinais adicionais de encefalopatia, como convulsões, foram tratados com medicação anticonvulsivante. Além disso, uma associação incomum na faixa etária pediátrica foi observada na forma da presença de priapismo, que foi administrado conservadoramente apenas com compressas de gelo.
No presente estudo, a presença de sinais e sintomas nos diversos grupos etários foi tabulada de acordo com os grupos A a D. O resultado final foi tabulado e os resultados foram analisados para associar a mortalidade a qualquer parâmetro clínico particular. As diferenças na apresentação e progressão para o resultado final foram estudadas e avaliadas para comparar pacientes pediátricos com pacientes adultos.
Observações
Havia 74 pacientes no presente estudo, dos quais 46 (62,16%) eram do sexo masculino e 28 (37,83%) do sexo feminino. O intervalo médio de tempo entre a picada do escorpião e a apresentação clínica foi de 8 horas (variação de 4 a 16 horas). Destes 74 pacientes, 70 (94,59%) eram do meio rural e 66 (89,18%) pacientes foram admitidos durante os meses de abril a agosto. No presente estudo, as faixas etárias de 5 a 15 anos e> 15 anos compreenderam o maior subgrupo, com 30 casos cada (40,54%). O número máximo de homens - 20 (43,47%) foi visto na faixa etária de 5-15 anos; enquanto que o número máximo de mulheres - 16 (57,14%) constituiu a faixa etária acima de 15 anos (Tabela / Fig. 1) .
As manifestações clínicas e a apresentação no momento da admissão foram tabuladas juntamente com os perfis bioquímicos e radiológicos dos pacientes, conforme dados em (Tabela / Fig. 2) .
A faixa etária mais elevada (5 a 15 anos) foi composta pelo grupo assintomático (Grupo A), em que a sobrevida foi excelente (100%). O grupo B foi composto pelo número máximo de pacientes-52 (70,27%). Neste grupo, os pacientes na faixa etária de 5-15 anos foram a maior coorte. A sobrevida neste grupo foi bastante satisfatória, com uma taxa de recuperação de 96,16%. Os doentes do grupo C tinham um elemento adicional de miocardite que afectou os indivíduos mais jovens, ou seja, grupos etários inferiores a 5 e 5-15 anos, incluindo 3 doentes cada. Destes, a mortalidade foi observada em 2 (33,33%) pacientes. O grupo D teve o pior resultado, com 100% de mortalidade e afetou os extremos nos grupos etários de muito jovens (menos de 5 anos) aos idosos (acima de 15 anos) (Tabela / Fig 3) , (Tabela / Fig 4 ) .
Discussão
As picadas de escorpião aumentam dramaticamente nos meses de verão e são mais baixas no inverno. Em nosso estudo também, o número máximo de picadas de escorpião foi relatado nos meses de abril a agosto. Escorpiões comumente habitam as fendas de moradias, tocas subterrâneas, as áreas sob troncos ou detritos, casca de arroz, canaviais e plantações de coco e banana. Em nosso estudo, o achado de que dos 74 pacientes admitidos na ICCU, 70 (94,59%) eram do meio rural, correlaciona-se bem com o habitat natural do escorpião (7) . Além disso, a maioria dos pacientes era do sexo masculino, ou seja, 46 (62,16%) que se aventuram mais em campos no meio rural (Tabela / Fig. 1) .Dos sinais e sintomas iniciais, dor intensa e parestesia estavam presentes em 70,27% dos casos; no entanto, a falta de ar foi a apresentação inicial mais comum (78,37%) no estudo realizado. Acredita-se que a serotonina encontrada no veneno do escorpião contribua para a dor associada à picada do escorpião (8) .
