Retalho Muscular Gastrocnêmio Lateral para Cobertura de Fossa Poplítea Grande Defeito após Ressecção
Abstrato
A úlcera de Marjolin raramente envolve a fossa poplítea. O problema no tratamento cirúrgico de tais lesões reside na cobertura dos tecidos moles dos defeitos pós-ressecção. Descrevemos nossa técnica para cobrir esses defeitos pós-cirúrgicos, utilizando o retalho do músculo gastrocnêmio juntamente com enxerto de pele rachada.Palavras-chaveÚlcera de Marjolin, fossa poplítea, retalho do músculo gastrocnêmio
Como citar este artigo:
PURKAYASTHA J. FLACO MUSCULAR LASTRO-GÂNTICO LATERAL PARA COBERTURA DE GRANDE POPULAR DEFOSO DE FOSSA APÓS A RESSECÇÃO DA ÚLCERA DE MARJOLIN. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2008 abril [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 751-753. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=April&volume=2&issue=2&page=751-753&id=240
A úlcera de Marjolin é uma malignidade cutânea agressiva que surge em pele previamente traumatizada ou cronicamente inflamada, particularmente após queimaduras (1) . A associação entre cicatriz de queimadura térmica e neoplasia foi inicialmente reconhecida por Celso no primeiro século (1) . No entanto, o médico francês Jean Nicholas Marjolin é creditado com a primeira descrição do tumor que surge na cicatriz de queimadura (2) . A área ao redor do joelho, incluindo a fossa poplítea, é suscetível a queimaduras que podem cicatrizar e levar à formação da úlcera de Marjolin. Uma abordagem combinada agressiva com cirurgia e radioterapia pós-operatória é o tratamento recomendado para a úlcera de Marjolin (3). A ressecção cirúrgica radical na fossa poplítea com margem segura pode levar a extensa perda de partes moles com exposição do feixe neurovascular. A cobertura de tecido mole para defeitos tão grandes na região da fossa poplítea é difícil devido à sua localização anatômica. O retalho do músculo gastrocnêmio lateral raramente tem sido utilizado para cobertura de defeitos de ressecção pós-cirúrgica na fossa poplítea.Relato de caso
Esta técnica operatória foi utilizada para 2 pacientes que apresentavam úlcera de Marjolin na fossa poplítea. O primeiro paciente era um homem de 35 anos que apresentava úlcera na fossa poplítea direita com 6 meses de duração. Ele teve uma queimadura térmica há 23 anos. O segundo paciente era uma mulher de 50 anos, que também apresentava úlcera na fossa poplítea direita por quatro meses e que ocorreu em uma área de queimadura sofrida há 25 anos. As lesões iniciais de queimadura foram tratadas de forma conservadora e curadas por intenção secundária. As úlceras se desenvolveram na região da cicatriz pós queimadura.Ao exame, havia grandes tumores ulcero-proliferativos envolvendo a fossa poplítea com uma média de 12 x 6 cm (Tabela / Fig. 1).. As úlceras não foram fixadas às estruturas subjacentes e não houve aumento linfonodal loco-regional.
A biópsia das lesões revelou carcinoma de células escamosas bem diferenciado. A área do joelho radiográfico não mostrou comprometimento ósseo ou articular e não houve metástase sistêmica.
Técnica operatória: Ambos os pacientes foram levados para cirurgia sob raquianestesia. O crescimento foi extirpado com uma margem tridimensional de 2 cm. Houve um grande defeito pós-ressecção medindo 14 x 8 cm em média (Tabela / Fig. 2) . O feixe neuro-vascular na fossa poplítea foi exposto.
Os defeitos foram corrigidos utilizando-se o retalho do músculo gastrocnêmio lateral. O músculo gastrocnêmio foi exposto por uma incisão no meio da panturrilha (incisão da costura de meia). A cabeça lateral do músculo gastrocnêmio foi mobilizada destacando-o do tendão comum (Tabela / Fig. 3) . Foi então girado em 1800 na sua origem, com base no vaso sural lateral e suturado para cobrir o defeito (Tabela / Fig. 4) . O músculo foi coberto por enxerto de pele dividido (Tabela / Fig. 5) .
