Síndrome do Túnel do Carpo Idiopática Apresentando-se com o Fenômeno de Raynaud: Avaliação Neurofisi
Abstrato
A síndrome do túnel do carpo e os fenômenos de Raynaud são doenças comuns e coexistem em alguns pacientes, enquanto em outros, o fenômeno de Raynaud pode ser uma característica clínica da síndrome do túnel do carpo. Eu descrevo um caso interessante com o fenômeno de Raynaud como uma característica clínica predominante, devido a uma síndrome do túnel do carpo subjacente, com envolvimento preferencial das fibras autonômicas. Splinting do pulso noturno, um tratamento comum para a síndrome do túnel do carpo, resultou em melhora acentuada dos sintomas.Palavras-chavesíndrome do túnel do carpo, fenômeno de Raynaud, testes autonômicos
Como citar este artigo:
SHARMA V K. SÍNDROME DO TÚNEL CARPAL IDIOPÁTICO APRESENTAM COM O FENÔMENO DE RAYNAUD: AVALIAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 648-650. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=648-650&id=195
Relato de caso
Uma idosa de 51 anos, enfermeira de profissão, apresentou episódios transitórios repetidos de blenching da mão esquerda por cerca de uma semana. Esses episódios duraram de 2 a 3 minutos e foram seguidos por uma dor surda em toda a mão afetada. Ela negou história de sensibilidade ao frio, estresse emocional, dor nas articulações, ulcerações nos dedos ou qualquer outra doença médica significativa no passado. Ela não estava tomando nenhum medicamento antes desses episódios. Ela não se queixou de nenhuma fraqueza nas mãos, dor no pescoço ou dor radicular. Ela não sofreu nenhum trauma nas extremidades superiores ou no pescoço no passado. Não houve histórico de quaisquer ações com uso repetitivo ou posicionamento anormal e prolongado das mãos. Ela negou qualquer história anterior de diabetes mellitus, distúrbios da tireóide, artrite reumatóide ou osteoartrite das extremidades superiores.Ela era uma mulher de estatura média, destra, com um exame geral que não era digno de nota. Ambos os pulsos braquial e radial eram igualmente palpáveis. O exame motor e sensitivo de ambos os membros superiores não revelou nenhuma anormalidade. O sinal de Tinel estava ausente bilateralmente, enquanto o teste de Phalen levemente positivo era anotado sobre a mão esquerda. O resto do exame neurológico não era digno de nota. Nenhuma sensibilidade reproduzível ao frio ou vibrações foi observada.
Exames de sangue de rotina, marcadores séricos para doenças do tecido conjuntivo, eletrólitos e funções da tireóide estavam dentro dos limites normais. As radiografias do tórax e da coluna cervical foram negativas para uma costela cervical ou para qualquer outra patologia significativa. A ultra-sonografia vascular da raiz do pescoço para a artéria subclávia foi normal. Os testes de condução nervosa demonstraram latências motoras e sensoriais normais, bem como velocidades de condução, tanto no nervo mediano quanto no ulnar em ambas as extremidades superiores. Entretanto, uma segunda diferença de latência lumbrica-interóssica moderadamente prolongada (0,7ms; normal <0,4 ms) foi perceptível no membro superior esquerdo.
Respostas de pele simpática normal (SSR) poderiam ser obtidas de ambas as mãos. Estudos autonômicos mostraram diferenças significativas entre as duas mãos. Estudos vasomotores, utilizando vasoconstrição induzida por gasp e medindo as alterações de fluxo nos capilares das polpas de dedo por laser Doppler, revelaram uma mudança de 30% no fluxo na mão esquerda em comparação com uma alteração de 60% na direita. O teste de imersão em água revelou um enrugamento da pele de grau 1 (superfície da pele não mais lisa) à esquerda em comparação a uma nota 3 (3 ou mais linhas na ponta dos dedos devido a enrugamento) na outra mão.
Mais tarde, ela confirmou uma história de desenvolver dormência leve e vagamente definida e falta de jeito nas mãos, especialmente enquanto carregava pesos. Ela foi despertada do sono em algumas ocasiões pela dor na mão esquerda, que foi aliviada por alguns tremores.
