Resultado das avaliações da sepse em recém-nascidos prematuros com peso muito baixo ao nasce
Endereço para correspondência :
Dr. Ramesh Bhat. Y, Professor Associado do Departamento de Pediatria Kasturba Medical College, Universidade Manipal, Manipal-576104 Distrito de Udupi, Karnataka (Índia) E-mail: docrameshbhat@yahoo.co.inAbstrato
Objetivo: Nosso objetivo foi avaliar o resultado de exames de início precoce da sepse (EOS) em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (RNMBP)Métodos: Neonatos prematuros com peso inferior a 1500g foram avaliados para EOS. Os parâmetros de rastreio hematológico, PCR e culturas de sangue foram obtidos em todos. EOS (ocorrendo em <72 horas de vida) foi o desfecho primário. Analisamos a relação entre várias características maternas e neonatais, parâmetros de rastreamento, PCR e EOS.Resultados:O presente estudo incluiu 36 recém-nascidos prematuros de MBPN. A média (DP) da idade gestacional e peso ao nascer foram 31,2 (2,5) semanas e 1252,9 (199,9) gms, respectivamente. Fatores de risco obstétricos estavam presentes em 12 (33,3%) neonatos. Vinte (55,6%) neonatos tiveram EOS, 2 (5,6%) cresceram organismos em sua hemocultura e 5 (13,9%) morreram. EOS foi ligeiramente, mas não significativamente maior em neonatos que nasceram com fatores de risco obstétrico, em comparação com aqueles que não nasceram sem os fatores de risco (OR 1,18; IC 95%: 0,29-8,46, p = 0,27). Coreoamnionite, diminuição da idade gestacional e peso ao nascer foram associados positivamente. Os recém-nascidos assintomáticos tiveram um risco menor do que seus filhos críticos (33,3% Vs 62,9%; OR 0,29). A sensibilidade dos parâmetros de rastreio hematológico e da PCR variou de 10% a 35%. A combinação de quaisquer dois parâmetros teve uma sensibilidade de 40% e um valor preditivo negativo de 50%. Neonatos com EOS tiveram uma duração significativamente maior de ventilação mecânica (p = 0,03) e maior mortalidade do que aqueles sem EOS (25% vs 6,3%).
Conclusões: A EOS comprovada por hemocultura é incomum entre recém-nascidos prematuros com MBPN, mas a sepse clínica continua sendo um problema significativo. A taxa de infecção em neonatos assintomáticos é baixa. Os parâmetros de rastreio hematológico e a PCR têm papel limitado na distinção entre os neonatos infectados e os não infectados.
Palavras-chave
Neonatos de muito baixo peso ao nascer, sepse precoce, prematuridade
Como citar este artigo:
RAMESH BHAT. Y, KUMAR N. RESULTADO DAS AVALIAÇÕES SEPSIS EM NEONATOS PREMATURAIS DE MUITO BAIXO PESO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1847-1852. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1847-1852&id=605
IntroduçãoAs infecções bacterianas são uma importante causa de morbimortalidade entre recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (MBP) (1) , (2) . Taxas mais altas de sepse precoce (EOS ocorrendo nas primeiras 72 horas de vida) e mortalidade entre esses neonatos foram descritas (1) , [3, (4) , (5) , (6) A suspeita de EOS é quase universal em RNMBP e o início da antibioticoterapia ao nascimento é uma prática comum (1). A decisão de descontinuar a antibioticoterapia nesses recém-nascidos frágeis é muitas vezes difícil. Existem limitações aos métodos de hemocultura e é possível que um único resultado da hemocultura seja negativo quando um recém-nascido apresenta sepse bacteriana. A taxa relatada de infecção e tratamento varia muito. Cerca de 4,4% a 10,5% de todos os bebês nascidos nos Estados Unidos receberam antibióticos sistêmicos, embora a freqüência de infecções bacterianas neonatais varie de 1 a 5 por 1.000 nascidos vivos. Uma taxa de tratamento de 10,9% foi identificada quando a taxa de infecção foi de 1% entre os bebês assintomáticos (7) . Um estudo envolvendo uma grande coorte de população de bebês MBP relatou que quase metade dos neonatos MBP receberam antibioticoterapia por 5 ou mais dias, apesar dos resultados negativos da hemocultura em 98% dos pacientes.(1) , (4) . Esses achados ressaltaram a dificuldade de se excluir a sepse bacteriana em recém-nascidos doentes e a preocupação com uma possível sepse clínica negativa para cultura. No entanto, a antibioticoterapia desnecessária e prolongada em recém-nascidos com MBP aumenta o risco e o custo. Neste contexto, nosso objetivo foi avaliar o resultado de exames de sepse em recém-nascidos prematuros de MBPN. Foram examinadas as primeiras avaliações realizadas para infecção bacteriana, os fatores de risco da doença e seu impacto no curso hospitalar subsequente.