Os venenos de escorpião são misturas complexas específicas de espécies de proteínas neurotóxicas curtas (sequências de 31-64 aminoácidos) (9) . O veneno contém numerosos aminoácidos livres, quantidades apreciáveis de serotonina, hialuronidase e várias enzimas que atuam no tripsinogênio. Os canais iônicos dependentes de tensão são alterados pelo veneno. A toxina age abrindo os canais de sódio nos terminais nervosos pré-sinápticos e inibindo os canais de potássio dependentes de cálcio. Uma tempestade autonômica é então iniciada(4) . Acredita-se que os efeitos não-opostos da estimulação do receptor alfa resultem em distúrbios autonômicos, e essa tem sido a justificativa para o tratamento com o alfa-bloqueador prazosin (10) , como também instituído no presente estudo. Taquicardia, hipertensão, disfunção miocárdica, edema pulmonar e choque são importantes manifestações da 'tempestade autonômica' encontrada em pacientes picados por um escorpião (7). Estes mesmos sinais e sintomas também foram registrados em nosso estudo, onde a taquicardia foi observada no número máximo de pacientes, ou seja, 60 (81,08%); seguido de edema pulmonar em 52 (70,27%) pacientes. Hipotensão foi observada em 13 (17,56%) pacientes que se apresentaram mais tardiamente do que o tempo médio de notificação de 8 horas no presente estudo; o que aponta para o fato de que, na fase inicial hiperdinâmica, a pressão sanguínea é elevada e a contração do VE é aumentada. Isto é seguido por uma fase hipocinética em que ocorre hipotensão e função do VE prejudicada (Tabela / Fig 2) (11) , (12) , (13) , (14) .
Todos os casos com miocardite tinham APO e muitos tinham galope S3 e sopro apical de regurgitação mitral, semelhante à miocardite de taquiarritmia em 3-75% dos casos e sopro apical em 43,9% dos casos em outros estudos (15) , ( 16) , (17) . A miocardite foi corroborada com um aumento do nível de lactato desidrogenases (LDH).
Um achado incidental de priapismo foi observado em 27,02% dos pacientes. O ponto a ser observado foi que, esteve presente em 100% dos casos na faixa etária de menos de 5 anos em crianças do sexo masculino e em 40% dos casos na faixa etária de 5-15 anos do sexo masculino. Não houve incidência de priapismo em homens acima de 15 anos. Este fenômeno é devido à sobre-estimulação parassimpática em crianças, como eles são mais propensos a desenvolver uma progressão mais rápida e maior gravidade dos sintomas por causa de seu menor peso corporal. Esses achados precisam ser corroborados em outros estudos, já que, até onde sabemos, isso não foi abordado na literatura até o momento.
Manifestações do sistema nervoso central são raramente encontradas. Eles são, no entanto, invariavelmente fatais. Convulsões generalizadas e postura tônica foram observadas em 2,70% dos casos, em comparação com 2-13% da Índia, Israel e África do Sul (18) .
Na era pré-prazosina (1961-1983), 25-30% de fatalidade devido a edema pulmonar foram relatados em vítimas de escorpiões da Índia Ocidental. Desde que o prazosin começou a ser usado (1984 em diante), a mortalidade nessas vítimas reduziu para menos de 1% (7). No presente estudo, 90,54% dos casos se recuperaram totalmente e a mortalidade foi vista em 9,46% dos casos. Destes, 100% de mortalidade foi observada em pacientes do Grupo D com envolvimento do SNC. O segundo grupo mais afetado foi o Grupo C, com evidências do envolvimento do miocárdio, onde a mortalidade estava na faixa de 35,71%.
Prazosin agora é clinicamente aceito para casos de picada de escorpião. Não deve haver atraso na administração da prazosina. A importância do tratamento efetivo do edema pulmonar com nitroprussiato de sódio ou infusão de nitroglicerina e suporte à dobutamina não pode ser enfatizado, já que esta é uma das principais causas de mortalidade subseqüente (18) .
Mensagem chave
1. No presente estudo, a maioria dos pacientes que sofriam da picada de escorpião era do sexo masculino e do meio rural.2. Dos sinais e sintomas iniciais, dor intensa e parestesia estavam presentes em 70,27% dos casos; no entanto, a falta de ar foi a apresentação inicial mais comum (78,37%) no estudo realizado.3. Os pacientes foram classificados em diferentes grupos (DA) dependendo da apresentação clínica. O GRUPO A incluiu pacientes com apenas sinais locais ou assintomáticos; O GRUPO B incluiu pacientes com sinais de edema agudo de pulmão (APO); O GRUPO C incluiu pacientes com sinais de APO e miocardite e o GRUPO D incluiu pacientes com APO, miocardite e encefalopatia ou encefalopatia isoladamente.