Resultados
As feridas cicatrizaram principalmente em ambos os pacientes sem nenhuma complicação. O exame histopatológico final revelou carcinoma de células escamosas bem diferenciado com margens cirúrgicas negativas. Os pacientes foram submetidos a radioterapia pós-operatória para uma dose total de 50 Gray. Ambos os pacientes estão livres de doença em um período de acompanhamento de 12 e 15 meses, respectivamente. Além disso, não há restrição da mobilidade e função articular do joelho.Discussão
A úlcera de Marjolin comumente ocorre em cicatrizes pós-queimaduras, mas também é usada para descrever tumores malignos que surgem em diversos tipos de cicatrizes cutâneas e feridas crônicas, como úlceras venosas crônicas, úlceras por pressão, osteomielite, fístulas urinárias, pós traumáticas e radiação (1) , (2) . Tem uma predileção pelas extremidades, particularmente a extremidade inferior, que está envolvida em cerca de 40% dos casos (2) . O sulco em flexão das extremidades é particularmente vulnerável devido à diminuição do suprimento sanguíneo e maior capacidade de sucção ao trauma (1). Feridas crônicas ou cicatrizes na região da fossa poplítea podem levar ao desenvolvimento da úlcera de Marjolin. A transformação maligna ocorre após um período de latência de 24 a 40 anos a partir da lesão primária da queimadura (1) .Cirurgia agressiva com margem de, no mínimo, 2 cm, seguida de radioterapia pós-operatória, especialmente para tumores grandes (> 5 cm), é o tratamento pré-operatório para a úlcera de Marjolin (1) - (4) . A amputação é reservada para lesões profundas que se estendem a cavidades ósseas ou articulares (1). A ressecção adequada de grandes lesões que envolvem a fossa poplítea leva a defeitos extensos de tecido mole, como ocorreu em nossos pacientes. A cobertura de tecido mole de grandes feridas pós-cirúrgicas na fossa poplítea é difícil devido à localização anatômica (5) . O procedimento comumente adaptado para cobertura de defeitos pós-ressecção da úlcera de Marjolin é o enxerto de pele cuspida, pois o tecido cicatricial circundante impossibilita o uso de retalhos loco-regionais (6) . Mas, o enxerto de pele não é adequado para defeitos da fossa poplítea devido ao movimento das articulações do joelho, ainda mais se o feixe neurovascular for exposto como em nossos pacientes.
O retalho do músculo gastrocnêmio lateral é um procedimento simples e de fácil realização para cobertura de defeitos da fossa poplítea. Foi descrita pela primeira vez por Pers et al que a utilizaram para a cobertura da articulação do joelho (7) . O músculo é suprido pela artéria sural lateral, oriunda da artéria poplítea, que penetra no músculo da fossa poplíti- dica próximo à sua origem (5) . O músculo pode ser colhido com base nesse pedículo vascular e pode ser usado para reconstrução em torno do joelho e na parte inferior da coxa e perna (8) .
O retalho do músculo gastrocnêmio pediculado tem sido utilizado principalmente para o fechamento de defeitos da articulação do joelho (7). Não tem sido freqüentemente usado para o fechamento de defeitos da fossa poplítea. Sua utilidade na cobertura de defeitos da fossa poplítea foi descrita por Podlewski, que reparou uma lesão por arma de fogo sofrida na fossa poplítea (9). No entanto, este retalho muscular não tem sido utilizado para cobertura de defeitos após a ressecção da úlcera de Marjolin. Utilizamos este retalho para cobertura de grandes defeitos na fossa poplítea após ressecção radical da úlcera de Marjolin e obtivemos bons resultados.