Material e métodos
Este estudo foi realizado prospectivamente na unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital de ensino entre janeiro e agosto de 2005. Os neonatos foram incluídos se fossem prematuros e pesassem <1500 gramas ao nascimento. Os neonatos que expiraram em menos de 12 horas após o nascimento e aqueles com anomalias congênitas maiores foram excluídos. Os dados demográficos, fatores de risco materno e tratamento, detalhes do parto, idade gestacional e peso ao nascer foram registrados. A idade gestacional foi determinada por medidas obstétricas e pelo escore de Ballard. Os dados neonatais e de desfecho foram coletados até a alta ou óbito dos neonatos. Todos os neonatos foram submetidos a triagem hematológica para sepse, que incluiu a contagem total de leucócitos (TLC), contagem de plaquetas (PLT), micro ESR, proteína C-reativa (CRP), banda para relação total de neutrófilos (B: N), vacuolações citoplasmáticas (CV) e / ou granulação tóxica (TG) em esfregaços periféricos. A medição semiquantitativa da PCR foi feita em todos. As amostras de hemocultura incluíram uma única amostra de uma veia periférica tomada sob condições assépticas antes do início dos antibióticos. Radiografia de tórax e outras investigações foram realizadas sempre que indicado.A sepse precoce foi o desfecho primário. O resultado foi baseado em um resultado positivo da hemocultura dos espécimes coletados nas primeiras 72 horas de vida ou na sepse clínica. Uma infecção comprovada em cultura é definida como uma infecção confirmada por uma hemocultura positiva. Uma provável infecção (sepse clínica) é aquela em que o curso clínico sugeriu fortemente que a infecção estava presente, embora os resultados da hemocultura fossem negativos.
Para fins de análise, os valores de TLC (8) , (9) , (10) <5000 ou> 20000 / mm3, PLT (10) <150000 / mm3, CRP> 6 mg / L, B: N (9) , (11) de ≥0,2 e a presença de CV ou TG no esfregaço de sangue periférico (12), (13) , foram considerados anormais. Micro ESR foi considerado positivo se as leituras fossem maiores que (idade em dias + 3) mm na primeira hora (14) . Um recém-nascido foi considerado gravemente doente se a ventilação assistida (pressão positiva contínua nas vias aéreas nasal ou ventilação mandatória intermitente) e / ou drogas vasoativas fossem administradas ou se um tubo de toracotomia fosse colocado. Outros neonatos sem anormalidades foram considerados assintomáticos.
Análise Estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences for Windows, versão 11.5. Os testes χ2 ou exato de Fisher foram usados para comparar as variáveis categóricas e os testes t de Student foram usados para comparar as diferenças médias das variáveis contínuas. Análises multivariadas foram realizadas por meio de regressão logística. Um valor de p <0,05 foi considerado significativo.
Resultados
O presente estudo consistiu em 36 recém-nascidos prematuros com peso inferior a 1500 g. Entre eles, 41,7% nasceram de mães primárias e 38,9% nasceram por cesariana. A média (DP) da idade gestacional e peso ao nascer foram 31,2 (2,5) semanas e 1252,9 (199,9) gms, respectivamente. Cinco (13,9%) eram bebês com peso extremamente baixo ao nascer. Cerca de dois terços dos lactentes eram do sexo masculino e um terço eram 'pequenos para a idade gestacional (PIG)' (Tabela / Fig. 1) .Obstetric fatores de risco estavam presentes em 12 recém-nascidos (33,3%), coreoamnionite em 3 e ruptura da membrana> 18 horas antes do parto em 9. O suporte do ventilador foi necessário em 27; ventilação mandatória intermitente em 19 (52,8%) e CPAP isolado em 8 (22,2%) neonatos. O surfactante foi administrado em 4 (11,1%) casos.Um total de 20 (55,6%) neonatos preencheram nossos critérios para infecção. A hemocultura cresceu organismos em 5,6% (2/36) casos. (Tabela / Fig 2)mostra a relação da infecção com várias características maternas e neonatais. A paridade da mãe e o modo de parto não tiveram uma relação positiva com a sepse. O início precoce da sepse foi leve, mas não significativamente maior se os neonatos tivessem nascido com fatores de risco obstétrico do que sem eles (35% Vs 33,3%; OR 1,18; IC95%: 0,29-8,46; p = 0,27). A presença de coreoamnionite foi positivamente associada à sepse neonatal. Não houve associação entre o sexo do neonato e o risco de sepse precoce. Diminuição da idade gestacional e peso ao nascer foram positivamente, mas não significativamente associados à EOS. Os recém-nascidos assintomáticos apresentaram menor risco para sepse precoce quando comparados aos recém-nascidos gravemente enfermos (33,3% Vs 62,9%; OR de 0,29).
