Doença Cardíaca Congênita Complexa: Seqüela Neurológica e de Desenvolvimento através da Primeira Inf
MD, FACC, FAAP, Diretor Interino, Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos, Diretor de Desenvolvimento de Programas, Centro Cardíaco. Hospital Infantil da Filadélfia, Professor de Pediatria, Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia.
Endereço para correspondência :
GIL Wernovsky, (MD), (FACC), (FAAP) Divisão de Cardiologia Pediátrica do Centro Cardiológico do Hospital Infantil da Philadelphia34th e do Civic Center Boulevard. Filadélfia, PA 19104 (EUA) E.mail: wernovsky@email.chop.edu
Abstrato
Este artigo foi originalmente publicado em dezembro de 2006, Volume 1, Edição 8 da Neonatology Today. Reimpresso com permissão da Neonatology Today. Todos os direitos reservados. http://www.NeonatologyToday.net.À medida que mais crianças com doença cardíaca congênita complexa (DAC) sobrevivem até a infância e além, há um crescente reconhecimento de anormalidades neurológicas e de desenvolvimento em alguns dos sobreviventes. Há mais de uma década, muita ênfase foi dada à condução da circulação extracorpórea e seu papel nas deficiências do neurodesenvolvimento. Muito se aprendeu nos anos seguintes sobre as causas multifatoriais do desenvolvimento anormal em idade escolar, em particular, o papel das influências pré-natais, perioperatórias, socioeconômicas e genéticas. Esta revisão destacará alguns dos recentes avanços em nossa compreensão das causas protéicas de anormalidades neurológicas, comportamentais e de desenvolvimento em crianças e adultos jovens com formas complexas de cardiopatias congênitas,
Como citar este artigo:
GIL W. DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA COMPLEXA: SEQUELA NEUROLÓGICA E DESENVOLVIMENTO ATRAVÉS DA INFÂNCIA PRECOCE E DA ADOLESCÊNCIA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1500-1509. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=June&volume=3&issue=3&page=1500-1509&id=526
Âmbito do problemaAntes do início dos anos 80, era incomum que crianças com cardiopatias congênitas complexas sobrevivessem até a infância tardia. Os avanços quase simultâneos nas cirurgias cardíacas congênitas, ecocardiografia e terapia intensiva foram associados à disponibilidade de prostaglandinas e à disciplina em desenvolvimento da cardiologia intervencionista - juntos, esses fatores resultaram em uma queda dramática na mortalidade cirúrgica, com reparos complexos ocorrendo em idades cada vez mais jovens. Em muitos grandes centros, a cirurgia paliativa seguida de reparo posterior foi substituída por reparo primário na infância, e a cirurgia reconstrutiva por várias formas de coração univentricular - incluindo a síndrome do coração esquerdo hipoplásico - estava melhorando com taxas de mortalidade cirúrgica cada vez menores. Como um resultado,
Como grupo, os pacientes com cardiopatias congênitas complexas - e para o restante desta revisão incluirão crianças que necessitam de cirurgia cardíaca como neonatos ou bebês - apresentam uma incidência significativamente maior de dificuldades acadêmicas, anormalidades comportamentais, atrasos motores finos e grosseiros, problemas com integração motora visual e planejamento executivo, atrasos na fala, desatenção e hiperatividade. A lesão do sistema nervoso central em lactentes com cardiopatia congênita é caracterizada por anormalidades de tônus, dificuldades de alimentação, atrasos nos principais marcos motores e anormalidades na fala. À medida que essas crianças crescem, a necessidade de serviços especiais na escola aumenta significativamente em comparação com a população em geral. À medida que as crianças progridem na escola, os baixos índices de desempenho acadêmico, dificuldades de aprendizado,
Dependendo de vários fatores, incluindo a lesão congênita subjacente e o tratamento cirúrgico associado, contribuições genéticas, eventos perinatais adicionais, tais como profunda hipóxia-isquemia de um diagnóstico tardio ou eventos pós-operatórios, como síndrome de baixo débito cardíaco, a incidência de anormalidades pode varia de infrequente a onipresente. Por exemplo, em estudos de coorte de crianças com transposição das grandes artérias, uma pequena fração pode ter comprometimento severo do desenvolvimento, talvez metade seja normal em todos os aspectos, e quase metade terá uma combinação de fala, comportamento motor, ou questões de aprendizagem. A porcentagem de crianças com doença cardíaca mais "significativa" (por exemplo, retorno venoso pulmonar totalmente anômalo com obstrução, síndrome do coração esquerdo hipoplásico, interrupção do aorticarch) que estão desenvolvendo 'normal' é significativamente diminuída, com talvez apenas um terço dos testados não tendo nenhuma disfunção em nenhum domínio. Embora a maioria dessas anormalidades seja relativamente leve, e só pode ser determinada por testes formais - elas resultam em uma “assinatura de desenvolvimento” de “alta prevalência e baixa severidade”. Uma representação esquemática é mostrada em(Tabela / Fig 1) .
É importante ressaltar que os resultados combinados de atraso no desenvolvimento, dificuldades acadêmicas e anormalidades comportamentais - em combinação - representam a morbidade mais comum que afeta a qualidade de vida em sobreviventes em idade escolar com doença cardíaca congênita; mais comum do que mortalidade tardia, comprometimento grave do exercício, reoperações não planejadas, endocardite bacteriana ou arritmias significativas. As implicações posteriores dessas descobertas até a idade adulta são incertas e devem continuar a ser uma área robusta de pesquisa. Nossa compreensão atual da etiologia desses achados é discutida abaixo.
Doença Cerebral Congênita
Dado que os sistemas nervoso central e cardiovascular se formam quase simultaneamente no início da gestação, não é de surpreender que haja uma incidência aumentada de anormalidades cerebrais estruturais em crianças com anormalidades cardíacas estruturais. Muitas crianças com múltiplas anomalias congênitas ou anomalias cromossômicas - muitas das quais têm doença cardíaca congênita coexistente - terão atraso no desenvolvimento como um componente significativo da morbidade tardia. Além dos fatores genéticos que podem afetar ambos os sistemas do ponto de vista macroscópico, a cardiopatia congênita pode alterar o fluxo sangüíneo cerebral, o fornecimento de oxigênio ou ambos, e resultar em efeitos secundários do vulnerável sistema nervoso central fetal.
Em alguns aspectos, o cérebro do recém-nascido a termo com cardiopatia congênita se assemelha estruturalmente ao neonato pré-termo e, curiosamente, os sobreviventes em idade escolar de cirurgias cardíacas complexas têm achados de desenvolvimento muito semelhantes aos sobreviventes do nascimento prematuro, sugerindo um quadro patológico semelhante. resposta ao prejuízo. Estudos em série do cérebro fetal - utilizando ultrassonografia e ressonância magnética - estão em andamento e estão aumentando nossa compreensão das interações entre o sistema cardiovascular fetal anormal e o desenvolvimento cerebral.
Microcefalia
A circunferência da cabeça no nascimento é um marcador para o desenvolvimento do cérebro e, em recém-nascidos sem cardiopatia congênita, a microcefalia é independentemente associada a posteriores atrasos de desenvolvimento e dificuldades acadêmicas. Estudos de coorte múltipla mostraram que a incidência de microcefalia ao nascer é aumentada em crianças com doença cardíaca congênita, aproximando-se de um quarto das crianças em alguns relatos, e persiste até a primeira infância. Embora as causas sejam especulativas e certamente multifatoriais, o trabalho recente de nossa instituição em crianças com Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico - onde a circunferência mediana da cabeça no nascimento está apenas no 18º percentil - revelou que os pacientes com microcefalia tinham aortas ascendente significativamente menores que os sem,
O “Open Operculum”
O termo operculum insulae denota a região que cobre a região insular e é composta por convoluções corticais frontal, temporal e parietal. Nos estudos de ressonância magnética e tomografia computadorizada de neonatos com cardiopatias congênitas complexas, o subdesenvolvimento do opérculo pode ser observado em quase um quarto dos pacientes e é um marcador de imaturidade funcional do cérebro. Este pode ser um achado unilateral ou bilateral, e tem sido denominado "suboperculação" ou um operculum "aberto". Acredita-se que o opérculo esteja relacionado à coordenação motora oral, gosto e fala - linguagem particularmente expressiva. Em pacientes adultos que desenvolvem um acidente vascular cerebral nesta área do cérebro (síndrome de Foix-Chavany-Marie), os déficits incluem o comprometimento dos movimentos voluntários, como mastigação e deglutição, disartria e anormalidades gustativas. Dada a alta prevalência de problemas alimentares, atraso da linguagem expressiva e apraxia oral-motora em crianças com cardiopatias complexas, bem como o crescente reconhecimento de uma alta prevalência de opérculo aberto, pode-se especular que alguns pacientes com essas deficiências de desenvolvimento podem ter um subdesenvolvimento estrutural do opérculo como etiologia. Mais pesquisas sobre esta hipótese estão em andamento.