Mensagem chave
A cirurgia de salvamento do membro para a úlcera de Marjolin, envolvendo a fossa poplítea, pode ser feita com o retalho do músculo gastrocnêmio para cobertura de defeitos extensos pós-ressecção.Referências1.Xio Er-fan, Li Ao (Nago0 Wang Shi-liang et al. Carcinoma de cicatrizes de queimadura: Relato de caso e revisão de literatura. Anais do MBC. 1992; 5 (2): 102 - 8.
2.Malheiro E, Pinto A, Choupina M et al. Úlcera do salmão de Marjolin: relato de caso e revisão literária. Anais de Queimaduras e Desastres de Fogo. 2001; 14 (1): 39 - 43.3.Copcu E, Aktas A, Sisman N, Oztan Y. Trinta e um casos de úlcera de Marjolin. Clin Exp Dermatol. 2003; 28: 138-41.4.Aydogdu E, Yildirim S, Akoz T. A cirurgia é um tratamento eficaz e adequado na úlcera de Marjolin avançada? Queimaduras 2005; 31: 421-31.5.Ersek RA, Jr Abell JM, Calhoon JH. O retalho musculocutâneo gastrocnêmio de rotação pediculado da ilha para cobertura completa da fossa poplítea. Ann Plast Surg. 1984; 12: 533-6.6.Jamabo RS, Ogu RN. Úlcera de Marjolin: relato de 4 casos. Níger J Med. 2005; 14: 88-91.7.Pers M, Musgyesi S. Pedicle retalhos musculares e sua aplicação na cirurgia de reparação. Br J Plast Surg 1973; 26: 313 - 21.8.Arnold PG, Mixter RC. Aproveitando ao máximo o músculo gastrocnêmio. Plast Reconstr Surg, 1983; 72: 32 - 48.9.Podlewski J, Olszewski G. Fechamento do defeito da fossa poplítea por meio de um retalho do músculo gastrocnêmio lateral. Relato de caso. Acta Chir Plast. 1986; 28: 20-4.
A úlcera de Marjolin raramente envolve a fossa poplítea. O problema no tratamento cirúrgico de tais lesões reside na cobertura dos tecidos moles dos defeitos pós-ressecção. Descrevemos nossa técnica para cobrir esses defeitos pós-cirúrgicos, utilizando o retalho do músculo gastrocnêmio juntamente com enxerto de pele rachada.Palavras-chaveÚlcera de Marjolin, fossa poplítea, retalho do músculo gastrocnêmioComo citar este artigo:
PURKAYASTHA J. FLACO MUSCULAR LASTRO-GÂNTICO LATERAL PARA COBERTURA DE GRANDE POPULAR DEFOSO DE FOSSA APÓS A RESSECÇÃO DA ÚLCERA DE MARJOLIN. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2008 abril [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 751-753. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=April&volume=2&issue=2&page=751-753&id=240
A úlcera de Marjolin é uma malignidade cutânea agressiva que surge em pele previamente traumatizada ou cronicamente inflamada, particularmente após queimaduras (1) . A associação entre cicatriz de queimadura térmica e neoplasia foi inicialmente reconhecida por Celso no primeiro século (1) . No entanto, o médico francês Jean Nicholas Marjolin é creditado com a primeira descrição do tumor que surge na cicatriz de queimadura (2) . A área ao redor do joelho, incluindo a fossa poplítea, é suscetível a queimaduras que podem cicatrizar e levar à formação da úlcera de Marjolin. Uma abordagem combinada agressiva com cirurgia e radioterapia pós-operatória é o tratamento recomendado para a úlcera de Marjolin (3). A ressecção cirúrgica radical na fossa poplítea com margem segura pode levar a extensa perda de partes moles com exposição do feixe neurovascular. A cobertura de tecido mole para defeitos tão grandes na região da fossa poplítea é difícil devido à sua localização anatômica. O retalho do músculo gastrocnêmio lateral raramente tem sido utilizado para cobertura de defeitos de ressecção pós-cirúrgica na fossa poplítea.Relato