(Tabela / Fig 3)mostra os valores preditivos dos parâmetros de rastreio hematológico e da PCR. A sensibilidade variou de 10% a 35%. PLT e TG / CV tiveram os melhores, mas apenas 35%. A combinação de quaisquer dois parâmetros teve uma sensibilidade de 40% e um valor preditivo negativo de 50%.
(Tabela / Fig. 4) mostra o impacto da EOS na duração da ventilação mecânica e hospitalização. Neonatos com sepse de início precoce tiveram uma duração significativamente mais longa de ventilação mecânica do que aqueles que não foram infectados precocemente. A duração média da internação não foi diferente nos dois grupos. Houve 13,9% (5/36) de mortalidade entre a população do estudo, atribuível principalmente à infecção. Neonatos com EOS (5/20) apresentaram um risco aumentado de morte em comparação com neonatos não infectados (1/16).
Discussão
A incidência do início precoce de infecções bacterianas foi maior em recém-nascidos prematuros de MBP do que em recém-nascidos a termo (1) , (2) , (3) , (15) , (16) . Uma taxa EOS comprovada de hemocultura de 19 / 1.000 nascidos vivos (ou 1,9%) de RNMBP foi relatada a partir de uma análise de 7606 lactentes (1) . A mesma análise também descreveu variações na taxa de 13 a 27 por mil nascidos vivos entre os centros participantes. Observamos uma taxa de sepse comprovada por hemocultura mais alta, de 8,3% (2/24). Em contraste, Kuruvilla (6) e cols. Relataram uma taxa muito baixa de 0,6%.Houve algumas limitações em nosso estudo. Usamos amostras de cultura de sangue único. Todas as mães com fatores de risco para sepse neonatal receberam antibióticos anteparto / intraparto. É possível que tal tratamento possa suprimir parcialmente o crescimento bacteriano, levando a resultados falso-negativos. Além disso, também é provável que o clínico possa superestimar ou subestimar o risco de infecção do bebê. Outra razão possível para o baixo rendimento cultural pode ser o uso de frascos convencionais de hemocultura, em vez do uso do sistema BacT / Alert.
O uso de sistemas automatizados de hemoculturas colorimétricas (BacT / Alert) poderia identificar com segurança a presença ou ausência de bactérias no fluxo sanguíneo precocemente e melhorar a taxa de positividade (17) , (18) , (19). Os sistemas automatizados de detecção microbial BacT / Alert são baseados na detecção colorimétrica de CO2 produzido por microorganismos em crescimento. Um sensor de CO2 separado do caldo por uma membrana semipermeável é colado ao fundo de cada garrafa. O CO2 produzido pelo crescimento de microorganismos se difunde através da membrana para o sensor e se dissolve na água, gerando íons de hidrogênio. À medida que o pH diminui, o sensor azul para verde escuro fica verde claro a amarelo, o que resulta em um aumento da luz vermelha refletida. O sistema BacT / Alert incuba, agita e varre a produção de CO2 a cada 10 minutos usando um sistema de gerenciamento de banco de dados computadorizado para registrar e relatar resultados. O sistema BacT / Alert oferece várias vantagens significativas sobre as hemoculturas manuais para detecção microbiana (18). É um sistema totalmente automatizado que elimina repetidas manipulações de garrafas e, consequentemente, reduz a carga de trabalho e os erros. O sistema é não radiométrico, o detector é externo às garrafas e, portanto, a contaminação cruzada da garrafa durante as aspirações repetidas é eliminada. O repetido teste automatizado das garrafas de cultura reduz o tempo necessário para detectar o crescimento microbiano. Menor tempo para positividade (17) , (19) diminui custos e erros de medicação. Além disso, os relatos de Kumar et al (19) sugerem que a administração de antibióticos antes da coleta de sangue; incluindo antibióticos maternos intraparto, pode não comprometer significativamente o crescimento em hemoculturas neonatais.
Os patógenos responsáveis pela EOS geralmente refletem a flora vaginal predominante da gestante. Organismos gram-positivos, especialmente o estreptococo do grupo B, foram os patógenos mais freqüentes identificados para sepse precoce em muitos estudos anteriores (9) , (10) , (12) , (15) . Relatórios da Índia identificaram organismos gram negativos (6) , (13) . Dois isolados de cultura de sangue do presente estudo incluíram espécies de pseudomonas e enterobactérias. Estudos recentes relataram uma mudança na distribuição de patógenos de organismos predominantemente gram-positivos para principalmente gram-negativos (2) , (20) .