Leucomalácia Periventricular
A lesão da substância branca - um achado comum em bebês prematuros - tem sido cada vez mais reconhecida em recém-nascidos a termo com cardiopatia congênita. Mahle e seus colegas estudaram 24 neonatos no pré-operatório com ressonância magnética do cérebro, e encontraram leucomalácia periventricular em (4); um número que quase triplicou após a cirurgia cardíaca. A espectroscopia nesta coorte revelou lactato cerebral elevado em pouco mais da metade dos pacientes. Licht e colaboradores sugeriram recentemente que a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral no pré-operatório estava significativamente associada a lesões na substância branca, afetando um pouco mais de um quarto dos neonatos. Finalmente, em um estudo maior revisando 105 estudos de ressonância magnética do cérebro em crianças com doença cardíaca congênita no período pós-operatório imediato, a leucomalácia periventricular foi encontrada em pouco mais da metade dos neonatos no estudo, mas raramente em crianças mais velhas.
Leucomalácia PeriventricularAcredita-se que ela surja de vários fatores, incluindo a alta suscetibilidade do oligodendrócito imaturo à lesão isquêmica hipóxica, bem como a distribuição do fluxo sanguíneo cerebral nessa divisão entre as pequenas artérias que penetram a partir do córtex e aquelas que surgem centralmente e correm radialmente para fora. Esta área da bacia hidrográfica é particularmente propensa a isquemia durante reduções na pressão de perfusão cerebral. Em prematuros, graus graves de leucomalácia periventricular têm sido associados à paralisia cerebral, enquanto graus leves de lesão têm sido associados a atraso no desenvolvimento, dificuldades motoras e distúrbios comportamentais - uma assinatura de desenvolvimento notavelmente semelhante a crianças em idade escolar com cardiopatia congênita.
Achados Anatômicos Adicionais ao Nascer
Sabe-se que as anomalias congênitas do sistema nervoso central (SNC) são coincidentes com a doença coronariana. Em um estudo prospectivo de Miller et al, exames ultra-sonográficos de cabeça foram realizados em recém-nascidos a termo com CC antes e após intervenções cirúrgicas. Anormalidades cerebrais foram observadas em 27% dos lactentes, e quase metade das anomalias estavam presentes antes da cirurgia (como holoprosencefalia e agenesia do corpo caloso)
Fisiologia Cerebrovascular Fetal e Oxigenação
Estudos ultrassonográficos recentes revelaram que a resistência vascular cerebral está alterada na presença de cardiopatia congênita. Usando a interrogação Doppler do fluxo da artéria cerebral média, Donofrio e colegas e Kaltman e associados mostraram que os fetos com doença cardíaca do lado esquerdo (por exemplo, Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico) tiveram diminuição da resistência vascular cerebral comparada ao normal. Em pacientes com atresia aórtica, por exemplo, o débito cardíaco fetal do ducto arterioso deve levar o fluxo sangüíneo para o cérebro, assim como caudal para a placenta de baixa resistência. Especula-se que a resistência vascular cerebral deva, portanto, ser menor que o normal para permitir o fluxo sanguíneo adequado para o sistema nervoso central. Kaltman também mostrou que fetos com lesões do lado direito (por exemplo, Tetralogia de Fallot) aumentou a resistência vascular cerebral fetal. O impacto dessas alterações na resistência vascular cerebral fetal não é claro, mas quase certamente desempenha um papel no desenvolvimento neurológico subsequente.
No feto normal, os padrões intracirculatórios criados pelas conexões fetais normais resultam em fluxo preferencial do sangue fetal mais oxigenado para o cérebro em desenvolvimento e mais sangue desaturado para a placenta. Quando houver doença cardíaca estrutural significativa, é provável que esses padrões de fluxo benéfico sejam alterados. Embora ainda não confirmado pela espectroscopia de ressonância magnética fetal (estudos estão em andamento), fetos com transposição das grandes artérias provavelmente terão o sangue com a menor saturação de oxigênio retornando à aorta ascendente e cérebro, enquanto o sangue com maior saturação de oxigênio retornará. às vísceras e placentas abdominais - uma circulação fetal "transposta" previamente especulada por Naeye há quase 40 anos como uma explicação para a alta incidência de macrossomia nesses bebês.
Contribuintes perioperatórios
Fatores pré-operatórios
Neonatos com cardiopatias congênitas complexas freqüentemente necessitam de hospitalização imediatamente após o nascimento, muitos para receber infusão intravenosa de prostaglandinas, alguns exigindo intubação, ventilação mecânica ou intervenções invasivas, como a atriosseptostomia com balão. Todas essas intervenções acarretam riscos ao sistema nervoso central, especialmente o potencial de embolia paradoxal no cérebro de ar ou material particulado em crianças com shunts intracardíacos da direita para a esquerda. Esses pacientes também apresentam saturações de oxigênio abaixo do normal, comprometendo potencialmente o suprimento de oxigênio cerebral.
Licht e seus colegas relataram recentemente que - além do conteúdo reduzido de oxigênio - neonatos com doenças cardíacas congênitas críticas também diminuíram o fluxo sanguíneo cerebral. Sob condições de anestesia geral e ventilação mecânica com normocapnia, o fluxo sanguíneo cerebral foi, em média, menos da metade do observado em recém-nascidos normais. A resposta vascular cerebral ao aumento do dióxido de carbono inspirado foi preservada, sugerindo auto-regulação normal do fluxo sanguíneo cerebral, pelo menos a curto prazo.
Fatores Intraoperatórios
A condução da circulação extracorpórea e outras técnicas de suporte durante a cirurgia cardíaca aberta tem recebido considerável atenção e tem sido objeto de pesquisas ativas e gratificantes. Ao contrário de todos os fatores de risco para o desenvolvimento neurológico anormal discutidos até agora, a variação no suporte intraoperatório, como a conduta de circulação extracorpórea, é um dos poucos fatores de risco modificáveis que podem ser alterados para melhorar os resultados neurológicos a longo prazo. Possíveis características técnicas modificáveis da circulação extracorpórea são mostradas na (Tabela / Fig. 2) .
Prisão Circulatória Hipotermica Profunda
Muito tem sido escrito sobre os efeitos potencialmente deletérios da parada circulatória prolongada com hipotermia profunda em cirurgias cardíacas neonatais e infantis. É geralmente aceito que períodos prolongados de parada circulatória ininterrupta podem ter desfechos neurológicos adversos. No entanto, após uma inspeção rigorosa dos dados, está cada vez mais claro que os efeitos da curta duração da parada circulatória estão inconsistentemente relacionados a resultados adversos, que o efeito da parada circulatória não é um fenômeno linear, e os efeitos são mais provavelmente modificados por outros. fatores relacionados ao paciente, pré-operatórios e pós-operatórios. Alguns relatos, a maioria em uma era anterior de cirurgia cardíaca, demonstram um efeito prejudicial da parada circulatória em vários desfechos do sistema nervoso central, enquanto alguns demonstram um efeito inconsistente ou nenhum efeito. Alguns profissionais adotaram a postura de que, como a maioria dos estudos sugere um efeito negativo da parada circulatória, isso deve ser evitado “a todo custo”. Estratégias de bypass inovadoras e desafiadoras foram projetadas para fornecer perfusão cerebral contínua durante a reconstrução do arco complexo ou reparo intracardíaco. Deve-se enfatizar que evitar a parada circulatória por necessidade requer um aumento da duração da circulação extracorpórea, que tem demonstrado consistentemente ter um efeito adverso em ambos os desfechos a curto e longo prazo. Um estudo randomizado de parada circulatória e perfusão cerebral contínua foi concluído recentemente na Universidade de Michigan, com estudos de curta duração em breve a serem relatados na literatura (Ohye R, comunicação pessoal) e estudos de longo prazo nas etapas de planejamento. Estratégias de bypass inovadoras e desafiadoras foram projetadas para fornecer perfusão cerebral contínua durante a reconstrução do arco complexo ou reparo intracardíaco. Deve-se enfatizar que evitar a parada circulatória por necessidade requer um aumento da duração da circulação extracorpórea, que tem demonstrado consistentemente ter um efeito adverso em ambos os desfechos a curto e longo prazo. Um estudo randomizado de parada circulatória e perfusão cerebral contínua foi concluído recentemente na Universidade de Michigan, com estudos de curta duração em breve a serem relatados na literatura (Ohye R, comunicação pessoal) e estudos de longo prazo nas etapas de planejamento. Estratégias de bypass inovadoras e desafiadoras foram projetadas para fornecer perfusão cerebral contínua durante a reconstrução do arco complexo ou reparo intracardíaco. Deve-se enfatizar que evitar a parada circulatória por necessidade requer um aumento da duração da circulação extracorpórea, que tem demonstrado consistentemente ter um efeito adverso em ambos os desfechos a curto e longo prazo. Um estudo randomizado de parada circulatória e perfusão cerebral contínua foi concluído recentemente na Universidade de Michigan, com estudos de curta duração em breve a serem relatados na literatura (Ohye R, comunicação pessoal) e estudos de longo prazo nas etapas de planejamento. Deve-se enfatizar que evitar a parada circulatória por necessidade requer um aumento da duração da circulação extracorpórea, que tem demonstrado consistentemente ter um efeito adverso em ambos os desfechos a curto e longo prazo. Um estudo randomizado de parada circulatória e perfusão cerebral contínua foi concluído recentemente na Universidade de Michigan, com estudos de curta duração em breve a serem relatados na literatura (Ohye R, comunicação pessoal) e estudos de longo prazo nas etapas de planejamento. Deve-se enfatizar que evitar a parada circulatória por necessidade requer um aumento da duração da circulação extracorpórea, que tem demonstrado consistentemente ter um efeito adverso em ambos os desfechos a curto e longo prazo. Um estudo randomizado de parada circulatória e perfusão cerebral contínua foi concluído recentemente na Universidade de Michigan, com estudos de curta duração em breve a serem relatados na literatura (Ohye R, comunicação pessoal) e estudos de longo prazo nas etapas de planejamento.
