Envenenamento por acônito: uma revisão clínica dos primeiros quatro casos do Nepal
Os tubérculos de acônito são um dos produtos vegetais mais tóxicos. Eles são tomados como medicação, e ocasionalmente são confundidos com algumas outras plantas semelhantes que são comumente usadas como medicamentos. Este manuscrito descreve quatro casos de intoxicação por acônitos que foram gerenciados no Hospital Manipal de Ensino. Os pacientes apresentavam sintomas clássicos de intoxicação por acônitos, como parestesia perioral, sensação de queimação generalizada e manifestações cardíacas, como hipotensão e taquicardia ventricular. Desde Aconite é uma perigosa vida ameaçando a erva, deve-se estar ciente deste veneno. Relatamos quatro pacientes que apresentaram intoxicação por acônito após ingestão incorreta de acônito, pensando que ele estivesse relacionado a plantas medicinais.
Palavras-chave
Envenenamento por acônito, cardiotoxicidade, Nepal
Como citar este artigo:
PAUDEL, PALAIANO, RAVI SHANKAR P, PAUDEL B, BHATTARAI S. ENVENENAMENTO POR ACONITE: UMA REVISÃO CLÍNICA DOS PRIMEIROS QUATRO CASOS DO NEPAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 651-655. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=651-655&id=199
Os tubérculos de acônito estão entre as plantas mais tóxicas conhecidas, mas têm sido usados na terapêutica ocidental e oriental há séculos. (1) Existem mais de 600 casos notificados de envenenamento apenas na China e, em Hong Kong, estima-se que 75% das internações hospitalares relacionadas com medicamentos fitoterápicos chineses estejam relacionadas à toxicidade por acônito. (1) Nos países ocidentais, o envenenamento por acônito geralmente ocorre após a ingestão da planta do aconite selvagem. (2)Evidências de Hong Kong sugerem que o número de hospitalizações devido ao envenenamento por aconitina diminuiu acentuadamente de quatro para seis por ano em 1989 a 1991, para um a dois por ano em 1992 a 1993, seguindo medidas publicitárias para promover a conscientização entre os herboristas e o público. . A incidência anual de intoxicação por aconitina mostrou uma queda acentuada de 0,49 para 0,69 para 0,10 a 0,22 por 100.000 habitantes. (3) Não conseguimos localizar os casos relatados de envenenamento por acônito do Nepal. No Nepal, é frequentemente confundido com outra planta [Nirmasi (Delphinium denudatum)], que se assemelha a ela. Neste artigo, fornecemos os detalhes de quatro casos de envenenamento por Aconite que foram gerenciados em nosso hospital. Também apresentamos uma abordagem para o manejo do envenenamento por Aconite.Relato de caso
Caso 1Um homem de 76 anos foi levado ao hospital, quatro horas após a ingestão da planta herbácea 'Ekfale', confundindo-o com a planta medicinal 'Nirmasi'. A paciente apresentou múltiplos episódios de vômitos, formigamento generalizado, sensação de queimação e inquietação severa. Na apresentação no departamento de emergência, a paciente estava consciente, mas inquieta, cianizada com saturação de oxigênio de 80%, com pulso fraco e rápido, e a pressão arterial não era registrável. O ECG mostrou taquicardia de complexo amplo (Tabela / Fig. 1) . O paciente recebeu choque DC 200 J, 360 J e 360 J. A taquicardia ventricular foi revertida, mas o paciente continuou a ter múltiplos Complexos Prematuros Ventriculares (VPCs) (Tabela / Fig. 2). O paciente foi iniciado com injeção de Amiadarone (dose e dose de manutenção), após o que as VPCs foram controladas, mas a paciente apresentou PA baixa persistente e hipóxia. A gasometria arterial feita na época mostrava pH sangüíneo de 7,225, PaO2 de 58 mm de Hg, PCO 2 de 55 mmHg, SPO 2 de 84,8% e HCO3 22,4 m Eq / L. O paciente foi intubado e mantido em ventilador com suporte inotrópico, com Dopamina / Dobutamina, mas a PA não aumentou apesar da elevação das doses de noradrenalina e a manutenção da pressão venosa central adequada a 10-12 cm H2O. A paciente apresentava episódios recorrentes de taquicardia ventricular, revertida após o choque com CD, mas, finalmente, torsade-de-pointes, refratária ao choque DC e antiarrítmicos, incluindo Inj. Sulfato de magnésio. O paciente sucumbiu após 24 horas de manejo ativo na UTI.