.
Foi relatado que a forte associação do modo de parto com o EOS aumentava significativamente o risco de parto vaginal do que no parto cesáreo (1) . Pelo contrário, não encontramos a associação do risco com a paridade da mãe e o modo de entrega. O tempo decorrido desde a ruptura da membrana (ROM) até o nascimento foi identificado como um forte fator de risco para a EOS (1) . Quanto maior o tempo entre a ROM e o nascimento, maior é o risco de EOS. Nós não encontramos esta associação. Isto pode ser devido à administração de antibióticos para a mãe. Observação semelhante foi feita por Escobar (7) et al. Observamos um risco aumentado com a presença de coreoamnionite, semelhante aos relatos de muitos autores (1) ,(7) , (15) . Quando as variáveis maternas foram inseridas em uma equação de regressão multivariada, nenhuma das variáveis permaneceu como preditores de risco estatisticamente significativos.
Nós não encontramos aumento do risco em bebês do sexo masculino, ao contrário de vários estudos que relataram um aumento do risco de infecção em recém-nascidos do sexo masculino. O risco igual de infecção em RNMBP do sexo masculino e feminino foi relatado anteriormente por Stoll BJ et al (1). Em recém-nascidos muito imaturos, fatores como exposição a patógenos e imaturidade do sistema imunológico que influenciam a sepse precoce, podem ser mais importantes que o sexo. Diminuição da idade gestacional e peso ao nascer foram positivamente, mas não significativamente associados à EOS. Resultados semelhantes e em recém-nascidos que nasceram com <28 semanas de gestação o dobro do risco de EOS do que aqueles que eram mais maduros foram publicados em relatórios anteriores (1) . O presente estudo teve apenas dois neonatos com menos de 28 semanas de idade. Os recém-nascidos assintomáticos apresentaram menor risco para sepse precoce quando comparados aos recém-nascidos gravemente enfermos (33,3% Vs 62,9%; OR de 0,29). Muito baixo risco de infecção bacteriana em recém-nascidos assintomáticos foi reconhecido (7) .
A sensibilidade dos parâmetros de rastreio hematológico e da PCR no presente estudo variou de 10% a 35%. PLT e TG / CV tiveram o melhor valor preditivo, mas foram apenas 35%. Amplas variações na capacidade preditiva desses parâmetros existem na literatura (7) , (8) , (9) , (10) , (11) , (12) , (13) , (14) , (15) Kumar V ( 21) et al relataram que nenhum dos parâmetros de triagem previu individualmente a presença de bacteremia satisfatoriamente. Observações semelhantes foram feitas anteriormente também (11) . Benitz WE (22)et al concluíram que o valor preditivo positivo de níveis elevados de PCR é baixo, especialmente para infecções de início precoce comprovadas por cultura. Além disso, eles descreveram que a sensibilidade de uma PCR normal na avaliação inicial não é suficiente para justificar a suspensão da antibioticoterapia e sugeriram níveis seriados de PCR. Escobar (7) et al não utilizaram a PCR em sua avaliação devido à falta da avaliação completa de sua utilidade. Eles também sugeriram a reavaliação do hemograma completo. Em nosso estudo, a combinação de quaisquer dois parâmetros teve uma sensibilidade de 40% e um valor preditivo negativo de 50%. Isto foi em contraste com relatos de melhor eficácia (9) , (11) , (13) .
Neonatos com EOS tiveram uma duração significativamente maior de ventilação mecânica do que aqueles que não foram infectados precocemente. A mortalidade foi maior entre os neonatos que foram infectados precocemente do que os neonatos não infectados (25% vs. 6,3%). Uma duração mais longa no ventilador e um aumento significativo da mortalidade em recém-nascidos infectados precocemente foram reconhecidos em estudos feitos em uma grande população (1) , (23) .
Conclusão
Cultura de sangue comprovada sepse de início precoce entreNeonatos prematuros de RNMBP são incomuns, mas a sepse clínica continua sendo um problema significativo. Um sistema de hemocultura colorimétrico automatizado com taxa de positividade melhorada provavelmente diminuiria essa lacuna. A mortalidade entre recém-nascidos infectados precocemente permanece alta. O aumento das taxas de infecção provavelmente está associado a fatores de risco maternos, diminuindo a idade gestacional e o peso ao nascer. A taxa de infecção em neonatos assintomáticos é baixa. No entanto, triagem, observação e terapia racional com antibióticos são necessários para este grupo. A identificação precoce dos recém-nascidos verdadeiramente infectados que necessitam de antibioticoterapia imediata continua sendo um desafio para o clínico. A sensibilidade e o valor preditivo negativo dos parâmetros de rastreamento hematológico e da PCR têm papel limitado na sepse de início precoce.