de casoEsta técnica operatória foi utilizada para 2 pacientes que apresentavam úlcera de Marjolin na fossa poplítea. O primeiro paciente era um homem de 35 anos que apresentava úlcera na fossa poplítea direita com 6 meses de duração. Ele teve uma queimadura térmica há 23 anos. O segundo paciente era uma mulher de 50 anos, que também apresentava úlcera na fossa poplítea direita por quatro meses e que ocorreu em uma área de queimadura sofrida há 25 anos. As lesões iniciais de queimadura foram tratadas de forma conservadora e curadas por intenção secundária. As úlceras se desenvolveram na região da cicatriz pós queimadura.Ao exame, havia grandes tumores ulcero-proliferativos envolvendo a fossa poplítea com uma média de 12 x 6 cm (Tabela / Fig. 1).. As úlceras não foram fixadas às estruturas subjacentes e não houve aumento linfonodal loco-regional.A biópsia das lesões revelou carcinoma de células escamosas bem diferenciado. A área do joelho radiográfico não mostrou comprometimento ósseo ou articular e não houve metástase sistêmica.
Técnica operatória: Ambos os pacientes foram levados para cirurgia sob raquianestesia. O crescimento foi extirpado com uma margem tridimensional de 2 cm. Houve um grande defeito pós-ressecção medindo 14 x 8 cm em média (Tabela / Fig. 2) . O feixe neuro-vascular na fossa poplítea foi exposto.
Os defeitos foram corrigidos utilizando-se o retalho do músculo gastrocnêmio lateral. O músculo gastrocnêmio foi exposto por uma incisão no meio da panturrilha (incisão da costura de meia). A cabeça lateral do músculo gastrocnêmio foi mobilizada destacando-o do tendão comum (Tabela / Fig. 3) . Foi então girado em 1800 na sua origem, com base no vaso sural lateral e suturado para cobrir o defeito (Tabela / Fig. 4) . O músculo foi coberto por enxerto de pele dividido (Tabela / Fig. 5) .
Resultados
As feridas cicatrizaram principalmente em ambos os pacientes sem nenhuma complicação. O exame histopatológico final revelou carcinoma de células escamosas bem diferenciado com margens cirúrgicas negativas. Os pacientes foram submetidos a radioterapia pós-operatória para uma dose total de 50 Gray. Ambos os pacientes estão livres de doença em um período de acompanhamento de 12 e 15 meses, respectivamente. Além disso, não há restrição da mobilidade e função articular do joelho.DiscussãoA úlcera de Marjolin comumente ocorre em cicatrizes pós-queimaduras, mas também é usada para descrever tumores malignos que surgem em diversos tipos de cicatrizes cutâneas e feridas crônicas, como úlceras venosas crônicas, úlceras por pressão, osteomielite, fístulas urinárias, pós traumáticas e radiação (1) , (2) . Tem uma predileção pelas extremidades, particularmente a extremidade inferior, que está envolvida em cerca de 40% dos casos (2) . O sulco em flexão das extremidades é particularmente vulnerável devido à diminuição do suprimento sanguíneo e maior capacidade de sucção ao trauma (1). Feridas crônicas ou cicatrizes na região da fossa poplítea podem levar ao desenvolvimento da úlcera de Marjolin. A transformação maligna ocorre após um período de latência de 24 a 40 anos a partir da lesão primária da queimadura (1) .Cirurgia agressiva com margem de, no mínimo, 2 cm, seguida de radioterapia pós-operatória, especialmente para tumores grandes (> 5 cm), é o tratamento pré-operatório para a úlcera de Marjolin (1) - (4) . A amputação é reservada para lesões profundas que se