4. Um achado incidental de priapismo foi observado em 27,02% dos pacientes. O ponto a ser observado foi que estava presente em 100% dos casos na faixa etária de menos de 5 anos em crianças do sexo masculino e em 40% dos casos na faixa etária de 5-15 anos no sexo masculino. Não houve incidência de priapismo em homens acima de 15 anos.
5. Manifestações do sistema nervoso central foram raramente encontradas. Eles eram, no entanto, invariavelmente fatais. Convulsões generalizadas e postura tônica foram observadas em 2,70% dos casos.
6. Na era pré-prazosina (1961-1983), 25-30% de fatalidade devido a edema pulmonar foram relatados em vítimas de escorpiões do oeste da Índia. Desde que o uso da prazosina (1984 em diante) começou, a mortalidade nessas vítimas reduziu para menos de 1%. No presente estudo, 90,54% dos casos se recuperaram totalmente e a mortalidade foi observada em 9,46% dos casos.
Reconhecimento
Prof P. C Saxena MD, DM (Cardio), Chefe, Dept de Cardiologia, Hospital SRN, Allahabad (Índia).Referências1.. Bawaskar HS, Bawaskar PH. Picada por escorpião vermelho (Buthus tamulus) no estado de Maharashtra, Índia: um estudo clínico. Trans Roy Soc Med Hyg 1989; 83: 858-60.2.. Rajarajeswari G, Sivaprakasam S, Viswanathan J. Morbidade e padrão de mortalidade em picada de escorpião - uma revisão de 68 casos. J Indian Med Assoc 1979; 73: 123-26.3.. Mahadevan S, Choudhury P, Puri RK, envenenamento Srinivasan S. Scorpion e o papel do cocktail lítico na sua gestão. Indian J Pediatr 1981; 48: 757-61.4..Bawaskar HS, Bawaskar PH. Indian red scorpion envenoming. Indian J Pediatr 1998; 65: 383-91
5.. Bisaria BN, Vasavada JB, Bhatt A, PNR Nair, Sharma VK. Hemiplegia e miocardite após mordida de escorpião. Coração Indiano J 1977; 29: 97-100.6.. Tiwari SK, GB Gupta, Gupta SR, Mishra SN, Pradhan PK. Curso fatal após mordida de escorpião J Assoc Phys India 1988; 36: 225-26.7.. Zlotkin E, Miranda F, Lissitszky S. Proteínas em venenos de escorpiões tóxicos para mamíferos e insetos. Toxicon 1972; 10: 207-9.8.. El-Amino EO, Elidrissy A, Hamid HS, Sultão OM. RA Sofer. Picada de escorpião. Um problema de gerenciamento. Ann Trop Pediatr 1991; 11: 143-48.9.. Basu A, Gomes A, Dasgupta SC, SC Lahiri. Histamina, 5-HT e hialuronidase no veneno do escorpião Lychas laevifrons (Pock). Indian J Med Res 1990; 92: 371-73.10.. Nouira S, Abroug F, Haguiga M., Jaafoura M, Boujdaria R, Bouchoucha S. Disfunção ventricular direita após envenenamento escorpiônico grave. Chest 1995; 108: 682-7.11.. Tarasiuk A, SO Sofer, Huberfeld SI, Scharf SM. Efeitos hemodinâmicos após injeção de veneno do escorpião Leiurus quinquestriatus. J Crit Care 1994; 9: 134-40.12.. Gueron M, Adolph RJ, Grupo IL, Gabel M, Grupo G, Fowler NO. Consequências hemodinâmicas e miocárdicas do veneno do escorpião. Am J Cardiol 1980; 45: 979-86.13.. Ismail M, Ghazal A, El-Fakahany EE. Efeitos cardiovasculares do veneno do escorpião Buthus occitanus, Amoreux. Toxicon 1980; 18: 327-37.14.. Santhanakrishnan BR, Balagopal Raju V. Manejo da picada de escorpião em crianças. Trop Med Hyg 1974; 77: 133-35.15.. El-Amino EO, Elidrissy A, Hamid HS, Sultão OM. RA Sofer. Picada de escorpião, um problema de gestão. Ann Trop Pediatr 1991; 11: 143-48.16.. Santhanakrishnan BR, Ranganathan G, Ananthasubramanian P, Raju B. Manifestações cardiovasculares de picada de escorpião em crianças. Indian Pediatr 1977; 15: 353-56.17.. Basu A, Gomes A, Dasgupta SC, SC Lahiri. Histamina, 5-HT e hialuronidase no veneno do escorpião Lychas laevifrons (Pock). Indian J Med Res 1990; 92: 371-73.18.. Mahadevan S. Scopion picada. Indian Pediatrics 2000; 37: 504-14.