Parece imprudente mudar a prática com base em estudos com avaliação de desenvolvimento apenas de curto prazo, pois é claro que estudos de desenvolvimento em crianças têm validade preditiva muito limitada para resultados a longo prazo, tanto em pacientes com e sem cardiopatia congênita. Talvez o melhor estudo realizado a esse respeito - que enfatiza esse ponto - seja o Boston Circulatory Arrest Study, com vários relatórios de Bellinger, Newburger, Jonas e colegas. Nesta coorte, 171 crianças com transposição das grandes artérias foram aleatoriamente designadas uma estratégia de suporte intraoperatória de parada circulatória hipotérmica predominantemente profunda ou bypass cardiopulmonar predominantemente de baixo fluxo durante a operação de troca arterial. Relatórios anteriores sugeriam que o grupo como um todo estava apresentando abaixo das expectativas em muitos aspectos da avaliação, com piores resultados para o grupo de parada circulatória nas áreas de convulsões pós-operatórias, habilidades motoras em um ano de idade, bem como comportamento, fala e linguagem aos 4 anos de idade. O Quociente Médio de Inteligência aos 4 anos de idade foi menor do que o esperado aos 93 anos, sem diferença na atribuição do tratamento. Muitos centros começaram a evitar até mesmo curtos períodos de parada circulatória com base nesses e em outros relatórios.
No entanto, em 2003, avaliações de qualidade de vida e testes padronizados detalhados foram relatados neste grupo. Análises de neurodesenvolvimento dessa coorte aos 8 anos de idade revelaram que as pontuações do Quociente de Inteligência para a coorte como um todo estão agora mais próximas do normal (98 versus a média populacional de 100). No entanto, o grupo demonstrou déficits significativos nas habilidades visual-espacial e de memória visual, bem como em componentes do funcionamento executivo, como memória de trabalho, geração de hipóteses, atenção sustentada e habilidades de linguagem de ordem superior. Em outras palavras, as crianças tinham dificuldade em coordenar habilidades para realizar operações complexas. O grupo de parada circulatória teve pior pontuação no funcionamento motor e de fala, enquanto o grupo de derivação de baixo fluxo demonstrou piores escores de impulsividade e comportamento. Quando comparado a uma amostra normativa, pais de toda a coorte relataram freqüências significativamente maiores de problemas de atenção, atraso no desenvolvimento, problemas de aprendizado e problemas de fala. Mais de um terço da população recebia serviços escolares de recuperação, e um em cada dez repetiu uma série. Assim, nessa população de pacientes submetidos à operação de troca arterial entre 1988 e 1992, parece haver uma correlação entre cardiopatia congênita e seu reparo cirúrgico com dificuldade tardia de fala e linguagem, dificuldades comportamentais e planejamento de execução na infância. Se as modificações atuais das técnicas de suporte melhorarão os resultados a longo prazo, ainda será objeto de estudo contínuo. Mais de um terço da população recebia serviços escolares de recuperação, e um em cada dez repetiu uma série. Assim, nessa população de pacientes submetidos à operação de troca arterial entre 1988 e 1992, parece haver uma correlação entre cardiopatia congênita e seu reparo cirúrgico com dificuldade tardia de fala e linguagem, dificuldades comportamentais e planejamento de execução na infância. Se as modificações atuais das técnicas de suporte melhorarão os resultados a longo prazo, ainda será objeto de estudo contínuo. Mais de um terço da população recebia serviços escolares de recuperação, e um em cada dez repetiu uma série. Assim, nessa população de pacientes submetidos à operação de troca arterial entre 1988 e 1992, parece haver uma correlação entre cardiopatia congênita e seu reparo cirúrgico com dificuldade tardia de fala e linguagem, dificuldades comportamentais e planejamento de execução na infância. Se as modificações atuais das técnicas de suporte melhorarão os resultados a longo prazo, ainda será objeto de estudo contínuo. parece haver uma correlação entre cardiopatia congênita e seu reparo cirúrgico com dificuldades posteriores de fala e linguagem, dificuldades comportamentais e planejamento de execução na infância. Se as modificações atuais das técnicas de suporte melhorarão os resultados a longo prazo, ainda será objeto de estudo contínuo. parece haver uma correlação entre cardiopatia congênita e seu reparo cirúrgico com dificuldades posteriores de fala e linguagem, dificuldades comportamentais e planejamento de execução na infância. Se as modificações atuais das técnicas de suporte melhorarão os resultados a longo prazo, ainda será objeto de estudo contínuo.
Este estudo bem delineado, com excelente complacência de acompanhamento, envolveu os neonatos com transposição das grandes artérias, com ou sem comunicação interventricular, que foram planejados para serem submetidos a uma operação de troca arterial entre 1988 e 1992. Os resultados refletem cuidados prestados naquela época e, portanto, podem não ser generalizáveis para a era atual ou outras lesões cardíacas congênitas. Além disso, aqueles pacientes randomizados para bypass predominantemente contínuo sofreram um breve período de parada circulatória; assim, o estudo não compara o uso de parada circulatória a nenhuma parada circulatória. No entanto, os resultados servem para mostrar os múltiplos fatores que influenciam o resultado do desenvolvimento na idade escolar, e que os fatores relacionados ao pior resultado, como parada circulatória hipotérmica profunda,
Fatores Pós-Operatórios
Há muito tempo se reconhece que o fluxo sangüíneo sistêmico é reduzido nas primeiras 24-48 horas após a cirurgia cardíaca, tipicamente atingindo um nadir na primeira noite após a cirurgia cardíaca. Neste momento, o sistema nervoso central pode ser especialmente vulnerável a insultos secundários de diminuição da oferta de oxigênio, particularmente após a parada circulatória. Atualmente, atenção rigorosa ao débito cardíaco, à oferta de oxigênio e ao consumo de oxigênio parece justificada do ponto de vista do sistema nervoso central; no entanto, as técnicas à beira do leito para avaliação quantitativa desses parâmetros são limitadas, particularmente se houver shunts intracardíacos residuais.