Caso 2
Um homem de 40 anos de idade, após alguns minutos de ingestão de 'Ekfale' para cãibras abdominais, desenvolveu dormência ao redor da boca e língua, e experimentou aperto dos membros inferiores e nádegas, resultando em incapacidade de andar. Não houve histórico de perda de consciência, convulsão ou palpitação. No exame, a Escala de Coma de Glasgow foi de 15/15 com a PA mantida e outros sinais vitais. Lavagem gástrica foi realizada e o paciente foi mantido na UTI para observação, com manejo de apoio. O ECG não mostrou grandes mudanças durante a internação hospitalar. Ele recebeu alta após 48 horas de observação na UTI.
Caso 3
Um homem de 60 anos tomou "Ekfale", confundindo-o com um remédio herbal para febre e dor na garganta. Logo após a ingestão, o paciente apresentou dormência perioral, sensação de formigamento generalizada e vômito excessivo. Na apresentação no departamento de emergência, a PA foi de 80/50, que aumentou após a ressuscitação com fluidos, mas o ECG revelou taquicardia de complexo amplo (Tabela / Fig. 3) , que foi controlada com lidocaína. O paciente foi posteriormente manejado na UTI com medidas de suporte e antiarrítmicos e não desenvolveu arritmias fatais. Ele teve ocasionais VPCs que desapareceram após 24 horas de observação na UTI, e finalmente reverteram para ritmo sinusal (Tabela / Fig. 4).. Ele tinha dormência perioral persistente e uma sensação de náusea excessiva, que persistiu até o quarto dia de internação, e gradualmente diminuiu. O paciente recebeu alta após 6 dias de internação hospitalar.
Caso 4:
Um homem de 45 anos que foi trazido junto com o terceiro paciente, que na verdade provou a planta herbácea para identificar se era realmente o fitoterápico “Nirmasi” ou o venenoso “Ekfale” como seu amigo, desenvolveu sintomas indesejáveis. Logo após a degustação da raiz da planta, ele também desenvolveu dormência perioral e uma sensação excessivamente nauseante. Quando levado para o hospital após 2 horas de ingestão, estava frio e úmido, com uma pressão arterial sistólica palpável de 60 mmHg. Ele foi ressuscitado com fluidos, depois do qual o sangue
Discussão
Antecedentes: Oacônito é bem conhecido, porque é extremamente tóxico. A raiz tuberosa tem sido usada na medicina tradicional, embora todas as partes da planta sejam consideradas tóxicas. Embora os extratos da planta raramente sejam usados na medicina moderna hoje, eles continuam a ser usados em linimentos como produtos para aplicação externa. Extratos da planta são usados em medicina homeopática e tradicional, como hipotensores, para diminuir a febre, como depressores cardíacos e para tratar a neuralgia. (4)Decocções de ervas de acônito geralmente são preparadas embebendo as raízes em água ou água de cal saturada e, em seguida, em ebulição. Isso faz com que a hidrólise de alcalóides de acônito para derivados de benzilaconina e aconina menos tóxicos. Muitas variáveis podem afetar a concentração da raiz de acônito processado (por exemplo, espécie, local de colheita, adequação do processamento), portanto, o envenenamento pode ocorrer após o consumo de raízes processadas. (5)
Composição química do acônito:
Aconite é uma toxina de ação rápida. Os princípios ativos são aconitina e alcaloides relacionados. Os alcalóides representam até 1,5% do peso seco da planta. Estes consistem principalmente dos alcalóides relacionados, aconitina, picraconitina, aconina e napelina.6 Aconitina é hidrolisada em picraconitina, que hidrolisa a aconina. Vários alcalóides menores foram isolados das várias espécies de acônito. Estes alcalóides menores incluem sinomontanitinas, lappaconitina, ranaconitina, etc. (7)
Sintomas:
O início dos sintomas ocorre rapidamente, dentro de 10 a 20 minutos. A sensação de formigamento ou queimação nos dedos das mãos e pés é geralmente vista em primeiro lugar, seguido por suores e calafrios, uma parestesia generalizada, uma sensação de aspereza e secura na boca, dormência e uma sensação de frio intenso. Mais tarde, há vômito violento, diarreia com cólica, paralisia do músculo esquelético, distúrbios do ritmo cardíaco e dor intensa. (7)A parestesia da pele, seguida de dormência no contexto da ingestão de medicamentos fitoterápicos, pode aumentar a possibilidade de envenenamento por acônitos. Todos os nossos pacientes tiveram essa apresentação. Esta apresentação foi uma das principais razões para diagnosticarmos o veneno. As combinações de sintomas (como parestesia) e sinais (arritmias) no contexto de ingestão de medicamentos à base de plantas sugerem envenenamento por acônito. As principais causas de morte em intoxicação por acônitos são colapso cardiovascular e arritmias ventriculares. (1)
Complicações
Em nossos pacientes, encontramos principalmente complicações cardíacas. Em geral, a lentidão vagal é observada em 10 a 20% das intoxicações fatais. Se concentrações mais altas estiverem presentes, podem ser observadas taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, torsades de pointes e outros distúrbios de condução. Fibrilação ventricular pode ser vista e é frequentemente a causa da morte. Os pacientes podem ter uma sensação severa de opressão no peito. Hipotensão pode estar presente. Em um dos nossos pacientes (caso 1) foi observada a torsade de pointes e, em todos eles, a hipotensão foi um achado comum.
