Diagnóstico Pré-operatório do Tumor Estromal Gastrointestinal do Estômago por Biópsia Endoscópica: R
Abstrato
O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é um tumor mesenquimal raro do trato gastrointestinal. O GIST da submucosa cresce mais frequentemente em direção ao lúmen do intestino, juntamente com o epitélio proliferativo atenuado, degenerado ou regenerativo, com dobras em ponte, e pode ser erroneamente endoscopicamente diagnosticado como adenocarcinoma. O diagnóstico pré-operatório pode ser feito por citologia aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom endoscópico. No entanto, o diagnóstico por biópsia endoscópica é raramente relatado. Relatamos aqui dois casos de GIST que foram diagnosticados por biópsia endoscópica de tecido e confirmados pelo exame da massa ressecadaPalavras-chaveBiópsia endoscópica, gástrica, GIST
Como citar este artigo:
DEBNATH S, MISRA V, MISRA SP, SINGH PA, DWIVEDI M. DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO DO TUMOR GERAL ESTROMAL GASTRINTESTINAL DO ESTÔMAGO POR BIÓPSIA ENDOSCÓPICA: RELATO DE DOIS CASOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2008 abril [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 747-750. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=April&volume=2&issue=2&page=747-750&id=225
INTRODUÇÃOGastrointestinal stromal tumours (GIST) are rare mesenchymal tumours of the gastrointestinal tract. They constitute only 0.1-1% of all G.I. malignancies. The stomach is the most common site of localization (50%-70%), followed by small intestine (20%-30%).1 They are believed to arise from the interstitial cells of ‘Cajal’ (the pace maker cells of G.I. tract). They can exhibit one of the two growth patterns. In the endoenteric growth pattern, tumours tend to be submucosal or intramural. These are more likely to ulcerate and bleed, leading to an early diagnosis. Tumours with an exoenteric pattern grow more slowly, leading to a late diagnosis.2 Submucosal GIST most frequently grows towards the lumen of the gut, along with attenuated, degenerated or regenerative and proliferative epithelium with bridging folds, and may be endoscopically misdiagnosed as adenocarcinoma. Pre-operative diagnosis can be done by endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration cytology. 3 However, diagnosis by endoscopic biopsy is rarely reported.4 We report here, two cases of GIST that were diagnosed by endoscopic biopsy and confirmed by examination of the resected mass.
Relato de caso
Caso 1:A 48 years old male presented with increasing weakness, pallor and upper G.I.symptoms. Routine haematological and biochemical investigations were within normal limits. Upper gastrointestinal endoscopy was done by an upper G.I. (Olympus GIF-130) endoscope. On endoscopic examination, an irregular growth was found in the fundus, on greater curvature. The surface was partly smooth and partly covered with irregular mucosal folds. Multiple endoscopic biopsies were taken by jumbo biopsy forceps and sent for histopathological examination with the differential diagnosis of (i) carcinoma stomach (ii) mesenchymal tumour. Sections from endoscopic biopsies showed gastric mucosa with hyperplasia of the gastric pits, and regenerative changes in the lining epithelial cells in the form of mild pleomorphism, loss of polarity, and prominent nucleoli. In some pieces, proliferation of spindle shaped cells was seen in the deep lamina propria. At places, these cells were seen extending into the superficial lamina propria with ulceration of the lining epithelium. (Tabela / Fig. 1) As células foram dispostas em feixes, com citoplasma eosinofílico pálido e núcleo alongado de extremidades rombas. Focos de células epitelióides também foram vistos entre as células em forma de fuso. Três a quatro figuras mitóticas / 30 HPF foram vistas. (Tabela / Fig. 2)Foi realizado um diagnóstico provisório de tumor mesenquimal benigno - provavelmente GIST, que foi posteriormente confirmado pela positividade de CD117 na imuno-histoquímica. (Tabela / Fig. 3) O paciente foi operado e uma massa de 20 x 10 x 6cm foi removida após gastrectomia parcial. A superfície de corte mostrou uma área central de necrose. (Tabela / Fig 4)A histopatologia com imunohistoquímica mostrou a mesma imagem do tecido da biópsia endoscópica. A proliferação de células fusiformes estava confinada apenas à submucosa. Muscularis propria não estava envolvido.