Após a circulação extracorpórea, com ou sem parada circulatória, a autorregulação do fluxo sangüíneo cerebral pode ser prejudicada, tornando o neonato e o bebê particularmente vulneráveis a períodos de baixo débito cardíaco e / ou hipoxemia. Embora muitos estudos em animais de laboratório tenham demonstrado vários fatores que afetam adversamente o fluxo sanguíneo cerebral após a circulação extracorpórea, foi difícil reproduzir esses estudos em recém-nascidos e lactentes no pós-operatório. No entanto, recentemente, Bassan e colegas utilizaram Doppler transcraniano e espectroscopia no infravermelho próximo cerebral para estudar o fluxo sanguíneo cerebral na unidade de terapia intensiva cardíaca em 43 recém-nascidos e lactentes após reparo biventricular. Nesta coorte de estudo, aproximadamente um em cada seis pacientes demonstrou anormalidades na autorregulação da pressão cerebrovascular, com fatores de risco, incluindo hipercapnia, maior pressão arterial média durante o tempo das medições. Até o momento, os efeitos potencialmente deletérios da hipocapnia significativa - que diminui o fluxo sanguíneo cerebral total - e a hipotensão (por motivos éticos) não foram relatados em recém-nascidos no pós-operatório. Mais pesquisas são obrigatórias para determinar os efeitos combinados do débito cardíaco, entilação mecânica e fluxo sanguíneo cerebral, especialmente no pós-operatório imediato.
As crises ocorrem no pós-operatório imediato em até 20% dos neonatos, dependendo do método de detecção; as convulsões clínicas são significativamente menos prevalentes do que aquelas detectadas no monitoramento eletroencefalográfico contínuo. A etiologia é provavelmente multifatorial, mas provavelmente é mais prevalente em pacientes mais jovens, naqueles com períodos prolongados de parada circulatória ou naqueles com anormalidades coexistentes no sistema nervoso central.
Além dos fatores identificados acima, o período pós-operatório imediato normalmente requer monitoramento invasivo, ventilação mecânica e suporte médico significativo, especialmente no neonato e no lactente jovem. Embora essas terapias tenham resultado em melhorias significativas na mortalidade, elas aumentam o risco de fatores que podem afetar adversamente o sistema nervoso central, incluindo embolia paradoxal de ar ou material particulado do acesso intravenoso periférico ou central, febre, hiperglicemia e oscilações no fluxo sangüíneo cerebral causada por alterações agudas na ventilação mecânica. Newburger e colegas demonstraram recentemente na coorte de Boston Circulatory Arrest que o maior tempo de internação e unidade de terapia intensiva no período neonatal estava associado a piores resultados de desenvolvimento aos 8 anos de idade. Esses efeitos foram significativos, mesmo quando controlados por outros fatores conhecidos por afetar desfechos de longo prazo, como convulsões, duração do suporte intraoperatório, reoperações e outros eventos pós-operatórios. Crianças com transposição cujo tempo de internação ficou no quarto quartil tiveram quocientes médios de inteligência 7,6 pontos menores do que no primeiro quartil. Outras investigações sobre os múltiplos mecanismos potenciais de lesão do sistema nervoso central no ambiente de terapia intensiva devem continuar. 6 pontos a menos do que os do primeiro quartil. Outras investigações sobre os múltiplos mecanismos potenciais de lesão do sistema nervoso central no ambiente de terapia intensiva devem continuar. 6 pontos a menos do que os do primeiro quartil. Outras investigações sobre os múltiplos mecanismos potenciais de lesão do sistema nervoso central no ambiente de terapia intensiva devem continuar.
Após a alta hospitalar, alguns neonatos permanecem em risco de lesão no sistema nervoso central. A hipoxemia crônica, como resultado de uma paliação contínua e / ou desvio direto à direita intracardíaco, pode resultar em comprometimento do neurodesenvolvimento. Em crianças com transposição, a idade avançada no reparo, como substituto para a duração da hipoxemia, tem sido associada a piores desfechos durante o acompanhamento. Estudos de coorte - muitos de uma era muito anterior de cirurgia cardíaca, quando o reparo tardio era comum - mostram consistentemente menores escores em crianças com lesões “cianóticas” comparadas a lesões “acianóticas”. No entanto, comparações simples de doenças cardíacas com e sem hipoxemia associada são confundidas pelos múltiplos fatores presentes em crianças com cardiopatia “cianótica”, incluindo idade mais precoce no reparo e exposição ao desvio, procedimentos cirúrgicos mais complexos, padrões anormais de fluxo fetal e muitos dos fatores mencionados nesta revisão. Em crianças com corações estruturalmente normais e hipoxemia de outras causas (por exemplo, doença pulmonar crônica, distúrbios respiratórios do sono, alta altitude), a hipoxemia crônica ou intermitente tem sido associada a efeitos adversos no desenvolvimento, comportamento e desempenho acadêmico. A presença de hipoxemia, sem dúvida, desempenha algum papel em pacientes com doença cardíaca congênita, mas é mais provável modificada por outros fatores e é difícil medir o efeito da hipoxemia isoladamente. A hipoxemia crônica ou intermitente tem sido associada a efeitos adversos no desenvolvimento, comportamento e desempenho acadêmico. A presença de hipoxemia, sem dúvida, desempenha algum papel em pacientes com doença cardíaca congênita, mas é mais provável modificada por outros fatores e é difícil medir o efeito da hipoxemia isoladamente. A hipoxemia crônica ou intermitente tem sido associada a efeitos adversos no desenvolvimento, comportamento e desempenho acadêmico. A presença de hipoxemia, sem dúvida, desempenha algum papel em pacientes com doença cardíaca congênita, mas é mais provável modificada por outros fatores e é difícil medir o efeito da hipoxemia isoladamente.
Fatores Genéticos e Ambientais
O status socioeconômico é talvez o mais forte preditor de um eventual desenvolvimento neurológico, e é um reflexo tanto do ambiente da criança quanto dos fatores genéticos para o desenvolvimento herdados de seus pais. Vários estudos mostraram a relação entre status socioeconômico e / ou inteligência parental e resultados em crianças com doença cardíaca congênita. Crianças com síndromes genéticas identificadas com anomalias cromossômicas conhecidas (por exemplo, Síndromes de Down, Williams e DiGeorge, Trissomia 13 e 18, etc.), bem como múltiplas associações de anomalias ongenitais (por exemplo, associações CHARGE e VACTERL) frequentemente apresentam DCC coexistente; no total, talvez 1/3 de todas as crianças com DCC tenham anormalidades adicionais além da doença cardíaca.
Direções Futuras
Embora os avanços nos campos médico e cirúrgico tenham permitido a capacidade de "consertar" crianças nascidas com doenças cardíacas congênitas, o crescente número de sobreviventes criou uma coorte crescente de crianças com potenciais dificuldades acadêmicas. As causas são claramente multifatoriais, aditivas e incompletamente compreendidas. Muito se aprendeu sobre a circulação extracorpórea e o curto período de tempo que essas crianças passam em cirurgia; muito mais trabalho precisa ser feito para entender os fatores de risco modificáveis no período perioperatório, as influências do momento da cirurgia e se o monitoramento melhorado do sistema nervoso central no ambiente da unidade de terapia intensiva melhorará os resultados neurológicos e de desenvolvimento.
Resumo
(Tabela / Fig 3)representa um pouco do entendimento atual em relação aos múltiplos fatores que podem afetar adversamente o sistema nervoso central em crianças com cardiopatias congênitas complexas - um “fenótipo” notavelmente semelhante ao observado em crianças em idade escolar que nasceram prematuramente. Há um crescente corpo de literatura mostrando resultados subótimos em crianças em idade escolar, particularmente no que diz respeito a atenção, comportamento, função executiva de alto nível, caligrafia e desempenho escolar. Muitos dos fatores de risco para desfechos adversos são co-lineares, como anormalidades da circulação fetal, necessidade de cuidados intensivos prolongados, operações complexas com circulação extracorpórea com ou sem hipotermia profunda e parada circulatória, hipoxemia prolongada e múltiplas reoperações. Assim, é difícil concluir quais, se houver, são mais explicativas. Muitos dos relatórios sobre os efeitos das consequências cerebrais da circulação extracorpórea, em particular, são conflitantes, e há uma necessidade de experimentos de laboratório e ensaios clínicos controlados antes de mudanças radicais no manejo intra-operatório serem realizadas, com atenção especial aos resultados a longo prazo em crianças em idade escolar. As anormalidades do neurodesenvolvimento são amplamente prevalentes e são importantes contribuintes para desfechos adversos de qualidade de vida relacionados à saúde. Mais pesquisas devem continuar, em laboratório, em pacientes internados e ambulatoriais. com especial atenção aos resultados a longo prazo em crianças em idade escolar. As anormalidades do neurodesenvolvimento são amplamente prevalentes e são importantes contribuintes para desfechos adversos de qualidade de vida relacionados à saúde. Mais pesquisas devem continuar, em laboratório, em pacientes internados e ambulatoriais. com especial atenção aos resultados a longo prazo em crianças em idade escolar. As anormalidades do neurodesenvolvimento são amplamente prevalentes e são importantes contribuintes para desfechos adversos de qualidade de vida relacionados à saúde. Mais pesquisas devem continuar, em laboratório, em pacientes internados e ambulatoriais.