Abordagem para a gestão:
Em geral, o início dos sintomas é rápido e o prognóstico após a ingestão é geralmente ruim. Não há antídoto específico. O tratamento é sintomático e de suporte após a descontaminação. Também houve relatos em que arritmias refratárias estavam sendo tratadas com sucesso com sistema de suporte cardiopulmonar percutâneo e circulação extracorpórea. (8)Apresentamos uma abordagem para o manejo dos pacientes com intoxicação por acônito. (1) , (9)
Os sintomas começam dentro de uma hora após a ingestão. A emese induzida por ipeca não é recomendada devido ao potencial para instabilidade cardiovascular e convulsões. Se os pacientes forem observados em 1 a 2 horas, a lavagem gástrica pode ser tentada. Contudo,
Conclusão
Esses relatos de caso podem ser apenas a ponta do iceberg. Pode haver casos que passam despercebidos, e muitas pessoas podem ter morrido devido a envenenamento por acônito não detectado, depois de tomar-lhe cru, ou como medicamentos à base de plantas. Como o Aconite é uma erva potencialmente perigosa que causa envenenamento, deve-se estar ciente desse veneno. Nós relatamos quatro pacientes que apresentaram intoxicação por acônito após a ingestão, confundindo-a com uma planta medicinal relacionada. O rápido início de ação e a dificuldade de acesso aos cuidados de saúde por causa do terreno difícil podem torná-lo uma importante causa de mortalidade no Nepal. Após a ocorrência do envenenamento, o paciente deve receber tratamento intensivo.Referências1.Wasserberger J, eds. A toxicologia médica de Ellenhorn: diagnóstico e tratamento de seres humanos. Ellenorn MJ, Schonwald S, Ordog G, oning. 2ª ed. Baltimore: Williams e Wilkins, 19972.Yoshioka N, Gonmori K, Tagashira A et al. Um caso de intoxicação por aconitina com análise de alcalóides aconitina por GC / SIM. Forense Sci Int 1996; 81: 117-233.Chan TY. Incidência de intoxicação por aconitina induzida por ervas em Hong Kong: impacto de medidas de publicidade para promover a conscientização entre os herboristas e o público. Drug Saf 2002; 25 (11): 823-84.Medicamentos Spoerke DG.Herbal. Santa Barbara, CA: Empresa de publicação de jornais Woodbridge; 19805.Características Linear CC, Chan TYK, Deng JF.Clinical e gestão de intoxicação por aconitina induzida por erva. Ann Emerg Med 2004; 43: 574-579.6.Leung AY, Foster S. Enciclopédia de ingredientes naturais comuns usados em alimentos, drogas e cosméticos. Nova Iorque, NY: J. Wiley and Sons; 19807.Wang FP, Peng CS, Jian XX, Chen DL. Cinco novos alcalóides nordestenóides de Aconitum sinomontanum. J Asian Nat Prod Res 2001; 3: 15-228.Niinuma H, Aoki, H, Suzuki T et al. Dois casos de sobrevivência de intoxicação por acônitos graves por sistema de suporte cardiopulmonar percutâneo e bypass cardiopulmonar para arritmia fatal: relato de caso. O Jornal de Internet de Medicina de Emergência e Terapia Intensiva 2003. Volume 6 Número 29.Sistema POISINDEX®: Klasco RK (Ed): Sistema POISINDEX®. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol. 133 expira 9/2007)10.Eddleston M, Haggalla S, Reginald K. Os perigos da lavagem gástrica para auto-envenenamento intencional em um local de recursos pobres. Clin Toxicol (Phila). 2007; 45: 136-4311.Moll J, Kerns W 2, Tomaszewski C, Rose R. Incidência de pneumonia por aspiração em pacientes intubados recebendo carvão ativado. J Emerg Med. 1999; 17 (2): 279-8312.Mahajani SS, Joshi RS, Gangar VU. Algumas observações sobre a toxicidade e atividade antipirética de raízes de acônitos brutos e processados. Planta Med 1990; 56: 665.