Caso 2:
Um homem de 70 anos apresentou fraqueza crescente e sintomas gastrointestinais superiores. Investigações de rotina eram normais. A endoscopia mostrou uma massa com dobras mucosas irregulares na área antral. Amostras de biópsias endoscópicas múltiplas tomadas com a ajuda de fórceps de biópsia jumbo foram enviadas para exame histopatológico, com diagnóstico provisório de adenocarcinoma. Seções de biópsias mostraram mucosa gástrica hiperplásica com aglomerados de células escuras na parte mais profunda do tecido altamente suspeito de adenocarcinoma / tumor neuroendócrino. Uma seção mais profunda mostrou proliferação de células em forma de fuso e epitelióides em feixes e aglomerados na lâmina própria profunda, em locais que se projetam para dentro das cavidades gástricas. As células em forma de fuso apresentavam núcleos alongados e sem ponta, enquanto as células epitelioides apresentavam abundante citoplasma eosinofílico com núcleo redondo a ovoide.(Tabela / Fig 5) e (Tabela / Fig 6) . Positividade para CD117 ajudou na confirmação do diagnóstico como GIST. O paciente foi operado. No pré-operatório, uma massa de 15 x 10 x 5cm foi removida e o diagnóstico de GIST foi confirmado por histopatologia e imunohistoquímica. A proliferação de células fusiformes foi localizada principalmente na submucosa, com evidências de infiltração da mucosa muscular, mucosa e muscular própria nos locais.
Discussão
Os GISTs são neoplasias raras com uma incidência de 0,1-1% de todas as malignidades GI, com características histológicas, imunofenotípicas e moleculares únicas. O início da idade varia entre a 4ª e a 6ª década, sem predileção por sexo. A maioria dos GISTs é sintomática e pode apresentar sintomas gastrointestinais vagos, como foi visto nos dois casos acima. Dados epidemiológicos sobre a incidência e prevalência desses tumores não estão bem documentados devido à falta de critérios patológicos bem definidos para o diagnóstico e classificação desses tumores nas últimas décadas. A maioria desses tumores foi rotulada como tumores benignos ou estromais de potencial maligno incerto (STUMP), com aumento no tamanho do tumor e número de mitose.5 Embora o GIST benigno exceda o GIST maligno na proporção de 10: 1, o tumor maligno O potencial de tumores benignos varia de 3% a 38%.Extensa pesquisa Medline mostra que o diagnóstico pré-operatório de GIST é difícil, ea técnica mais precisa até o momento, tem sido guiada por ultra-som endoscópico FNAC 3, que não pôde ser feito nos casos acima, devido à indisponibilidade do equipamento. Apenas um relato descrevendo o diagnóstico pré-operatório por biópsia endoscópica foi documentado.4 Diagnósticos precisos de lesões sub-mucosas por biópsias endoscópicas geralmente são difíceis. Muitos métodos como o uso de fórceps de biópsia jumbo e a técnica de mordida mordida são usados para obter peças maiores e amostragem de áreas mais profundas. O advento da técnica de ressecção submucosa auxiliou ainda mais no diagnóstico e tratamento de lesões submucosas.6 Em um estudo recente, Cantor et al compararam o rendimento da biópsia de fórceps usando pinça de biópsia jumbo e técnica de mordida Bite-on com ressecção endoscópica submucosa,(7) Nos casos acima, o diagnóstico pré-operatório pode ser feito por biópsia endoscópica, apenas porque a mucosa foi infiltrada em ambos os casos. Relatos de remoção endoscópica de pequenos tumores submucosos e tratamento com o fármaco mesilato de imatinibe reforçam ainda mais a necessidade de diagnóstico pré-operatório correto. [6-9]