Referências
Referências Selecionadas
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Endereço para correspondência :
GIL Wernovsky, (MD), (FACC), (FAAP) Divisão de Cardiologia Pediátrica do Centro Cardiológico do Hospital Infantil da Philadelphia34th e do Civic Center Boulevard. Filadélfia, PA 19104 (EUA) E.mail: wernovsky@email.chop.edu
Abstrato
Este artigo foi originalmente publicado em dezembro de 2006, Volume 1, Edição 8 da Neonatology Today. Reimpresso com permissão da Neonatology Today. Todos os direitos reservados. http://www.NeonatologyToday.net.À medida que mais crianças com doença cardíaca congênita complexa (DAC) sobrevivem até a infância e além, há um crescente reconhecimento de anormalidades neurológicas e de desenvolvimento em alguns dos sobreviventes. Há mais de uma década, muita ênfase foi dada à condução da circulação extracorpórea e seu papel nas deficiências do neurodesenvolvimento. Muito se aprendeu nos anos seguintes sobre as causas multifatoriais do desenvolvimento anormal em idade escolar, em particular, o papel das influências pré-natais, perioperatórias, socioeconômicas e genéticas. Esta revisão destacará alguns dos recentes avanços em nossa compreensão das causas protéicas de anormalidades neurológicas, comportamentais e de desenvolvimento em crianças e adultos jovens com formas complexas de cardiopatias congênitas,Como citar este artigo:
GIL W. DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA COMPLEXA: SEQUELA NEUROLÓGICA E DESENVOLVIMENTO ATRAVÉS DA INFÂNCIA PRECOCE E DA ADOLESCÊNCIA. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial on-line] 2009 junho [citado: 2018 29 de agosto]; 3: 1500-1509. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2009&month=June&volume=3&issue=3&page=1500-1509&id=526
Âmbito do problemaAntes do início dos anos 80, era incomum que crianças com cardiopatias congênitas complexas sobrevivessem até a infância tardia. Os avanços quase simultâneos nas cirurgias cardíacas congênitas, ecocardiografia e terapia intensiva foram associados à disponibilidade de prostaglandinas e à disciplina em desenvolvimento da cardiologia intervencionista - juntos, esses fatores resultaram em uma queda dramática na mortalidade cirúrgica, com reparos complexos ocorrendo em idades cada vez mais jovens. Em muitos grandes centros, a cirurgia paliativa seguida de reparo posterior foi substituída por reparo primário na infância, e a cirurgia reconstrutiva por várias formas de coração univentricular - incluindo a síndrome do coração esquerdo hipoplásico - estava melhorando com taxas de mortalidade cirúrgica cada vez menores. Como um resultado,Como grupo, os pacientes com cardiopatias congênitas complexas - e para o restante desta revisão incluirão crianças que necessitam de cirurgia cardíaca como neonatos ou bebês - apresentam uma incidência significativamente maior de dificuldades acadêmicas, anormalidades comportamentais, atrasos motores finos e grosseiros, problemas com integração motora visual e planejamento executivo, atrasos na fala, desatenção e hiperatividade. A lesão do sistema nervoso central em lactentes com cardiopatia congênita é caracterizada por anormalidades de tônus, dificuldades de alimentação, atrasos nos principais marcos motores e anormalidades na fala. À medida que essas crianças crescem, a necessidade de serviços especiais na escola aumenta significativamente em comparação com a população em geral. À medida que as crianças progridem na escola, os baixos índices de desempenho acadêmico, dificuldades de aprendizado,
Dependendo de vários fatores, incluindo a lesão congênita subjacente e o tratamento cirúrgico associado, contribuições genéticas, eventos perinatais adicionais, tais como profunda hipóxia-isquemia de um diagnóstico tardio ou eventos pós-operatórios, como síndrome de baixo débito cardíaco, a incidência de anormalidades pode varia de infrequente a onipresente. Por exemplo, em estudos de coorte de crianças com transposição das grandes artérias, uma pequena fração pode ter comprometimento severo do desenvolvimento, talvez metade seja normal em todos os aspectos, e quase metade terá uma combinação de fala, comportamento motor, ou questões de aprendizagem. A porcentagem de crianças com doença cardíaca mais "significativa" (por exemplo, retorno venoso pulmonar totalmente anômalo com obstrução, síndrome do coração esquerdo hipoplásico, interrupção do aorticarch) que estão desenvolvendo 'normal' é significativamente diminuída, com talvez apenas um terço dos testados não tendo nenhuma disfunção em nenhum domínio. Embora a maioria dessas anormalidades seja relativamente leve, e só pode ser determinada por testes formais - elas resultam em uma “assinatura de desenvolvimento” de “alta prevalência e baixa severidade”. Uma representação esquemática é mostrada em(Tabela / Fig 1) .
É importante ressaltar que os resultados combinados de atraso no desenvolvimento, dificuldades acadêmicas e anormalidades comportamentais - em combinação - representam a morbidade mais comum que afeta a qualidade de vida em sobreviventes em idade escolar com doença cardíaca congênita; mais comum do que mortalidade tardia, comprometimento grave do exercício, reoperações não planejadas, endocardite bacteriana ou arritmias significativas. As implicações posteriores dessas descobertas até a idade adulta são incertas e devem continuar a ser uma área robusta de pesquisa. Nossa compreensão atual da etiologia desses achados é discutida abaixo.
Doença Cerebral Congênita
Dado que os sistemas nervoso central e cardiovascular se formam quase simultaneamente no início da gestação, não é de surpreender que haja uma incidência aumentada de anormalidades cerebrais estruturais em crianças com anormalidades cardíacas estruturais. Muitas crianças com múltiplas anomalias congênitas ou anomalias cromossômicas - muitas das quais têm doença cardíaca congênita coexistente - terão atraso no desenvolvimento como um componente significativo da morbidade tardia. Além dos fatores genéticos que podem afetar ambos os sistemas do ponto de vista macroscópico, a cardiopatia congênita pode alterar o fluxo sangüíneo cerebral, o fornecimento de oxigênio ou ambos, e resultar em efeitos secundários do vulnerável sistema nervoso central fetal.
Em alguns aspectos, o cérebro do recém-nascido a termo com cardiopatia congênita se assemelha estruturalmente ao neonato pré-termo e, curiosamente, os sobreviventes em idade escolar de cirurgias cardíacas complexas têm achados de desenvolvimento muito semelhantes aos sobreviventes do nascimento prematuro, sugerindo um quadro patológico semelhante. resposta ao prejuízo. Estudos em série do cérebro fetal - utilizando ultrassonografia e ressonância magnética - estão em andamento e estão aumentando nossa compreensão das interações entre o sistema cardiovascular fetal anormal e o desenvolvimento cerebral.
Microcefalia
A circunferência da cabeça no nascimento é um marcador para o desenvolvimento do cérebro e, em recém-nascidos sem cardiopatia congênita, a microcefalia é independentemente associada a posteriores atrasos de desenvolvimento e dificuldades acadêmicas. Estudos de coorte múltipla mostraram que a incidência de microcefalia ao nascer é aumentada em crianças com doença cardíaca congênita, aproximando-se de um quarto das crianças em alguns relatos, e persiste até a primeira infância. Embora as causas sejam especulativas e certamente multifatoriais, o trabalho recente de nossa instituição em crianças com Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico - onde a circunferência mediana da cabeça no nascimento está apenas no 18º percentil - revelou que os pacientes com microcefalia tinham aortas ascendente significativamente menores que os sem,
O “Open Operculum”
O termo operculum insulae denota a região que cobre a região insular e é composta por convoluções corticais frontal, temporal e parietal. Nos estudos de ressonância magnética e tomografia computadorizada de neonatos com cardiopatias congênitas complexas, o subdesenvolvimento do opérculo pode ser observado em quase um quarto dos pacientes e é um marcador de imaturidade funcional do cérebro. Este pode ser um achado unilateral ou bilateral, e tem sido denominado "suboperculação" ou um operculum "aberto". Acredita-se que o opérculo esteja relacionado à coordenação motora oral, gosto e fala - linguagem particularmente expressiva. Em pacientes adultos que desenvolvem um acidente vascular cerebral nesta área do cérebro (síndrome de Foix-Chavany-Marie), os déficits incluem o comprometimento dos movimentos voluntários, como mastigação e deglutição, disartria e anormalidades gustativas. Dada a alta prevalência de problemas alimentares, atraso da linguagem expressiva e apraxia oral-motora em crianças com cardiopatias complexas, bem como o crescente reconhecimento de uma alta prevalência de opérculo aberto, pode-se especular que alguns pacientes com essas deficiências de desenvolvimento podem ter um subdesenvolvimento estrutural do opérculo como etiologia. Mais pesquisas sobre esta hipótese estão em andamento.