estendem a cavidades ósseas ou articulares (1). A ressecção adequada de grandes lesões que envolvem a fossa poplítea leva a defeitos extensos de tecido mole, como ocorreu em nossos pacientes. A cobertura de tecido mole de grandes feridas pós-cirúrgicas na fossa poplítea é difícil devido à localização anatômica (5) . O procedimento comumente adaptado para cobertura de defeitos pós-ressecção da úlcera de Marjolin é o enxerto de pele cuspida, pois o tecido cicatricial circundante impossibilita o uso de retalhos loco-regionais (6) . Mas, o enxerto de pele não é adequado para defeitos da fossa poplítea devido ao movimento das articulações do joelho, ainda mais se o feixe neurovascular for exposto como em nossos pacientes.O retalho do músculo gastrocnêmio lateral é um procedimento simples e de fácil realização para cobertura de defeitos da fossa poplítea. Foi descrita pela primeira vez por Pers et al que a utilizaram para a cobertura da articulação do joelho (7) . O músculo é suprido pela artéria sural lateral, oriunda da artéria poplítea, que penetra no músculo da fossa poplíti- dica próximo à sua origem (5) . O músculo pode ser colhido com base nesse pedículo vascular e pode ser usado para reconstrução em torno do joelho e na parte inferior da coxa e perna (8) .
O retalho do músculo gastrocnêmio pediculado tem sido utilizado principalmente para o fechamento de defeitos da articulação do joelho (7). Não tem sido freqüentemente usado para o fechamento de defeitos da fossa poplítea. Sua utilidade na cobertura de defeitos da fossa poplítea foi descrita por Podlewski, que reparou uma lesão por arma de fogo sofrida na fossa poplítea (9). No entanto, este retalho muscular não tem sido utilizado para cobertura de defeitos após a ressecção da úlcera de Marjolin. Utilizamos este retalho para cobertura de grandes defeitos na fossa poplítea após ressecção radical da úlcera de Marjolin e obtivemos bons resultados.
Mensagem chave
A cirurgia de salvamento do membro para a úlcera de Marjolin, envolvendo a fossa poplítea, pode ser feita com o retalho do músculo gastrocnêmio para cobertura de defeitos extensos pós-ressecção.Referências1.Xio Er-fan, Li Ao (Nago0 Wang Shi-liang et al. Carcinoma de cicatrizes de queimadura: Relato de caso e revisão de literatura. Anais do MBC. 1992; 5 (2): 102 - 8.2.Malheiro E, Pinto A, Choupina M et al. Úlcera do salmão de Marjolin: relato de caso e revisão literária. Anais de Queimaduras e Desastres de Fogo. 2001; 14 (1): 39 - 43.3.Copcu E, Aktas A, Sisman N, Oztan Y. Trinta e um casos de úlcera de Marjolin. Clin Exp Dermatol. 2003; 28: 138-41.4.Aydogdu E, Yildirim S, Akoz T. A cirurgia é um tratamento eficaz e adequado na úlcera de Marjolin avançada? Queimaduras 2005; 31: 421-31.5.Ersek RA, Jr Abell JM, Calhoon JH. O retalho musculocutâneo gastrocnêmio de rotação pediculado da ilha para cobertura completa da fossa poplítea. Ann Plast Surg. 1984; 12: 533-6.6.Jamabo RS, Ogu RN. Úlcera de Marjolin: relato de 4 casos. Níger J Med. 2005; 14: 88-91.7.Pers M, Musgyesi S. Pedicle retalhos musculares e sua aplicação na cirurgia de reparação. Br J Plast Surg 1973; 26: 313 - 21.8.Arnold PG, Mixter RC. Aproveitando ao máximo o músculo gastrocnêmio. Plast Reconstr Surg, 1983; 72: 32 - 48.9.Podlewski J, Olszewski G. Fechamento do defeito da fossa poplítea por meio de um retalho do músculo gastrocnêmio lateral. Relato de caso. Acta Chir Plast. 1986; 28: 20-4.