Em ambos os casos, o GIST submucoso estava simulando o adenocarcinoma endoscopicamente, devido à presença de proliferação irregular da mucosa sobre a massa tumoral. No entanto, no espécime de biópsia, a proliferação mesenquimal em nível mais profundo, com células fusiformes e células epitelióides em feixes e aglomerados, nos ajudou a chegar a um diagnóstico provisório de GIST, que foi confirmado por imunohistoquímica (CD 117 + ve). Com base em nosso diagnóstico, os tumores foram ressecados cirurgicamente em ambos os casos, e o diagnóstico foi confirmado posteriormente. A única desvantagem do diagnóstico pré-operatório pela biópsia endoscópica é que ela é insuficiente para graduar e predizer o comportamento do tumor. Entretanto, infiltração da lâmina própria, número de mitose e correlação de características histológicas com boa avaliação radiológica quanto ao tamanho podem ajudar.(1) No presente estudo, ambos os casos tiveram invasão da lâmina própria, e seu tamanho tumoral foi> 10 cm, indicando mau prognóstico apesar da ausência de alterações pleomórficas e número de mitoses estando na faixa de borderline (case1) e benigna (caso2) de acordo com Campbell et al.1 Newman et al propuseram a classificação dos GISTs com base no tipo de célula, pleomorfismo nuclear e figuras mitóticas. (10)
A partir dos relatos de casos e discussões acima, é óbvio que uma endoscopia adequada com biópsias maiores, que incluam elementos proliferativos mais profundos, pode ser útil no diagnóstico pré-operatório de GISTs submucosos. A proliferação mesenquimal em áreas mais profundas da biópsia endoscópica deve ser avaliada adequadamente, para evitar o diagnóstico errôneo
Mensagem chave
1. GIST pode ser diagnosticada por biópsia endoscópica2. Biópsias maiores e mais profundas são úteis.3. A proliferação mesenquimal em áreas mais profundas da biópsia endoscópica deve ser avaliada adequadamente para evitar o diagnóstico errôneo do GIST como adenocarcinoma, devido a alterações regenerativas da mucosa sobrejacente, já que o GIST e o adenocarcinoma têm manejo e prognóstico diferentes.
Referências
1.Campbell Fbogomoletz WV, Williams GT. Tumores do esôfago e do estômago. Em: Fletcher DMC ed. Histopatologia diagnóstica de tumores (Vol1) Philedelphia; Churchill Livingstone: 2002, pp.313 - 367.2.Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Tumores estromais gastrointestinais: avanços recentes na compreensão de sua biologia. Hum Pathol 1999; 30: 1213-1220.3.Okubo K, Yamao K, Nakamura T et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy for the diagnosis of gastrointestinal stromal tumours in the stomach. J Gastroenterol 2004; 39:747-53.
4.Yokoi K, Yamashita K, Tanaka N et al. Gastrointestinal stromal tumor of the stomach diagnosed preoperatively. Journal of Nippon Medical School.2001; 68:435-441.
5.Nilsson B, Bumming P, Meis-Kindblom JM, Oden A, Dortok A, Gustavsson B, Sablinska K, Kindblom LG Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib mesylate era – a population-based study in western Sweden. Cancer 2005; 103:821-829.
6.Piccinni G, Marzullo A, Angrisano A, Lacobone D, Nacchiero M. Endoscopic resection of benign very low risk gastrointestinal stromal tumors. Is it enough? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007; 19:177-9.
7.Cantor MJ, Davila RE, Faigel DO. Yield of tissue sampling for sub epithelial lesions evaluated by EUS;a comparison between forceps biopsies and endoscopic sub mucosal resection. Gastrointest Endosc. 2006; 64:29-34.
8.Kawamura M, Sugiyama K, Abe S, Kitagawa M, Yuki T, MasudaT. A case of gastrointestinal tumor of the stomach arising from muscularis mucosae. Nippon ShokakibyoGakkai Zasshi 2006; 103:1361-5.
9.Al-Salem S, El-Teraifi HA, Taha MS. Could imatinib replace surgery in esophageal gastrointestinal tumor. Saudi Med J. 2006; 27:1236-9.
10.Newman PL, Walden C, Fletcher CDM - Tumor estromal gastrointestinal: correlação de imunofenótipo com características clínico-patológicas. J Pathol. 1991; 164: 107-117.