A maioria dos casos de picada de escorpião são urgências médicas agudas e que limitam o tempo. O presente estudo foi realizado para analisar as apresentações clínicas variadas em pacientes admitidos com história de mordida de escorpião, com ênfase especial para descobrir se houve alguma diferença na apresentação de pacientes pediátricos em comparação com os pacientes adultos e para entender se algum sinais e sintomas foram associados com aumento da mortalidade e morbidade em diferentes faixas etárias. Além disso, os resultados finais em todas as faixas etárias foram anotados. Este estudo foi realizado em um hospital terciário (Hospital SRN, Allahabad) de abril de 2006 a setembro de 2007. Em todas as faixas etárias, 74 casos apresentando história de escorpionismo foram observados ou internados na unidade intensiva de coronariopatia (ICCU). Eles foram classificados em diferentes grupos (DA) dependendo da apresentação clínica. O GRUPO A incluiu pacientes que apresentavam apenas sinais locais ou assintomáticos; O GRUPO B incluiu pacientes com sinais de edema agudo de pulmão (APO); O GRUPO C incluiu pacientes com sinais de APO e miocardite e o GRUPO D incluiu pacientes com APO, miocardite e encefalopatia ou encefalopatia isoladamente. O resultado final foi tabulado e os resultados foram analisados para associar a mortalidade a qualquer parâmetro clínico particular. O protocolo de tratamento foi elaborado de acordo com os grupos divididos. A faixa etária mais elevada (5 a 15 anos) foi composta pelo grupo assintomático (Grupo A), em que a sobrevida foi excelente (100%). Grupo B composto pelo número máximo de pacientes, ou seja, 52 (70,27%). Neste grupo, os pacientes na faixa etária de 5-15 anos foram a maior coorte. A sobrevida neste grupo foi bastante satisfatória, com uma taxa de recuperação de 96,16%. Os doentes do grupo C tinham um elemento adicional de miocardite que afectou os indivíduos mais jovens, ou seja, grupos etários com menos de 5 anos e 5-15 anos, incluindo 3 doentes cada. Neste grupo, a mortalidade foi observada em 2 (33,33%) pacientes. O grupo D teve o pior desfecho com taxas de mortalidade de 100% e afetou os extremos nos grupos etários de muito jovens (menos de 5 anos) aos idosos (acima de 15 anos). Um achado incidental de priapismo foi observado em 27,02% dos pacientes. O ponto a ser observado foi que estava presente em 100% dos casos na faixa etária de menos de 5 anos em crianças do sexo masculino e em 40% dos casos na faixa etária de 5-15 anos no sexo masculino.Palavras-chavePicada de escorpião, epidemiologia, resultado, tratamentoComo citar este artigo:
SINGHAL A, MANNAN R, EPIDEMIOLOGIA RAMPAL, APRESENTAÇÃO CLÍNICA E RESULTADO FINAL DE PACIENTES COM MORDIDA DO ESCORPIÃO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1523-1528. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=June&volume=3&issue=3&page=1523-1528&id=535
Introdução Apicada de escorpião é uma emergência médica aguda que ameaça a vida e limita o tempo entre a população rural na maioria dos lugares na Índia (1) . Estatísticas confiáveis não estão prontamente disponíveis para este acidente rural comum. Foram relatadas taxas de casos fatais de 3-22% entre as crianças que foram hospitalizadas por picadas de escorpiões na Índia (2) , (3) .Entre as 86 espécies de escorpiões da Índia, Mesobuthus tamulus e Palamneus swammer-dami são de importância médica. Os efeitos cardiovasculares são particularmente proeminentes após as picadas do escorpião vermelho indiano (Mesobuthus tamulus) (4) .