Palavras-chave
Envenenamento por acônito, cardiotoxicidade, Nepal
Como citar este artigo:
PAUDEL, PALAIANO, RAVI SHANKAR P, PAUDEL B, BHATTARAI S. ENVENENAMENTO POR ACONITE: UMA REVISÃO CLÍNICA DOS PRIMEIROS QUATRO CASOS DO NEPAL. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2008 fevereiro [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 651-655. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=February&volume=2&issue=1&page=651-655&id=199
Os tubérculos de acônito estão entre as plantas mais tóxicas conhecidas, mas têm sido usados na terapêutica ocidental e oriental há séculos. (1) Existem mais de 600 casos notificados de envenenamento apenas na China e, em Hong Kong, estima-se que 75% das internações hospitalares relacionadas com medicamentos fitoterápicos chineses estejam relacionadas à toxicidade por acônito. (1) Nos países ocidentais, o envenenamento por acônito geralmente ocorre após a ingestão da planta do aconite selvagem. (2)Evidências de Hong Kong sugerem que o número de hospitalizações devido ao envenenamento por aconitina diminuiu acentuadamente de quatro para seis por ano em 1989 a 1991, para um a dois por ano em 1992 a 1993, seguindo medidas publicitárias para promover a conscientização entre os herboristas e o público. . A incidência anual de intoxicação por aconitina mostrou uma queda acentuada de 0,49 para 0,69 para 0,10 a 0,22 por 100.000 habitantes. (3) Não conseguimos localizar os casos relatados de envenenamento por acônito do Nepal. No Nepal, é frequentemente confundido com outra planta [Nirmasi (Delphinium denudatum)], que se assemelha a ela. Neste artigo, fornecemos os detalhes de quatro casos de envenenamento por Aconite que foram gerenciados em nosso hospital. Também apresentamos uma abordagem para o manejo do envenenamento por Aconite.Relato de casoCaso 1Um homem de 76 anos foi levado ao hospital, quatro horas após a ingestão da planta herbácea 'Ekfale', confundindo-o com a planta medicinal 'Nirmasi'. A paciente apresentou múltiplos episódios de vômitos, formigamento generalizado, sensação de queimação e inquietação severa. Na apresentação no departamento de emergência, a paciente estava consciente, mas inquieta, cianizada com saturação de oxigênio de 80%, com pulso fraco e rápido, e a pressão arterial não era registrável. O ECG mostrou taquicardia de complexo amplo (Tabela / Fig. 1) . O paciente recebeu choque DC 200 J, 360 J e 360 J. A taquicardia ventricular foi revertida, mas o paciente continuou a ter múltiplos Complexos Prematuros Ventriculares (VPCs) (Tabela / Fig. 2). O paciente foi iniciado com injeção de Amiadarone (dose e dose de manutenção), após o que as VPCs foram controladas, mas a paciente apresentou PA baixa persistente e hipóxia. A gasometria arterial feita na época mostrava pH sangüíneo de 7,225, PaO2 de 58 mm de Hg, PCO 2 de 55 mmHg, SPO 2 de 84,8% e HCO3 22,4 m Eq / L. O paciente foi intubado e mantido em ventilador com suporte inotrópico, com Dopamina / Dobutamina, mas a PA não aumentou apesar da elevação das doses de noradrenalina e a manutenção da pressão venosa central adequada a 10-12 cm H2O. A paciente apresentava episódios recorrentes de taquicardia ventricular, revertida após o choque com CD, mas, finalmente, torsade-de-pointes, refratária ao choque DC e antiarrítmicos, incluindo Inj. Sulfato de magnésio. O paciente sucumbiu após 24 horas de manejo ativo na UTI.Caso 2
Um homem de 40 anos de idade, após alguns minutos de ingestão de 'Ekfale' para cãibras abdominais, desenvolveu dormência ao redor da boca e língua, e experimentou aperto dos membros inferiores e nádegas, resultando em incapacidade de andar. Não houve histórico de perda de consciência, convulsão ou palpitação. No exame, a Escala de Coma de Glasgow foi de 15/15 com a PA mantida e outros sinais vitais. Lavagem gástrica foi realizada e o paciente foi mantido na UTI para observação, com manejo de apoio. O ECG não mostrou grandes mudanças durante a internação hospitalar. Ele recebeu alta após 48 horas de observação na UTI.