Leucomalácia Periventricular
A lesão da substância branca - um achado comum em bebês prematuros - tem sido cada vez mais reconhecida em recém-nascidos a termo com cardiopatia congênita. Mahle e seus colegas estudaram 24 neonatos no pré-operatório com ressonância magnética do cérebro, e encontraram leucomalácia periventricular em (4); um número que quase triplicou após a cirurgia cardíaca. A espectroscopia nesta coorte revelou lactato cerebral elevado em pouco mais da metade dos pacientes. Licht e colaboradores sugeriram recentemente que a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral no pré-operatório estava significativamente associada a lesões na substância branca, afetando um pouco mais de um quarto dos neonatos. Finalmente, em um estudo maior revisando 105 estudos de ressonância magnética do cérebro em crianças com doença cardíaca congênita no período pós-operatório imediato, a leucomalácia periventricular foi encontrada em pouco mais da metade dos neonatos no estudo, mas raramente em crianças mais velhas.
Leucomalácia PeriventricularAcredita-se que ela surja de vários fatores, incluindo a alta suscetibilidade do oligodendrócito imaturo à lesão isquêmica hipóxica, bem como a distribuição do fluxo sanguíneo cerebral nessa divisão entre as pequenas artérias que penetram a partir do córtex e aquelas que surgem centralmente e correm radialmente para fora. Esta área da bacia hidrográfica é particularmente propensa a isquemia durante reduções na pressão de perfusão cerebral. Em prematuros, graus graves de leucomalácia periventricular têm sido associados à paralisia cerebral, enquanto graus leves de lesão têm sido associados a atraso no desenvolvimento, dificuldades motoras e distúrbios comportamentais - uma assinatura de desenvolvimento notavelmente semelhante a crianças em idade escolar com cardiopatia congênita.
Achados Anatômicos Adicionais ao Nascer
Sabe-se que as anomalias congênitas do sistema nervoso central (SNC) são coincidentes com a doença coronariana. Em um estudo prospectivo de Miller et al, exames ultra-sonográficos de cabeça foram realizados em recém-nascidos a termo com CC antes e após intervenções cirúrgicas. Anormalidades cerebrais foram observadas em 27% dos lactentes, e quase metade das anomalias estavam presentes antes da cirurgia (como holoprosencefalia e agenesia do corpo caloso)
Fisiologia Cerebrovascular Fetal e Oxigenação
Estudos ultrassonográficos recentes revelaram que a resistência vascular cerebral está alterada na presença de cardiopatia congênita. Usando a interrogação Doppler do fluxo da artéria cerebral média, Donofrio e colegas e Kaltman e associados mostraram que os fetos com doença cardíaca do lado esquerdo (por exemplo, Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico) tiveram diminuição da resistência vascular cerebral comparada ao normal. Em pacientes com atresia aórtica, por exemplo, o débito cardíaco fetal do ducto arterioso deve levar o fluxo sangüíneo para o cérebro, assim como caudal para a placenta de baixa resistência. Especula-se que a resistência vascular cerebral deva, portanto, ser menor que o normal para permitir o fluxo sanguíneo adequado para o sistema nervoso central. Kaltman também mostrou que fetos com lesões do lado direito (por exemplo, Tetralogia de Fallot) aumentou a resistência vascular cerebral fetal. O impacto dessas alterações na resistência vascular cerebral fetal não é claro, mas quase certamente desempenha um papel no desenvolvimento neurológico subsequente.
No feto normal, os padrões intracirculatórios criados pelas conexões fetais normais resultam em fluxo preferencial do sangue fetal mais oxigenado para o cérebro em desenvolvimento e mais sangue desaturado para a placenta. Quando houver doença cardíaca estrutural significativa, é provável que esses padrões de fluxo benéfico sejam alterados. Embora ainda não confirmado pela espectroscopia de ressonância magnética fetal (estudos estão em andamento), fetos com transposição das grandes artérias provavelmente terão o sangue com a menor saturação de oxigênio retornando à aorta ascendente e cérebro, enquanto o sangue com maior saturação de oxigênio retornará. às vísceras e placentas abdominais - uma circulação fetal "transposta" previamente especulada por Naeye há quase 40 anos como uma explicação para a alta incidência de macrossomia nesses bebês.
Contribuintes perioperatórios
Fatores pré-operatórios
Neonatos com cardiopatias congênitas complexas freqüentemente necessitam de hospitalização imediatamente após o nascimento, muitos para receber infusão intravenosa de prostaglandinas, alguns exigindo intubação, ventilação mecânica ou intervenções invasivas, como a atriosseptostomia com balão. Todas essas intervenções acarretam riscos ao sistema nervoso central, especialmente o potencial de embolia paradoxal no cérebro de ar ou material particulado em crianças com shunts intracardíacos da direita para a esquerda. Esses pacientes também apresentam saturações de oxigênio abaixo do normal, comprometendo potencialmente o suprimento de oxigênio cerebral.
Licht e seus colegas relataram recentemente que - além do conteúdo reduzido de oxigênio - neonatos com doenças cardíacas congênitas críticas também diminuíram o fluxo sanguíneo cerebral. Sob condições de anestesia geral e ventilação mecânica com normocapnia, o fluxo sanguíneo cerebral foi, em média, menos da metade do observado em recém-nascidos normais. A resposta vascular cerebral ao aumento do dióxido de carbono inspirado foi preservada, sugerindo auto-regulação normal do fluxo sanguíneo cerebral, pelo menos a curto prazo.
Fatores Intraoperatórios
A condução da circulação extracorpórea e outras técnicas de suporte durante a cirurgia cardíaca aberta tem recebido considerável atenção e tem sido objeto de pesquisas ativas e gratificantes. Ao contrário de todos os fatores de risco para o desenvolvimento neurológico anormal discutidos até agora, a variação no suporte intraoperatório, como a conduta de circulação extracorpórea, é um dos poucos fatores de risco modificáveis que podem ser alterados para melhorar os resultados neurológicos a longo prazo. Possíveis características técnicas modificáveis da circulação extracorpórea são mostradas na (Tabela / Fig. 2) .
Prisão Circulatória Hipotermica Profunda
Muito tem sido escrito sobre os efeitos potencialmente deletérios da parada circulatória prolongada com hipotermia profunda em cirurgias cardíacas neonatais e infantis. É geralmente aceito que períodos prolongados de parada circulatória ininterrupta podem ter desfechos neurológicos adversos. No entanto, após uma inspeção rigorosa dos dados, está cada vez mais claro que os efeitos da curta duração da parada circulatória estão inconsistentemente relacionados a resultados adversos, que o efeito da parada circulatória não é um fenômeno linear, e os efeitos são mais provavelmente modificados por outros. fatores relacionados ao paciente, pré-operatórios e pós-operatórios. Alguns relatos, a maioria em uma era anterior de cirurgia cardíaca, demonstram um efeito prejudicial da parada circulatória em vários desfechos do sistema nervoso central, enquanto alguns demonstram um efeito inconsistente ou nenhum efeito. Alguns profissionais adotaram a postura de que, como a maioria dos estudos sugere um efeito negativo da parada circulatória, isso deve ser evitado “a todo custo”. Estratégias de bypass inovadoras e desafiadoras foram projetadas para fornecer perfusão cerebral contínua durante a reconstrução do arco complexo ou reparo intracardíaco. Deve-se enfatizar que evitar a parada circulatória por necessidade requer um aumento da duração da circulação extracorpórea, que tem demonstrado consistentemente ter um efeito adverso em ambos os desfechos a curto e longo prazo. Um estudo randomizado de parada circulatória e perfusão cerebral contínua foi concluído recentemente na Universidade de Michigan, com estudos de curta duração em breve a serem relatados na literatura (Ohye R, comunicação pessoal) e estudos de longo prazo nas etapas de planejamento. Estratégias de bypass inovadoras e desafiadoras foram projetadas para fornecer perfusão cerebral contínua durante a reconstrução do arco complexo ou reparo intracardíaco. Deve-se enfatizar que evitar a parada circulatória por necessidade requer um aumento da duração da circulação extracorpórea, que tem demonstrado consistentemente ter um efeito adverso em ambos os desfechos a curto e longo prazo. Um estudo randomizado de parada circulatória e perfusão cerebral contínua foi concluído recentemente na Universidade de Michigan, com estudos de curta duração em breve a serem relatados na literatura (Ohye R, comunicação pessoal) e estudos de longo prazo nas etapas de planejamento. Estratégias de bypass inovadoras e desafiadoras foram projetadas para fornecer perfusão cerebral contínua durante a reconstrução do arco complexo ou reparo intracardíaco. Deve-se enfatizar que evitar a parada circulatória por necessidade requer um aumento da duração da circulação extracorpórea, que tem demonstrado consistentemente ter um efeito adverso em ambos os desfechos a curto e longo prazo. Um estudo randomizado de parada circulatória e perfusão cerebral contínua foi concluído recentemente na Universidade de Michigan, com estudos de curta duração em breve a serem relatados na literatura (Ohye R, comunicação pessoal) e estudos de longo prazo nas etapas de planejamento. Deve-se enfatizar que evitar a parada circulatória por necessidade requer um aumento da duração da circulação extracorpórea, que tem demonstrado consistentemente ter um efeito adverso em ambos os desfechos a curto e longo prazo. Um estudo randomizado de parada circulatória e perfusão cerebral contínua foi concluído recentemente na Universidade de Michigan, com estudos de curta duração em breve a serem relatados na literatura (Ohye R, comunicação pessoal) e estudos de longo prazo nas etapas de planejamento. Deve-se enfatizar que evitar a parada circulatória por necessidade requer um aumento da duração da circulação extracorpórea, que tem demonstrado consistentemente ter um efeito adverso em ambos os desfechos a curto e longo prazo. Um estudo randomizado de parada circulatória e perfusão cerebral contínua foi concluído recentemente na Universidade de Michigan, com estudos de curta duração em breve a serem relatados na literatura (Ohye R, comunicação pessoal) e estudos de longo prazo nas etapas de planejamento.