As características clínicas após a mordida do escorpião incluem dor no local da picada e em torno dele, sinais autonômicos floridos, como hipertensão, taquicardia, hipotensão, edema pulmonar, priapismo e infrequente; manifestações do sistema nervoso central, como encefalopatia, convulsões e coma (5) , (6) .
O presente estudo foi realizado para analisar as apresentações clínicas variadas em pacientes que foram admitidos com uma história de mordida de escorpião, com uma ênfase especial para descobrir se houve alguma diferença na apresentação de pacientes pediátricos em comparação com os pacientes adultos e para entender se quaisquer sinais e sintomas particulares foram associados ao aumento da mortalidade e da morbidade em diferentes faixas etárias. Além disso, os resultados finais em todas as faixas etárias foram anotados.
Material e métodos
Este estudo foi conduzido em um hospital terciário (Hospital SRN, Allahabad) de abril de 2006 a setembro de 2007. Em todas as faixas etárias, 74 casos apresentando história de picada de escorpião foram observados ou admitidos na unidade de terapia intensiva coronariana (ICCU ). Eles foram classificados em diferentes grupos (DA) dependendo da apresentação clínica.GRUPO A- Sinais locais / AssintomáticosGRUPO B - Edema agudo de pulmão (APO)
GRUPO C- APO + Miocardite
GRUPO D- APO + Miocardite + Encefalopatia OU Encefalopatia sozinha
Todos os pacientes assintomáticos ou com queixa de dor e parestesia no local da picada, sem manifestações, foram mantidos no Grupo A.
O grupo B foi constituído por pacientes com APO que foram identificados clinicamente com base em pele fria e úmida, taquicardia com pressão arterial elevada, retrações, queima e grunhidos nasais, expectoração espumosa rosa, nota de percussão prejudicada nos campos pulmonares, crepitações e achados radiológicos; complementada com diminuição da saturação de oxigênio.
O grupo C consistiu em pacientes com APO e miocardite. A miocardite foi diagnosticada com base em características clínicas como taquicardia, arritmia, ritmo de galope, sopros sistólicos, alterações no ECG e LDH elevada (lactato desidrogenase).
O grupo D consistiu em pacientes com características de APO e miocardite, bem como encefalopatia, ou pacientes com agudamente encefalopatia. Pacientes com irritabilidade persistente ou sensório alterado, convulsões e déficit neurológico foram classificados como casos de encefalopatia.
Os pacientes do grupo A foram monitorados de perto quanto a sinais de toxicidade e receberam analgésicos como acetaminofeno e bolsas de gelo para aliviar os sinais de inflamação.
Todos os pacientes sintomáticos do Grupo B, C e D receberam uma dose de prazosina (30 microgramas por Kg de peso corporal) na posição supina, com monitoramento da pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC), taxa de respiração (FR). e estado de hidratação. Além disso, os pacientes com APO foram colocados em gotejamento de nitroprussiato de sódio e dobutamina, juntamente com medidas de suporte e foram ventilados como e quando necessário. Esses pacientes foram reduzidos gradualmente com o gotejamento de nitroprussiato de sódio após estabilizarem-se hemodinamicamente e continuarem com a prazosina. Da mesma forma, a dobutamina foi reduzida gradualmente e interrompida de forma gradual.
Pacientes do Grupo D, apresentando sinais adicionais de encefalopatia, como convulsões, foram tratados com medicação anticonvulsivante. Além disso, uma associação incomum na faixa etária pediátrica foi observada na forma da presença de priapismo, que foi administrado conservadoramente apenas com compressas de gelo.
No presente estudo, a presença de sinais e sintomas nos diversos grupos etários foi tabulada de acordo com os grupos A a D. O resultado final foi tabulado e os resultados foram analisados para associar a mortalidade a qualquer parâmetro clínico particular. As diferenças na apresentação e progressão para o resultado final foram estudadas e avaliadas para comparar pacientes pediátricos com pacientes adultos.