Um diagnóstico do fenômeno de Raynaud na mão esquerda devido a uma síndrome do túnel do carpo de grau leve foi feito e a imobilização da mão esquerda foi aconselhada durante as noites. Uma notável melhora foi notada em seus sintomas após cerca de uma semana. Em uma visita de acompanhamento cerca de 2 meses depois, ela foi observada como assintomática, apesar de continuar sua rotina diária habitual anterior.
Discussão
Este caso descreve o fenômeno de Raynaud como a queixa apresentada em um paciente com síndrome do túnel do carpo. George Phalen descreveu que "como o nervo mediano continha a maior parte do suprimento simpático da mão, parece lógico prever certas alterações vasomotoras decorrentes da irritação ou compressão do nervo". (1) A síndrome do túnel do carpo (STC) permanece principalmente como diagnóstico clínico. (2) Dormência ou dor, especialmente nos primeiros 3 dígitos, precipitada por uma determinada ação ou posição da mão, com despertar noturno e alívio pela alteração da posição ou agitação do punho são as características clínicas mais comuns. Embora a maioria dos pacientes com STC exiba algumas dessas características clínicas primárias, o clínico deve estar ciente da variabilidade dos sintomas da STC. Estudos de condução nervosa são fundamentais para apoiar o diagnóstico da STC, mas, dependendo de quais parâmetros são utilizados, 10 a 50% dos pacientes podem apresentar valores normais de condução motora e sensitiva. (3) Ultrassonografia (4) , RM (5)e medida direta da pressão intracarpo (6)foram avaliados como parâmetros adicionais para o diagnóstico de STC com parâmetros de acurácia variável.Tanto a STC idiopática quanto o fenômeno de Raynaud (RP) são comuns e podem apresentar alguns sintomas clínicos semelhantes. Além disso, esses dois podem até coexistir. Chung et al encontraram 60% de seus pacientes com STC idiopática diagnosticados clínica e eletrofisiologicamente, tendo o fenômeno de Raynaud. (7) Associação semelhante foi observada em vários outros estudos. (8) , (9) As
disfunções autonômicas são comuns na STC e podem ser vistas em até 55% dos casos (10) e sua presença pode se correlacionar com a piora dos sintomas e achados eletrofisiológicos. Campero et al encontraram que o nervo mediano fornece inervação vasomotora à mão. (11) A patogênese do fenômeno de Raynaud na STC ainda não está clara. Considera-se que o sistema nervoso simpático local ou sistêmico desempenha um papel significativo na constrição das artérias digitais, invocando assim um fenômeno de Raynaud. (12) Entretanto, o papel exato desempenhado pelas fibras nervosas simpáticas em causar o fenômeno de Raynaud não é conhecido. Diz-se que os axônios simpáticos podem permanecer inalterados mesmo em pacientes com comprometimento sensorial profundo de longa duração (13) e o teste de fibras simpáticas não ajuda no diagnóstico de STC. (14) Além disso, a liberação de CTS não afeta os sintomas e sinais dos fenômenos de Raynaud. (15)Loebe et al (16)estudou 40 pacientes de STC com os fenômenos de Raynaud. Eles encontraram uma correlação fraca entre o CTS e os fenômenos de Raynaud e concluíram que a STC não pode ser considerada uma doença subjacente ao fenômeno de Raynaud.