Caso 3
Um homem de 60 anos tomou "Ekfale", confundindo-o com um remédio herbal para febre e dor na garganta. Logo após a ingestão, o paciente apresentou dormência perioral, sensação de formigamento generalizada e vômito excessivo. Na apresentação no departamento de emergência, a PA foi de 80/50, que aumentou após a ressuscitação com fluidos, mas o ECG revelou taquicardia de complexo amplo (Tabela / Fig. 3) , que foi controlada com lidocaína. O paciente foi posteriormente manejado na UTI com medidas de suporte e antiarrítmicos e não desenvolveu arritmias fatais. Ele teve ocasionais VPCs que desapareceram após 24 horas de observação na UTI, e finalmente reverteram para ritmo sinusal (Tabela / Fig. 4).. Ele tinha dormência perioral persistente e uma sensação de náusea excessiva, que persistiu até o quarto dia de internação, e gradualmente diminuiu. O paciente recebeu alta após 6 dias de internação hospitalar.
Caso 4:
Um homem de 45 anos que foi trazido junto com o terceiro paciente, que na verdade provou a planta herbácea para identificar se era realmente o fitoterápico “Nirmasi” ou o venenoso “Ekfale” como seu amigo, desenvolveu sintomas indesejáveis. Logo após a degustação da raiz da planta, ele também desenvolveu dormência perioral e uma sensação excessivamente nauseante. Quando levado para o hospital após 2 horas de ingestão, estava frio e úmido, com uma pressão arterial sistólica palpável de 60 mmHg. Ele foi ressuscitado com fluidos, depois do qual o sangue
Discussão
Antecedentes: Oacônito é bem conhecido, porque é extremamente tóxico. A raiz tuberosa tem sido usada na medicina tradicional, embora todas as partes da planta sejam consideradas tóxicas. Embora os extratos da planta raramente sejam usados na medicina moderna hoje, eles continuam a ser usados em linimentos como produtos para aplicação externa. Extratos da planta são usados em medicina homeopática e tradicional, como hipotensores, para diminuir a febre, como depressores cardíacos e para tratar a neuralgia. (4)Decocções de ervas de acônito geralmente são preparadas embebendo as raízes em água ou água de cal saturada e, em seguida, em ebulição. Isso faz com que a hidrólise de alcalóides de acônito para derivados de benzilaconina e aconina menos tóxicos. Muitas variáveis podem afetar a concentração da raiz de acônito processado (por exemplo, espécie, local de colheita, adequação do processamento), portanto, o envenenamento pode ocorrer após o consumo de raízes processadas. (5)Composição química do acônito:
Aconite é uma toxina de ação rápida. Os princípios ativos são aconitina e alcaloides relacionados. Os alcalóides representam até 1,5% do peso seco da planta. Estes consistem principalmente dos alcalóides relacionados, aconitina, picraconitina, aconina e napelina.6 Aconitina é hidrolisada em picraconitina, que hidrolisa a aconina. Vários alcalóides menores foram isolados das várias espécies de acônito. Estes alcalóides menores incluem sinomontanitinas, lappaconitina, ranaconitina, etc. (7)
Sintomas:
O início dos sintomas ocorre rapidamente, dentro de 10 a 20 minutos. A sensação de formigamento ou queimação nos dedos das mãos e pés é geralmente vista em primeiro lugar, seguido por suores e calafrios, uma parestesia generalizada, uma sensação de aspereza e secura na boca, dormência e uma sensação de frio intenso. Mais tarde, há vômito violento, diarreia com cólica, paralisia do músculo esquelético, distúrbios do ritmo cardíaco e dor intensa. (7)A parestesia da pele, seguida de dormência no contexto da ingestão de medicamentos fitoterápicos, pode aumentar a possibilidade de envenenamento por acônitos. Todos os nossos pacientes tiveram essa apresentação. Esta apresentação foi uma das principais razões para diagnosticarmos o veneno. As combinações de sintomas (como parestesia) e sinais (arritmias) no contexto de ingestão de medicamentos à base de plantas sugerem envenenamento por acônito. As principais causas de morte em intoxicação por acônitos são colapso cardiovascular e arritmias ventriculares. (1)
Complicações
Em nossos pacientes, encontramos principalmente complicações cardíacas. Em geral, a lentidão vagal é observada em 10 a 20% das intoxicações fatais. Se concentrações mais altas estiverem presentes, podem ser observadas taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, torsades de pointes e outros distúrbios de condução. Fibrilação ventricular pode ser vista e é frequentemente a causa da morte. Os pacientes podem ter uma sensação severa de opressão no peito. Hipotensão pode estar presente. Em um dos nossos pacientes (caso 1) foi observada a torsade de pointes e, em todos eles, a hipotensão foi um achado comum.