Observações
Havia 74 pacientes no presente estudo, dos quais 46 (62,16%) eram do sexo masculino e 28 (37,83%) do sexo feminino. O intervalo médio de tempo entre a picada do escorpião e a apresentação clínica foi de 8 horas (variação de 4 a 16 horas). Destes 74 pacientes, 70 (94,59%) eram do meio rural e 66 (89,18%) pacientes foram admitidos durante os meses de abril a agosto. No presente estudo, as faixas etárias de 5 a 15 anos e> 15 anos compreenderam o maior subgrupo, com 30 casos cada (40,54%). O número máximo de homens - 20 (43,47%) foi visto na faixa etária de 5-15 anos; enquanto que o número máximo de mulheres - 16 (57,14%) constituiu a faixa etária acima de 15 anos (Tabela / Fig. 1) .
As manifestações clínicas e a apresentação no momento da admissão foram tabuladas juntamente com os perfis bioquímicos e radiológicos dos pacientes, conforme dados em (Tabela / Fig. 2) .
A faixa etária mais elevada (5 a 15 anos) foi composta pelo grupo assintomático (Grupo A), em que a sobrevida foi excelente (100%). O grupo B foi composto pelo número máximo de pacientes-52 (70,27%). Neste grupo, os pacientes na faixa etária de 5-15 anos foram a maior coorte. A sobrevida neste grupo foi bastante satisfatória, com uma taxa de recuperação de 96,16%. Os doentes do grupo C tinham um elemento adicional de miocardite que afectou os indivíduos mais jovens, ou seja, grupos etários inferiores a 5 e 5-15 anos, incluindo 3 doentes cada. Destes, a mortalidade foi observada em 2 (33,33%) pacientes. O grupo D teve o pior resultado, com 100% de mortalidade e afetou os extremos nos grupos etários de muito jovens (menos de 5 anos) aos idosos (acima de 15 anos) (Tabela / Fig 3) , (Tabela / Fig 4 ) .
Discussão
As picadas de escorpião aumentam dramaticamente nos meses de verão e são mais baixas no inverno. Em nosso estudo também, o número máximo de picadas de escorpião foi relatado nos meses de abril a agosto. Escorpiões comumente habitam as fendas de moradias, tocas subterrâneas, as áreas sob troncos ou detritos, casca de arroz, canaviais e plantações de coco e banana. Em nosso estudo, o achado de que dos 74 pacientes admitidos na ICCU, 70 (94,59%) eram do meio rural, correlaciona-se bem com o habitat natural do escorpião (7) . Além disso, a maioria dos pacientes era do sexo masculino, ou seja, 46 (62,16%) que se aventuram mais em campos no meio rural (Tabela / Fig. 1) .Dos sinais e sintomas iniciais, dor intensa e parestesia estavam presentes em 70,27% dos casos; no entanto, a falta de ar foi a apresentação inicial mais comum (78,37%) no estudo realizado. Acredita-se que a serotonina encontrada no veneno do escorpião contribua para a dor associada à picada do escorpião (8) .Os venenos de escorpião são misturas complexas específicas de espécies de proteínas neurotóxicas curtas (sequências de 31-64 aminoácidos) (9) . O veneno contém numerosos aminoácidos livres, quantidades apreciáveis de serotonina, hialuronidase e várias enzimas que atuam no tripsinogênio. Os canais iônicos dependentes de tensão são alterados pelo veneno. A toxina age abrindo os canais de sódio nos terminais nervosos pré-sinápticos e inibindo os canais de potássio dependentes de cálcio. Uma tempestade autonômica é então iniciada(4) . Acredita-se que os efeitos não-opostos da estimulação do receptor alfa resultem em distúrbios autonômicos, e essa tem sido a justificativa para o tratamento com o alfa-bloqueador prazosin (10) , como também instituído no presente estudo. Taquicardia, hipertensão, disfunção miocárdica, edema pulmonar e choque são importantes manifestações da 'tempestade autonômica' encontrada em pacientes picados por um escorpião (7). Estes mesmos sinais e sintomas também foram registrados em nosso estudo, onde a taquicardia foi observada no número máximo de pacientes, ou seja, 60 (81,08%); seguido de edema pulmonar em 52 (70,27%) pacientes. Hipotensão foi observada em 13 (17,56%) pacientes que se apresentaram mais tardiamente do que o tempo médio de notificação de 8 horas no presente estudo; o que aponta para o fato de que, na fase inicial hiperdinâmica, a pressão sanguínea é elevada e a contração do VE é aumentada. Isto é seguido por uma fase hipocinética em que ocorre hipotensão e função do VE prejudicada (Tabela / Fig 2) (11) , (12) , (13) , (14) .