O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é um tumor mesenquimal raro do trato gastrointestinal. O GIST da submucosa cresce mais frequentemente em direção ao lúmen do intestino, juntamente com o epitélio proliferativo atenuado, degenerado ou regenerativo, com dobras em ponte, e pode ser erroneamente endoscopicamente diagnosticado como adenocarcinoma. O diagnóstico pré-operatório pode ser feito por citologia aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom endoscópico. No entanto, o diagnóstico por biópsia endoscópica é raramente relatado. Relatamos aqui dois casos de GIST que foram diagnosticados por biópsia endoscópica de tecido e confirmados pelo exame da massa ressecadaPalavras-chaveBiópsia endoscópica, gástrica, GISTComo citar este artigo:
DEBNATH S, MISRA V, MISRA SP, SINGH PA, DWIVEDI M. DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO DO TUMOR GERAL ESTROMAL GASTRINTESTINAL DO ESTÔMAGO POR BIÓPSIA ENDOSCÓPICA: RELATO DE DOIS CASOS. Jornal de Pesquisa Clínica e Diagnóstica [serial online] 2008 abril [citado: 2018 28 de agosto]; 2: 747-750. Disponível em
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-709x&year=2008&month=April&volume=2&issue=2&page=747-750&id=225
INTRODUÇÃOGastrointestinal stromal tumours (GIST) are rare mesenchymal tumours of the gastrointestinal tract. They constitute only 0.1-1% of all G.I. malignancies. The stomach is the most common site of localization (50%-70%), followed by small intestine (20%-30%).1 They are believed to arise from the interstitial cells of ‘Cajal’ (the pace maker cells of G.I. tract). They can exhibit one of the two growth patterns. In the endoenteric growth pattern, tumours tend to be submucosal or intramural. These are more likely to ulcerate and bleed, leading to an early diagnosis. Tumours with an exoenteric pattern grow more slowly, leading to a late diagnosis.2 Submucosal GIST most frequently grows towards the lumen of the gut, along with attenuated, degenerated or regenerative and proliferative epithelium with bridging folds, and may be endoscopically misdiagnosed as adenocarcinoma. Pre-operative diagnosis can be done by endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration cytology. 3 However, diagnosis by endoscopic biopsy is rarely reported.4 We report here, two cases of GIST that were diagnosed by endoscopic biopsy and confirmed by examination of the resected mass.Relato de caso
Caso 1:A 48 years old male presented with increasing weakness, pallor and upper G.I.symptoms. Routine haematological and biochemical investigations were within normal limits. Upper gastrointestinal endoscopy was done by an upper G.I. (Olympus GIF-130) endoscope. On endoscopic examination, an irregular growth was found in the fundus, on greater curvature. The surface was partly smooth and partly covered with irregular mucosal folds. Multiple endoscopic biopsies were taken by jumbo biopsy forceps and sent for histopathological examination with the differential diagnosis of (i) carcinoma stomach (ii) mesenchymal tumour. Sections from endoscopic biopsies showed gastric mucosa with hyperplasia of the gastric pits, and regenerative changes in the lining epithelial cells in the form of mild pleomorphism, loss of polarity, and prominent nucleoli. In some pieces, proliferation of spindle shaped cells was seen in the deep lamina propria. At places, these cells were seen extending into the superficial lamina propria with ulceration of the lining epithelium. (Tabela / Fig. 1) As células foram dispostas em feixes, com citoplasma eosinofílico pálido e núcleo alongado de extremidades rombas. Focos de células epitelióides também foram vistos entre as células em forma de fuso. Três a quatro figuras mitóticas / 30 HPF foram vistas. (Tabela / Fig. 2)Foi realizado um diagnóstico provisório de tumor mesenquimal benigno - provavelmente GIST, que foi posteriormente confirmado pela positividade de CD117 na imuno-histoquímica. (Tabela / Fig. 3) O paciente foi operado e uma massa de 20 x 10 x 6cm foi removida após gastrectomia parcial. A superfície de corte mostrou uma área central de necrose. (Tabela / Fig 4)A histopatologia com imunohistoquímica mostrou a mesma imagem do tecido da biópsia endoscópica. A proliferação de células fusiformes estava confinada apenas à submucosa. Muscularis propria não estava envolvido.Caso 2:
Um homem de 70 anos apresentou fraqueza crescente e sintomas gastrointestinais superiores. Investigações de rotina eram normais. A endoscopia mostrou uma massa com dobras mucosas irregulares na área antral. Amostras de biópsias endoscópicas múltiplas tomadas com a ajuda de fórceps de biópsia jumbo foram enviadas para exame histopatológico, com diagnóstico provisório de adenocarcinoma. Seções de biópsias mostraram mucosa gástrica hiperplásica com aglomerados de células escuras na parte mais profunda do tecido altamente suspeito de adenocarcinoma / tumor neuroendócrino. Uma seção mais profunda mostrou proliferação de células em forma de fuso e epitelióides em feixes e aglomerados na lâmina própria profunda, em locais que se projetam para dentro das cavidades gástricas. As células em forma de fuso apresentavam núcleos alongados e sem ponta, enquanto as células epitelioides apresentavam abundante citoplasma eosinofílico com núcleo redondo a ovoide.(Tabela / Fig 5) e (Tabela / Fig 6) . Positividade para CD117 ajudou na confirmação do diagnóstico como GIST. O paciente foi operado. No pré-operatório, uma massa de 15 x 10 x 5cm foi removida e o diagnóstico de GIST foi confirmado por histopatologia e imunohistoquímica. A proliferação de células fusiformes foi localizada principalmente na submucosa, com evidências de infiltração da mucosa muscular, mucosa e muscular própria nos locais.
Discussão
Os GISTs são neoplasias raras com uma incidência de 0,1-1% de todas as malignidades GI, com características histológicas, imunofenotípicas e moleculares únicas. O início da idade varia entre a 4ª e a 6ª década, sem predileção por sexo. A maioria dos GISTs é sintomática e pode apresentar sintomas gastrointestinais vagos, como foi visto nos dois casos acima. Dados epidemiológicos sobre a incidência e prevalência desses tumores não estão bem documentados devido à falta de critérios patológicos bem definidos para o diagnóstico e classificação desses tumores nas últimas décadas. A maioria desses tumores foi rotulada como tumores benignos ou estromais de potencial maligno incerto (STUMP), com aumento no tamanho do tumor e número de mitose.5 Embora o GIST benigno exceda o GIST maligno na proporção de 10: 1, o tumor maligno O potencial de tumores benignos varia de 3% a 38%.Extensa pesquisa Medline mostra que o diagnóstico pré-operatório de GIST é difícil, ea técnica mais precisa até o momento, tem sido guiada por ultra-som endoscópico FNAC 3, que não pôde ser feito nos casos acima, devido à indisponibilidade do equipamento. Apenas um relato descrevendo o diagnóstico pré-operatório por biópsia endoscópica foi documentado.4 Diagnósticos precisos de lesões sub-mucosas por biópsias endoscópicas geralmente são difíceis. Muitos métodos como o uso de fórceps de biópsia jumbo e a técnica de mordida mordida são usados para obter peças maiores e amostragem de áreas mais profundas. O advento da técnica de ressecção submucosa auxiliou ainda mais no diagnóstico e tratamento de lesões submucosas.6 Em um estudo recente, Cantor et al compararam o rendimento da biópsia de fórceps usando pinça de biópsia jumbo e técnica de mordida Bite-on com ressecção endoscópica submucosa,(7) Nos casos acima, o diagnóstico pré-operatório pode ser feito por biópsia endoscópica, apenas porque a mucosa foi infiltrada em ambos os casos. Relatos de remoção endoscópica de pequenos tumores submucosos e tratamento com o fármaco mesilato de imatinibe reforçam ainda mais a necessidade de diagnóstico pré-operatório correto. [6-9]Em ambos os casos, o GIST submucoso estava