Referências
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Dr. Ramesh Bhat. Y, Professor Associado do Departamento de Pediatria Kasturba Medical College, Universidade Manipal, Manipal-576104 Distrito de Udupi, Karnataka (Índia) E-mail: docrameshbhat@yahoo.co.inAbstrato
Objetivo: Nosso objetivo foi avaliar o resultado de exames de início precoce da sepse (EOS) em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (RNMBP)Métodos: Neonatos prematuros com peso inferior a 1500g foram avaliados para EOS. Os parâmetros de rastreio hematológico, PCR e culturas de sangue foram obtidos em todos. EOS (ocorrendo em <72 horas de vida) foi o desfecho primário. Analisamos a relação entre várias características maternas e neonatais, parâmetros de rastreamento, PCR e EOS.Resultados:O presente estudo incluiu 36 recém-nascidos prematuros de MBPN. A média (DP) da idade gestacional e peso ao nascer foram 31,2 (2,5) semanas e 1252,9 (199,9) gms, respectivamente. Fatores de risco obstétricos estavam presentes em 12 (33,3%) neonatos. Vinte (55,6%) neonatos tiveram EOS, 2 (5,6%) cresceram organismos em sua hemocultura e 5 (13,9%) morreram. EOS foi ligeiramente, mas não significativamente maior em neonatos que nasceram com fatores de risco obstétrico, em comparação com aqueles que não nasceram sem os fatores de risco (OR 1,18; IC 95%: 0,29-8,46, p = 0,27). Coreoamnionite, diminuição da idade gestacional e peso ao nascer foram associados positivamente. Os recém-nascidos assintomáticos tiveram um risco menor do que seus filhos críticos (33,3% Vs 62,9%; OR 0,29). A sensibilidade dos parâmetros de rastreio hematológico e da PCR variou de 10% a 35%. A combinação de quaisquer dois parâmetros teve uma sensibilidade de 40% e um valor preditivo negativo de 50%. Neonatos com EOS tiveram uma duração significativamente maior de ventilação mecânica (p = 0,03) e maior mortalidade do que aqueles sem EOS (25% vs 6,3%).Conclusões: A EOS comprovada por hemocultura é incomum entre recém-nascidos prematuros com MBPN, mas a sepse clínica continua sendo um problema significativo. A taxa de infecção em neonatos assintomáticos é baixa. Os parâmetros de rastreio hematológico e a PCR têm papel limitado na distinção entre os neonatos infectados e os não infectados.
Palavras-chave
Neonatos de muito baixo peso ao nascer, sepse precoce, prematuridade
Como citar este artigo:
RAMESH BHAT. Y, KUMAR N. RESULTADO DAS AVALIAÇÕES SEPSIS EM NEONATOS PREMATURAIS DE MUITO BAIXO PESO. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 dezembro [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1847-1852. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=December&volume=3&issue=6&page=1847-1852&id=605
IntroduçãoAs infecções bacterianas são uma importante causa de morbimortalidade entre recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (MBP) (1) , (2) . Taxas mais altas de sepse precoce (EOS ocorrendo nas primeiras 72 horas de vida) e mortalidade entre esses neonatos foram descritas (1) , [3, (4) , (5) , (6) A suspeita de EOS é quase universal em RNMBP e o início da antibioticoterapia ao nascimento é uma prática comum (1). A decisão de descontinuar a antibioticoterapia nesses recém-nascidos frágeis é muitas vezes difícil. Existem limitações aos métodos de hemocultura e é possível que um único resultado da hemocultura seja negativo quando um recém-nascido apresenta sepse bacteriana. A taxa relatada de infecção e tratamento varia muito. Cerca de 4,4% a 10,5% de todos os bebês nascidos nos Estados Unidos receberam antibióticos sistêmicos, embora a freqüência de infecções bacterianas neonatais varie de 1 a 5 por 1.000 nascidos vivos. Uma taxa de tratamento de 10,9% foi identificada quando a taxa de infecção foi de 1% entre os bebês assintomáticos (7) . Um estudo envolvendo uma grande coorte de população de bebês MBP relatou que quase metade dos neonatos MBP receberam antibioticoterapia por 5 ou mais dias, apesar dos resultados negativos da hemocultura em 98% dos pacientes.(1) , (4) . Esses achados ressaltaram a dificuldade de se excluir a sepse bacteriana em recém-nascidos doentes e a preocupação com uma possível sepse clínica negativa para cultura. No entanto, a antibioticoterapia desnecessária e prolongada em recém-nascidos com MBP aumenta o risco e o custo. Neste contexto, nosso objetivo foi avaliar o resultado de exames de sepse em recém-nascidos prematuros de MBPN. Foram examinadas as primeiras avaliações realizadas para infecção bacteriana, os fatores de risco da doença e seu impacto no curso hospitalar subsequente.Material e métodos