Parece imprudente mudar a prática com base em estudos com avaliação de desenvolvimento apenas de curto prazo, pois é claro que estudos de desenvolvimento em crianças têm validade preditiva muito limitada para resultados a longo prazo, tanto em pacientes com e sem cardiopatia congênita. Talvez o melhor estudo realizado a esse respeito - que enfatiza esse ponto - seja o Boston Circulatory Arrest Study, com vários relatórios de Bellinger, Newburger, Jonas e colegas. Nesta coorte, 171 crianças com transposição das grandes artérias foram aleatoriamente designadas uma estratégia de suporte intraoperatória de parada circulatória hipotérmica predominantemente profunda ou bypass cardiopulmonar predominantemente de baixo fluxo durante a operação de troca arterial. Relatórios anteriores sugeriam que o grupo como um todo estava apresentando abaixo das expectativas em muitos aspectos da avaliação, com piores resultados para o grupo de parada circulatória nas áreas de convulsões pós-operatórias, habilidades motoras em um ano de idade, bem como comportamento, fala e linguagem aos 4 anos de idade. O Quociente Médio de Inteligência aos 4 anos de idade foi menor do que o esperado aos 93 anos, sem diferença na atribuição do tratamento. Muitos centros começaram a evitar até mesmo curtos períodos de parada circulatória com base nesses e em outros relatórios.
No entanto, em 2003, avaliações de qualidade de vida e testes padronizados detalhados foram relatados neste grupo. Análises de neurodesenvolvimento dessa coorte aos 8 anos de idade revelaram que as pontuações do Quociente de Inteligência para a coorte como um todo estão agora mais próximas do normal (98 versus a média populacional de 100). No entanto, o grupo demonstrou déficits significativos nas habilidades visual-espacial e de memória visual, bem como em componentes do funcionamento executivo, como memória de trabalho, geração de hipóteses, atenção sustentada e habilidades de linguagem de ordem superior. Em outras palavras, as crianças tinham dificuldade em coordenar habilidades para realizar operações complexas. O grupo de parada circulatória teve pior pontuação no funcionamento motor e de fala, enquanto o grupo de derivação de baixo fluxo demonstrou piores escores de impulsividade e comportamento. Quando comparado a uma amostra normativa, pais de toda a coorte relataram freqüências significativamente maiores de problemas de atenção, atraso no desenvolvimento, problemas de aprendizado e problemas de fala. Mais de um terço da população recebia serviços escolares de recuperação, e um em cada dez repetiu uma série. Assim, nessa população de pacientes submetidos à operação de troca arterial entre 1988 e 1992, parece haver uma correlação entre cardiopatia congênita e seu reparo cirúrgico com dificuldade tardia de fala e linguagem, dificuldades comportamentais e planejamento de execução na infância. Se as modificações atuais das técnicas de suporte melhorarão os resultados a longo prazo, ainda será objeto de estudo contínuo. Mais de um terço da população recebia serviços escolares de recuperação, e um em cada dez repetiu uma série. Assim, nessa população de pacientes submetidos à operação de troca arterial entre 1988 e 1992, parece haver uma correlação entre cardiopatia congênita e seu reparo cirúrgico com dificuldade tardia de fala e linguagem, dificuldades comportamentais e planejamento de execução na infância. Se as modificações atuais das técnicas de suporte melhorarão os resultados a longo prazo, ainda será objeto de estudo contínuo. Mais de um terço da população recebia serviços escolares de recuperação, e um em cada dez repetiu uma série. Assim, nessa população de pacientes submetidos à operação de troca arterial entre 1988 e 1992, parece haver uma correlação entre cardiopatia congênita e seu reparo cirúrgico com dificuldade tardia de fala e linguagem, dificuldades comportamentais e planejamento de execução na infância. Se as modificações atuais das técnicas de suporte melhorarão os resultados a longo prazo, ainda será objeto de estudo contínuo. parece haver uma correlação entre cardiopatia congênita e seu reparo cirúrgico com dificuldades posteriores de fala e linguagem, dificuldades comportamentais e planejamento de execução na infância. Se as modificações atuais das técnicas de suporte melhorarão os resultados a longo prazo, ainda será objeto de estudo contínuo. parece haver uma correlação entre cardiopatia congênita e seu reparo cirúrgico com dificuldades posteriores de fala e linguagem, dificuldades comportamentais e planejamento de execução na infância. Se as modificações atuais das técnicas de suporte melhorarão os resultados a longo prazo, ainda será objeto de estudo contínuo.
Este estudo bem delineado, com excelente complacência de acompanhamento, envolveu os neonatos com transposição das grandes artérias, com ou sem comunicação interventricular, que foram planejados para serem submetidos a uma operação de troca arterial entre 1988 e 1992. Os resultados refletem cuidados prestados naquela época e, portanto, podem não ser generalizáveis para a era atual ou outras lesões cardíacas congênitas. Além disso, aqueles pacientes randomizados para bypass predominantemente contínuo sofreram um breve período de parada circulatória; assim, o estudo não compara o uso de parada circulatória a nenhuma parada circulatória. No entanto, os resultados servem para mostrar os múltiplos fatores que influenciam o resultado do desenvolvimento na idade escolar, e que os fatores relacionados ao pior resultado, como parada circulatória hipotérmica profunda,
Fatores Pós-Operatórios
Há muito tempo se reconhece que o fluxo sangüíneo sistêmico é reduzido nas primeiras 24-48 horas após a cirurgia cardíaca, tipicamente atingindo um nadir na primeira noite após a cirurgia cardíaca. Neste momento, o sistema nervoso central pode ser especialmente vulnerável a insultos secundários de diminuição da oferta de oxigênio, particularmente após a parada circulatória. Atualmente, atenção rigorosa ao débito cardíaco, à oferta de oxigênio e ao consumo de oxigênio parece justificada do ponto de vista do sistema nervoso central; no entanto, as técnicas à beira do leito para avaliação quantitativa desses parâmetros são limitadas, particularmente se houver shunts intracardíacos residuais.
Após a circulação extracorpórea, com ou sem parada circulatória, a autorregulação do fluxo sangüíneo cerebral pode ser prejudicada, tornando o neonato e o bebê particularmente vulneráveis a períodos de baixo débito cardíaco e / ou hipoxemia. Embora muitos estudos em animais de laboratório tenham demonstrado vários fatores que afetam adversamente o fluxo sanguíneo cerebral após a circulação extracorpórea, foi difícil reproduzir esses estudos em recém-nascidos e lactentes no pós-operatório. No entanto, recentemente, Bassan e colegas utilizaram Doppler transcraniano e espectroscopia no infravermelho próximo cerebral para estudar o fluxo sanguíneo cerebral na unidade de terapia intensiva cardíaca em 43 recém-nascidos e lactentes após reparo biventricular. Nesta coorte de estudo, aproximadamente um em cada seis pacientes demonstrou anormalidades na autorregulação da pressão cerebrovascular, com fatores de risco, incluindo hipercapnia, maior pressão arterial média durante o tempo das medições. Até o momento, os efeitos potencialmente deletérios da hipocapnia significativa - que diminui o fluxo sanguíneo cerebral total - e a hipotensão (por motivos éticos) não foram relatados em recém-nascidos no pós-operatório. Mais pesquisas são obrigatórias para determinar os efeitos combinados do débito cardíaco, entilação mecânica e fluxo sanguíneo cerebral, especialmente no pós-operatório imediato.