Todos os casos com miocardite tinham APO e muitos tinham galope S3 e sopro apical de regurgitação mitral, semelhante à miocardite de taquiarritmia em 3-75% dos casos e sopro apical em 43,9% dos casos em outros estudos (15) , ( 16) , (17) . A miocardite foi corroborada com um aumento do nível de lactato desidrogenases (LDH).
Um achado incidental de priapismo foi observado em 27,02% dos pacientes. O ponto a ser observado foi que, esteve presente em 100% dos casos na faixa etária de menos de 5 anos em crianças do sexo masculino e em 40% dos casos na faixa etária de 5-15 anos do sexo masculino. Não houve incidência de priapismo em homens acima de 15 anos. Este fenômeno é devido à sobre-estimulação parassimpática em crianças, como eles são mais propensos a desenvolver uma progressão mais rápida e maior gravidade dos sintomas por causa de seu menor peso corporal. Esses achados precisam ser corroborados em outros estudos, já que, até onde sabemos, isso não foi abordado na literatura até o momento.
Manifestações do sistema nervoso central são raramente encontradas. Eles são, no entanto, invariavelmente fatais. Convulsões generalizadas e postura tônica foram observadas em 2,70% dos casos, em comparação com 2-13% da Índia, Israel e África do Sul (18) .
Na era pré-prazosina (1961-1983), 25-30% de fatalidade devido a edema pulmonar foram relatados em vítimas de escorpiões da Índia Ocidental. Desde que o prazosin começou a ser usado (1984 em diante), a mortalidade nessas vítimas reduziu para menos de 1% (7). No presente estudo, 90,54% dos casos se recuperaram totalmente e a mortalidade foi vista em 9,46% dos casos. Destes, 100% de mortalidade foi observada em pacientes do Grupo D com envolvimento do SNC. O segundo grupo mais afetado foi o Grupo C, com evidências do envolvimento do miocárdio, onde a mortalidade estava na faixa de 35,71%.
Prazosin agora é clinicamente aceito para casos de picada de escorpião. Não deve haver atraso na administração da prazosina. A importância do tratamento efetivo do edema pulmonar com nitroprussiato de sódio ou infusão de nitroglicerina e suporte à dobutamina não pode ser enfatizado, já que esta é uma das principais causas de mortalidade subseqüente (18) .
Mensagem chave
1. No presente estudo, a maioria dos pacientes que sofriam da picada de escorpião era do sexo masculino e do meio rural.2. Dos sinais e sintomas iniciais, dor intensa e parestesia estavam presentes em 70,27% dos casos; no entanto, a falta de ar foi a apresentação inicial mais comum (78,37%) no estudo realizado.3. Os pacientes foram classificados em diferentes grupos (DA) dependendo da apresentação clínica. O GRUPO A incluiu pacientes com apenas sinais locais ou assintomáticos; O GRUPO B incluiu pacientes com sinais de edema agudo de pulmão (APO); O GRUPO C incluiu pacientes com sinais de APO e miocardite e o GRUPO D incluiu pacientes com APO, miocardite e encefalopatia ou encefalopatia isoladamente.4. Um achado incidental de priapismo foi observado em 27,02% dos pacientes. O ponto a ser observado foi que estava presente em 100% dos casos na faixa etária de menos de 5 anos em crianças do sexo masculino e em 40% dos casos na faixa etária de 5-15 anos no sexo masculino. Não houve incidência de priapismo em homens acima de 15 anos.
5. Manifestações do sistema nervoso central foram raramente encontradas. Eles eram, no entanto, invariavelmente fatais. Convulsões generalizadas e postura tônica foram observadas em 2,70% dos casos.