Investigações para a avaliação de fibras nervosas autonômicas não são rotineiramente realizadas na avaliação da síndrome do túnel do carpo. As fibras nervosas autonômicas são basicamente importantes para as funções sudomotora, vasomotora e pilomotora. Minha paciente teve resposta cutânea simpática normal (SSR), que indica a integridade das fibras sudomotoras. As queixas apresentadas pelo paciente eram apenas sugestivas do fenômeno de Raynaud. Seus estudos eletrofisiológicos mostraram apenas uma diferença de latência interóssea luminal levemente anormal, compatível com uma possível síndrome do túnel do carpo de grau mínimo. A medida da segunda diferença de latência Lumbrical-Interossei foi encontrada como um teste sensível (sensibilidade de 95-98%) para o diagnóstico de STC, tanto em casos leves quanto graves. (17)
No entanto, os estudos vasomotores e o teste de rugosidade da pele
Referências
1.Phalen GS. A síndrome do túnel do carpo; dezessete anos de experiência no diagnóstico e tratamento de seiscentos e quarenta e quatro mãos. J Bone Joint Surg 1966; 48: 218-428.2.Bland JD. Síndrome do túnel carpal. Curr Opin Neurol 2005; 18: 581-585.3. White JC, Hansen SR, Johnson RK. Uma comparação dos procedimentos de EMG na síndrome do túnel do carpo com a correlação clínico-EMG. Muscle & Nerve 1988; 11: 1177-1182.4.Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M e Wong KS. Síndrome do túnel do carpo: utilidade diagnóstica da ultra-sonografia. Radiology 2004; 232: 93-99.5.Jarvik JG, Yuen E, Kliot M. Diagnóstico da síndrome do túnel do carpo: eletrodiagnóstico e avaliação por RM. Neuroimaging Clin N Am 2004; 14: 93-102.6.Schuind F. Canal pressões antes, durante e após a liberação endoscópica para síndrome do túnel do carpo idiopática. J Hand Surg [Am] 2002; 27: 1019-1025.7.Chung MS, Gong HS, Baek GH. Prevalência dos fenômenos de Raynaud em pacientes com síndrome do túnel do carpo idiopática. J Cirurgia da Articulação Óssea 1999; 81: 1017-1019.8.Pal B, fenômeno de Keenan J, Misra HN, Moussa K, Morris J. Raynaud na síndrome idiopática do túnel do carpo. Scan J Rheumatol 1996; 25: 143-145.9.Waller DG, Dathan JR. Síndrome de Raynaud e síndrome do túnel do carpo Postgrad Med J 1985; 61: 161-162.10.Verghese J, Galanopoulou AS, Herskovitz S. Disfunções autonômicas na síndrome idiopática do túnel do carpo. Muscle & Nerve 2000; 23: 1209-1213.11.Campero M, Verdingo RJ, Ochoa JL. Inervação vasomotora da pele da mão: uma contribuição para o estudo da anatomia humana. J Anat 1993; 2: 361-368.12.Harada N, Kondo H, Kimura K. Avaliação da função nervosa autonômica em pacientes com fenômeno da mão de Raynaud. J Vasc Surg 1986; 3: 456-461.13.Ramieri G, Stella M., Calcagni M, Cellino G, Penzica GC. Estudo imuno-histoquímico dos receptores sensoriais cutâneos após compressão crônica do nervo mediano no homem. Acta Anat Basel 1995; 152:
A síndrome do túnel do carpo e os fenômenos de Raynaud são doenças comuns e coexistem em alguns pacientes, enquanto em outros, o fenômeno de Raynaud pode ser uma característica clínica da síndrome do túnel do carpo. Eu descrevo um caso interessante com o fenômeno de Raynaud como uma característica clínica predominante, devido a uma síndrome do túnel do carpo subjacente, com envolvimento preferencial das fibras autonômicas. Splinting do pulso noturno, um tratamento comum para a síndrome do túnel do carpo, resultou em melhora acentuada dos sintomas.Palavras-chavesíndrome do túnel do carpo, fenômeno de Raynaud, testes autonômicosComo citar este artigo:
SHARMA V K. SÍNDROME DO TÚNEL CARPAL IDIOPÁTICO APRESENTAM COM O FENÔMENO DE RAYNAUD: AVALIAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 648-650. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=648-650&id=195
Relato de caso
Uma idosa de 51 anos, enfermeira de profissão, apresentou episódios transitórios repetidos de blenching da mão esquerda por cerca de uma semana. Esses episódios duraram de 2 a 3 minutos e foram seguidos por uma dor surda em toda a mão afetada. Ela negou história de sensibilidade ao frio, estresse emocional, dor nas articulações, ulcerações nos dedos ou qualquer outra doença médica significativa no passado. Ela não estava tomando nenhum medicamento antes desses episódios. Ela não se queixou de nenhuma fraqueza nas mãos, dor no pescoço ou dor radicular. Ela não sofreu nenhum trauma nas extremidades superiores ou no pescoço no passado. Não houve histórico de quaisquer ações com uso repetitivo ou posicionamento anormal e prolongado das mãos. Ela negou qualquer história anterior de diabetes mellitus, distúrbios da tireóide, artrite reumatóide ou osteoartrite das extremidades superiores.Ela era uma mulher de estatura média, destra, com um exame geral que não era digno de nota. Ambos os pulsos braquial e radial eram igualmente palpáveis. O exame motor e sensitivo de ambos os membros superiores não revelou nenhuma anormalidade. O sinal de Tinel estava ausente bilateralmente, enquanto o teste de Phalen levemente positivo era anotado sobre a mão esquerda. O resto do exame neurológico não era digno de nota. Nenhuma sensibilidade reproduzível ao frio ou vibrações foi observada.Exames de sangue de rotina, marcadores séricos para doenças do tecido conjuntivo, eletrólitos e funções da tireóide estavam dentro dos limites normais. As radiografias do tórax e da coluna cervical foram negativas para uma costela cervical ou para qualquer outra patologia significativa. A ultra-sonografia vascular da raiz do pescoço para a artéria subclávia foi normal. Os testes de condução nervosa demonstraram latências motoras e sensoriais normais, bem como velocidades de condução, tanto no nervo mediano quanto no ulnar em ambas as extremidades superiores. Entretanto, uma segunda diferença de latência lumbrica-interóssica moderadamente prolongada (0,7ms; normal <0,4 ms) foi perceptível no membro superior esquerdo.