Este estudo foi realizado prospectivamente na unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital de ensino entre janeiro e agosto de 2005. Os neonatos foram incluídos se fossem prematuros e pesassem <1500 gramas ao nascimento. Os neonatos que expiraram em menos de 12 horas após o nascimento e aqueles com anomalias congênitas maiores foram excluídos. Os dados demográficos, fatores de risco materno e tratamento, detalhes do parto, idade gestacional e peso ao nascer foram registrados. A idade gestacional foi determinada por medidas obstétricas e pelo escore de Ballard. Os dados neonatais e de desfecho foram coletados até a alta ou óbito dos neonatos. Todos os neonatos foram submetidos a triagem hematológica para sepse, que incluiu a contagem total de leucócitos (TLC), contagem de plaquetas (PLT), micro ESR, proteína C-reativa (CRP), banda para relação total de neutrófilos (B: N), vacuolações citoplasmáticas (CV) e / ou granulação tóxica (TG) em esfregaços periféricos. A medição semiquantitativa da PCR foi feita em todos. As amostras de hemocultura incluíram uma única amostra de uma veia periférica tomada sob condições assépticas antes do início dos antibióticos. Radiografia de tórax e outras investigações foram realizadas sempre que indicado.A sepse precoce foi o desfecho primário. O resultado foi baseado em um resultado positivo da hemocultura dos espécimes coletados nas primeiras 72 horas de vida ou na sepse clínica. Uma infecção comprovada em cultura é definida como uma infecção confirmada por uma hemocultura positiva. Uma provável infecção (sepse clínica) é aquela em que o curso clínico sugeriu fortemente que a infecção estava presente, embora os resultados da hemocultura fossem negativos.Para fins de análise, os valores de TLC (8) , (9) , (10) <5000 ou> 20000 / mm3, PLT (10) <150000 / mm3, CRP> 6 mg / L, B: N (9) , (11) de ≥0,2 e a presença de CV ou TG no esfregaço de sangue periférico (12), (13) , foram considerados anormais. Micro ESR foi considerado positivo se as leituras fossem maiores que (idade em dias + 3) mm na primeira hora (14) . Um recém-nascido foi considerado gravemente doente se a ventilação assistida (pressão positiva contínua nas vias aéreas nasal ou ventilação mandatória intermitente) e / ou drogas vasoativas fossem administradas ou se um tubo de toracotomia fosse colocado. Outros neonatos sem anormalidades foram considerados assintomáticos.
Análise Estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences for Windows, versão 11.5. Os testes χ2 ou exato de Fisher foram usados para comparar as variáveis categóricas e os testes t de Student foram usados para comparar as diferenças médias das variáveis contínuas. Análises multivariadas foram realizadas por meio de regressão logística. Um valor de p <0,05 foi considerado significativo.
Resultados
O presente estudo consistiu em 36 recém-nascidos prematuros com peso inferior a 1500 g. Entre eles, 41,7% nasceram de mães primárias e 38,9% nasceram por cesariana. A média (DP) da idade gestacional e peso ao nascer foram 31,2 (2,5) semanas e 1252,9 (199,9) gms, respectivamente. Cinco (13,9%) eram bebês com peso extremamente baixo ao nascer. Cerca de dois terços dos lactentes eram do sexo masculino e um terço eram 'pequenos para a idade gestacional (PIG)' (Tabela / Fig. 1) .Obstetric fatores de risco estavam presentes em 12 recém-nascidos (33,3%), coreoamnionite em 3 e ruptura da membrana> 18 horas antes do parto em 9. O suporte do ventilador foi necessário em 27; ventilação mandatória intermitente em 19 (52,8%) e CPAP isolado em 8 (22,2%) neonatos. O surfactante foi administrado em 4 (11,1%) casos.Um total de 20 (55,6%) neonatos preencheram nossos critérios para infecção. A hemocultura cresceu organismos em 5,6% (2/36) casos. (Tabela / Fig 2)mostra a relação da infecção com várias características maternas e neonatais. A paridade da mãe e o modo de parto não tiveram uma relação positiva com a sepse. O início precoce da sepse foi leve, mas não significativamente maior se os neonatos tivessem nascido com fatores de risco obstétrico do que sem eles (35% Vs 33,3%; OR 1,18; IC95%: 0,29-8,46; p = 0,27). A presença de coreoamnionite foi positivamente associada à sepse neonatal. Não houve associação entre o sexo do neonato e o risco de sepse precoce. Diminuição da idade gestacional e peso ao nascer foram positivamente, mas não significativamente associados à EOS. Os recém-nascidos assintomáticos apresentaram menor risco para sepse precoce quando comparados aos recém-nascidos gravemente enfermos (33,3% Vs 62,9%; OR de 0,29).(Tabela / Fig 3)mostra os valores preditivos dos parâmetros de rastreio hematológico e da PCR. A sensibilidade variou de 10% a 35%. PLT e TG / CV tiveram os melhores, mas apenas 35%. A combinação de quaisquer dois parâmetros teve uma sensibilidade de 40% e um valor preditivo negativo de 50%.