6. Na era pré-prazosina (1961-1983), 25-30% de fatalidade devido a edema pulmonar foram relatados em vítimas de escorpiões do oeste da Índia. Desde que o uso da prazosina (1984 em diante) começou, a mortalidade nessas vítimas reduziu para menos de 1%. No presente estudo, 90,54% dos casos se recuperaram totalmente e a mortalidade foi observada em 9,46% dos casos.
Reconhecimento
Prof P. C Saxena MD, DM (Cardio), Chefe, Dept de Cardiologia, Hospital SRN, Allahabad (Índia).Referências1.. Bawaskar HS, Bawaskar PH. Picada por escorpião vermelho (Buthus tamulus) no estado de Maharashtra, Índia: um estudo clínico. Trans Roy Soc Med Hyg 1989; 83: 858-60.2.. Rajarajeswari G, Sivaprakasam S, Viswanathan J. Morbidade e padrão de mortalidade em picada de escorpião - uma revisão de 68 casos. J Indian Med Assoc 1979; 73: 123-26.3.. Mahadevan S, Choudhury P, Puri RK, envenenamento Srinivasan S. Scorpion e o papel do cocktail lítico na sua gestão. Indian J Pediatr 1981; 48: 757-61.4..Bawaskar HS, Bawaskar PH. Indian red scorpion envenoming. Indian J Pediatr 1998; 65: 383-915.. Bisaria BN, Vasavada JB, Bhatt A, PNR Nair, Sharma VK. Hemiplegia e miocardite após mordida de escorpião. Coração Indiano J 1977; 29: 97-100.6.. Tiwari SK, GB Gupta, Gupta SR, Mishra SN, Pradhan PK. Curso fatal após mordida de escorpião J Assoc Phys India 1988; 36: 225-26.7.. Zlotkin E, Miranda F, Lissitszky S. Proteínas em venenos de escorpiões tóxicos para mamíferos e insetos. Toxicon 1972; 10: 207-9.8.. El-Amino EO, Elidrissy A, Hamid HS, Sultão OM. RA Sofer. Picada de escorpião. Um problema de gerenciamento. Ann Trop Pediatr 1991; 11: 143-48.9.. Basu A, Gomes A, Dasgupta SC, SC Lahiri. Histamina, 5-HT e hialuronidase no veneno do escorpião Lychas laevifrons (Pock). Indian J Med Res 1990; 92: 371-73.10.. Nouira S, Abroug F, Haguiga M., Jaafoura M, Boujdaria R, Bouchoucha S. Disfunção ventricular direita após envenenamento escorpiônico grave. Chest 1995; 108: 682-7.11.. Tarasiuk A, SO Sofer, Huberfeld SI, Scharf SM. Efeitos hemodinâmicos após injeção de veneno do escorpião Leiurus quinquestriatus. J Crit Care 1994; 9: 134-40.12.. Gueron M, Adolph RJ, Grupo IL, Gabel M, Grupo G, Fowler NO. Consequências hemodinâmicas e miocárdicas do veneno do escorpião. Am J Cardiol 1980; 45: 979-86.13.. Ismail M, Ghazal A, El-Fakahany EE. Efeitos cardiovasculares do veneno do escorpião Buthus occitanus, Amoreux. Toxicon 1980; 18: 327-37.14.. Santhanakrishnan BR, Balagopal Raju V. Manejo da picada de escorpião em crianças. Trop Med Hyg 1974; 77: 133-35.15.. El-Amino EO, Elidrissy A, Hamid HS, Sultão OM. RA Sofer. Picada de escorpião, um problema de gestão. Ann Trop Pediatr 1991; 11: 143-48.16.. Santhanakrishnan BR, Ranganathan G, Ananthasubramanian P, Raju B. Manifestações cardiovasculares de picada de escorpião em crianças. Indian Pediatr 1977; 15: 353-56.17.. Basu A, Gomes A, Dasgupta SC, SC Lahiri. Histamina, 5-HT e hialuronidase no veneno do escorpião Lychas laevifrons (Pock). Indian J Med Res 1990; 92: 371-73.18.. Mahadevan S. Scopion picada. Indian Pediatrics 2000; 37: 504-14.