simulando o adenocarcinoma endoscopicamente, devido à presença de proliferação irregular da mucosa sobre a massa tumoral. No entanto, no espécime de biópsia, a proliferação mesenquimal em nível mais profundo, com células fusiformes e células epitelióides em feixes e aglomerados, nos ajudou a chegar a um diagnóstico provisório de GIST, que foi confirmado por imunohistoquímica (CD 117 + ve). Com base em nosso diagnóstico, os tumores foram ressecados cirurgicamente em ambos os casos, e o diagnóstico foi confirmado posteriormente. A única desvantagem do diagnóstico pré-operatório pela biópsia endoscópica é que ela é insuficiente para graduar e predizer o comportamento do tumor. Entretanto, infiltração da lâmina própria, número de mitose e correlação de características histológicas com boa avaliação radiológica quanto ao tamanho podem ajudar.(1) No presente estudo, ambos os casos tiveram invasão da lâmina própria, e seu tamanho tumoral foi> 10 cm, indicando mau prognóstico apesar da ausência de alterações pleomórficas e número de mitoses estando na faixa de borderline (case1) e benigna (caso2) de acordo com Campbell et al.1 Newman et al propuseram a classificação dos GISTs com base no tipo de célula, pleomorfismo nuclear e figuras mitóticas. (10)
A partir dos relatos de casos e discussões acima, é óbvio que uma endoscopia adequada com biópsias maiores, que incluam elementos proliferativos mais profundos, pode ser útil no diagnóstico pré-operatório de GISTs submucosos. A proliferação mesenquimal em áreas mais profundas da biópsia endoscópica deve ser avaliada adequadamente, para evitar o diagnóstico errôneo
Mensagem chave
1. GIST pode ser diagnosticada por biópsia endoscópica2. Biópsias maiores e mais profundas são úteis.3. A proliferação mesenquimal em áreas mais profundas da biópsia endoscópica deve ser avaliada adequadamente para evitar o diagnóstico errôneo do GIST como adenocarcinoma, devido a alterações regenerativas da mucosa sobrejacente, já que o GIST e o adenocarcinoma têm manejo e prognóstico diferentes.Referências
1.Campbell Fbogomoletz WV, Williams GT. Tumores do esôfago e do estômago. Em: Fletcher DMC ed. Histopatologia diagnóstica de tumores (Vol1) Philedelphia; Churchill Livingstone: 2002, pp.313 - 367.2.Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Tumores estromais gastrointestinais: avanços recentes na compreensão de sua biologia. Hum Pathol 1999; 30: 1213-1220.3.Okubo K, Yamao K, Nakamura T et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy for the diagnosis of gastrointestinal stromal tumours in the stomach. J Gastroenterol 2004; 39:747-53.
4.Yokoi K, Yamashita K, Tanaka N et al. Gastrointestinal stromal tumor of the stomach diagnosed preoperatively. Journal of Nippon Medical School.2001; 68:435-441.
5.Nilsson B, Bumming P, Meis-Kindblom JM, Oden A, Dortok A, Gustavsson B, Sablinska K, Kindblom LG Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib mesylate era – a population-based study in western Sweden. Cancer 2005; 103:821-829.
6.Piccinni G, Marzullo A, Angrisano A, Lacobone D, Nacchiero M. Endoscopic resection of benign very low risk gastrointestinal stromal tumors. Is it enough? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007; 19:177-9.
7.Cantor MJ, Davila RE, Faigel DO. Yield of tissue sampling for sub epithelial lesions evaluated by EUS;a comparison between forceps biopsies and endoscopic sub mucosal resection. Gastrointest Endosc. 2006; 64:29-34.
8.Kawamura M, Sugiyama K, Abe S, Kitagawa M, Yuki T, MasudaT. A case of gastrointestinal tumor of the stomach arising from muscularis mucosae. Nippon ShokakibyoGakkai Zasshi 2006; 103:1361-5.
9.Al-Salem S, El-Teraifi HA, Taha MS. Could imatinib replace surgery in esophageal gastrointestinal tumor. Saudi Med J. 2006; 27:1236-9.
10.Newman PL, Walden C, Fletcher CDM - Tumor estromal gastrointestinal: correlação de imunofenótipo com características clínico-patológicas. J Pathol. 1991; 164: 107-117.