(Tabela / Fig. 4) mostra o impacto da EOS na duração da ventilação mecânica e hospitalização. Neonatos com sepse de início precoce tiveram uma duração significativamente mais longa de ventilação mecânica do que aqueles que não foram infectados precocemente. A duração média da internação não foi diferente nos dois grupos. Houve 13,9% (5/36) de mortalidade entre a população do estudo, atribuível principalmente à infecção. Neonatos com EOS (5/20) apresentaram um risco aumentado de morte em comparação com neonatos não infectados (1/16).
Discussão
A incidência do início precoce de infecções bacterianas foi maior em recém-nascidos prematuros de MBP do que em recém-nascidos a termo (1) , (2) , (3) , (15) , (16) . Uma taxa EOS comprovada de hemocultura de 19 / 1.000 nascidos vivos (ou 1,9%) de RNMBP foi relatada a partir de uma análise de 7606 lactentes (1) . A mesma análise também descreveu variações na taxa de 13 a 27 por mil nascidos vivos entre os centros participantes. Observamos uma taxa de sepse comprovada por hemocultura mais alta, de 8,3% (2/24). Em contraste, Kuruvilla (6) e cols. Relataram uma taxa muito baixa de 0,6%.Houve algumas limitações em nosso estudo. Usamos amostras de cultura de sangue único. Todas as mães com fatores de risco para sepse neonatal receberam antibióticos anteparto / intraparto. É possível que tal tratamento possa suprimir parcialmente o crescimento bacteriano, levando a resultados falso-negativos. Além disso, também é provável que o clínico possa superestimar ou subestimar o risco de infecção do bebê. Outra razão possível para o baixo rendimento cultural pode ser o uso de frascos convencionais de hemocultura, em vez do uso do sistema BacT / Alert.O uso de sistemas automatizados de hemoculturas colorimétricas (BacT / Alert) poderia identificar com segurança a presença ou ausência de bactérias no fluxo sanguíneo precocemente e melhorar a taxa de positividade (17) , (18) , (19). Os sistemas automatizados de detecção microbial BacT / Alert são baseados na detecção colorimétrica de CO2 produzido por microorganismos em crescimento. Um sensor de CO2 separado do caldo por uma membrana semipermeável é colado ao fundo de cada garrafa. O CO2 produzido pelo crescimento de microorganismos se difunde através da membrana para o sensor e se dissolve na água, gerando íons de hidrogênio. À medida que o pH diminui, o sensor azul para verde escuro fica verde claro a amarelo, o que resulta em um aumento da luz vermelha refletida. O sistema BacT / Alert incuba, agita e varre a produção de CO2 a cada 10 minutos usando um sistema de gerenciamento de banco de dados computadorizado para registrar e relatar resultados. O sistema BacT / Alert oferece várias vantagens significativas sobre as hemoculturas manuais para detecção microbiana (18). É um sistema totalmente automatizado que elimina repetidas manipulações de garrafas e, consequentemente, reduz a carga de trabalho e os erros. O sistema é não radiométrico, o detector é externo às garrafas e, portanto, a contaminação cruzada da garrafa durante as aspirações repetidas é eliminada. O repetido teste automatizado das garrafas de cultura reduz o tempo necessário para detectar o crescimento microbiano. Menor tempo para positividade (17) , (19) diminui custos e erros de medicação. Além disso, os relatos de Kumar et al (19) sugerem que a administração de antibióticos antes da coleta de sangue; incluindo antibióticos maternos intraparto, pode não comprometer significativamente o crescimento em hemoculturas neonatais.
Os patógenos responsáveis pela EOS geralmente refletem a flora vaginal predominante da gestante. Organismos gram-positivos, especialmente o estreptococo do grupo B, foram os patógenos mais freqüentes identificados para sepse precoce em muitos estudos anteriores (9) , (10) , (12) , (15) . Relatórios da Índia identificaram organismos gram negativos (6) , (13) . Dois isolados de cultura de sangue do presente estudo incluíram espécies de pseudomonas e enterobactérias. Estudos recentes relataram uma mudança na distribuição de patógenos de organismos predominantemente gram-positivos para principalmente gram-negativos (2) , (20) .