As crises ocorrem no pós-operatório imediato em até 20% dos neonatos, dependendo do método de detecção; as convulsões clínicas são significativamente menos prevalentes do que aquelas detectadas no monitoramento eletroencefalográfico contínuo. A etiologia é provavelmente multifatorial, mas provavelmente é mais prevalente em pacientes mais jovens, naqueles com períodos prolongados de parada circulatória ou naqueles com anormalidades coexistentes no sistema nervoso central.
Além dos fatores identificados acima, o período pós-operatório imediato normalmente requer monitoramento invasivo, ventilação mecânica e suporte médico significativo, especialmente no neonato e no lactente jovem. Embora essas terapias tenham resultado em melhorias significativas na mortalidade, elas aumentam o risco de fatores que podem afetar adversamente o sistema nervoso central, incluindo embolia paradoxal de ar ou material particulado do acesso intravenoso periférico ou central, febre, hiperglicemia e oscilações no fluxo sangüíneo cerebral causada por alterações agudas na ventilação mecânica. Newburger e colegas demonstraram recentemente na coorte de Boston Circulatory Arrest que o maior tempo de internação e unidade de terapia intensiva no período neonatal estava associado a piores resultados de desenvolvimento aos 8 anos de idade. Esses efeitos foram significativos, mesmo quando controlados por outros fatores conhecidos por afetar desfechos de longo prazo, como convulsões, duração do suporte intraoperatório, reoperações e outros eventos pós-operatórios. Crianças com transposição cujo tempo de internação ficou no quarto quartil tiveram quocientes médios de inteligência 7,6 pontos menores do que no primeiro quartil. Outras investigações sobre os múltiplos mecanismos potenciais de lesão do sistema nervoso central no ambiente de terapia intensiva devem continuar. 6 pontos a menos do que os do primeiro quartil. Outras investigações sobre os múltiplos mecanismos potenciais de lesão do sistema nervoso central no ambiente de terapia intensiva devem continuar. 6 pontos a menos do que os do primeiro quartil. Outras investigações sobre os múltiplos mecanismos potenciais de lesão do sistema nervoso central no ambiente de terapia intensiva devem continuar.
Após a alta hospitalar, alguns neonatos permanecem em risco de lesão no sistema nervoso central. A hipoxemia crônica, como resultado de uma paliação contínua e / ou desvio direto à direita intracardíaco, pode resultar em comprometimento do neurodesenvolvimento. Em crianças com transposição, a idade avançada no reparo, como substituto para a duração da hipoxemia, tem sido associada a piores desfechos durante o acompanhamento. Estudos de coorte - muitos de uma era muito anterior de cirurgia cardíaca, quando o reparo tardio era comum - mostram consistentemente menores escores em crianças com lesões “cianóticas” comparadas a lesões “acianóticas”. No entanto, comparações simples de doenças cardíacas com e sem hipoxemia associada são confundidas pelos múltiplos fatores presentes em crianças com cardiopatia “cianótica”, incluindo idade mais precoce no reparo e exposição ao desvio, procedimentos cirúrgicos mais complexos, padrões anormais de fluxo fetal e muitos dos fatores mencionados nesta revisão. Em crianças com corações estruturalmente normais e hipoxemia de outras causas (por exemplo, doença pulmonar crônica, distúrbios respiratórios do sono, alta altitude), a hipoxemia crônica ou intermitente tem sido associada a efeitos adversos no desenvolvimento, comportamento e desempenho acadêmico. A presença de hipoxemia, sem dúvida, desempenha algum papel em pacientes com doença cardíaca congênita, mas é mais provável modificada por outros fatores e é difícil medir o efeito da hipoxemia isoladamente. A hipoxemia crônica ou intermitente tem sido associada a efeitos adversos no desenvolvimento, comportamento e desempenho acadêmico. A presença de hipoxemia, sem dúvida, desempenha algum papel em pacientes com doença cardíaca congênita, mas é mais provável modificada por outros fatores e é difícil medir o efeito da hipoxemia isoladamente. A hipoxemia crônica ou intermitente tem sido associada a efeitos adversos no desenvolvimento, comportamento e desempenho acadêmico. A presença de hipoxemia, sem dúvida, desempenha algum papel em pacientes com doença cardíaca congênita, mas é mais provável modificada por outros fatores e é difícil medir o efeito da hipoxemia isoladamente.
Fatores Genéticos e Ambientais
O status socioeconômico é talvez o mais forte preditor de um eventual desenvolvimento neurológico, e é um reflexo tanto do ambiente da criança quanto dos fatores genéticos para o desenvolvimento herdados de seus pais. Vários estudos mostraram a relação entre status socioeconômico e / ou inteligência parental e resultados em crianças com doença cardíaca congênita. Crianças com síndromes genéticas identificadas com anomalias cromossômicas conhecidas (por exemplo, Síndromes de Down, Williams e DiGeorge, Trissomia 13 e 18, etc.), bem como múltiplas associações de anomalias ongenitais (por exemplo, associações CHARGE e VACTERL) frequentemente apresentam DCC coexistente; no total, talvez 1/3 de todas as crianças com DCC tenham anormalidades adicionais além da doença cardíaca.
Direções Futuras
Embora os avanços nos campos médico e cirúrgico tenham permitido a capacidade de "consertar" crianças nascidas com doenças cardíacas congênitas, o crescente número de sobreviventes criou uma coorte crescente de crianças com potenciais dificuldades acadêmicas. As causas são claramente multifatoriais, aditivas e incompletamente compreendidas. Muito se aprendeu sobre a circulação extracorpórea e o curto período de tempo que essas crianças passam em cirurgia; muito mais trabalho precisa ser feito para entender os fatores de risco modificáveis no período perioperatório, as influências do momento da cirurgia e se o monitoramento melhorado do sistema nervoso central no ambiente da unidade de terapia intensiva melhorará os resultados neurológicos e de desenvolvimento.
Resumo
(Tabela / Fig 3)representa um pouco do entendimento atual em relação aos múltiplos fatores que podem afetar adversamente o sistema nervoso central em crianças com cardiopatias congênitas complexas - um “fenótipo” notavelmente semelhante ao observado em crianças em idade escolar que nasceram prematuramente. Há um crescente corpo de literatura mostrando resultados subótimos em crianças em idade escolar, particularmente no que diz respeito a atenção, comportamento, função executiva de alto nível, caligrafia e desempenho escolar. Muitos dos fatores de risco para desfechos adversos são co-lineares, como anormalidades da circulação fetal, necessidade de cuidados intensivos prolongados, operações complexas com circulação extracorpórea com ou sem hipotermia profunda e parada circulatória, hipoxemia prolongada e múltiplas reoperações. Assim, é difícil concluir quais, se houver, são mais explicativas. Muitos dos relatórios sobre os efeitos das consequências cerebrais da circulação extracorpórea, em particular, são conflitantes, e há uma necessidade de experimentos de laboratório e ensaios clínicos controlados antes de mudanças radicais no manejo intra-operatório serem realizadas, com atenção especial aos resultados a longo prazo em crianças em idade escolar. As anormalidades do neurodesenvolvimento são amplamente prevalentes e são importantes contribuintes para desfechos adversos de qualidade de vida relacionados à saúde. Mais pesquisas devem continuar, em laboratório, em pacientes internados e ambulatoriais. com especial atenção aos resultados a longo prazo em crianças em idade escolar. As anormalidades do neurodesenvolvimento são amplamente prevalentes e são importantes contribuintes para desfechos adversos de qualidade de vida relacionados à saúde. Mais pesquisas devem continuar, em laboratório, em pacientes internados e ambulatoriais. com especial atenção aos resultados a longo prazo em crianças em idade escolar. As anormalidades do neurodesenvolvimento são amplamente prevalentes e são importantes contribuintes para desfechos adversos de qualidade de vida relacionados à saúde. Mais pesquisas devem continuar, em laboratório, em pacientes internados e ambulatoriais.
Referências
Referências Selecionadas
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