Respostas de pele simpática normal (SSR) poderiam ser obtidas de ambas as mãos. Estudos autonômicos mostraram diferenças significativas entre as duas mãos. Estudos vasomotores, utilizando vasoconstrição induzida por gasp e medindo as alterações de fluxo nos capilares das polpas de dedo por laser Doppler, revelaram uma mudança de 30% no fluxo na mão esquerda em comparação com uma alteração de 60% na direita. O teste de imersão em água revelou um enrugamento da pele de grau 1 (superfície da pele não mais lisa) à esquerda em comparação a uma nota 3 (3 ou mais linhas na ponta dos dedos devido a enrugamento) na outra mão.
Mais tarde, ela confirmou uma história de desenvolver dormência leve e vagamente definida e falta de jeito nas mãos, especialmente enquanto carregava pesos. Ela foi despertada do sono em algumas ocasiões pela dor na mão esquerda, que foi aliviada por alguns tremores.
Um diagnóstico do fenômeno de Raynaud na mão esquerda devido a uma síndrome do túnel do carpo de grau leve foi feito e a imobilização da mão esquerda foi aconselhada durante as noites. Uma notável melhora foi notada em seus sintomas após cerca de uma semana. Em uma visita de acompanhamento cerca de 2 meses depois, ela foi observada como assintomática, apesar de continuar sua rotina diária habitual anterior.
Discussão
Este caso descreve o fenômeno de Raynaud como a queixa apresentada em um paciente com síndrome do túnel do carpo. George Phalen descreveu que "como o nervo mediano continha a maior parte do suprimento simpático da mão, parece lógico prever certas alterações vasomotoras decorrentes da irritação ou compressão do nervo". (1) A síndrome do túnel do carpo (STC) permanece principalmente como diagnóstico clínico. (2) Dormência ou dor, especialmente nos primeiros 3 dígitos, precipitada por uma determinada ação ou posição da mão, com despertar noturno e alívio pela alteração da posição ou agitação do punho são as características clínicas mais comuns. Embora a maioria dos pacientes com STC exiba algumas dessas características clínicas primárias, o clínico deve estar ciente da variabilidade dos sintomas da STC. Estudos de condução nervosa são fundamentais para apoiar o diagnóstico da STC, mas, dependendo de quais parâmetros são utilizados, 10 a 50% dos pacientes podem apresentar valores normais de condução motora e sensitiva. (3) Ultrassonografia (4) , RM (5)e medida direta da pressão intracarpo (6)foram avaliados como parâmetros adicionais para o diagnóstico de STC com parâmetros de acurácia variável.Tanto a STC idiopática quanto o fenômeno de Raynaud (RP) são comuns e podem apresentar alguns sintomas clínicos semelhantes. Além disso, esses dois podem até coexistir. Chung et al encontraram 60% de seus pacientes com STC idiopática diagnosticados clínica e eletrofisiologicamente, tendo o fenômeno de Raynaud. (7) Associação semelhante foi observada em vários outros estudos. (8) , (9) Asdisfunções autonômicas são comuns na STC e podem ser vistas em até 55% dos casos (10) e sua presença pode se correlacionar com a piora dos sintomas e achados eletrofisiológicos. Campero et al encontraram que o nervo mediano fornece inervação vasomotora à mão. (11) A patogênese do fenômeno de Raynaud na STC ainda não está clara. Considera-se que o sistema nervoso simpático local ou sistêmico desempenha um papel significativo na constrição das artérias digitais, invocando assim um fenômeno de Raynaud. (12) Entretanto, o papel exato desempenhado pelas fibras nervosas simpáticas em causar o fenômeno de Raynaud não é conhecido. Diz-se que os axônios simpáticos podem permanecer inalterados mesmo em pacientes com comprometimento sensorial profundo de longa duração (13) e o teste de fibras simpáticas não ajuda no diagnóstico de STC. (14) Além disso, a liberação de CTS não afeta os sintomas e sinais dos fenômenos de Raynaud. (15)Loebe et al (16)estudou 40 pacientes de STC com os fenômenos de Raynaud. Eles encontraram uma correlação fraca entre o CTS e os fenômenos de Raynaud e concluíram que a STC não pode ser considerada uma doença subjacente ao fenômeno de Raynaud.