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Foi relatado que a forte associação do modo de parto com o EOS aumentava significativamente o risco de parto vaginal do que no parto cesáreo (1) . Pelo contrário, não encontramos a associação do risco com a paridade da mãe e o modo de entrega. O tempo decorrido desde a ruptura da membrana (ROM) até o nascimento foi identificado como um forte fator de risco para a EOS (1) . Quanto maior o tempo entre a ROM e o nascimento, maior é o risco de EOS. Nós não encontramos esta associação. Isto pode ser devido à administração de antibióticos para a mãe. Observação semelhante foi feita por Escobar (7) et al. Observamos um risco aumentado com a presença de coreoamnionite, semelhante aos relatos de muitos autores (1) ,(7) , (15) . Quando as variáveis maternas foram inseridas em uma equação de regressão multivariada, nenhuma das variáveis permaneceu como preditores de risco estatisticamente significativos.
Nós não encontramos aumento do risco em bebês do sexo masculino, ao contrário de vários estudos que relataram um aumento do risco de infecção em recém-nascidos do sexo masculino. O risco igual de infecção em RNMBP do sexo masculino e feminino foi relatado anteriormente por Stoll BJ et al (1). Em recém-nascidos muito imaturos, fatores como exposição a patógenos e imaturidade do sistema imunológico que influenciam a sepse precoce, podem ser mais importantes que o sexo. Diminuição da idade gestacional e peso ao nascer foram positivamente, mas não significativamente associados à EOS. Resultados semelhantes e em recém-nascidos que nasceram com <28 semanas de gestação o dobro do risco de EOS do que aqueles que eram mais maduros foram publicados em relatórios anteriores (1) . O presente estudo teve apenas dois neonatos com menos de 28 semanas de idade. Os recém-nascidos assintomáticos apresentaram menor risco para sepse precoce quando comparados aos recém-nascidos gravemente enfermos (33,3% Vs 62,9%; OR de 0,29). Muito baixo risco de infecção bacteriana em recém-nascidos assintomáticos foi reconhecido (7) .
A sensibilidade dos parâmetros de rastreio hematológico e da PCR no presente estudo variou de 10% a 35%. PLT e TG / CV tiveram o melhor valor preditivo, mas foram apenas 35%. Amplas variações na capacidade preditiva desses parâmetros existem na literatura (7) , (8) , (9) , (10) , (11) , (12) , (13) , (14) , (15) Kumar V ( 21) et al relataram que nenhum dos parâmetros de triagem previu individualmente a presença de bacteremia satisfatoriamente. Observações semelhantes foram feitas anteriormente também (11) . Benitz WE (22)et al concluíram que o valor preditivo positivo de níveis elevados de PCR é baixo, especialmente para infecções de início precoce comprovadas por cultura. Além disso, eles descreveram que a sensibilidade de uma PCR normal na avaliação inicial não é suficiente para justificar a suspensão da antibioticoterapia e sugeriram níveis seriados de PCR. Escobar (7) et al não utilizaram a PCR em sua avaliação devido à falta da avaliação completa de sua utilidade. Eles também sugeriram a reavaliação do hemograma completo. Em nosso estudo, a combinação de quaisquer dois parâmetros teve uma sensibilidade de 40% e um valor preditivo negativo de 50%. Isto foi em contraste com relatos de melhor eficácia (9) , (11) , (13) .
Neonatos com EOS tiveram uma duração significativamente maior de ventilação mecânica do que aqueles que não foram infectados precocemente. A mortalidade foi maior entre os neonatos que foram infectados precocemente do que os neonatos não infectados (25% vs. 6,3%). Uma duração mais longa no ventilador e um aumento significativo da mortalidade em recém-nascidos infectados precocemente foram reconhecidos em estudos feitos em uma grande população (1) , (23) .
Conclusão
Cultura de sangue comprovada sepse de início precoce entreNeonatos prematuros de RNMBP são incomuns, mas a sepse clínica continua sendo um problema significativo. Um sistema de hemocultura colorimétrico automatizado com taxa de positividade melhorada provavelmente diminuiria essa lacuna. A mortalidade entre recém-nascidos infectados precocemente permanece alta. O aumento das taxas de infecção provavelmente está associado a fatores de risco maternos, diminuindo a idade gestacional e o peso ao nascer. A taxa de infecção em neonatos assintomáticos é baixa. No entanto, triagem, observação e terapia racional com antibióticos são necessários para este grupo. A identificação precoce dos recém-nascidos verdadeiramente infectados que necessitam de antibioticoterapia imediata continua sendo um desafio para o clínico. A sensibilidade e o valor preditivo negativo dos parâmetros de rastreamento hematológico e da PCR têm papel limitado na sepse de início precoce.Referências
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