Abordagem para a gestão:
Em geral, o início dos sintomas é rápido e o prognóstico após a ingestão é geralmente ruim. Não há antídoto específico. O tratamento é sintomático e de suporte após a descontaminação. Também houve relatos em que arritmias refratárias estavam sendo tratadas com sucesso com sistema de suporte cardiopulmonar percutâneo e circulação extracorpórea. (8)Apresentamos uma abordagem para o manejo dos pacientes com intoxicação por acônito. (1) , (9)
Os sintomas começam dentro de uma hora após a ingestão. A emese induzida por ipeca não é recomendada devido ao potencial para instabilidade cardiovascular e convulsões. Se os pacientes forem observados em 1 a 2 horas, a lavagem gástrica pode ser tentada. Contudo,
Conclusão
Esses relatos de caso podem ser apenas a ponta do iceberg. Pode haver casos que passam despercebidos, e muitas pessoas podem ter morrido devido a envenenamento por acônito não detectado, depois de tomar-lhe cru, ou como medicamentos à base de plantas. Como o Aconite é uma erva potencialmente perigosa que causa envenenamento, deve-se estar ciente desse veneno. Nós relatamos quatro pacientes que apresentaram intoxicação por acônito após a ingestão, confundindo-a com uma planta medicinal relacionada. O rápido início de ação e a dificuldade de acesso aos cuidados de saúde por causa do terreno difícil podem torná-lo uma importante causa de mortalidade no Nepal. Após a ocorrência do envenenamento, o paciente deve receber tratamento intensivo.Referências1.Wasserberger J, eds. A toxicologia médica de Ellenhorn: diagnóstico e tratamento de seres humanos. Ellenorn MJ, Schonwald S, Ordog G, oning. 2ª ed. Baltimore: Williams e Wilkins, 19972.Yoshioka N, Gonmori K, Tagashira A et al. Um caso de intoxicação por aconitina com análise de alcalóides aconitina por GC / SIM. Forense Sci Int 1996; 81: 117-233.Chan TY. Incidência de intoxicação por aconitina induzida por ervas em Hong Kong: impacto de medidas de publicidade para promover a conscientização entre os herboristas e o público. Drug Saf 2002; 25 (11): 823-84.Medicamentos Spoerke DG.Herbal. Santa Barbara, CA: Empresa de publicação de jornais Woodbridge; 19805.Características Linear CC, Chan TYK, Deng JF.Clinical e gestão de intoxicação por aconitina induzida por erva. Ann Emerg Med 2004; 43: 574-579.6.Leung AY, Foster S. Enciclopédia de ingredientes naturais comuns usados em alimentos, drogas e cosméticos. Nova Iorque, NY: J. Wiley and Sons; 19807.Wang FP, Peng CS, Jian XX, Chen DL. Cinco novos alcalóides nordestenóides de Aconitum sinomontanum. J Asian Nat Prod Res 2001; 3: 15-228.Niinuma H, Aoki, H, Suzuki T et al. Dois casos de sobrevivência de intoxicação por acônitos graves por sistema de suporte cardiopulmonar percutâneo e bypass cardiopulmonar para arritmia fatal: relato de caso. O Jornal de Internet de Medicina de Emergência e Terapia Intensiva 2003. Volume 6 Número 29.Sistema POISINDEX®: Klasco RK (Ed): Sistema POISINDEX®. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol. 133 expira 9/2007)10.Eddleston M, Haggalla S, Reginald K. Os perigos da lavagem gástrica para auto-envenenamento intencional em um local de recursos pobres. Clin Toxicol (Phila). 2007; 45: 136-4311.Moll J, Kerns W 2, Tomaszewski C, Rose R. Incidência de pneumonia por aspiração em pacientes intubados recebendo carvão ativado. J Emerg Med. 1999; 17 (2): 279-8312.Mahajani SS, Joshi RS, Gangar VU. Algumas observações sobre a toxicidade e atividade antipirética de raízes de acônitos brutos e processados. Planta Med 1990; 56: 665.