Investigações para a avaliação de fibras nervosas autonômicas não são rotineiramente realizadas na avaliação da síndrome do túnel do carpo. As fibras nervosas autonômicas são basicamente importantes para as funções sudomotora, vasomotora e pilomotora. Minha paciente teve resposta cutânea simpática normal (SSR), que indica a integridade das fibras sudomotoras. As queixas apresentadas pelo paciente eram apenas sugestivas do fenômeno de Raynaud. Seus estudos eletrofisiológicos mostraram apenas uma diferença de latência interóssea luminal levemente anormal, compatível com uma possível síndrome do túnel do carpo de grau mínimo. A medida da segunda diferença de latência Lumbrical-Interossei foi encontrada como um teste sensível (sensibilidade de 95-98%) para o diagnóstico de STC, tanto em casos leves quanto graves. (17)
No entanto, os estudos vasomotores e o teste de rugosidade da pele
Referências
1.Phalen GS. A síndrome do túnel do carpo; dezessete anos de experiência no diagnóstico e tratamento de seiscentos e quarenta e quatro mãos. J Bone Joint Surg 1966; 48: 218-428.2.Bland JD. Síndrome do túnel carpal. Curr Opin Neurol 2005; 18: 581-585.3. White JC, Hansen SR, Johnson RK. Uma comparação dos procedimentos de EMG na síndrome do túnel do carpo com a correlação clínico-EMG. Muscle & Nerve 1988; 11: 1177-1182.4.Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M e Wong KS. Síndrome do túnel do carpo: utilidade diagnóstica da ultra-sonografia. Radiology 2004; 232: 93-99.5.Jarvik JG, Yuen E, Kliot M. Diagnóstico da síndrome do túnel do carpo: eletrodiagnóstico e avaliação por RM. Neuroimaging Clin N Am 2004; 14: 93-102.6.Schuind F. Canal pressões antes, durante e após a liberação endoscópica para síndrome do túnel do carpo idiopática. J Hand Surg [Am] 2002; 27: 1019-1025.7.Chung MS, Gong HS, Baek GH. Prevalência dos fenômenos de Raynaud em pacientes com síndrome do túnel do carpo idiopática. J Cirurgia da Articulação Óssea 1999; 81: 1017-1019.8.Pal B, fenômeno de Keenan J, Misra HN, Moussa K, Morris J. Raynaud na síndrome idiopática do túnel do carpo. Scan J Rheumatol 1996; 25: 143-145.9.Waller DG, Dathan JR. Síndrome de Raynaud e síndrome do túnel do carpo Postgrad Med J 1985; 61: 161-162.10.Verghese J, Galanopoulou AS, Herskovitz S. Disfunções autonômicas na síndrome idiopática do túnel do carpo. Muscle & Nerve 2000; 23: 1209-1213.11.Campero M, Verdingo RJ, Ochoa JL. Inervação vasomotora da pele da mão: uma contribuição para o estudo da anatomia humana. J Anat 1993; 2: 361-368.12.Harada N, Kondo H, Kimura K. Avaliação da função nervosa autonômica em pacientes com fenômeno da mão de Raynaud. J Vasc Surg 1986; 3: 456-461.13.Ramieri G, Stella M., Calcagni M, Cellino G, Penzica GC. Estudo imuno-histoquímico dos receptores sensoriais cutâneos após compressão crônica do nervo mediano no homem. Acta Anat Basel 1995; 152:
